HERNIE VAGINO-LABIALE OU POSTÉRIEURE DE LA GRANDE LÈVRE

PUDENDAL HERNIA

La hernie postérieure de la grande lèvre est une des hernies les plus rares; rien ne saurait justifier l'assertion de Paul Zweifel (') lorsqu'il affirme qu'elles sont assez fréquentes; Ebner {^) qui, en 1887. a recueilli toutes les observations jusqu'alors publiées de hernies périnéales (dont la hernie en question n'est qu'une variété), n'a pu rassembler que six exemples de celle-ci; deux faits d'Astley Cooper, ceux de Garengeot, de Cloquet, de Stoltz, et une observation très discutable de Hager; il faut y joindre un fait très sommaire de Scarpa (=). Macready semble n'en parler que par oui-dire, et l'on ne peut considérer comme une observation la mention que fait Gaillard Thomas (^) d'un cas où il faillit inciser une hernie de la grande lèvre, dont il n'indique d'ailleurs pas les caractères, en croyant avoir affaire à un abcès. J'ai communiqué, en 1890, un cas très curieux de hernie de ce genre au Congrès de chirurgie. La hernie postérieure de la grande lèvre a été décrite de main de maître par Âstley Cooper qui lui a donné le nom de picJendal hemia. « Cette hernie, dit-il, est facile à dis-

(•) Zweifel, Deutsche Chir., 1885, Lief. LXI, p. 59.

(-) LuDW. Ebner, Deutsche Zeil. f. Chir., 1887, t. XXVI, p. 48.

(^} Scarpa, Supplément au Traité pratique des hernies. Paris, 18'23, p. 140.

(*) Gaillard Thomas, Neio York med. Journal, 26 déc. 1885, p. 705.

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tinguer de la hernie inguinale ordinaire qui descend aussi dans la grande lèvre; en effet, elle n'a pas de communication avec l'anneau inguinal et ne détermine aucune tuméfaction dans la partie supérieure de la grande lèvre. La tumeur occupe à peu près le centre de celle-ci et s'étend au côté interne de l'ischion, dans la cavité du bassin. On la sent comme une boule dans l'épaisseur de la grande lèvre, et, si l'on introduit un doigt dans le vagin, on reconnaît qu'elle s'étend dans la cavité pelvienne, entre le vagin et l'ischion, vers l'utérus, où l'on cesse de la percevoir. » Quand la hernie se fraye son chemin un \u'u plus en arrière et plus loin, elle arrive à la partie postérieure de la grande lèvre, sur les côtés de la fourchette; elle proémine alors à la fois vers le périnée, à la vulve et en avant du rectum. La première de ces formes de hernies correspond à la XAviélé périnéo le antérieure, décrite par Winckler; la seconde, à sa hernie périnéale moyenne.

Dans le cas qu'il m'a été donné d'observer, en réduisant la hernie on sentait profondément un orifice étroit situé entre la face interne de l'ischion et le constricteur du vagin. Le doigt introduit dans le rectum et appuyé sur cet orifice, empêchait la hernie de sortir quand elle était réduite; en relâchant cette pression on sentait la hernie ressortir avec un bruit de gargouillement.

On s'accorde, avec Ebneret Zuckerkandl, pour considérer la hernie postérieure de la grande lèvre comme procédant du cul-de-sac de Douglas où elle aurait son origine. Les recherches de Kœlliker, de Ziegenspeck, de Breisky ont fait voir que le cul-de-sac recto-vaginal, chez l'embryon et même chez le nouveau-né, descend bien plus bas qu'à un âge plus avancé, et qu'il peut contenir des anses intestinales; en examinant à ce point de vue des cadavres d'adultes, Ziegenspeck a pu noter la persistance de cette disparition dans un certain nombre de cas (2 sur 56 examens) où le cul-de-sac péritonéal descendait jusqu'au milieu de la paroi vaginale postérieure environ. Cette persistance rendrait comptede la production des hernies vaginales (élytrocèles), qu'il faudrait dès lors considérer, au moins dans certains cas, comme de véritables hernies congénitales. D'autre part, le cul-de-sac de Douglas anormalement développé est la voie la plus directe par laquelle la pression intra-abdominale peut refouler le péritoine au travers des interstices du muscle releveur de l'anus ou entre ce muscle et le muscle ischiococcygien et transformer une hernie vaginale en une hernie postérieure de la grande lèvre ou une hernie périnéale. Mais s'il est rationnel d'admettre que ces hernies ont cette origine, celle-ci n'est pas anatomiquement prouvée, et rien ne démontre que la hernie de la grande lèvre ne puisse provenir, ainsi que Stollz(*) l'avait admis, d'une dépression du péritoine au niveau de la face antérieure des ligaments larges sur les côtés de la vessie. L'existence même de hernie de la grande lèvre renfermant la vessie, ainsi que Burn (de Glasgow), Scarpa et Rognetta en ont rapporté des exemples, semblerait venir à l'appui de l'hypothèse de Stoltz et pourrait faire admettre à côté des hernies postérieures de la grande lèvre, venant du cul-de-sac de Douglas, une variété constituée par des hernies antérieures de la grande lèvre, bien distinctes des hernies inguinales, hernies qui proviendraient de la partie antérieure du péritoine pelvien, au niveau de la face antérieure des ligaments larges et des côtés de la vessie.

