RUPTURE DES MUSCLES DE LA PAROI ABDOMINALE

Les lésions de cette catégorie comprennent deux variétés :

1° La rupture par contusion;

2° La rupture par etîort, appelée aussi rupture spontanée.

l'' Rupture musculaire par contusion. — Rien n'est plus commun que d'observer, dans les contusions de la paroi abdominale, des attritions et des déchirures des fibres musculaires accompagnant d'autres désordres plus ou moins profonds. Dans quelques circonstances rares, la rupture musculaire est, pour ainsi dire, toute la lésion ; elle se produit parfois dans les conditions suivantes : le blessé, voyant venir le coup, contracte instinctivement ses muscles qui, tendus et rigides, se rompent plutôt que de céder.

Ces ruptures ne sont pas fréquentes; il faut en général un traumatisme considérable : chute d'un lieu élevé, éboulements, etc. ; on les voit aussi succéder à un coup de pied de cheval ou d'homme, quelquefois aussi, à un choc insignifiant, comme dans un cas rapporté par Pollock : un livre, tombant d'une bibliothèque, vint heurter l'abdomen et y produisit une rupture du muscle droit. Poland cite l'histoire de deux soldats qui se firent la même lésion, en tombant sur le bord de leur lit.

C'est presque toujours le muscle grand droit qui se rompt ; cependant, Plaignaud, Larrey, et d'autres, ont oljservé des ruptures des muscles grand et petit obliques.

Dans la pathogénie des ruptures par contusion, il faut toujours faire la part du choc lui-même et celle de la contraction plus ou moins violente qui se produit, d'instinct, au moment où le muscle est frappé.

2° Rupture musculaire par effort. — Rupture spontanée. — Cet accident s'observe toujours sur le muscle grand droit; on cite, cependant, un cas de

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Jarjavay ('), dans lequel la ruplure sem]>lc avoir porté sur raponévrose du grand oblicjue, à un travers de doigt au-dessus du canal inguinal.

Habituellement, un seul muscle est déchiré.

Ces ruptures se rencontrent, assez souvent, sur des sujets convalescents de fièvres graves, la fièvre typhoïde en particulier; elles surviennent alors à l'occasion d'un faux mouvement, d'un accès de toux ou d'un effort de vomissement. On les a signalées aussi pendant Taccouchement.

Mais elles se rencontrent aussi, quoique plus rarement, chez des individus sains et vigoureux, à l'occasion d'efforts violents, comme ceux que nécessitent les exercices de gymnastique ou d'équitation. Dans plusieurs observations il s'agit de jeunes soldats commençant leur instruction de cavaliers : mal assurés sur la selle, ils se courbent en avant, pour peu que l'allure soit rapide, et, si le cheval vient à marquer un arrêt brusque, le cavalier inexpérimenté se redresse violemment en arrière, pour éviter une chute en avant. Ce mécanisme, indiqué déjà par Richerand, est admis par Lemoine (^) qui a publié, il y a quelques année';, un mémoire intéressant sur ce sujet. Le muscle grand droit se déchire encore dans quelques circonstances exceptionnelles : le coït (Vidal), une attaque de tétanos (Pollock).

D'après Charvot et Couillault (^), le muscle droit de l'abdomen se rompt de préférence quand il agit comme élévateur du bassin et cela, parce que, dans ce mouvement, la résistance se trouve concentrée sur la partie inférieure du muscle ([ui n'est plus soutenue par la gaine fibreuse, et qui ne possède que très rarement, à ce niveau, des intersections aponévrotiques réunissant les faisceaux musculaires et les maintenant parallèles. Dans presque toutes leurs observations, ces auteurs ont vu l'accident survenir dans le mouvement de sauter en selle sans étrier : « Le jeune soldat, mal exercé, ne prend pas assez d'élan pour s'enlever, d'an seul coup, à la hauteur du cheval et reste suspendu sur les poignets; il fait des etïorts violents, pour achever la manœuvre; les muscles sterno-pubiens se contractent pour soulever le bassin et c'est à ce moment que se produit la rupture » (p. ooo).

Anatomie pathologique. — D'après tlcux autopsies, une de Boyer et une de Larrey. et d'après une opération de Richardson ('), on a pu faire l'anatomie pathologique de cette lésion :

La rupture siège toujours sur la portion sous-ombilicale, à un niveau où la face postérieure du muscle est dépourvue d'aponévrose. Dans les autopsies, on a trouvé le muscle rompu dans toute son épaisseur, avec une quantité considérable de sang accumulée entre les deux bouts rétractés. Chez le malade de Richardson, opéré parce qu'il présentait des symptômes d'étranglement, le muscle était déchiré en travers, mais la lésion était plus accentuée dans la profondeur qu'à la superficie; l'artère épigastrique était rompue, et un caillot énorme s'était formé entre le péritoine et la face profonde du muscle; la cavité dans laquelle le sang était épanché ressemblait à celle d'un anévrysme diffus.

(') Jaiî.iavay, Annluiixic chirurgirale. t. II. p. i()7.

(^) Lemoine, Tumeurs hématiques consécutives à la rupture du muscle grand droit de l'abdomen. Arch. de méd.. chir. et pharm. milit., 1881, t. XXXVII, p. 285.

(^) CiiAnvoT et Couillault, Élude clinique sur les ruptures musculaires chez les cavaliers. Revue de chir.. 1887, p. 5'24.

(*) Richardson, Gazette méd. de Paris, 18JS. p. 1 iO.

[AD. J.iL.i.aVIE3.'\

Dans un cas publié par Logouost ('), l'épanchenienl sanguin étail si abondant, qu'on ne pouvait s'empêcher d'admeltrc une rupture de lépigastrique, ou, du moins, de l'une de ses branches les plus importantes.

Les lésions sont loin d'être toujours aussi graves et dans bien des cas légers la rupture est incomplète : quelques fdjres se déchirent dans l'épaisseur ou à la face profonde du muscle; l'aponévrose antérieure est respectée; l'épanchement sanguin est peu abondant; il n'y a pas d'ecchymose. Souvent, quelques jours plus tard, la rupture se complète, se faisant, en quelque sorte, en deux temps.

Symptomatologie. — Marche. — Terminaison. — Le début est toujoui^ identiijue : à l'occasion d'un elïbrt ou d'un faux mouvement, le blessé éprouve une douleur subite, très vive, une sensation de déchirement; quel([uefois il perçoit un craquement véritable.

Lorsque la rupture est complète, tout mouvement devient impossible; mais, si elle n'intéresse que quelques fibres, le blessé, tout en souffrant assez vivement, peut continuer à marcher; dans plusieurs observations, on voit que les jeunes soldats sont remontés à cheval avant d'èlre guéris, mais que la rupture s'est accrue ou complétée, à l'occasion d'un nouvel effort, et que les patients n'ont pas tardé à devenir incapables de tout exercice et de tout travail.

La douleur et l'impossibilité de remuer et de faire un effort d'extension ou de flexion du tronc sont, en général, les seuls symptômes fonctionnels de la rupture du muscle grand droit; il peut arriver, cependant, que quelques phénomènes de réaction péritonéale se manifestent : douleur plus ou moins irradiée dans l'abdomen, vomissements et constipation; mais ce sont là plutôt des symptômes de rupture par contusion que de rupture spontanée; toutefois, ils peuvent se rencontrer aussi dans cette dernière, témoin, le fait de Richardsou : il s'agissait d'un jeune homme robuste qui, en sautant un fossé, sentit une douleur très vive au-dessous de l'ombilic ; dans les heures qui suivirent, apparurent des phénomènes d'étranglement faisant penser à une hernie intra-pariétale; Richardsou trouva, non pas une hernie, mais, comme nous l'avons vu, une rupture du grand droit, à 2 pouces au-dessous de l'ombilic, une déchirure probable de l'épigastrique, et un épanchement sanguin considérable entre le muscle et le péritoine.

Quoi qu'il en soit, les signes physiques sont seuls pathognomoniques de la rupture musculaire.

L'ecchymose est habituelle; elle peut manquer, cependant, ou bien être très tardive, si la rupture est incomplète et si l'aponévrose antérieure est intacte; elle apparaît sous forme d'une tache jaune verdâtre, qui s'étale le long de la ligne blanche et qui ne dépasse pas le pli de l'aine.

L'écartement des deux chefs du muscle déchiré est tout à fait caractéristique; on peut, quelquefois, l'apprécier à la simple inspection; mais, si l'épanchement sanguin a comblé le vide résultant de la séparation des deux parties, le toucher seul permet de reconnaître la lésion. Cet écartement et le sillon qui en résulte n'existent avec cette netteté que si la déchirure est totale et si l'hématome est demeuré liquide. Dans beaucoup de cas, lorsqu'on voit les blessés, on ne trouve que des signes de tumeur hématique : les téguments sains sont mobiles audevant de la tumeur, qui est douloureuse à la pression; pâteuse au début, elle devient bientôt dure et assez bien limitée; souvent, elle a la forme d'une plaque

(') Legouest, (liizclle des lnljiU'inx. 1^(10, p. ."01.

m PÏURE DES MUSCLES DE LA PAROI ABDOMINALE. 411

profondrmenl située dans répaisseur du corps musculaire; si la paroi est relâchée, on peut lui imprimer des mouvements dans le sens transversal; elle est immobilisée, au contraire, par la contraction et, en même temps, elle devient moins appréciable; elle n'est donc pas seulement adhérente au muscle, mais contenue dans son épaisseur. La tumeur est irréductible et n'augmente pas par les efforts de toux; rarement, elle forme un relief visible; elle n'apparait que lorsque le malade se renverse en arrière pour tendre les muscles abdominaux (Gharvot et Couillault).

