B. — RAPPORTS DE LA HERNIE

\° Avec les nniscles. — Qu'elles soient sorties du trajet sous-pubien, ou qu'elles aient traversé l'interstice des faisceaux du muscle obturateur externe, les hernies de la première et de la deuxième variété se trouvent recouvertes par le muscle pectine; la hernie augmentant de volume, le sac peut s'étendre au-dessous des adducteurs superficiels (Fischer), remonter même sous le muscle petit adducteur (J. Cloquet) ou se dégager entre le moyen adducteur et le pectine et devenir

(M Voy. fig. lOG, NG.

(-) FiAUx, Gaz. des hôp., 1840, p. 580.

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superficielle (Garengeot, Eschenbach). Les hernies de la troisième variété restent, bien entendu, recouvertes et limitées dans leur développement par le muscle obturateur externe, à la surface profonde duquel elles sont situées.

2" Avec le nerf et les vaisseaux obturateurs. — Picqué, qui a soumis à ce point de vue les observations à une investigation minutieuse, est arrivé aux conclusions suivantes :

Quand l'artère obturatrice naît de l'hypogastrique cl qu'elle affecte son trajet normal, la hernie de la première variété, celle qui traverse le canal sous-pubien dans toute son étendue, passe, dans la grande majorité des cas, entre la portion osseuse du conduit et le faisceau vasculo-nervcux; l'artère obturatrice est donc située en arrière du collet du sac et un peu à son côté externe; le nerf est rejeté du même côté que les vaisseaux. 11 peut arriver cependant que la hernie ait dissocié le paquet vasculo-nerveux, et que les vaisseaux affectant avec le sac leurs rapports ordinaires, le nerf se trouve déjeté en dedans du sac (Trélat). Dans un cas, Gadermaiin a vu l'artère obturatrice située en avant de la hernie. Dans les hernies qui traversent le muscle obturateur externe (hernies de la seconde variété), la situation des vaisseaux est plus sujette avarier, sur la pièce présentée par Borck au vingt-deuxième Congrès des chirurgiens allemands, le nerf obturateur était situé en dehors et en arrière du collet du sac, séparé de celui-ci par l'artère et par la veine, mais un rameau de l'artère contournait la demi-circonférence inférieure du collet. Le nerf est le plus souvent placé en avant du sac herniaire ; souvent aussi les vaisseaux l'accompagnent et peuvent même s'enrouler (Scott-Lang) autour de la partie interne du collet (').

Mais ce qu'il importe surtout de noter, c'est que, dans un grand nombre de cas, la bifurcation de l'artère obturatrice embrassait le collet du sac (Vinson, Hewett, Bowlby, Stanley, Auerbach, Picqué), qui se trouvait entouré de la sorte par un cercle artériel plus ou moins complet. Quelle est l'influence des anomalies d'origine et de distribution de l'artère obturatrice sur ces rapports, si importants au point de vue des hémoiragies auxquelles expose le débridement? C'est ce qu'on ne saurait établir faute de données anatomiques précises. De l'examen des iails auquel s'est livré Picqué, il résulte que si, dans les hernies obturatrices de la première variété, les troncs vasculaires et le nerf sont plus souvent situés en arrière et en dehors du collet du sac ; si, dans les hernies de la deuxième variété, ils sont plus fréquemment placés en avant de la hernie, la distribution des principales branches de division de l'artère et leur parcours sont assez incertains pour qu'on ne puisse répondre d'en éviter la blessure au moyen d'une incision conduite dans un sens déterminé.

(') Englisch a résumé de la manière suivante les rapports de l'artère obturatrice et du collet du sac, d'api'ès les observations anatomiques connues; l'artère était :

En arrière du sac, dans les cas de Lawrence, King, Gressent, Maréchal, Lorinser, Chiene, M. Cooper, Scutin, Rust;

En arrière et en dehors, dans ceux d'Hippolyle et de Jules Cloquet;

En arrière et en dedans, dans les cas d'Astley Cooper et de Smith;

En dedans du sac, dans les cas de Manec, Astley Cooper, Lawrence, Gadermann, Rayer- Vinson, Hewett;

En avant et en dedans, Gadermann;

En avant directement, Tatum-Slanley;

En avant et en dehors, dans les cas de Cruveilhior. Josse, Didion, Goodhardt;

En dehors; dans les cas de Hippolytc et Jules Cloquet, Cruveilhier, Rust, Demeaux, Bouvier, Hewett, Hilton, Schuh, Trélat, Minter, Chassaignac, Robcrts.

