CONTUSIONS SIMPLES, LIMITÉES AUX PAROIS DE L'ABDOMEN

Étiologie. — Les contusions simples de la paroi abdominale sont rares, car cette paroi, membraneuse, souple et se laissant déprimer, peut luir devant l'action des coi'})s vulnérants ; dès lors, le traumatisme se transmet presque intégralement aux viscères sous-jacents.

Les causes sont banales et peuvent, à l'abdomen comme partout ailleurs, agir par choc ou par pression.

Contusions par choc direct. — Dans certaines circonstances, la contusion est produite par le mécanisme du foicettement, c'est-à-dire par l'action de corps minces et flexibles, tels qu'une mèche de fouet, une baguette, une lame de fleuret, dont l'effet est très vif, mais s'épuise vite et n'intéresse guère que les couches les plus superficielles.

Bien plus nombreux et bien plus importants sont les cas de contusions par choc direct qui sont dues à des agents comme les coups de pied de cheval ou d'homme, les coups de poing, les coups de tête; à des projectiles, tels que des balles ou des éclats d'obus arrivant h la fin de leur course et arrêtés

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par un objet tréquipement, une plaque de ceinturon, par exemple. Dans tous ces cas, ce sont les corps vulnéranls, de forme diverse et mus par une force d'intensité variable, qui viennent fi-apper un point de la paroi abdominale Dans d'autres circonstances, les chutes en particulier, c'est, au contraire, la paroi abdominale qui se trouve projetée avec plus ou moins de violence sur l'agent vulnérant.

Dans la contusion par choc, l'application de la force n'est pas toujours perpendiculaire à la surface de la paroi abdominale; le choc se fait souvent dans une direction plus ou moins oblique; il en résulte des froissements et des décollements dans les couches superficielles qui sont mobiles sur les plans profonds plus résistants. Cette variété de contusion se rencontre surtout sur les flancs, vers les lombes, et aussi à la région hypogastrique, lorsque les muscles abdominaux étaient en état de contraction et de tension au moment de l'application de la force contondante.

Contusions par pression. — Tantôt, et c'est le cas le plus ordinaire, la paroi est comprimée entre l'agent vulnérant et les plans profonds, ainsi ([u'il arrive dans les éboulements, ou lors du passage sur le corps étendu d'une roue de voiture; mais il est rare que, dans ces conditions, la contusion reste limitée à la paroi.

Tantôt, la puissance et le point d'appui sont pris en dehors du corps, comme lorsqu'une portion de la paroi abdominale, relâchée et flasque, est saisie entre les mors d'une pince ou entre les mâchoires d'un animal. Les morsures de cheval ne sont pas rares au bas-ventre et aux flancs. Quelquefois, enfin, le corps étant couché sur le côté, une roue de voiture, passant parallèlement el frôlant l'abdomen, déplace un segment de la paroi et en forme un pli qu'elle comprime et écrase sur le sol. Il en résulte toujours des décollements sous- (uitanés étendus et des épanchements de sang ou de sérosité.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Les contusions par fouettement sont, le plus souvent, tout à fait superficielles et ne se traduisent que par une strie linéaire; par exception, elles donnent lieu à des épanchements sanguins sous-épidermiques ou intra-dermiques, quelquefois même souscutanés, si la peau a été décollée. Il est rare que la lésion arrive jusqu'à la plaie contuse ou jusqu'à l'eschare.

Dans le groupe des contusions par choc direct ou oblique, de même que dans celui des contusions par pression, on distingue tous les degrés, depuis la simple ecchymose ou la petite collection sanguine, jusqu'aux vastes décollements sous-cutanés avec attritions profondes de la paroi musculaire el hémorragies interstitielles considérables; il peut même y avoir dans le tissu cellulaire sous-péritonéal des épanchements sanguins qui constituent, parfois, toute la lésion, mais qui, plus souvent, coïncident avec des désordres intéressant les autres couches de la paroi abdominale. Toutefois, les collections sanguines s'accumulent, de préférence, dans l'épaisseur du fascia super/îcialis. Elles peuvent être très étendues et occuper plusieurs régions comme l'hypogastre et les flancs. Rarement elles passent d'un côté à l'autre, à cause de l'adhérence des couches profondes du fascia à la ligne blanche.