Il n'existe jusqu'à présent aucune autopsie connue de hernie postérieure de

^') Stoltz, Dicl. en ."0 val.. [. XXX. p. 466 (cité par lîérard).

[P BERGER 'i

378 ÉLYTROCÈLES. — HÉDROCÈLES.

la grande lèvre et si, dans le cas que j'ai observé, les signes concordant avec ceux qui ont été décrits par Astley Cooper et par Cloquet, semblaient inditpier que le pédicule de la hernie se rattachait au cul-de-sac de Douglas, cetfe origine, quoique vraisemblable, ne peut être considérée comme anatomiquement démontrée. Ce qu'on peut certifier, c'est que ces hernies n'ont rien de commun avec les hernies inguinales.

Scarpa cite, d'après Verdier, Méry, Gurade, Bompard, un certain nombre de cas où des hernies de cette espèce comprenaient manifestement la vessie; il y joint une observation personnelle. Les troubles déterminés par la tumeur étaient ceux que nous avons décrits aux cystocèles périnéales. Dans un fait de Hartmann, mentionné par cet auteur, la hernie vagino-labiale de la vessie renfermait un calcul. Cette sorte de cystocèle ne doit pas être confondue davantage avec les cystocèles vaginales qu'avec les hernies inguinales.

L'âge des sujets, dans un certain nombre des observations (A. Cooper, Cloquet, Berger), semble indiquer l'origine congénitale de la hernie; néanmoins Masse a signalé au Congrès de gynécologie de Bordeaux, en 1895, un cas où un lipome sous-séreux du cul-de-sac de Douglas, entraînant le péritoine, aurait déterminé la hernie.

Le diagnostic delà hernie pO'Stérieure de la grande lèvre est en général facile; la liberté du trajet inguinal, l'exploration du vagin sur le côté duquel on constate l'existence de son pédicule, ne permettront pas de la confondre avec une hernie inguinale de la même région. La hernie obturatrice, faisant saillie vers la grande lèvre, ne peut non plus être confondue avec une hernie vagino-labiale, car la palpation fait reconnaître cjue son pédicule s'enfonce dans l'écartement des branches horizontale et descendante du pubis ; elle présente en outre des caractères spéciaux, comme le signe de Romberg, qui ne laissent place à aucune incertitude. La réductibilité de la hernie vagino-labiale, les autres caractères ordinaires des hernies, la feront distinguer des tumeurs solides et des kystes de la glande vulvo-vaginale ou de celles qui se développent aux dépens de l'extrémité du ligament rond. La cystocèle postérieure de la grande lèvre se distingue des cystocèles vaginales ordinaires par son siège franchement latéral. Cette sorte de hernie ne peut être contenue que par un appareil analogue à celui qu'on emploie contre le prolapsus du rectum ou par un pessairc; mais il faut que celui-ci soit très volumineux. L'opération radicale en serait le seul traitement efficace et rationnel à lui opposer; dans le cas que j'ai observé, la malade refusa de s'v soumettre.

HERNIES VAGINALES ET RECTALES — ÉLYTROCÈLES — HÉDROCÈLES

La hernie qui se fait par une dépression du cul-de-sac de Douglas, au lieu de gagner les parties latérales du bassin, de franchir les muscles du plancher pelvien et d'apparaître au périnée ou à la grande lèvre, peut déprimer la paroi vaginale postérieure, ou la paroi rectale, ou l'une et l'autre à la fois, et former de la sorte une hernie vaginale ou une hernie rectale, une élytrocèle ou une hédrocèle. La hernie saillante dans l'ampoule rectale est bien moins commune

ÉLYTROCÈLES. — IIEDROCÉI.ES.

néanmoins que la hernie vaginale et elle n'existe guère, sauf lorsqu'un prolapsus du rectum en est la cause, que comme complication de cette dernière. Zuckerkandl a très clairement figuré, d'après un cas de Breisky, cette disposition. La hernie déprime le plus souvent la paroi postérieure du vagin; quelquefois elle glisse sur ses parties latérales et fait saillie à ce niveau dans la cavité vaginale.