Le diagnostic ne présente, en général, aucune difficulté; les commémoratifs, les symptômes fonctionnels et l'impossibilité pour le patient d'exécuter les mouvepients qui réclament l'intervention des muscles droits, permettent de reconnaître aisément la rupture, môme alors qu'elle est incomplète et qu'elle ne donne lieu à aucune tumeur hématique notable. Quand il existe une tumeur héma tique, les signes physiques la caractérisent suffisamment pour ne laisser place à aucun doute. On doit se souvenir, cependant, du cas de Richardson, et si, d'aventure, on conservait le moindre doute sur l'existence d'une hernie intra-pariétale étranglée, on inciserait, sans tarder, au niveau de la tuméfaction suspecte.

Quand la rupture est complète et quand l'écartement des deux bouts du corps musculaire est visible ou tangible, l'hésitation n'est pas possible.

On a dit que la rupture des muscles droits pouvait être confondue avec la hernie musculaire; mais je ne sache pas qu'un seul cas de hernie de ces muscles ait été publié. Je ne crois donc pas devoir insister sur ce diagnostic qui serait tout théorique.

La guérison est la terminaison habituelle des ruptures musculaires ; l'épanchement sanguin se résorbe et une cicatrice fibreuse s'établit entre les deux bouts; cela demande, en moyenne, quatre ou cinq semaines.

La suppuration n'a été observée que bien rarement dans les ruptures des muscles sains ; Gharvot et Gouillault pensent, cependant, que nombre de phlegmons de la cavité de Retzius ont pour origine des ruptures du droit abdominal.

Les ruptures spontanées se font surtout dans les muscles atteints d'une altération primitive, la dégénérescence granulo-graisseuse ou vitreuse (fièvres graves), et l'on voit, assez souvent, des phénomènes de suppuration plus ou moins intense se déclarer dans le foyer.

Le pronostic est donc essentiellement bénin pour les ruptures sous-cutanées des muscles sains; tout au plus faut-il faire quelques réserves au point de vue d'une hernie pariétale pouvant se développer, par la suite, au niveau du point affaibli par la déchirure (Vidal de Gassis). Le pronostic sera moins favorable pour les ruptures affectant un muscle altéré, en raison des suppurations possibles.

Traitement. — La thérapeutique est très simple : pour une rupture incomplète, le repos au lit suffit, aidé de l'application d'un bandage modérément compressif, assurant l'immoljilité du muscle et favorisant la résorption de l'épanchement.

Pour une rupture complète, si les deux bouts sont largement écartés, on condamnera le patient au décubitus dorsal, le torse soulevé et les cuisses fléchies sur le bassin; cette attitude mettra les muscles dans un relâchement aussi complet que possible et permettra le rapprochement des deux extrémités rompues. Le bandage ouaté, compressif, trouve ici encore une de ses meilleures indications.

[AD. JALAGUIER

Si les douleurs étaient trop vives, et si Fimmobilisation cl la position ne suffisaient pas à les calmer, on aurait recours aux injections sous-cutanées de morphine et aux applications de glace. On agirait de même, s'il existait, ce (pii est tout à fait exceptionnel, quelques symptômes de réaction péritonéale.

Enfin, si des signes de suppuration se produisaient, comme cela se voit dans la convalescence des fièvres graves, on traiterait antiseptiquement Tabcès formé dans la gaine du muscle.

Après la guérison d'une rupture musculaire un peu importante, il sera prudent de soumettre le patient au port d'un bandage ou d'une ceinture, afin de prévenir une hernie ou une éventration.

Tous les viscères renfermés dans l'abdomen peuvent être lésés par une contusion de la paroi antéro-latérale. Je m'occuperai plus spécialement ici des contusions et des ruptures du tube digestif \ les traumatismes du /bie, de la rate, du pancréas, des reins, de la vessie, de Vutérus, seront étudiés, avec les développements qu'ils comportent, dans le prochain volume du Traité de citirurgie ; je n'en parlerai donc qu'incidemment.

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CONTUSIONS DE L'ABDOMEN AVEC LÉSIONS VISCÉRALES. ilô

Étioîogie. — Causes déterminantes. — Les contusions et ruptures des oro-anes uljdominaux et du tube digestif en particulier sont produites par des Rclionîi parallèles, obliques ou perpoidiculaires à la paroi.

Quand la force vulnérante agit parallèlement, les lésions viscérales sont rares; elles sont plus fréciuentes quand la direction du choc est oblique; mais elles succèdent surtout à des actions perpendiculaires; en effet, pour que les viscères puissent échapper, en pareil cas, il faut, ou bien que la force soit légère, ou ])ien, si elle est intense, que les muscles se trouvant fortement contractés au moment du traumatisme, la force vienne s'épuiser sur eux. Dans la majorité des cas, un choc perpendiculaire quelque peu violent refoule la paroi et se transmet, sans rien perdre, aux viscères qu'elle recouvre.

Dans le tableau des lésions produites par les contusions abdominales le tube digestif figure pour loi onzième environ; j'arrive à cette proportion en additionnant la statistique de Thomas Morlon ('), basée sur 254 cas, et celle de Coull Mackenzie(^), qui contient Hl cas, tous observés par l'auteur. On trouve ainsi que, sur 545 cas de contusion ou de rupture des organes al)dominaux, le tube digestif a été blessé 51 fois.

Les causes déterminantes agissent par percussion ou par pression. Les agents du premier groupe sont, d'abord, les coups de pied de cheval: Chavasse, sur 149 observations qu'il a réunies, trouve 56 contusions ou ruptures du tube digestif imputables à cette cause. Viennent ensuite les contusions par coups de pied d'homme, 15 sur 149; par timon de voiture, par coups de bâton, etc. En chirurgie de guerre, on a observé quelquefois la rupture du tube digestit sans lésions des parois abdominales (Larrey, Legouest, Chenu, Otis); il s'agissait alors de blessures par projectiles arrondis animés d'une vitesse relativement faible et arrivés au terme de leur course. Les observations manquent encore pour apprécier les effets des nouveaux projectiles; mais il est certain qu'avec les obus à la mélinite, dont on a pu constater le mode d'éclatement et la puissance de destruction, on n'aura plus que rarement l'occasion de voir des blessés atteints seulement de contusion du tube digestif, la paroi abdominale restant intacte.

Dans quelques circonstances c'est le corps lui-même qui, mù avec une vitesse plus ou moins grande, représente l'agent actif de la contusion (chute sur le ventre). Guthrie a publié l'observation d'un petit enfant qui, projeté en l'air, fut reçu par son père sur les deux pouces étendus et succomba à une rupture de l'intestin grêle; de même, Rolland a observé une rupture de jéjunum chez une petite tille tombée de sa hauteur sur le bord d'une marche d'escalier. Gross nous a rapporté l'histoire d'un homme de soixante-deux ans qui, se promenant le soir dans un des jardins publics de Nancy, tomba sur un des petits arceaux en fer qui bordent les pelouses. Gross trouva une déchirure de l'intestin grêle. Les causes qui agissent par pression sont nombreuses, et assez souvent, la lésion est le résultat du passage d'une roue de voiture sur l'abdomen (25 faits sur les 149 de Chavasse).

Je reviendrai, plus loin, sur le mode d'action des différents corps vulnérants et sur le mécanisme de la rupture.

On a admis que la contraction violente des muscles abdominaux était capable

(•) Thomas Mouton, Médical Record, ti juillet 1880, p. 18.

,,-) CouLL Mackenzie (de Calcutta), //ui/a» mcd. Gazelle, octobre 188',». p. '203.

[AD JALAGUIER

de déterminer une rupture du tube digestif; je pense, comme Duplay, que le fait est douteux, au moins pour l'intestin sain; et je crois qu'une rupture ne se produira, dans ces conditions, que si l'intestin est déjà altéré dans sa nutrition; par exemple, s'il se trouve distendu, au-dessus d'un rétrécissement ou d'un cancer.

Causes prédisposantes. — Les contusions et les ruptures du tube digestif sont plus fréquentes chez les adultes et chez les jeunes sujets que chez les vieillards, chez les hommes que chez les femmes. Gela tient uniquement à ce que les hommes jeunes sont, par le fait seul de leur manière de vivre, beaucoup plus exposés que les femmes et les vieillards aux causes de contusion.