Les épanchements sous-péritonéaux ont des sièges de prédilection : les lianes et les régions postérieures, au-devant du carré des lombes et du psoas; mais

surtout la région sous-ombilicalo, el, plus spécialement, la cavité prévésicale de Retzius. Signalés par Velpeau, dans le Dictionnaire en trente volumes (1852), ces épancliements n'ont été que peu étudiés jusqu'ici; il faut dire que, résidtant le plus souvent de violences considérables, ils coexistent avec d'autres lésions qui entraînent la mort. J'ai eu l'occasion d'en voir un cas remarquable, en 187i, à l'hôpital militaire de Lille, dans le service de Cuignel. L'observation a été publiée dans la thèse d'agrégation de Bouilly ('). Il s'agissait d'un cavalier, ([ui, Iranchissant un obstacle, était tombé à plat ventre et avait reçu son cheval sur le dos; la région sous-ombilicale était remplie par un énorme épanchenient sanguin accumulé derrière les muscles, dans la cavité de Retzius. La résorption se fit en quelques semaines, et le blessé guérit sans accident.

La physiologie pathologique des contusions de la paroi abdominale ne présente rien de spécial. La simple infiltration sanguine dans les mailles du tissu cellulaire ou dans l'épaisseur des muscles se résorbe aisément et la lésion se répare sans laisser de traces. Un épanchement môme volumineux, qu'il soit sous-cutané, intra-musculaire ou sous-péritonéal, se comporte, d'ordinaire, de la même façon. Mais, quekiuefois aussi, la résorption ne se fait pas, ou bien elle s'arrête après avoir parcouru ses premières phases; ainsi se constituent des épanchements séro-sanguins sous-cutanés, interminables, ou bien des hématomes intra-musculaires, durs, et ({ui en imposent parfois pour des tumeurs solides.

Divers incidents peuvent entraver la guérison : les écorchures, les petite s plaies, si fréquentes sur les parties confuses, s'infectent quelquefois, et, l'infection gagnant le foyer de la contusion, celui-ci s'enflamme et suppure; de là des abcès, des phlegmons plus ou moins étendus ou graves suivant la virulence des agents infectieux, et suivant le terrain sur le(juel ils évoluent. On a même pu observer des péritonites septiques compliquant des épanchements sanguins intra-musculaires et sous-péritonéaux. Les mêmes dangers sont à craindre, à plus forte raison, lorsque la contusion a été assez intense pour produire la mortification des tissus, car, pendant toute la durée de l'élimination des eschares, l'infection est possible et doit être attentivement prévenue.

Symptomatologie. — Diagnostic. — 1° Symptômes fonctionnels. — La douleur est parfois très vive au moment de l'accident alors même que la contusion est insignifiante en apparence; elle porte au cœur,sui\anl une expression vulgaire, et peut aller jusqu'à la syncope. Cela s'observe, en particulier, à l'occasion des chocs directs.

Pour peu que la contusion ait été violente, la douleur persiste après les premiers instants; elle est réveillée par la pression, mais surtout par les mouvements qui mettent en jeu les muscles abdominaux; elle est d'autant plus vive que les fibres musculaires elles-mêmes sont plus profondément lésées.

Certains blessés ont des vomissements après une simple contusion de la paroi. Ce symptôme qui n'a, du reste, rien de constant, ni dans sa fréquence, ni dans sa durée, survient presque immédiatement après la blessure; il se manifeste de préférence chez les individus qui venaient de prendre leur repas au moment où ils ont été frappés et, habituellement, il ne reparaît plus une fois (jue l'estomac s'est débarrassé de son contenu.

(') BoLiLLY, Thèse d'agrég. en chirurgie. Paris, 1880, p. 145.