La hernie vaginale a été signalée d'abord par Garengeot et par Hoin. Plus tard, Astley Gooper a nettement indiqué son origine au cul-de-sac de Douglas et a déterminé ses symptômes. Voici dans quels termes il la caractérise :

« La hernie vaginale se forme dans l'espace compris entre l'utérus et le rectum. Get espace est formé en bas par le péritoine qui forme un cul-de-sac en se réfléchissant de la partie postérieure du vagin sur la partie antérieure du rectum : entre ce cul-desac périlonéal et le périnée, se trouve un tissu lâche. La pression de l'intestin sur cette {tarlie du péritoine la déprime en bas, vers le périnée, mais plus tard étant arrêtée dans sa marche ultérieure dans ce sens, elle presse contre le vagin et pousse en avant la paroi postérieure de ce conduit. » En réservant la question relative au mécanisme de production, tous les auteurs qui traitent de cette maladie ont adopté la même désignation : « Sous le nom d'entérocèle vaginale, d'élytrocèle, dit Zuckerkandl.

nous désignons la distension du cul-de-sac de Douglas qui se fait vers le vagin, qui fait bomber la paroi vaginale postérieure, et qui détermine la protrusion des intestins dans la poche vaginale constituée de la sorte. » La hernie vaginale se présente sous deux aspects très ditïérents. Au premier ordre de faits correspondent les observations de Hoin, d'Astley Gooper, de Reid, de Zuckerkandl, le fait de Kûster et celui que j'ai communiqué au Gongrès de chirurgie en 1896. Dans les cas de ce genre, c'est la paroi postérieure du vagin tout entière qui forme la tumeur, qui fait saillie dans la cavité du vagin, qui se présente à la vulve et qui finit par faire procidence hors de cet orifice. La figure donnée par Zuckerkandl dans son mémoire et que je reproduis ici, donne une idée très exacte de la disposition anatomiquedes parties : entre le vagin et le rectum, le cul-de-sac péritonéal descend à vnie profondeur inaccoutumée, séparant complètement les deux conduits par un diverticule péritonéal intermédiaire où s'introduit l'intestin : si la pression intestinale, s'exerçant

FiG. IHi. — Pathogénie des élytrocèles et des hédrocèles (Zuckerkandl). — Le ciil-de-sac de Douglas (D), anormalement développé, refoule en avant la paroi vaginale postérieure (V), en arrière la paroi antérieure de l'ampoule rectale (A). — U, vessie.

[P berger:]

S80 ÉLYTROCÉLES. — IIÉDROCÈI.ES.

sui'lout en avant, déprime la paroi vaginale postérieure et la fait saillir dans le vagin, l'élytroeèle se produit; si c'est en arrière, vers le rectum, que la poussée des intestins tend à refouler le cul-de-sac péritonéal, c'est à une hédrocèle (pie Ton a atï'aire.

La laparotomie nous a permis de compléter quelques-unes des notions anatomiques que Ton possède sur ce genre de hernies : nous avons pu contater (pie le cul-de-sac péritonéal présentait, en arrière de l'utérus, des dimensions, une amplitude, une laxité très grandes; ce cul-de-sac où les doigts pouvaient s'engager de haut en bas sans rencontrer d'obstacle ni presque de limite inférieure, ne présentait aucune démarcation qui le séparât du reste du péritoine. Il n'y avait rien qui ressemblât à un collet, il n'y avait pas de sac herniaire à proprement parler. La seule anomalie que l'on pût reconnaître était la disposition du cul-de-sac péritonéal, beaucoup plus ample et descendant beaucoup plus bas que de coutume.

Dans d'autres cas, comme celui de Kiïstcr, il existe au contraire au fond du cul-de-sac de Douglas une sorte de diverticule s'ouvrant dans ce cul-de-sac par un orifice rétréci, à contour net qui peut devenir l'agent d'un étranglement véritable.