Toutes les parties de l'intestin ne sont pas atteintes avec une égale fréquence; l'intestin grêle, qui est superficiel et dont les circonvolutions occupent les régions facilement abordables de l'abdomen, est bien plus souvent lésé que le gros intestin qui est abrité dans les flancs et dans les hypochondres, et, surtout, que l'estomac, dont les ruptures sont rares; sur les 111 cas de Goull Mackenzie, l'estomac n'a été rompu qu'une seule fois, et encore y avait-il, en même temps, une rupture de la rate. D'après un important mémoire de Rehn, les contusions traumatiques de l'estomac ne seraient pas aussi exceptionnelles. L'auteur cite un tableau d'Andrew relatant 11 cas récemment publiés. Il y ajoute un fait personnel du plus haut intérêt ; c'est un cas de guérison par la laparotomie de déchirures extrêmement graves de l'estomac : deux ruptures incomplètes siégeant sur la paroi antérieure, une complète de 10 centimètres de long, occupant la paroi postérieure. Il y avait de plus une déchirure de la rate.

On a beaucoup discuté sur le rôle de la distension du tube digestif par des aliments, par des gaz, par des matières solides ou liquides. En ce qui concerne l'estomac, il est évident que, s'il est rempli d'aliments maintenus entre le cardia et le pylore, il est bien plus accessible qu'à l'état de vacuité à l'action des corps vulnérants et exposé à la rupture, qui devient alors tout à fait dangereuse. Les mêmes considérations s'appliquent au gros intestin. Pour l'intestin grêle, la question est loin d'être résolue : Longuet, qui a communiqué à la Société anatomique, en décembre 1875, le résultat de ses expériences sur ce sujet, est arrivé à cette conclusion que la distension gazeuse, en raison de l'élasticité des gaz, est une condition défavorable à la rupture, tandis que la distension par des matières liquides la facilite. La théorie de Longuet est acceptée par Mugnier; Chavasse fait remarquer, avec raison, qu'elle renferme encore bien des points obscurs.

Mêmes incertitudes à propos du relâchement ou de la contraction des muscles de la paroi abdominale. On admet généralement que, si la paroi est relâchée, la force vulnérante se transmet à l'intestin avec beaucoup plus d'intensité que si les muscles sont tendus et forment, au-devant de lui, une barrière résistante sur laquelle une partie de la force se disperse et s'éteint. Ce n'est pas cependant l'opinion de Chauveau, pour qui la contraction des muscles abdominaux, en diminuant la capacité de l'abdomen, comprime et immojjilise la masse intestinale et, par suite, favorise la rupture. De nouvelles recherches seraient nécessaires pour élucider ce point de physiologie pathologique.

Certains états pathologiques jouent le rôle de causes prédisposantes : telles sont les adhérences fixant une portion de l'intestin et l'empêchant de fuir devant un choc ou sous une pression; les altérations de la paroi consécutives à une ulcération chronique; l'afiaiblissement qui résulte de la distension lorsqu'il existe un obstacle au cours des matières; l'existence d'une hernie

ancienne réductible et ayant amené un trouble de nutrition dans les tuniques intestinales, ou irréductible et exposant alors l'anse Iierniéeàune foule de chocs et de froissements devant lesquels elle ne peut se retirer.

Anatomie pathologique. — Les contusions et les ruptures ont des sièges de prédilection; d'après les relevés de Chavasse, l'intestin g-rèle, jéjuno-iléon, a été trouvé lésé 106 fois; le gros intestin, 19 fois; le duodénum, 7 fois; l'intestin grêle et le gros intestin simultanément, 7 fois; le rectum seul, I fois.

C'est la partie moyenne de l'intestin grêle qui est blessée le plus souvent; viennent ensuite, par ordre de fréquence, la partie supérieure de l'intestin grêle, puis, sa partie inférieure, puis, le côlon; en cinquième ligne, on trouve le duodénum, dont les lésions ont une gravité extrême; en sixième ligne, le cœcum, et enfin, VS iliaque.

1" Contusions. — On rencontre tous les degrés de la contusion, depuis le plus léger jusqu'à la désorganisation complète.

Dans certains cas, la lésion se réduit à une simple plaque noirâtre due à un épanchement sanguin interstitiel; quelquefois, au lieu d'une simple infiltration sanguine, il existe un ou plusieurs foyers sous-muqueux; dans quelques cas très rares, on trouve le sang accumulé sous le péritoine qui s'est laissé soulever; Pelletan, et plus récemment Beck, ont observé chacun un fait d'épanchement sous-séreux; il s'agissait, dans les deux cas, d'une contusion du gros intestin. Il ne paraît pas possible, à cause de l'adhérence de la tunique péritonéale, que semblable lésion se rencontre sur l'intestin grêle.

Les ecchymoses et les épanchements sanguins dans l'épaisseur des parois intestinales ne constituent qu'un premier degré de la contusion. Souvent, la désorganisation, plus profonde, va jusqu'au sphacèle. Les eschares ont une étendue variable, de 1 à A ou 5 centimètres; elles occupent, en général, le bord libre; elles sont plus ou moins arrondies ou ovalaires, plus allongées dans le sens de l'axe de l'intestin que dans le sens transversal; elles ont une couleur qui varie avec l'abondance de l'infdtration hémorragique : blanchâtres ou jaunâtres ordinairement, elles sont quelquefois bronzées ou feuille morte. A leur surface, la séreuse est dépolie; souvent elles sont recouvertes, en totalité ou en partie, d'un exsudât couenneux. Il est fréquent d'en rencontrer plusieurs, placées tantôt les unes à côté des autres sur la même anse intestinale, tantôt sur des anses différentes, superposées.

2" Déchirures. — Les déchirures sont incoinplètes, lorsqu'une ou deux des tuniques intestinales sont rompues; complètes, lorsque les trois tuniques ont cédé.

a. Déclàrures incomplètes. — Elles sont rares; Poland en rapporte deux cas, rencontrés sur l'estomac : une fois, la muqueuse était seule rompue, une autre fois, c'était le péritoine seul. Sur un blessé observé par Jobert, en 1825, et qui succomba, en vingt-quatre heures, à une contusion violente de l'abdomen, on trouva des ecchymoses multiples sur les intestins, et une rupture des fibres longitudinales du côlon.

Les déchirures incomplètes semblent plus fréquentes sur l'estomac que sur l'intestin; il est probable que nombre d'ulcères simples consécutifs à un traumatisme dépendent d'une contusion ou d'une déchirure limitée à la muqueuse.

[AD. JALAGUIERJ

Rehn cite deux observations fort curieuses de décollement traumatique de la muqueuse, avec épanchement hémorragique considérable : un cas dHolïmann constaté à l'autopsie; un cas de Ziegler dans lequel la laparotomie fit découvrir un énorme kyste sanguin traumatique de la paroi stomacale. La ponction donna issue à 5 litres de liquide hématique noirâtre et le malade guérit.

Février et Adam (') ont assez fréquemment produit des ruptures incomplètes sur des chiens.

b. Déchirure complète. — La perte de substance peut être unique; mais souvent il existe plusieurs perforations.

Leurs dimensions et leur forme sont en rapport, d'après Moty, avec le mécanisme de la rupture; il en est de larges, ovalaires à grand axe parallèle à la direction de l'intestin, occupant toujours la partie de l'anse opposée à l'insertion mésentérique et paraissant dues à l'éclatement; l'étendue de la déchirure irait en diminuant de la séreuse à la muqueuse (Heschl, Beck). La force vulnérante a-t-elle agi, au contraire, par écrasement et attrition, la perforation est plus petite, souvent taillée à l'emporte-pièce, à bords nets, comme si elle était produite par un instrument tranchant; dans certains cas, la muqueuse fait hernie et vient boucher à peu près complètement l'orifice. Dans d'autres circonstances, on trouve des pertes de substance à bords déchiquetés, contus et ecchymotiques dans une étendue de plusieurs millimètres. Du reste, la forme, l'étendue, l'aspect des perforations n'ont rien de fixe; ils dépendent de la forme et de la force de l'agent vulnérant et de la rétraction des fibres musculaires, circulaires et longitudinales, de l'intestin.

Il n'est pas rare de rencontrer sur une môme anse intestinale plusieurs perforations rapprochées les unes des autres. Moty fait remarquer que, à la suite des coups de pied de cheval, les perforations sont assez souvent doubles, et correspondent aux deux extrémités du diamètre transversal du fer; quelquefois, il en existe trois : deux petites, distantes de 5 à 8 centimètres, et une grande, dans leur intervalle. Nous verrons le parti que Moty a tiré de cette disposition pour expliquer le mécanisme des ruptures.

Quand il y a plusieurs perforations sur des anses diflerentes, ce qui est assez fréquent après les coups de pied de cheval, elles siègent derrière le point de la paroi qui a été contus, et sur des anses superposées.

o" Rupture totale. — C'est la section complète, plus ou moins transversale, d'une anse intestinale. Cette lésion n'est pas très rare : Chavasse l'a rencontrer 14 fois sur 149 observations; la rupture portait : I fois sur le duodénum, 5 fois à la jonction du duodénum et de l'iléon; 10 fois sur le jéjuno-iléon. D'après un relevé de Moty, ne comprenant, il est vrai, que les contusions et ruptures par coup de pied de cheval et de mulet, soit 412 cas, la rupture totale s'observerait dans la proportion de Xjl^. La section complète n'a jamais été observée sur le gros intestin.