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iOO CONTUSIONS DE L'ABDOMEN.

Dans quelques cas graves, surtout lorsqu'il existe un épanchement sanguin sous-périlonéal, on observe de \n parésie passagère de rintestin; toutefois, lorsqu'il en est ainsi, on peut admettre qu'il ne s'agit plus d'une contusion pure et simple de la paroi abdominale, mais que le tube intestinal lui-même, ou les plexus nerveux qui s'y distribuent, n'ont pas complètement échappé au traumatisme.

2*^ Signes physiques. — Ils varient suivant le degré de la contusion, et suivant la couche de la paroi abdominale qui a été plus particulièrement lésée.

Vecchyinose est précoce lorsqu'il s'agit d'une contusion superficielle avec infdtration sanguine ou épanchement dans les couches sous-cutanées : elle est plus tardive, et plus rare, pour les contusions musculaires, et bien plus encore quand le sang s'est accumulé dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Dans l'observation de Cuignet que j'ai citée plus haut, l'ecchymose apparut au bout de quarante-huit heures à la partie inférieure de l'ombilic, pour ne se montrer que beaucoup plus tard à Thypogastre et dans les aines.

La. tuméfaction n'csi pas moins variable que l'ecchymose; elle est quelquefois assez considérable pour être appréciable à la vue si l'épanchement est abondant et, surtout, s'il succède à un froissement ayant décollé une grande étendue des tissus superficiels, par exemple, dans les régions sus-pubiennes ou lombaires. Si la contusion est profonde, la tuméfaction peut manquer absolument et c'est la palpation seule qui permet de se rendre compte de l'état des parties : tantôt, on ne sent qu'un empâtement mollasse; d'autres fois, on trouve une masse plus ou moins fluctuante, et qui, dans les cas de grands épanchements sous-cutanés, ne tarde pas à s'entourer d'une zone indurée, d'un bourrelet pathognomonique de l'épanchement sanguin. Ces caractères sont moins nets et moins faciles à constater quand le foyer de la contusion est situé au milieu des muscles, ou même plus profondément, entre les muscles et le péritoine. Les épanchements sous-péritonéaux, en particulier, doivent être très considérables pour donner lieu à une tuméfaction. Celle-ci, plus ou moins saillante, plus ou moins bien limitée dans ses contours pendant le relâchement des muscles abdominaux, disparaît, au contraire, pendant leur contraction; on ne sent plus, alors, au-devant de la tumeur, que la paroi abdominale tendue et rigide.

On ne saurait confondre ces épanchements sanguins pariétaux, formant tumeur, avec les épanchements ou les tumeurs siégeant dans la cavité al^dominale elle-même; un examen attentif permettra, habituellement, de les localiser dans leur situation exacte; d'autre part, l'absence des symptômes propres aux affections pour lesquelles un épanchement sanguin pourrait en imposer (tumeur du rein, du foie, rétention d'urine, etc.), sans compter les commémoratifs, éviteront, en général, la méprise.

Il n'est pas toujours facile, comme nous le verrons plus loin, étant donné un traumatisme abdominal, de savoir s'il s'agit d'une contusion simple de la paroi, ou bien d'une contusion qui, ne bornant pas son action au tissu cellulaire, aux muscles et aux aponévroses, a intéressé quelque organe important. On a vu, en effet, des cas dans lesquels, après quelques heures et même quelques jours, les symptômes inquiétants disparaissaient, et tout rentrait dans l'ordre, sans que les craintes que l'on avait pu avoir, un instant, se fussent réalisées; et, d'un autre côté, on a vu succomber par péritonite des ])lessés, qui, tout d'abord.

avaient paru altoints de la contusion la plus bénigne. Il sera donc sage, en présence d'une contusion de l'abdomen, de chercher à se renseigner, autant que possible, sur les conditions dans lesquelles s'est produite la blessure, sur la force de l'agent vulnérant, sur la position du blessé, etc.; on en tirera des indications précieuses sur le degré probable de la contusion. On tiendra aussi grand compte des symptômes fonctionnels, et, pour peu que la douleur soit prononcée, surtout si, en même temps, le ventre est tendu et météorisé, s'il y a de la constipation, et si les vomissements, qui ne sont pas rares aussitôt après l'accident, se prolongent ou reparaissent, il faudra craindre une contusion des viscères abdominaux, ou, pour le moins, un retentissement sur le contenu de la cavité abdominale du choc subi par les parois.

