HERNIES DE LA TROMPE. Ô

elle était kystique ; dans le fait de E. Bœckel, cité par Lentz ('), elle était accompagnée d'un kyste de l'organe de Rosenmiiller.

Les caractères cliniques de la hernie de la trompe sont moins bien définis que ceux de la hernie ovarique ; la tumeur, irréductible, ne donne à la palpation aucune sensation caractéristique; peut-être présente-t-elle les mômes phénomènes de congestion périodique que l'ovaire, sans doute également elle s'accompagne d'une déviation de l'utérus analogue à celle qu'on observe dans les ovarioncies, mais les observations sont muettes à cet égard.

Quand elle ^'étranfjle dans le sac herniaire, la trompe donne lieu à des accidents d'une grande intensité, douleurs vives, vomissements; on a vu même des phénomènes nerveux analogues à ceux qu'on observe dans l'étranglement herniaire se produire (Brïmner), obtusion de la sensibilité, fourmillements dans les extrémités; mais l'arrêt des matières et des gaz, caractéristique des étranglements vrais, fait défaut.

Ces accidents sont-ils dus à un étranglement réel de la trompe causé par une constriction véritable de cet organe, ainsi que Lejars semble disposé à l'admettre? Ne s'agit-il pas plutôt, dans la majorité des cas. de péritonites herniaires plus ou moins aiguës développées sous l'influence d'une inflammation suppurative de la trompe? Les symptômes observés, parmi lesquels dominent la tuméfaction locale, la fluctuation, la rougeur de la peau, la sensibilité de la tumeur, la suppuration, qui se trouve notée dans presque tous les cas et qui a souvent une fétidité particulière (Lejars), les altérations que l'on constate au niveau de la trompe dont l'enveloppe séreuse est dépolie, couverte de fausses membranes, dont les parois sont épaissies, comme cancéreuses et gorgées de sang (Briinner) autorisent cette manière de voir. Les salpingites herniaires ne sont pas rares et la plupart des hernies de la trompe récemment observées en sont des exemples (^) ; leurs symptômes, les accidents qu'elles déterminent sont des plus variables ; dans certains cas, il peut même n'y avoir ni douleur locale vive, ni réaction péritonéale, et tout se borne à la constatation d'une tumeur fluctuante plus ou moins volumineuse, occupant la région crurale et remontant parfois jusque dans la fosse iliaque (Kousmine); le plus souvent on observe les phénomènes d'un étranglement avec prédominance des accidents locaux, phénomènes parmi lesquels l'arrêt complet des évacuations des matières et de gaz par l'anus, les symptômes véritables de l'occlusion herniaire, font ordinairement défaut.

'L'extirpation de la trompe suppurée est la seule conduite à conseiller quand on est en présence d'une trompe herniée afl'ectée de salpingite ; cette extirpation sera suivie de la cure radicale de la hernie ; suivant qu'on aura pu protéger ou non le champ opératoire du contact du pus, suivant l'abondance et le caractère infectieux de la suppuration, on fermera complètement ou l'on tamponnera la plaie extérieure.

Les observations de Bérard, de Dolbeau montrent quels sont en pareil cas les dangers de la ponction ou de l'incision simple de la collection tubaire.

Dans un cas où il avait pratiqué l'ouverture d'une collection purulente de l'aine provenant de la suppuration d'une trompe herniée, Turgis a vu les mois

(') Lentz, Gazelle mécl. de Strasboui^g, 1882, n" 9.

(-) Broca, Kolsmine, Gôpel, loco cilalo. — Guinard et Dudefoy, Bull, de la Soc. anat., janvier 1893. — Ravanier, Ibid., décembre 1893. — E. Reymond, Ibid., novembre 189i.

[P. BERGER

suivants se produire périodiiiuement dans la plaie un véritable écoulement sanguin menstruel.