Les deux bouts de l'intestin divisé s'écartent l'un de l'autre et la muqueuse faisant hernie par suite de la rétraction des fibres longitudinales, les lèvres de l'ouverture se trouvent renversées en dehors; d'autre part, le resserrement de la tunique musculaire autour du bourrelet muqueux(Jobert) produit une oblitération temporaire, et l'épanchement immédiat des matières est prévenu ;

(') FÉvniEH c\ Adam, Conrjrès de dur. (Lyon), 18"Jl, \>. '■lil.

CONTUSIONS DE L'ABDOMEN AVEC LESIONS VISCÉRALES. 417

malheureusement, la contraction des fibres musculaires est passagère; elle cesse au bout d'une demi-heure environ et, l'orifice se dilatant, le contenu de l'intestin trouve libre accès dans la cavité périlonéale.

On a aussi rencontré, très rarement il est vrai, la double .section complète (Bouley, Soc. anat., 1881 ; Lentz, Gaz. niéd. de Strasbourg, 1881, p, 6ô; Walther, cité par Michaux, Bull, de la Soc. de rhir., '20 mars 1895, p. 'i05).

Outre les lésions des tuniques intestinales, on trouve souvent d'autres désordres : *

Du côté du mésentère, ce sont des contusions, avec épanchements sanguins plus ou moins abondants entre les feuillets péritonéaux, ou des déchirures intéressant quelques-uns des vaisseaux mésentériques. On a vu le mésentère désinséré de l'anse intestinale; dans une observation rapportée dans la thèse d'Inschauspé('), un coup de tampon avait détaché du mésentère une anse d'intestin de 75 centimètres; dans le cas de Bouley, cité plus haut, l'étendue de la désinsertion avait o centimètres; elle était de 11 centimètres dans celui de Lentz.

Krause("^) a publié deux cas analogues; l'épanchement sanguin fut très abondant; dans l'un des cas, la désinsertion portait sur l'intestin grêle, dans l'autre, sur le cœcum.

Michaux (^), rapporte o cas de déchirure ou désinsertion du mésentère. Dans un de ces cas, vingt-deux heures après l'accident, toute l'anse intestinale correspondant à la déchiaaire mésentérique était putréfiée, flasque et d'un vert de bronze. Il n'y avait aucune perforation intestinale. Le péritoine était rempli de liquide putride, septique, infect.

h'épiploon est quelquefois déchiré en même temps que le tube digestif, mais cette lésion n'est pas fréquente.

Guinard (^) a observé un blessé contusionné par un tampon de wagon et chez lequel l'épiploon était arraché à son insertion à l'estomac sur les deux tiers inférieurs et droits de la grande courbure jusqu'au pylore. Une série d'artères gastro-épiploïques donnaient en jet.

Les blessures du foie, de la rate, des reins, du pancréas se rencontrent rarement en même temps que les lésions précédentes; CouU Mackenzie, sur 111 cas, n'a noté que 2 fois la coïncidence des ruptures du foie et de la rate avec celles du tube digestif.

Par contre, il est habituel d'observer des traces de contusion sur la paroi abdominale antérieure, au-devant des lésions intestinales, et aussi, au point diamétralement opposé, dans les tissus prévertébraux et dans le psoas : on trouve là des attritions et des épanchements sanguins quelquefois très considérables. L'aorte elle-même a pu être rompue (Legouest) ou simplement contusionnée; il en était ainsi dans un cas présenté par Tissier, en 1883, à la Société anatomique : en môme temps qu'une rupture du duodénum, il y avait une contusion de l'aorte; le blessé était mort en dix-huit heures.

Michaux a trouvé fréquemment dans la cavité péritonéale des épanchements sanguins plus ou moins abondants, provenant en général de la rupture de vaisseaux mésentériques. L'épanchement sanguin est, d'ordinaire, en partie liquide, en partie coagulé sous forme de gros caillots noirâtres.

(*) Inschauspé, Thèse de Paris, 1877.

n Krause, Schmidt's Jahrb., 1888, t. CCIX, p. 177.

(3) Michaux, Bull, de la Soc. de chir., '20 mars 1897, p. 208.

{*) Guinard, Revue internat, dethérap. cl ])liarmacie, 16 mars 1897, p. 85.

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2" édit. — VI. "'

[AD JALAGUIER2

418 COrsTUSIONS DE L'ABDOMEN.

Enfin, à l'autopsie des blessés qui succombent après une conlusion ou une rupture du tube dig-estif, on rencontre, d'habitude, une c|uantité plus ou moins considérable de matières intestinales ou stomacales mélangées à du sang; il y a aussi des gaz libres dans la cavité péritonéale ou même infiltrés dans la paroi.

Rose (cité par Rehn) a observé un cas de rupture stomacale qui avait donné lieu à l'épanchcment des matières alimentaires dans le sac épiploïque. Le blessé guérit après' intervention.

Si la mort n'a pas été trop rapide, on trouve, à divers degrés de leur évolution, toutes les altérations de la péritonite septique par épanchement de matières fécales.

Dans quelques circonstances, cependant, si la perforation est minime, ou si l'eschare est peu étendue, l'épanchement peut manquer, soit que la perforation ait été obturée par une hernie de la muqueuse ou par une adhérence épiploïque, soit que des exsudais protecteurs aient pu s'organiser autour de l'eschare avant sa chute. Il s'agit alors d'une péritonite localisée avec collections purulentes variables dans leur siège et dans leur volume.

Tels sont les principaux désordres occasionnés sur le tube digestif par les agents de contusion.

Le mécanisme suivant lequel les ruptures se produisent n'est pas toujours facile à déterminer, et l'on a beaucoup discuté sur cette question de physiologie pathologique.

Deux théories principales ont été émises : celle du jnncemeiU viscéral sur les plans résistants de la paroi postérieure de l'abdomen, et celle de Véclatetnent.

Jobert('), Baudens(^), Legouest(^) n'admettent qu'un seul mode de production, c'est le pincement de l'intestin entre la force vulnérante et le rachis, à travers la paroi abdominale antérieure, refoulée. Longuet ('), dans ses expériences, s'est efforcé de démontrer cette théorie, qui paraît répondre à la majorité des cas; tel est du moins l'avis de Ghavasse, qui, non content de critiquer judicieusement un grand nombre d'observations, a fait, lui aussi, des expériences. Il faut, comme le fait remarquer ce dernier, tenir compte de cette donnée très importante que, dans un grand nombre d'autopsies, on constate, en même temps qu'une rupture de l'intestin, des traces manifestes de contusion, au point correspondant, sur la paroi postérieure, et aussi de ce fait qu'il est fréquent de voir plusieurs perforations siéger les unes derrière les autres sur des anses superposées.

Cela ne veut pas dire que l'éclatement ne joue pas un rôle dans la production de certaines ruptures. D'après Chauveau, le contenu de l'intestin refoulé brusquement^ par le traumatisme ferait éclater, de dedans en dehors, la paroi intestinale; ainsi s'expliqueraient réversion de la muqueuse en dehors, comme cela existe dans quelques perforations, de même que la production des ruptures à distance du point contusionné, ou bien sur une région de l'intestin se trouvant, par sa situation, à l'abri des chocs portés sur l'abdomen, le rectum, par exemple (Baraduc).

L'éclatement n'est pas douteux, lorsque le traumatisme porte sur un segment

(*) JoBERT, Traité des maladies chirurgicales du canal intestinal, 1829, p. 55.

(*) Baudens, Gazette des hôpitaux. 1844, n" 55, p. 157.

(') Legouest, Traité de chirurgie d'armée, 2° éd., 1872, p. 518.

(*) Longuet, BulL de la Soc. anat., 1875, p. 755.

CONTUSIONS DE L'ABDOMEN AVEC LESIONS VISCÉRALES. -ilD

du tube digestif dans lequel le contenu ne peut fuir librement devant l'agent de compression ; tel est le cas pour l'estomac dans lequel les matières, demiliquides, sont retenues par le cardia d'une part, par le pylore d'autre part. Le même mode de rupture serait admissible pour une anse intestinale, si la communication de cette anse avec les parties sus et sous-jacentes du canal intestinal se trouvait interceptée momentanément par l'action du corps vulnérant. Or, j'ai déjà fait remarquer, d'après IMoty, que, dans les contusions par coup de pied de cheval, on voyait quelquefois deux petites perforations séparées par une distance de 7 à 8 centimètres, et, entre les deux, une troisième perte de substance plus grande; ^loty pense que les deux petites perforations correspondent aux deux extrémités du diamètre transversal du fer et ont été produites par écrasement sur le rachis; or, cette pression a appliqué l'une sur l'autre les parois du tube intestinal, de sorte que la communication de la cavité de l'anse avec le reste de l'intestin s'est trouvée un moment interrompue, pendant que les matières liquides incarcérées et atteignant par compression une tension considérable, ont dilaté brusquement l'anse interceptée, jusqu'à la faire éclater. Ainsi s'est trouvée produite la troisième perforation, qui est ordinairement large et bordée par la muqueuse éversée. Les expériences de Hesclil, rapportées par Beck(^), ont montré (jue, dans ce mode de déchirure, les tuniques intestinales se rompent successivement; la séreuse cède la première, puis la musculeuse, enfin la muqueuse, et l'étendue de la déchirure va en diminuant, de la séreuse à la muqueuse. Ce mécanisme de la pression hydraulique explique encore les ruptures incomplètes, limitées à la séreuse, que l'on voit signalées, dans certaines observations, à quelque distance d'une perforation complète (Gendron)(-).

