CHAPITRE IX

HERNIES PÉRINÉALES, VAGINO - LABIALES, VAGINALES ÉLYTROCÈLES ET HÉDROCÈLES

Les hernies qui sont comprises sous ces différents noms sont assez mal connues, et leurs caractères anatomiques ne sont pas suffisamment établis; elles paraissent néanmoins n'être que des variétés ou même des degrés d'une seule espèce de déplacement viscéral, la liernie du cul-de-mc de Douglas.

[P. BERGER

374 HERNIES PÉRINÉALES.

Macready les réunit sous la dénomination commune de herniee through the outlet of the pelvis, hernies au travers du détroit inférieur, dénomination que l'on pourrait accepter.

Garenoeot, Méin. de VAcnd. de rhu\, t. II, p. 707. — Tiioix. Précis d'opér. do cliirurgie de Leblatif, t. II, p. 2ii. — ScAnp.\, Supplément au Traité des liernies, p. 118. — Astley Coopep,, Œuvres chir., p. ôGO-570. — S.mellie, Observations sur les accouchements, t. II, p. 171. — Jacobson, Grsefe xuid Wallher's Journal. Beilin, 1820. — Winckel, Pathologie der weiblichen Sexualorirane. Leipzig, 1881. — BnEisKY, Deutsche Chir., Lief. LX. — Uhde, Arch. f'iir kiùi. Chir., t.. IX, p. 1. — T. Gaillard Thomas, New York med. Journal, 26 décembre 188.'), p. 70,t.

— L. Ebner. Dentsi-he Zell. f. Chir., t. XXVI, p. 48. — O. Zuckerkandl, Ibid, t. XXXI, p. 590.

— WiNCKLER, Congrès méd. Berlin, 1890. — H. Kôster, Perforations peritonitis aïs Folgc einer incarcerirten brandigen Hernia perinealis. Centralhlalt fiir Chir., 189.'5, n" 20, p. 440. — Fischer. Hernia ischio-rectalis. Zeilschrift f. Wundarzte und Geburtsh. Fellbach, 1894, t. XLV, p. Ô09. — P. Berger, Hernies vaginales et vagino-labiales, élytrocèle et pudendal hernia. Dixième Congrès /'ranrais de chir., 1896, p. 3i. — Samter, Hernia interna retrovesicalis. Bei- Irage zur klin. Chir., 1896, t. XVT, p. 853.

De ces variétés de hernie, une seule, la hernie périnéale, s'observe dans les deux sexes, mais, ainsi que Gaillard Thomas et Zuckerkandl l'ont fait voir, elle se rattache par des rapports très étroits à celles qui se produisent au niveau des organes génitnux de la femme.

HERNIES PERINEALES

Les hernies périnéales, dont Scarpa et A. Cooper ont publié les premiers exemples authentiques, sont plus fréquentes chez l'homme que chez la femme. Elles ne doivent pas être confondues avec les hernies inguinales qui, accompagnant le testicule en ectopie périnéale, arrivent jusqu'à la région périnéale antérieure en suivant le pli génito-crural ainsi que j'en ai observé et récemment opéré un cas. C'e'st le cul-de-sac de Douglas, le cul-de-sac recto-vésical chez l'homme, recto-utérin chez la femme, qui leur donne accès. Ces hernies, suivant Ebner, seraient d'origine congénitale; elles tiendraient à la profondeur particulière que le cul-de-sac péritonéal en question présente chez l'embryon, disposition qui a été étudiée avec une précision rigoureuse par Kôlliker, par Breisky et par Zuckerkandl; elles seraient dues à la persistance anormale de ce cul-de-sac où elles s'engagent pour arriver jusqu'au plancher pelvien. L'engagement de l'intestin dans le trajet herniaire se ferait donc sur la ligne médiane; en y descendant plus profondément, celui-ci se dévierait à droite ou à gauche : rencontrant alors les plans musculaires qui ferment le bassin, la hernie profiterait, pour arriver à être superficielle, soit de l'interstice situé entre le releveur de lanus et le muscle ischio coccygien, soit de celui qui sépare ce dernier du rétractateur de l'anus. Parfois, ainsi que Scarpa l'avait constaté, ce serait au travers des fibres du releveur de l'anus que le péritoine serait refoulé par la hernie; ce dernier genre de hernie s'ol)serve, paraît-il, chez le chien. Ayant ainsi traversé les plans musculaires du périnée, la hernie apparaît latéralement dans le creux ischio-rectal et présente chez Ihomme deux variétés : l'une antérieure, dans laquelle la tumeur siège entre l'anus et la racine des bourses, Vnnin^ po.'itérieuTe, où elle fait saillie plus ou moins près du coccyx.

HERNIES PÉRINÉALES.