Signalons, en terminant ce qui a trait aux hernies tubaires, un fait exceptionnel signalé par G. -Th. Walter(') et dans lequel un kyste constituait tout le contenu d'une hernie inguinale; ce kyste, que lexamen anatomique fit reconnaître pour un gvos kyste para-ovarien, supportait, commeune sorte d'appendice, un autre kyste pédicule, à contenu gélatineux, gros comme un œuf de pigeon, flottant librement dans la cavité du sac. La structure de ce petit kyste était celle de la trompe, aussi Walter altribue-t-il son développement à la dilatation kystique d'une de ces trompes accessoires que Rokitansky signalait en 1852 comme une variété rare d'anomalie congénitale. C'est le seul fait que nous connaissions tVhydro-parasalpinx contenu dans une hernie.

Un fait plus extraordinaire peut-être encore a été publié par Jordan (-); une femme de trente-sept ans était entrée à la clinique de Heidelberg avec de grosses hernies inguinales irréductibles donnant lieu à des accidents analogues à ceux de l'étranglement. L'ouverture de la hernie gauche y fit reconnaître la présence de la trompe d'où l'on put extraire un fœtus de onze à douze semaines : il s'agissait donc d'une grossesse tubairc dans une hernie inguinale : la femme succomba. Un cas analogue avait déjà été observé par Malherbe.

La hernie de l'utérus (hystérocèle) a été l'objet d'un travail très complet de C. Brunner, qui a soumis à une analyse minutieuse toutes les observations connues de cette affection; d'autres communications sur le même sujet ont été faites par Gh. Hagner à VArnerican médical Association, par Roux (de Lausanne) et par Ed. Schwartz au Congrès français de chirurgie; des faits de même ordre ont été depuis lors publiés par Jules Bœckel, par Brohl, par Defontaine, par Rosanoff et par Legueu. Une distinction importante doit être faite entre les différents cas, suivant que l'utérus hernie était à l'état de vacuité ou qu'il renfermait un produit de conception, circonstance qui modifie absolument les symptômes, le pronostic et les indications de ce genre de déplacements ('■).

I. Caractères anatomiques. — Sur ces 25 cas de hernies de l'utérus. 19 ont été observés à la région inguinale.

L'utérus a été trouvé deux fois dans des hernies crurales, une fois dans une hernie obturatrice, trois fois dans des hernies ombilicales.

(1) G. -Th. Walter, Centralblatt fiir Chir., 1807, n° iS, p. 771. Orig. Milth.

(*) M. Jordan, Tubargraviditut in einer Leistenhernie. Miinch. mcd. ]]'ocli., 1897, ii' 1.

(^) Brunner, Beitr. zur klin. Chir., 1889, t. IV, p. 259. — Ch. Hagner, Journal of Amer. med. Assoc, 29 mars 1889, p. 502 et 311. — Roux, Congrès français de chir., b" session, 1891, p. 497. — Schwartz, Ibid.. d' session, 1892, p. 457. — J. BœcKEL, Gazette méd. de Strasbourg, l"' septembre 1892, et Académie de médecine, 19 avril 1892. — Brohl, Deutsche med. Woch., 1894, n" 15. — Defontaine, Arrh. prov. de chir., 1" mai 1895, n° 5, p. 555. — W.-W. Rosanoff, Arch. fiir klin. Chir., 1895, t. XLIX, p. 918. — F. Leguec, Bull, de la Soc. anat., avril 1897, p. 505.

Presque toutes les liyslérocèles iiii^uinnles étaient situées du côté gauche; dans les observations de Roux et de Schwartz, la hernie était double; c'étaient les canaux de Muller, incomplètement développés et soudés, qui se présentaient dans la hernie.

L'utérus hernie est toujours pourvu d'un sac herniaire, mais il peut n'être revêtu qu'en partie par la séreuse (Linhart), et la disposition de la hernie présente à cet égard une certaine analogie avec certaines hernies du cœcum ou des côlons ascendant ou descendant. On ne sait presque rien sur la manière exacte dont les ligaments larges se comportent à l'égard de l'organe hernie : les observations les représentent seulement comme entraînés dans la hernie ou adhérant à l'orifice herniaire. Dans les hernies inguinales, l'utérus est fréquemment accompagné par Xovaire et par la trompe; dans une observation de Bylicki, en môme temps que l'utérus, les deux ovaires étaient contenus dans le sac herniaire. Celui-ci peut renfermer en même temps de l'intestin et de l'épiploon ; ce dernier adhérait à l'utérus dans le cas de Chopart.