Février et Adam(''), dans leurs expériences, ont reproduit les deux modes de perforation par écrasement et par éclatement. Dans la perforation par écrasement la déchirure diminue de largeur de la muqueuse à la séreuse. Dans les ruptures par éclatement la séreuse est plus largement déchirée que les autres tuniques, comme l'avait indiqué Heschl et la solution de continuité forme un cône à base extérieure (Adam) (^). Les ruptures par éclatement se caractérisent surtout par une déchirure de la séreuse avec simple contusion des deux autres tuniques lorsque la perforation est incomplète et des déchirures larges à bords nets avec hernie de la muqueuse lorsque la perforation est complète.

En résumé, donc, les perforations intestinales, suite de contusion; ne reconnaissent pas un seul et même mécanisme: il en est, et c'est le plus grand nombre, qui sont dues à l'attrition sur le rachis ; mais il en est d'autres, qui sont le résultat d'un A^éritable éclatement, et les deux ordres de lésions peuvent être la conséquence d'un traumatisme unique.

Duplay, outre les deux mécanismes de l'éclatement et du pincement vertébral, admet encore la compression de la paroi intestinale entre son contenu et le corps contondant : ce mécanisme est, à la rigueur, acceptable pour le gros intestin qui renferme des matières solides, mais il doit être bien exceptionnel. Quant à l'intestin grêle, je crois, avec Chavasse, qu'on ne peut invoquer ce mode de rupture que pour certains traumatismes spéciaux, tels que les chocs de balles, d'éclats d'obus, agissant rapidement et avec une grande force, et même

(•) Beck, Deutsche Zeit. fiir Cliir., 1881, t. XV, p. 1. (-) Gendron, Bull, de la Soc. anat., 1882, p. \i\. (') FÉVRIER et Adam, Congr. de cliir. Lyon I8ft4, p. 25!). [*) Adam, Soc. de méd. do Nancy, l'évrior 18'Ji.

[AD. JALAGUIEH ]

il n'est pas impossible que, dans ces cas, les anses intestinales sous-jacentes à l'anse blessée jouent, comme point d'appui, un rôle tout aussi important que le contenu même de l'intestin (Ghavasse).

Je dois, pour être complet, signaler encore une théorie, celle de Strohl (') : pour lui, la rupture serait due à ce que l'anse intestinale frappée, se trouvant retenue par un obstacle quelconque, ne pourrait céder assez vile au choc qui tend à la déplacer et se romprait avec d'autant plus de facilité que l'action du corps contondant serait plus oblique. Cette théorie a été reprise, pour expliquer certaines ruptures siégeant à l'union du jéjunum et du duodénum : ce dernier, étant immobilisé par ses attaches au rachis et au pancréas, il y aurait \h, d'après Faurot(-), un véritable arrachement (?). Chavasse fait remarquer, avec raison, que cette région de l'intestin, par le fait de son rapport intime avec la colonne vertébrale, est, de toutes les parties du canal intestinal, celle qui se prête le mieux à une compression directe.

En ce cpii concerne les contusions et les ruptures du mésentère, on peut admettre, pour les unes, la compression directe sur le rachis ; pour les autres, celles qui occupent à l'insertion sur l'intestin, l'arrachement; en effet, un corps vulnérant assez volumineux (pied de cheval, roue de voiture, tampon de chemin de fer) peut agir en fixant le mésentère sur les parties profondes, pendant qu'il refoule l'anse intestinale; le mésentère, ne pouvant se laisser distendre au delà d'une certaine limite, se déchire.

En somme, d'après cette étude d'anatomie et de physiologie pathologiques, il y a lieu de diviser en trois catégories les lésions diverses produites sur le tube digestif par les corps contondants :

\° Les ruptures assez larges pour mettre librement en communication la cavité intestinale et le péritoine. L'épanchement des matières intestinales dans le péritoine en est la conséquence immédiate ou presque immédiate, et une péritonite généralisée éclate aussitôt.

2° Les contusions, avec mortification de la paroi. Ici, deux éventualités sont possibles : ou bien, avant l'élimination de l'eschare, des adhérences se sont formées autour du point lésé, l'isolant de la cavité péritonéale ; ou bien les adhérences font défaut ou sont imparfaites. Dans le premier cas, l'épanchement stercoral est prévenu et la guérison spontanée peut être espérée après des péripéties diverses. Dans le second cas, le contenu de l'intestin est déversé dans le péritoine au moment de la chute de l'eschare.

ô" Les contusions simples et les ruptures incomplètes, susceptibles de se réparer sans perforation et sans issue des matières intestinales dans la cavité péritonéale.

Nous allons retrouver, en clinique, des types un peu schématiques, peut-être, mais qui correspondent, néanmoins, avec une rigueur approximative, à ces trois groupes de lésions.

Symptomatologie et marche. — A. Contusion avec rupture complète et épanchement immédiat. — 11 n'est pas possible de faire une description d'ensemble, applicable à tous les cas de rupture complète du tube digestif; il y a, en effet, dans chaque cas, une association des symptômes propres à la lésion elle-même et des phénomènes de réaction péritonéale; les uns et les autres sont

(') Strohl, Gazette méd. de Strasbourg, 18 iS, p. 507. («) Faurot, Thèse de Paris, 1877, n" 304, p. t>6.

variables dans leur mode d'apparition el dans leur intensité. On pourrait presque dire que chaque blessé olCre une physionomie particulière. L'élude des observations permet toutefois d'établir un certain nombre de types cliniques :

a. L'aspect le plus ordinaire d'un blessé atteint de rupture complète du tube dig-estif est le suivant:

Au moment de l'accident, il ressent une douleur extrêmement vive et il tombe; la syncope, ou du moins une tendance à la syncope, manquent rarement; la dépression nerveuse est très marquée : face pâle, pupilles dilatées, respiration superficielle, pouls petit, dépressible. Pour peu que cet état se prolonge, la température du corps s'abaisse et les extrémités se refroidissent. Dans quelques cas, on observe la mort presque subite, par le fait seul de la commotion nerveuse.

Cet ensemble symptomatique n'a, du reste, rien qui soit spécial à la rupture; il peut se rencontrer aussi bien dans la contusion simple que dans la rupture la plus grave.

Chez le blessé que nous avons en vue, on note bientôt d'autres phénomènes, qui sont souvent presque contemporains des symptômes de début, ou qui les suivent de très près :

Les vomissements, d'abord alimentaires si l'estomac était en état de réplétion, ne tardent pas à devenir porracés et bilieux; rarement, ils renferment du sang- (5 fois sur 149 observations) (Chavasse). La douleur, primitivement localisée et sourde, s'irradie dans tout le ventre; le moindre mouvement, la plus légère pression l'exaspèrent ; les muscles abdominaux, contractés, immobilisent l'abdomen; le diaphragme ne s'abaisse plus et la respiration est purement thoracique. Cette contracture instinctive provoquée par l'intensité de la douleur ne dure pas, d'ordinaire, et la rétraction de l'abdomen est remplacée par du ballonnement. Ce symptôme, dont le développement est quelquefois très rapide, tient au relâchement de la tunique musculaire de l'intestin, sorte de paralysie qui a succédé à la contraction des premiers moments. Quelquefois, lorsque la rupture est large, et lorsque l'intestin peut librement laisser échapper son contenu gazeux, les gaz s'accumulent dans le péritoine, et viennent former une couche au-dessous de la paroi abdominale : il y a de la tywpanite, signe pathognomonique, sur lequel insistait déjà Jobert, mais qui n'est pas toujours facile à constater. Les fonctions de l'intestin sont abolies; depuis l'accident le blessé n'a rendu ni matières, ni gaz. Dans quelques cas, au contraire, il y a des évacuations diarrhéiques, et, par exception, des selles sanglantes. Il y a rétention d'urine et même anurie.

Ces symptômes s'accentuent rapidement : la dyspnée augmente, et l'anxiété devient extrême ; le faciès prend l'aspect abdominal : les yeux s'excavent, le nez s'étire, les pommettes sont saillantes; le pouls, fréquent et petit, bat 120 à 140 fois par minute; la langue se sèche; les extrémités se refroidissent et se cyanosent, et la mort survient dans le collapsus. quelquefois subitement.