L'observation publi(^o par Fischer est un exemple de la première, puisque la tumeur herniaire réductible apparaissait entre les boui'ses et l'anus, et l'on ne saurait accepter l'opinion de l'auteur (pii en l'ait une hernie périnéale postérieure {iscJi in-rerln lia) .

Chez la femme, suivant Winckler, la hernie périnéale i)résente trois variétés correspondant à des trajets distincts : la première, antérieure, se fait entre le constricteur de la vulve et le muscle ischio-caverneux, c'est une hernie postérieure de la grande lèvre; la seconde, moyenne, passe entre le constricteur de la vulve et le muscle transverse profond du périnée; la troisième, postérieure, se fait entre le releveur de l'anus et le grand fessier. Zuckerkandl a fait Remarquer sur le péritoine qui tapisse la face postérieure du col utérin, principalement sur les côtés de la ligne médiane, un état réticulé qui indiquerait les points faibles où la séreuse est prédisposée à donner lieu au déplacement en question. '

Si les hernies périnéales dépendent le plus souvent d'une origine congénitale, la constipation habituelle n'en paraît pas moins jouer un certain r(Me dans leur apparition. Dans l'observation de Scarpa, dans celle de Pipelet, la hernie était apparue à la suite d'un effort, fait les jambes écartées.

La hernie de la vessie au périnée a été quelquefois observée; Pipelet (') et A. Cooper (-) en ont rapporté chacun un cas, chez l'homme, et Verdier (^), dans son mémoire Sur la hernie (le la vessie, en cite deux exemples chez la femme.

Les observations de hernies périnéales sont rares; les signes ([u'elles présentent ne sont donc pas nettement définis. Chez l'homme, on constate sur les côtés de l'anus, tantôt vers la racine des bourses, ou plus près de l'extrémité du coccyx, l'existence d'une tumeur molle, réductible, présentant de l'impulsion, parfois sessile, ou pédiculée et piriforme (Scarpa). Quand elle renferme la vessie (Pipelet), on peut observer un certain degré de dysurie, des mictions fréquentes et peu abondantes et pour aider l'évacuation des urines, le malade peut être obligé d'exercer une compression sur la tumeur. Dans un fait j^ublié par A. Cooper, la vessie faisant hernie au périnée renfermait un calcul.

La hernie périnéale peut acquérir parfois un volume énorme; l'observation classique de Papen, classée à tort parmi les hernies ischiatiques par la plupart des auteurs, se rapporte probablement à une hernie périnéale postérieure de la variété ischio-rectale; dans ce cas, la tumeur descendait jusqu'aux mollets; elle renfermait presque tout l'intestin grêle et la terminaison du côlon: l'utérus

(>) Pipelet, Mém. de l'Arad. de ehir., t. IV, p. 121.

(-) A. Cooper, lue. cit., p. 7)6(j.

(^) Verdier, Mém. de l'Aend. de eliir., l. II.

FiG. lO'.l. — Hernie périnéale (rétro-vésicale interne), cas de Saniler montrant le sac herniaire faisant snile au cul desac rétro-vésical et séparé de celui-ci par un collet étroit.

[P BERGER

57C HERNIE VAGINO-LABIALE.

était attiré vers rouvorture du sac à laquelle adhéraient la (rompe de Fallope et Tovaire atteint de transformation kystique.

La hernie périnéale peut être latente, chez l'homme: elle reste conhnée au cul-de-sac vésico-rectal anormalement développé et elle correspond h une variété des hernies vaginales de la femme. Saniter a décrit cette hernie sous le nom de hernie inlerne rétro-vésicale, mais c'est à tort qu'il l'assimile aux hernies rétropéritonéales décrites par Treitz dans une tout autre région et qui ont été étudiées à propos des occlusions intestinales et des étranglements internes; c'est en réalité une hernie du cul-de-sac péritonéal de Zuckerkandl. Chez le malade de Saniter, il existait entre la vessie et le rectum une poche péritonéale communiquant avec le cul-de-sac recto-vésical par un orifice étroit et arrondi,' véritable collet où l'intestin s'était étranglé; la cause des accidents ne fut reconnue qu'à l'autopsie.

Chez le malade de Scarpa, des accidents d'étranglement survinrent et se dissipèrent spontanément. Quant au fait de Smellie, cité par Cooper, où une hernie semblable s'enflamma, suppura et se rom})if pendant l'accouchement, il est d'une interprétation trop obscure pour qu'on puisse le faire entrer en ligne de compte. Pipelet et Scarpa ont cherché à remédier aux inconvénients de ces hernies par l'application d'un bandage spécial dont on trouvera la description dans l'ouvrage de Scarpa; mais l'incommodité de ces appareils et la difficulté d'obtenir par leur moyen une contention certaine devra leur faire préférer l'opération de la cure radicale toutes les fois que d'autres circonstances n'en contre-indiqueront pas l'exécution.