Dans plusieurs faits publiés par Olshausen , Léopold , Maschka, Eisenhart, Rektorzik, l'utérus était atteint de malfor

inahon, soit qu il lût blilde, ou pj^ ^^ {id-nie obturatrice renfermant une anse intesti- ([U'il présentât un développe- «aie (-2), l'utérus (5) et les trompes, un des ovaires (4). — , . ,' .' 1' 1 1 . ^' S'^'^ lierniaire ouvert. — L'artère et le nerf olîturateurs

ment exageie ci une seule tie ses occupent leur place ordinaire en deliors du collet du sac. cornes; dans les cas de Roux et (Brunner.) de Schwartz, nous avons dit

qu'il s'agissait d'un véritable arrêt de développement des canaux de Muller. Chez la malade de Legueri, l'utérus infantile, complètement entraîné dans la hernie inguinale, se continuait au travers de l'orifice inguinal avec un cordon qui semblait être un rudiment du vagin; ce cordon, de même que l'utérus luimême, était imperforé.

L'imperforation du vagin coexistait dans plusieurs cas d'ailleurs (Schwartz, Legueu) avec la hernie de l'utérus. La malade de Brohl était réglée normalement, mais elle avait un pénis, la barbe et la voix d'un homme. Dans le cas, jusqu'à présent unique, de Jules Bœckel, c'était un homme qui était atteint de hernie inguinale de l'utérus ; l'examen des parties procidentes enlevées au cours de l'opération fit reconnaître qu'elles se composaient d'un utérus bicorne, dont la cavité possédait un revêtement épithélial pourvu de cils vibratiles, d'une trompe accompagnée d'un testicule pourvu d'un épididyme et de son canal déférent; le tout était contenu dans un repli péritonéal analogue au ligament large. Le sujet qui portait cette hernie était âgé de vingt ans et il en était atteint depuis son enfance.

[P. BERGER

Dans les cas mêmes où il est régulièrement formé, l'utérus hernie est comme étiré en longueur; il est, en outre, dans un état d'antéflexion très prononcé.

Dans une lettre adressée à Fabrice de Hilden, Michel Doring (de Breslau) communi(juait à ce savant deux cas de Jiernie de V utérus gravide pour lesquels on avait pratiqué l'opération césarienne. En laissant de côté ces deux faits d'une interprétation douteuse, et le fait également contestable de Dirlewang, rapporté par Sennert, il reste un nomljre important de cas où l'utérus gravide a été rencontré dans une hernie inguinale; ils sont dus à Lédesma, à Reklorzik, à Scanzoni, à Eisenhart. Léotaud, Murray, Hagner, Rosanoff ont également vu l'utérus chargé du produit de la conception faire procidence dans des hernies ombilicales. Dans les faits de hernies inguinales, ce fut trois fois la corne droite de l'utérus gravide, une seule fois la gauche qui furent en cause; la tumeur formée par la hernie descendait jusqu'aux genoux dans le cas de Rektorzik.

Les lésions patJiologiqiies de l'utérus hernie sont moins fréquentes que celles que présente l'ovaire dans les mêmes conditions. Pourtant Schmidt a montré à la Société médicale de Leipzig (•) un myome, trouvé dans une hernie inguinale, et qui, au dire de Saenger, se serait développé aux dépens d'un utérus bicorne.

II. Mode de développement. — On peut s'étonner qu'un organe, doué de la consistance et pourvu de moyens de fixité que possède l'utérus, puisse être; entrahié dans les hernies. Le mode suivant lequel se fait ce déplacement, hors de l'état de grossesse, a été décrit par Grtiveilhier avec une grande précision. Suivant cet auteur, l'angle de l'utérus est le plus souvent attiré dans la hernie par l'ovaire; la hernie de l'utérus est donc le plus souvent consécutive à une hernie de l'ovaire, et la preuve de la relation qui les unit est fournie par le déplacement et par la déformation du premier de ces organes qu'on observe d'une manière constante dans les hernies inguinales de l'ovaire. On peut citer entre autres observations, à l'appui de cette opinion, le fait de Scanzoni dans lequel la hernie de l'utérus avait manifestement été précédée par une hernie de l'ovaire.