Marche. — Terminaison. — La marche d'une contusion simple de la paroi abdominale est favorable, en général, et la guérison est la terminaison presque constante. La douleur du début s'atténue peu à peu; le sang épanché se résorbe, et, dans un temps qui varie de quelques jours à un mois, pour les cas graves, la réparation est achevée.

Pronostic. — Le pronostic est donc essentiellement bénin, dans la grande majorité des cas.

On a, cependant, cité des exemples de mort subite, après des contusions simples de la paroi abdominale (Otis, B. Gooper, Taylor, Poland). Hunter Mac Guire (') raconte l'histoire d'un soldat, qui, frappé sur la plaque de son ceinturon par une balle de carabine Minié, tomba et mourut en quelques minutes ; l'autopsie ne révéla ({u'une contusion des parois abdominales. Sans aller aussi loin, les faits de syncojjc sont assez communs; il s'agit alors, selon toute apparence, d'un retentissement du choc sur les plexus abdominaux, le plexus solaire en particulier.

De même que le diagnostic, le pronostic doit être réservé toutes les fois que les symptômes fonctionnels, douleur, vomissements, ballonnement du ventre, constipation, faiblesse du pouls, tendance à la lipothymie, persistent après les premières heures qui suivent le traumatisme. En pareille circonstance, il ne faut pas s'endormir dans une sécurité trompeuse, et il faut se comporter comme si l'on avait alïaire à une contusion avec lésion viscérale.

Enfin, j'ai déjà indiqué le retard que peut subir la résorption de lépanchement sanguin, ainsi que l'existence d'excoriations et d'eschares, et la possibilité d'accidents inflammatoires. Autant de conditions dont on devra tenir compte pour l'établissement du pronostic.

Traitement. — Rien n'est moins compliqué que le traitement d'une contusion simple de la paroi abdominale.

L'immobilité et une compression modérée suffiront à calmer les symptômes douloureux, favoriseront la résorption du sang épanché et la réparation des tissus.

Aux symptômes de dépression, à la tendance syncopale qui existent dans quelques cas, on opposera les stimulants tels que la chaleur sèche, l'éther en injections sous-cutanées, l'alcool et les boissons chaudes.

(') IIcNTER Mac Gcire, art. Contusion de VEncycI. intern. de chir., 1885, t. II, p. 55'2.

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S'il se manifestait quelque symptôme de péritonite, on prescrirait la glace sur l'abdomen, et l'opium à l'intérieur. Mais, je le répète, ces indications se présenteront rarement dans la contusion simple de l'abdomen.

Les excoriations et les eschares seront pansées suivant les règles de la plus stricte antisepsie. C'est le moyen par excellence de prévenir l'infeclion et l'inflammation du foyer de la contusion. Si les signes classiques d'un abcès ou d'un phlegmon venaient à apparaître, on inciserait sans retard, pour évacuer le pus et traiter le foyer antiseptiquement, sans attendre la propagation de l'inflammation au péritoine.

Il arrive que, malgré les résolutifs et la compression, un épanchement sanguin abondant ne se résorbe pas; il reste alors exposé à l'inflammation et à la suppuration. Nous n'en sommes plus, aujourd'hui, à redouter une intervention quand un épanchement de sang, ou de sang et de sérosité, demeure stationnaire; on ouvre la collection, on lave la cavité, on la draine, et, en quelques jours, on obtient la guérison, sans faire courir au patient le moindre danger, pourvu que l'opération soit faite asepliquement.