Le sac herniaire, d'une eapacilé variable, est souvent assez mince : Auerbach l'a vu donner insertion, par sa face externe, à un lipome herniaire, probablement constitué par le pelolon adipeux qui comble, à l'état normal, le canal sous-pubien. Assez l'réqueroment, dans des autopsies, on a vu le canal occupé par un diverticulc péritonéal, sorte de petit sac digitiforme, ne renfermant aucun viscère (Griinfeld). La hernie obturatrice présenle-t-elle un collet analogue à celui qu'on observe dans presque toutes les hernies anciennes? Le fait est probable, mais les notions qu'on possède sur l'organisation et les rapports de ce collet manquent de précision ; il paraît siéger au niveau de l'orifice pelvien du canal sous-pubien, qui est en même temps le point le plus rétréci de ce trajet ; mais est-il h la môme place dans toutes les variétés de la hernie obturatrice? c'est ce que nous ne saurions dire. Môme incertitude sur les connexions, les adhérences, qui unissent le collet du sac à la membrane obturatrice interne. Ce qui est certain, c'est que ce collet peut s'organiser et môme s'oblitérer par rétraction. Szigmondi a signalé un cas dans lequel l'orifice du sac déshabité n'était plus représenté que par une cicatrice plissée (stigmates de Cloquet), que présentait le péritoine au niveau du trou obturateur. Un fait intéressant à noter est la présence assez fréquente, en avant du sac herniaire, de pelotons graisseux qui lui adhèrent et qui peuvent être considérés comme de véritables lipomes herniaires (Auerbach, Gerdès). Dans le cas de Gerdès, l'inleslin était situé immédiatement au-dessous de ce lipome ; l'auteur admet qu'il y avait absence de sac herniaire, mais il est beaucoup plus probable que celui-ci était très mince, adhérent au lipome, et que l'opérateur en excisant celui-ci, a ouvert le sac sans s'en douter.

Le contenu de la hernie paraît généralement constitué par de Vintestin grêle; comme c'est à l'occasion d'accidents survenus dans les hernies de ce genre qu'on a l'occasion d'en pratiquer l'examen, l'intestin présente le plus souvent les lésions de l'étranglement et de l'inflammation qui lui fait suite. Les cas dans lesquels une portion seulement de la circonférence intestinale est comprise dans une hernie ol>turatrice ne sont pas rares ; Englisch a communiqué récemment à la Société de médecine de Vienne un nouvel exemple de ces pincements latéraux. L'intestin étranglé présente assez souvent des adhérences avec le sac herniaire; c'est un point sur lequel nous reviendrons par la suite. On a pu trouver également Vépiploon (Cloquet, Trélat), Vappendice iléo-cœcal (Nicaise), ou un diverticule intestinal (Lalleraand) dans ces hernies.

Un fait plus intéressant à retenir est la présence assez fréquente de la vessie, observée par Fischer et par Pimbet, dans les hernies obturatrices, et celle des organes génitaux de la femme. La hernie de l'ovaire et de la trompe dans le trou sous-pubien, signalée par Rust, par Gressent, par Chiene, par Blasina, par Kiwisch, a fait l'objet d'une intéressante communicalion de Picqué à la Société de chirurgie; dans un cas jusqu'à présent unique, Brunner a vu non seulement un ovaire et les deux trompes, mais l'utérus lui-même compris dans une hernie obturatrice. Nous n'insistons pas actuellement sur ces déplacements, qui feront l'objet d'une étude particulière.

La hernie oljturatrice est assez souvent bilatérale; Chiene en a vu trois sur le

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même sujet, deux à droite et une à gauclie ; deux de ces hernies contenaient les trompes et paraissaient formées aux dépens du péritoine des ligaments larges droit et gauche.