Une autre évolution, d'après Cruveilhier, peut conduire au même résultat : c'est l'accroissement du sac herniaire aux dépens du péritoine adjacent, qui attire dans la hernie le ligament large et les organes qui s'y rattachent, par un mécanisme analogue à celui qui produit les hernies du gros intestin. Les hernies de l'utérus qui se font de la sorte a})i)artiendraient donc à la catégorie des hernies adhérentes par glissement.

Dans les hernies de l'utérus gravide, le déplacement préexiste-t-il à la grossesse ou est-ce le contraire qui a lieu? L'observation de Scanzoni démontre que la première de ces hypothèses peut se réaliser et que l'œuf fécondé peut se développer dans la corne d'un utérus entraîné préalablement dans une hernie inguinale.

La malade de Rosanoff avait eu douze accouchements normaux avant sa grossesse herniaire qui se termina par un avortement; elle ne connaissait la hernie inguinale où l'utérus était compris, que depuis cinq mois. — Dans certains cas, particulièrement pour les hernies ombilicales, ce fut au moment d'un effort que l'utérus gravide fit irruption dans la hernie. Ce fut même après que le travail eut commencé., dans le cas de Hagner, que le déplacement de la matrice se produisit.

(*) Scu.MiDT, Berl. klin. Worh., 1884, p. iOO.

HERNIES DE L'UTERUS.

Dans un grand nombre de cas, parliculièrement dans^ceux de Maret ('), de Roux, de Schwartz, de Bœckel, de Dcfontaine, de Legueu, la hernie de rulérus put ôlre considérée comme d'origine manifestement congénitale en raison de l'â^j-e du sujet ou des malformations concomitantes. Dans l'observation recueillie par Defontaine, il s'agissait d'une hernie de l'ulérus et des deux ovaires qui était apparue à l'âge de deux mois et qui fut opérée cinq mois plus tard.

Chez la malade de Roux, la brièveté du ligament rond, qui fixait de chaque côté l'angle externe de la moitié correspondante de l'ulérus à l'épine du pubis, avait probablement joué un certain rôle dans la production des hernies utérines, celles-ci étaient constituées par une ectopie véritable de l'organe anormalement développé.

III. Symptômes et diagnostic. — La hernie de l'utérus, lorsque celui-ci se trouve à l'état de vacuité, n'est jamais réductible ; la palpation (Scanzoni, Bylicki) permet parfois d'y reconnaître un corps, de consistance ferme, dont les contours rappellent la forme de V utérus; on a pu néanmoins prendre celui-ci pour l'ovaire (Léopold) ou pour de l'épiploon (Brunner) dans un cas de hernie obturatrice où une anse d'intestin se trouvait étrang-Iée. U exploration vaginale d'ailleurs, en faisant reconnaître que le col utérin est fort élevé, parfois presque hors de portée, que le vagin lui-même est dévié du côté de la hernie, l'examen des mouvements communiqués à la partie hcrniée par les pressions exercées sur le col utérin, viennent confirmer les notions fournies par la palpation.

Les symptômes fonctionnels, sensibilité, tiraillements et gêne perçus par la malade, douleurs s'irradiani vers la région lombaire, s'accroissent au moment du molimen menstruel et s'accompagnent de troubles di/sménorrhéiipœs, en même temps qu'on observe un certain degré de tuméfaction de l'organe hernie (Scanzoni).

Les rapports sexuels sont impossibles ou douloureux (Roux); les observations que nous avons citées prouvent néanmoins que la fécondation et la conception

(') M"" BoiviN el DLGts, Tvailc de.< maladies de l'utérus, 18ôi, t. I, p. 27.