Pendant que se déroule ce sinistre tableau, la fièvre est habituellement presque nulle. Contrairement à ce qu'a admis Beck, la température n'est pas élevée (Mac Cormac, Chavasse) ; d'après Chavasse, qui a examiné à ce point de vue une série d'observations, le thermomètre oscillerait autour de 57 degrés, avec tendance à rester au-dessous de ce chiffre. Il faut tenir grand compte, dans l'analyse des symptômes, de ce désaccord entre la fréquence du pouls et le degré de la température.

[AD JALACVIER/i

1). Telle n'est pas toujours la marche des symptômes, chez les blessés atteints de rupture complète.

Il arrive souvent qu'après un délnit caractérisé par des phénomènes inquiétants : syncope plus ou moins complète, vomissements, refroidissement des extrémités, pouls petit et faible, douleur locale sourde, immobilité et contraction des muscles abdominaux, il arrive, que la situation paraît s'améliorer : au bout d'une, deux ou trois heures (JNIoty), les symptômes s'amendent, le calme renaît et persiste, plus ou moins complet, pendant douze ou vingt-quatre heures, (pielquefois davantage; puis, tout à coup, éclatent les accidents formidables de la péritonite suraiguë. C'est ainsi, d'après Moty, que les choses se passeraient dans la majorité des cas.

c. Dans un troisième groupe de faits, insidieux au premier chef, les symplômes du début manquent ou sont insignifiants, puis, après quelques heures, quelquefois après douze à vingt-quatre heures, apparaissent tout à coup des accidents péritonéaux qui emportent rapidement le blessé. Voici quelques exemples : Poland a cité l'observation d'un enfant de treize ans qui, après avoir reçu un coup dans l'abdomen et fait 1 mille à pied pour rentrer chez lui, mourut, treize heures après l'accident, avec une rupture totale du duodénum. Ilolland a observé une petite fdle de onze ans qui, tombée dans un escalier, eut un vomissement, puis j)lus rien pendant vingt-quatre heures; elle mourut, presque subitement, et l'on trouva une rupture de la moitié du jéjunum. L'un des blessés observés par Chavasse reçut, à trois heures du matin, un coup de pied de cheval, et ressentit une douleur très vive, mais il attendit l'heure du réveil pour se faire porter malade et put se rendre seul à la visite ; les symptômes étaient si légers qu'on le garda à l'infirmerie; la nuit suivante, un vomissement survint, puis l'état général s'aggrava et il mourut dans le collapsus trente-quatre heures après l'accident. L'autopsie montra une section totale du jéjunum.

B. Contusions sans perforation et sans épanchement immédiat. — Les lésions qui rentrent dans cette catégorie sont : les contusions simples ou avec déchirure incomplète de la paroi intestinale, les mortifications partielles primitives ou consécutives. On peut y rattacher aussi les perforations assez étroites pour qu'une hernie de la muqueuse ait suffi à les oblitérer et à prévenir l'issue du contenu intestinal.

Les symptômes du début n'ont rien de fixe; tantôt, on ne remarque qu'une stupeur légère, au moment de l'accident, avec quelques douleurs abdominales spontanées ou provoquées par la pression; tantôt, au contraire, on se trouve en présence des phénomènes les plus alarmants : stupeur profonde, syncope, etc., comme dans les cas que nous avons étudiés plus haut. Ce qui prouve combien ou aurait tort d'accorder une valeur diagnostique à ces manifestations d'ordre purement nerveux et qui tiennent à la commotion plus ou moins violente des plexus abdominaux. Mais, fait important, celle stupeur, quand elle existe, ne dure pas ; le pouls ne tarde pas à se relever, l'état général s'améliore, et l'on n'observe plus que quelques symptômes peu inquiétants : une douleur fixe, en un point de l'abdomen, ou une pesanteur dans tout le ventre; quelquefois, un peu de ballonnement, avec un certain degré de constipation ; chez d'autres blessés il y a de la diarrhée, renfermant parfois une petite quantité de sang. Il est assez habituel de constater une légère élévation de la température,

car il y a presque toujours une zone de péritonite locale autour des points contus; cette inflammation lég-ère n'empêche pas la guérison d'être obtenue en quelques jours, dans les cas favorables, qui sont les contusions simples, ou les ruptures incomplètes de la paroi de l'intestin.

Il semble que certaines perforations, très peu étendues, évoluent de la même manière, à condition que l'issue des matières ait été prévenue par un bouchon muqueux, ou jiar des adhérences rapidement établies.

Mais les .choses no vont pas toujours d'une façon aussi heureuse

Après quelques jours de calme, durant lesquels on avait le droit de compter sur une terminaison favorable, la situation s'aggrave : tantôt, le blessé est pris tout à coup de douleurs, de vomissements, de ballonnement du ventre, de fièvre, de péritonite généralisée en un mot, et il succombe rapidement; tantôt, au contraire, la douleur locale persiste et augmente, il y a un ballonnement plus ou moins prononcé, de la constipation ou bien de la diarrhée, quelques vomissements, une fièvre assez vive ; on note, en un point de l'abdomen, un empâtement plus ou moins étendu, et il se forme un abcès. Dans le premier cas, la communication entre le péritoine et l'intestin, qui n'existait pas primitivement, s'est trouvée établie secondairement, par suite de la rupture des adhérences formées autour d'une petite perforation ou d'une eschare en voie d'élimination; dans le second cas, les adhérences se sont bien établies, mais au centre de ces adhérences il s'est fait de la suppuration qui tend à s'ouvrir, soit à l'extérieur, soit dans l'intérieur de la cavité intestinale.

Guinard a présenté, en janvier 1898, à la Société de chirurgie, une malade qui, à la suite d'une contusion abdominale par une roue de toiture, vint de Bourges à Paris et fut prise, quatre jours après, d'accidents péritonéaux suraigus. La laparotomie montra qu'il s'agissait d'une eschare de l'estomac ; une perforation admettant aisément l'index siégeait sur la petite courljure. 11 fallut, pour l'oblitérer, suturer la face supérieure de la première portion du duodénum au pourtour de la perforation. La malade guérit rapidement, bien que la cavité péritonéale fût pleine du contenu stomacal avec du lait, du bouillon, etc.

Terminaisons . — Ce que je viens de dire des symptômes et de la marche, me dispense d'insister longuement sur les terminaisons.

Pour leâ ruptures de l'intestin, l'épanchement est fatal et la mort est la terminaison habituelle; elle survient plus rapidement dans les ruptures du duodénum et du commencement de l'intestin grêle (douze à vingt-quatre heure.'^), que dans celles de la partie moyenne de l'intestin grêle (vingt-quatre à quarantehuit heures) ; elle est plus tardive dans les lésions de la fin de l'intestin grêle et dans celles du cœcum (Chavasse). Dans certains de ces cas, la mort est presque immédiate; le blessé succombe sans s'être relevé de la stupeur du début. Le plus souvent, cependant, il est emporté par l'intensité des accidents péritonéaux.

Les contusions simples et les ruptures incomplètes se terminent le plus souvent par la guérison. Il faut bien savoir cependant que, même dans les contusions simples, la mort peut survenir dès les premiers instants, par suite de la commotion nerveuse.

La contusion avec eschare peut guérir, grâce à la formation d'adhérences, et deux éventualités sont possibles : ou bien la portion mortifiée est évacuée par les selles, ou bien il se forme un abcès qui s'ouvre spontanément à l'extérieur, ou qui est ouvert par le chirurgien; l'cschare s'élimine alors et l'on se trouve

lAD JALAGUIERI

4'2i. CONTUSIONS DE L'ABDOMEN.

en présence d'un anus contre nature ou d'une fistule stercorale ; ces complications guérissent quelquefois à la longue, mais, en général, elles réclament une thérapeutique spéciale, qui n'est pas elle-même exempte de dangers.

Cependant, ici encore, la terminaison fatale peut être la conséquence d'une rupture des adhérences et d'une péritonite généralisée, consécutive. D'autre part, si le hlessé a traversé sans encombre les premiers accidents, il est exposé à mourir épuisé par une suppuration intarissable.

Pronostic. — Le pronostic est donc variable.

Il est infiuiment grave pour les ruptures étendues, et il ne me paraît pas possible qu'il existe un seul fait de guérison authentique dans ces conditions.