Bien ditïérenle est l'autre sorte de hernie vaginale, plus rare que la première et dont lobservalion analomique de Sandifort('), les l'aitsdeMichelson et Lukin ('-) et de Gaillard Thomas (") sont des exemples. Dans les cas de ce geni'e la tumeur qui remplit le vagin, qui peut pendre hors de la vulve, est pédiculée; elle se rattache par ce pédicule à la paroi postérieure du vagin, plus ou moins haut plus ou moins près de la ligne médiane postérieure. Elle renferme un sac péritonéal complet, communiquant par un orifice bien circonscrit (Sandifort) avec le cul-de-sac péritonéal l'ecto-vaginal. Celui-ci peut ne pas être plus spacieux qu'à l'état normal: dans le cas de Sandifort, il était même rétréci par des adhérences inflammatoires qui s'étaient faites autour de l'ovaire et de la trompe.

A quelle circonstance cette variété de hernies vaginales doit-elle sa forme particulière? Certainement un point circonscrit de la paroi vaginale postérieure s'est laissé déprimer et le péritoine, refoulé par la pression intestinale au travers de ce point, est venu se coiffer de la muqueuse vaginale aux dépens de laquelle s'est constituée l'enveloppe extérieure de la hernie; mais dans quel plan musculaire ou fibreux est creusé cet orifice qui donne passage au péritoine? Quelle est la lacune, quel est l'interstice à la faveur desquels s'est creusé cet orifice? C'est ce qu'un examen analomique complet permettra seul d'étal)lir à la faveur de quelque observation nouvelle.

L'élytroeèle non pédiculée, appartenant à la première de ces formes, l'examen des parties fait reconnaître une sorte de prolapsus de la paroi vaginale postérieure, faisant au dehors de l'orifice vulvaire une saillie plus ou moins forte, présentant les caractères des hernies, augmentation de volume, impulsion communiquée aux doigts qui l'explorent dans la toux et les efforts, réductibilité avec sensation de gargouillement, etc. Le toucher vaginal comjdète ces données, renseigne sur l'état de l'utérus qui peut être atteint de i)rolapsus incomplet: le toucher rectal, constatant que la paroi rectale n'est pas entraînée

(') Sandu-ort, Ohacrv. anat.-path. 1777. chap. iv, p. fi.^.

('^) MiCHELSON cl Lukin, CentralhUut fiir Chlr., 1870. p. riO"».

(^) Gaillard Thomas, loc. cit., p. 708.

ELYTROCÈLES. — HÉDROCÈLES.

ff^

dans ce déplacement et n'est pas comprise dans la tumeur, montre qu'il ne s'agit pas d'une simple rectocèle.

La hernie vag-inale p6diculée pend hors de la vulve en pi-és(M)lant parfois les apparences d'un volumineux polype du vagin; la réduclibililé de son contenu, l'expansion que suhil la tumeur dans les elï'orts feront éviter cette erreur à un observateur attentif.

Un caractère commun aux deux variétés de hernies vaginales est le suivant : la tumeur devient plus molle et dépressible dans le décubitus dorsal; elle est plus tendue ([uand la malade est debout. Quand on l'a réduite, une compression faite avec le doigt au-dessus de son point d'attache au vagin l'empêche de se reproduire; elle réapparaît au contraire dès qu'on enlève le doigt qui la maint iciil réduite ; dans la toux, dans les efforts, la tumeur augmente encore de volume et de tension.

L'une et l'autre variété de hernies vaginales peut donner lieu à des accidents d'étranglement ; l'observation de Kûster montre que celui-ci peut être déterminé par le resserrement que présente en un de ces points le cul-desac de Douglas anormalement développé ; les accidents en pareil cas ne peuvent guère être rapportés qu'à un étranglement interne. La forme pédiculée de la hernie expose davantage aux accidents que la première : Petroniti (') a rapporté l'observation d'une hernie de cette espèce qui s'enflamma et fut prise pour un abcès : l'incision de la

tumeur donna issue à une masse d'épiploon gangrené. Dans un cas de Young, cité par G. Thomas, des accidents d'étranglement, dont la hernie était le siège, cédèrent au taxis. Les hernies vaginales peuvent devenir une cause de dystocie; Smellie (^) a été forcé de pratiquer la réduction de la tumeur, dans un cas seml)lable, pour pernîellrc à la tête de s'engager dans le vagin. Gattaï (^), dans une circonstance analogue, ne put arriver au même résultat ; mais, quoique la tumeur se tendît et menaçât de se rompre dans les elTorls, l'accouchement put se faire sans accident, les suites furent normales et la hernie ne se reproduisit plus. Sur ces accidents, dont les hernies vaginales peuvent devenir le point de départ au moment de l'accouchement et sur les moyens (pi'on doit y

FiG. 111. — Ilcdrocèle (Zuckerkaudl). — Le cul-de-sac de Douglas (D), distendu, fait saillie dans l'ampoule rectale (A) dont il refoule la paroi antérieure. — V, vagin. — U, vessie.