TRAITÉ DE CIURURGIE, 2° édit. — Vf. 2G

[P. BERGER

FiG. llô. — Hernie inguinale de 1 utérus (Rosanoff.)

n'avitle.

peuvent parfois avoir lieu; c'est ce qui ressort des faits dans lesquels la grossesse s'est produite dans un utérus antérieurement déplacé.

Quand c'est Vutérus gravide que renferme la hernie, on voit la tumeur aug-menter graduellement de volume; sa consistance est telle qu'au travers d'une surface dépressible on puisse sentir les parties fœtales; enfin l'examen y fait reconnaître tous les signes de certitude de la grossesse. Dans certains de ces cas, où l'utérus venait faire saillie dans une hernie ombilicale, il a été possible d'obtenir la réduction par de simples manipulations.

Uévohition de la grossesse qui peut s'achever dans l'hystérocèle ombilicale, ainsi que le prouvent les observations de Léotaud et de Murray, est entravée, dans les autres variétés de hernies de l'utérus, par la conslriction que subit l'organe de la gestation; Scanzoni a vu Vavortement se produire spontanément après la mort du fœtus; il en fut de même dans le cas de Rosanotf où l'on put, après l'écoulement des eaux, sentir aisément la présence des parties fœtales dans la hernie. Au moment des douleurs, l'on sentait des contractions utérines se propager, comme une onde, de bas en haut et Tutérus changeait de forme; au moment de la période d'expulsion il prit une forme globuleuse.

Ij' étranglement d'un utérus gravide conduit aux accidents les plus graves et nécessite une intervention immédiate.

Ce n'est pas le seul danger, d'ailleurs, auquel exposent les hernies de l'utérus; les observations de Brunner font voir que l'intestin peut s'étrangler dans le sac herniaire. Ces hernies d'ailleurs ne supportent pas l'application des bandages.

IV. Traitement. — Nous n'avons que peu de chose à dire du traitement : toutes les fois qu'on reconnaît l'existence d'une hernie de l'utérus, la cure radicale s'impose; on doit essayer de réduire l'organe déplacé, mais si l'on n'y peut parvenir, il faut en pratiquer l'excision, surtout lorsqu'il n'existe aucune malformation concomitante des organes génitaux externes; c'est ainsi qu'ont agi Legueu, Defontaine. Mais quand la réduction est impossible, il ne faut pas hésiter à sacrifier lutérus et ses annexes ; on pourrait même conseiller de le faire dans tous les cas où il existe, en même temps qu'une hernie de l'utérus, une imperforation du vagin.

Dans les hernies de l'utérus gravide, si l'on peut obtenir la réduction de l'organe déplacé, on doit se borner à le maintenir avec une ceinture, sauf à traiter la hernie comme il coijvient après la fin de la période puerpérale; mais, dans le plus grand nombre des cas, il faut intervenir avant l'apparition d'accidents sérieux. La section césarienne suivie de l'excision de l'utérus prolabé et des annexes (hystérectomie totale ou opération de Porro), si ceux-ci participent au déplacement, doit être pratiquée; elle a donné, en pareille circonstance, un magnifique succès à Eisenhart (').

(*) Une stalisUquc d'Adanis, citée par Ilagner, mais dont nous n'avons pu vérifier les éléments, donne, pour 7 cas de hernie inguinale de l'utérus gravide, 5 opérations césariennes, 1 opération de Porro, I cas de non-intervention : comme résultat, 4 fois la mère, f) fois l'enfant ont survécu.

Nota. — Ce volume élait sous presse quaud a paru Virnportuut ouvrage du professeur Magdl sur les hernies (Ivarl Maydl, Die Lelire von den Unterleibsbrûchen. Wien, I89X); nous regrettons vivement de n'avoir pu faire profiler nos lecteurs des documents (pCil renferine. P. Berger.

Par le D AD. JALAGUIER

r.liinii'gion des lio]iil;iiix. — l'nifessiHir ngn'yi' h la Farulté de Paris.

Les contusions de l'abdomen dilTèrent, suivant qu'elles ont borné leur action aux parois de la cavité abdominale, ou qu'elles ont intéressé un ou plusieurs des viscères qui y sont contenus.

Nous étudierons successivement les contusions simples et les contusions compliquées.