Les perforations moins larges peuvent guérir par les seuls efforts de la nature, comme dans l'exemple si souvent cité de Jobert qui, sur un individu atteint de contusions abdominales et emporté, au bout de trois semaines, par une affection intercurrente, trouva une perforation oblitérée par un lambeau d'épiploon greffé sur elle. On ne saurait compter, en pratique, sur une pareille éventualité. Le pronostic est moins sévère pour un groupe de faits que l'on peut, avec Moty, appeler cas moyens, et dans lesquels il s'agit de contusions de l'intestin avec petite perforation, ou sans perforation. Dans ces circonstances, la péritonite partielle, circonscrivant la lésion par des adhérences, devient un agent de cure spontanée. Cependant, le pronostic doit toujours être réservé, même lorsque la période des premiers accidents a été parcourue heureusement, car les faits ne manquent pas pour prouver que la mort survient parfois alors que tout faisait prévoir la guérison ; Macewen (') a observé deux cas bien instructifs à cet égard. Un enfant de quatorze ans, renversé par une voiture, présente des accidents graves pendant les premiers jours ; le onzième jour, il est considéré comme convalescent ; il meurt le quarante-septième jour, et l'on trouve une déchirure de l'intestin grêle. Un homme de trente ans reçoit dans une rixe un coup de pied ; les accidents du début sont modérés; il quitte l'hôpital le dixième jour, reprend son travail et succombe le quatre-vingt-quatrième jour; ici encore l'intestin grêle avait été déchiré.

Enfin, il faut tenir compte de la possibilité de complications éloignées : la formation d'un rétrécissement de l'intestin au niveau du point contusionné, ou bien encore l'apparition ultérieure d'accidents d'obstruction intestinale, par le fait des adhérences ou des brides créées par la péritonite légère qui s'est développée au voisinage de la lésion primitive.

Dans beaucoup de cas, les cas légers de Moty, parmi lesquels on peut ranger les contusions qui n'ont intéressé ni le tube digestif, ni un autre organe important; les contusions limitées à la muqueuse et même les très petites perforations oblitérées aussitôt par une adhérence; dans tous ces cas, le pronostic est bénin. Mais c'est seulement au bout de quelques jours, et en tenant compte de la disparition progressive des symptômes de shock et de la non apparition des symptômes de perforation et d'épanchement, que l'on est autorisé à admettre l'existence d'une lésion de cette catégorie. Il ne faut pas oublier enfin que, même pour les cas les plus favorables en apparence, la question de pronostic doit toujours rester, jusqu'à un certain point, réservée.

Les contusions de l'estomac ne sont pas étrangèresau développement d'un certain nombre d'ulcères simples, résultant de rinfection(Rehn) de la surface contusionnée.

(') Macewen, The Glasgow med. Journal, 187'2-187j, t. V, p. .10.

En somme, le pronostic est toujours délicat à établir, car un pronostic exact suppose un diagnostic précis, et, comme nous allons le voir, le diagnostic des contusions et ruptures du tube digestif est, le plus souvent, hérissé de difficultés.

Diagnostic. — Étant donné un blessé venant de subir une contusion de Tabdomen, les questions à résoudre sont les suivantes : S'agit-il d'une lésion du tube digestif, ou bien de l'un quelconque des organes abdominaux? Dans l'hypothèse d'une lésion du tube digestif, quels en sont le degré et le siège?

De ce qu'un diagnostic rigoureux est souvent impraticable, ce n'est pas une raison suffisante pour ne pas chercher par tous les moyens à approcher de la vérité.

On commencera par s'enquérir, avec toute la minutie possible, des conditions dans lesquelles se trouvait le patient au moment de l'accident : on s'efTorcera d'établir la position et l'attitude du blessé, la manière dont il a été atteint; la nature, la force et la forme de l'agent vulnérant: la direction suivant laquelle le coup a été porté; on s'informera du point précis qui a été frappé, et l'on recherchera attentivement sur la paroi abdominale les traces de contusion, écorchure ou ecchymose.

Le choc a-t-il porté sur l'hypochondre droit, on supposera, a priori, une lésion hépatique. Si le foie a été contus ou déchiré, on trouvera une douleur siégeant dans la région, irradiant en ceinture vers l'ombilic ou l'appendice xiphoïde et quelquefois vers la paroi postérieure du thorax ou vers l'épaule droite. L'ictère est rare et n'apparaît pas immédiatement. L'examen des urines y décèle, dans quelques cas, la présence de la bile; on peut aussi y trouver du sucre.

On songera aussi à la possibilité d'une déchirure de la vésicule biliaire, et, indépendamment des autres circonstances accompagnant le traumatisme, on se basera, pour rejeter ou pour admettre cette hypothèse, sur la présence ou sur l'absence de la bile dans les vomissements (Bouilly); en effet, lorsque les matières vomies renferment de la bile, la vésicule n'est pas déchirée. D'ailleurs, il faut bien savoir qu'une vésicule saine n'a jamais été trouvée rompue : on recherchera donc dans les antécédents du patient, ce qui pourrait indiquer l'existence d'un affection calculeuse.

En ce qui concerne la i-ate, on pourra quelquefois soupçonner sa blessure si le traumatisme a porté sur l'hypochondre gauche; s'il existe un maximum de douleur à ce niveau et si les symptômes d'hémorragie interne sont très rapides dans leur évolution.

Les lésions des reins et de la vessie sont, en général, plus faciles à reconnaître, en raison du point d'application de la force vulnérante et surtout de la présence du sang dans les urines.

Quant aux ruptures de gros vaisseaux, aorte, veine cave, vaisseaux rénaux ou mésentériqiœs, l'hémorragie est si violente, qu'on n'a pas le temps de poser un diagnostic.

admettons que cette élimination diagnostique soit possible, et, malheureusement, dans bien des cas, il n'en est pas ainsi, on se rattachera à l'idée dune lésion du tube digestif, soit par exclusion, soit parce qu'on rencontrera quelque symptôme particulier.

Lésion de Vestomac. — Dans quelques circonstances exceptionnelles, on peut diagnostiquer une lésion de l'estomac ; par exemple, lorsque des vomissements

[AD JALACVIERr^

sanglants surviennent peu de temps après l'accident. On la soupçonne seulement si Ton apprend que le coup a porté sur la région occupée par ce viscère et s'il est établi que le patient était en pleine digestion au moment où il a été frappé.

Lésions de fintesli)}. — Pendant les premiers instants, et même les premières heures qui suivent Faccidenl, il peut être impossible de savoir s'il s'agit d'une contusion simple de l'abdomen, d'une contusion de rintestin ou d'une rupture de cet organe. Cela lient aux phénomènes de stupeur qui dominent la scène.

Toutefois, pour la contusion simple de l'abdomen, la stupeur, qui peut être très intense, n'est pas de longue durée; il en est de même, en général, pour la contusion simple des parois intestinales et aussi pour les déchirures minimes sans épanchement : si donc on voit, au bout de quelques heures, le collapsus diminuer, le pouls se relever, la température remonter, on est en droit d'espérer que la lésion n'est pas grave; mais la certitude ne saurait exister, car des observations établissent qu'une rupture grave peut ne donner lieu qu'à des phénomènes insignifiants. Il n'en est pas moins vrai que, ces exceptions étant admises, la durée de la stupeur a une réelle importance au point de vue du diagnostic du degré de la lésion, et, j)armi les phénomènes dont l'ensemble constitue l'état de stupeur, on ne saurait trop insister sur les rapports du })ouls et de la température ; en effet, toutes choses égales d'ailleurs, un pouls fréquent et petit, coïncidant avec un abaissement de la température, indique presque à coup sûr une blessure grave.

Malheureusement, dans bien des cas, on reste dans l'incertitude et l'on attend l'explosion des phénomènes péritonéaux révélateurs de l'épanchement. Expectation dangereuse et très préjudiciable au patient, qu'un diagnostic bien assis et précoce pourrait sauver en conduisant à une action thérapeutique énergique et rapide.

Il est des circonstances cependant où ces difficultés n'existent pas à un semblable degré ; lorsque, presque immédiatement après la blessure, éclatent des nausées et des vomissements augmentant rapidement de fréquence, avec pâleur de la face, pouls petit, tendance au refroidissement et au collapsus, avec une douleur abdominale intense localisée; s'il s'y joint un ballonnement rapide, ou mieux encore une tympanite, reconnaissable à cette particularité que la matité hépatique a disparu, on peut diagnostiquer presque à coup sûr une déchirure de l'intestin. Guinard a récemment insisté, lui aussi, sur la valeur de ce signe. La tympanite est pathognomonique, et l'on a proposé (Senn) de la faire naître artificiellement, pour témoigner de la rupture, en insufflant de l'hydrogène dans le rectum des blessés. Ce moyen n'a guère été mis en pratique jusqu'ici ; j'aurai à y revenir à propos du diagnostic des plaies de l'intestin. Malheureusement, la tympanite est inconstante aussi bien dans son existence que dans son moment d'apparition. Quant à la présence du sang dans les selles, elle indique une lésion sérieuse, mais on l'observe très rarement, car, par suite de la paralysie de l'intestin, les garde-robes sont presque toujours supprimées. Apparaissant de bonne heure, les évacuations sanglantes font penser à une blessure du gros intestin ou de la fin de l'intestin grêle.