(') Petroniti, Gaz. méd., 1837, p. 424.

(*) Smellie, Observations snr les aceoiicheinents, l. II, p. I7(i

('') Gattaï, Lu Sperimentale, août 1881.

[P. BERGERI

382 ÉLYTROCÈLES. — HÉDROCÈLES.

opposer on consultera avec profit les communications de Fordyce Baker (') et de Peter You ng (-) aux Sociétés obstétricales de New- York et d'Edimbourg en 1876 et en 1S82. Enfin des erreurs déplorables ont été commises (■'>) : une hernie vaginale, prise pour un poIy})e utérin, fut excisée, la malade mourut et il se trouva qu'on avait intéressé de la sorte le côlon transverse et Tépiploon. Dans un autre cas, cité par Gunz, une hernie vaginale fui prise pour un abcès et incisée ; la malade succomba à la péritonite.

Ces faits montrent rimi)ortance qu'il y a à faire le diagnostic de la hernie vaginale; il suffira le plus souvent de penser à son existence pour éviter de la méconnaître. Les polypes utérins, les kystes et les tumeurs du vagin, le prolapsus de cet organe, ne pouiTaient être confondus avec elle que par une faute d'extrême inattention; la cystocèle vaginale siège sur la face antérieure du vagin sur laquelle on n'observe pas de hernies, et l'introduction d'une sonde dans la vessie suffirait d'ailleurs à lever les doutes. La rectocèle vaginale, plus facile à confondre avec une entérocèle, sera reconnue par le toucher rectal qui permet au doigt de ressortir dans la tumeur vaginale. Le toucher rectal et vaginal combinés feront également constater l'existence des hédrocèles.

Garengeot, Arnaud et d'autres chirurgiens ont réussi à contenir des hernies vaginales au moyen de pessaires ; mais ces moyens ne donneront en général que des résultats insuffisants; au point de vue des indications il faut distinguer entre celles de ces tumeurs qui ne sont pas pédiculées et celles qui le sont : les premières sont une infirmité pénible mais elles n'exposent guère aux accidents d'étranglement; d'ailleurs leur forme même ne permet guère de réaliser sur elles les conditions d'une véritable opération de cure radicale, dissection, excision du sac après ligature de son collet et oblitération du trajet herniaire par la suture.

Que faire, alors? Ouvrir la cavité herniaire et exciser la plus grande partie de sa surface en réunissant par la suture les bords de la plaie résultant de cette excision partielle? Enlever en quelque sorte une tranche de la hernie vaginale comprenant la plus grande partie de la paroi postérieure du vagin et le péritoine qui la double? C'est ce qu'a proposé Huguier; mais Benno-Schmidt, dans son article du traité de Pitha et Billrolh, dit n'avoir retiré aucun résultat favorable de celte opération. W. L. Reid (') a communiqué à la Société médico-chirurgicale de Glasgow un cas de hernie vaginale dans lequel il avait eu recours à un procédé analogue : A good rccovcnj had been made, tel est le seul renseignement que nous ayons sur les suites de l'opération; il n'est pas fait pour dissiper les doutes que nous pouvons avoir sur la permanence d'une guérison obtenue par des procédés de cure aussi incomplets.

Dans un cas de ce genre où la hernie se compliquait d'un prolapsus interne, je parvins par une hystéropexie à fixer l'utérus et le cul-de-sac de Douglas assez haut pour empêcher la hernie de sortir par la vulve : cette opération doit être complétée en pareil cas par une colporraphie.

(juand la hernie est pédiculée il faut, après avoir réduit son contenu, en pratiquer la cure radicale par les méthodes ordinaires. On pourrait aussi imiter la conduite de Gaillard Thomas, qui commença par réduire son contenu, la retourna comme un doigt de gant dans la cavité abdominale, puis qui, à la

(•) Fordyce Baker, Amer. Journal uf ohst., 1876, t. IX.

(*) Peter Young, Edinburgh obsl. Trans., 1881-188'2, t. VII, i). 51.

{') MicnELSON et LuKiN, Centralblall /". Chir., 1879, p. 505.

(*) W. L. Reid, Glasgow ined. Journal, 1894, t. XLII, p. 51.

faveur trune laparotomie, alla chercher le sac invag-inc dans rabdomen et le fixa aux lèvres de l'incision abdominale.

Les cas de ruptures du vagin avec issue des viscères abdominaux, notamment de l'intestin, dans la cavité de ce conduit, improprement rangés parmi les hernies traumatiques du vagin, constituent une lésion qui n'a rien de commun avec les hernies abdominales proprement dites.