Pour me résumer, je dirai : A part les cas, nettement caractérisés, auxquels je viens de faire allusion, et pour lesquels un diagnostic précoce et exact est habituellement possible, le diagnostic reste en suspens dans la grande majorité des cas de contusion intestinale, jusqu'à l'explosion des phénomènes de péritonite

qui n'offrent, eux-mômes, aucune régularité, ni dans leur apparition, ni dans leur marche; et, même alors, on risque de se tromper, car, s'il est bien établi que toute rupture implique la péritonite, toute péritonite n'implique pas nécessairement la rupture. En effet, les observations ne manquent pas, dans lesquelles les accidents de réaction péritonéale, après avoir duré quatre ou cinq jours, quelquefois davantage, se sont terminés par la guérison. Il est donc interdit de chercher à donner une formule s'appliquant au diagnostic des degrés divers des lésions intestinales. On n'a pas à compter, dans la plupart des cas, sur un symptôme caractéristique, et l'on doit se faire une opinion d'après l'ensemble des symptômes, envisagés aussi bien au point de vue de leur marche que de leur intensité.

Traitement. — A ces incertitudes dans le diagnostic correspondent de grandes difficultés dans l'établissement des indications thérapeutiques, car, s'il est démontré que beaucoup de traumatismes intestinaux sont susceptibles de guérir sans intervention chirurgicale, il n'est pas moins certain que les contusions graves, avec rupture immédiate ou avec plaques de sphacèle étendues, entraînent fatalement la mort. La laparotomie est la seule chance de salut.

Jobert('), le premier, posa nettement l'indication d'intervenir « dans les cas où les accidents feraient des progrès, où les jours du malade seraient en danger », Après lui, Baudens(-) fut encore plus affirmatif : « Puisque la mort est la terminaison nécessaire des blessures de ce genre, pourquoi, au lieu de s'en tenir à des remèdes presque inutiles, ne pas aller à la recherche de l'intestin lésé, en incisant les parois abdominales dans le point correspondant h la perforation? » Depuis cette époque, la plupart des chirurgiens qui ont écrit sur les ruptures de l'intestin sont tombés d'accord sur l'opportunité d'une intervention, mais personne, jusqu'à ces dernières années, n'avait osé la tenter.

La première laparotomie pour rupture de l'intestin a été faite en 1885, par Bouilly(^). J'eus la bonne fortune d'assister à cette opération, qui marque une époque dans l'histoire de la chirurgie du tube digestif. Elle fut pratiquée le 12 juin 188o, à l'hôpital Beaujon. Il s'agissait d'un jeune homme de vingt-deux ans, qui avait reçu la veille, vers midi, un double coup de pied de cheval. Il y avait des signes de péritonite rapidement croissante : vomissements bilieux, douleur excessive, pas de ballonnement. Bouilly, après avoir posé le diagnostic, ouvrit le ventre et réséqua une anse d'intestin qui portait deux perforations. Il fit une entérorraphie circulaire de Lembert, et referma le ventre ; le troisième jour, débâcle intestinale, puis, issue des matières intestinales par la plaie et établissement d'un anus contre nature. Le malade allait bien, quand, le dixième jour, une exploration trop hâtive de l'anus contre nature, rompit les adhérences et détermina une péritonite suraiguë, mortelle. Malgré cette terminaison malheureuse, on peut presque considérer la laparotomie de Bouilly comme un succès opératoire. En 1891, je pouvais réunir 14 opérations de laparotomie pour rupture sous-cutanée du tube digestif. Le premier cas de guérison qui ait été publié, appartient h un chirurgien militaire français, !Moty(*),

(') JoBERT (de Lamballe), Truite des muladies chirurgicales du canal intestinal, t. I, p. 71, (*) Baudens, Clinique publiée dans la Gazelle des Iiôpilaux, 1844, p. 157. (-) Bouilly, Bull, de la Soc. de chir., 1885, p. 705. (^) MoTY, Bull, de la Soc. de chir., janvier 1890, n° 1, p. 48.

[AD. JALAGUIER.'i

professeur agrégé au Val-de-Grâce : un soldai, qui avait reçu un coup de pied de cheval, le 50 octobre 1889, à huit heures et demie du matin, fut laparotomisé le même jour à cinq heures. Moty sutura une déchirure du duodénum: la guérison fut parfaite. L'opéré fut présenté à la Société de chirurgie le 8 janvier 1890. Un chirurgien anglais. Croit ('), communiquait le 17 mars 1890, à la Société clinique de Londres, une autre opération heureuse : il s'agissait d'un garçon de quatorze ans qui avait reçu, lui aussi, un coup de pied de cheval. La laparotomie fut pratiquée, le 22 mai 1889, quinze heures après Faccident. Croft trouva une rupture de l'intestin grêle, avec déchirure mésentérique; il réséqua une anse d'intestin et un coin du mésentère, et pratiqua une entérorraphie circulaire. Guérison sans fièvre et sans le moindre accident.

En avril 1895 dans mon rapport sur la belle observation de P. Michaux présentée à la Société de chirurgie le 27 janvier 1892, je pouvais ajouter cinq nouveaux succès obtenus par la laparotomie dans les cas de rupture traumatique du tube digestif (Jahoda, 2 cas; Jalaguier, Michaux, Nélalon). Depuis lors les cas heureux se sont multipliés, et, comme le faisait remarquer Michaux, ils sont devenus d'autant plus nombreux que la laparotomie a été plus hâtive. C'est ce que démontrent les relevés d'Adler, Vautrin, Sieur.

Adler, sur 5 blessés (dont 4 avaient des ruptures de l'intestin) opérés dans les dix premières heures, notait 5 guérisons. Sieur (^) montrait que la laparotomie faite avant le début de la péritonite donnait une mortalité de 20 pour 100, tandis que lorsqu'elle était pratiquée au début ou au cours de la péritonite, le chiffre de décès s'élevait 47 pour 100.

Gachon (^) trouvait pour les laparotomies précoces une mortalité de 20 pour 100, et pour les opérations entreprises après la vingtième heure une mortalité de 75 pour 100. Pétry(^), sur 42 laparotomies faites pendant le premier jour, trouvait 14 guérisons, soit 55 pour 100, et sur 24 cas opérés après plus de vingtquatre heures 6 guérisons, soit 25 pour 100.

Ces différences de résultats suivant le moment de l'intervention dans les cas graves de contusion abdominale devaient conduire à opérer à un moment aussi rapproché que possible du traumatisme. Cette pratique a été adoptée et brillamment défendue par divers chirurgiens et surtout par Michaux, Boiftin, Gross (de Nancy], Chaput, Reclus, Démons, etc. L'excellence de la laparotomie précoce ne saurait être contestée : plus elle est hâtive plus elle a chance de réussir : l'opération est facile et rapide ; le péritoine n'est pas encore infecté, ou s'il y a un commencement d'infection elle est très limitée. Malheureusement, et c'est là le point noir, le diagnostic précoce du degré des lésions viscérales n'est pas possible dans un grand nombre de cas; il n'existe, dans bien des circonstances, aucun signe clinique distinctif entre les cas graves et moyens qui réclament une intervention aussi hâtive que possible, et les cas légers qui guérissent tout seuls. De là est née la doctrine actuelle de la laparotomie exploratrice d'urgence dans tous les cas de contusion abdominale, dont mon ami P. Michaux, clinicien sagace et prudent autant qu'opérateur habile, s'est fait le champion convaincu.

Certes, en agissant ainsi, on assure immédiatement le diagnostic et Ion ne

(») Croft, Clinical Society of Loadon, li mars 1890. — The Lancet, 2-2 mars 1890, p. CoO.

(^) Sieur, Arch. gén. de mcd., 1895; 7° série, l. XXXI, p. 555 et 097.

(^) Gachox, Thèse de Paris, 1895.

{*) Pétry, Beitrage znr klin. Chir., 1896; t. XVI, p. CÔO.

s'expose pas à. laisser échapper un seul cas justiciable du traitement chirurgical; mais combien de laparotomies inutiles ne fera-t-on pas!

D'après Michaux, les lésions graves existent dans la moitié des cas de contusion abdominale ; il entend (') par contusion abdominale « tout choc violent bien limité, portant principalement sur le milieu de l'abdomen, i-égion ombilicale, épigastrique, parties mal protégées des hypochondres et des flancs, capable de produire une rupture de l'intestin, une déchirure du foie et des gros vaisseaux du mésentère et de l'épiploon. » C'est pour les cas de ce genre que Michaux considère la laparotomie comme le seul moyen de diagnostic et de traitement raisonnable. Je l'admets bien volontiers en théorie. Mais en pratique il faut en rabattre. Voici, par exemple, la contusion par coup de pied de cheval qui rentre absolument dans la définition de Michaux; combien y en a-t-il qui guérissent sans laparotomie? 178 sur 289 cas. d'après la thèse de Mendy (2), élève de Delorme, 212 sur oOi d'après la statistique de Nimier ('')). Si ces 212 blessés avaient été laparotomisés d'emblée, aussitôt après l'accident, on aurait fait 212 laparotomies inutiles, et peut être n'auraient-ils pas tous guéri. Voici, d'autre part, Moty qui nous donne sa statistique personnelle comprenant 15 cas de contusion abdominale observés en sept ans. Tous ont guéri sans intervention. Nimier (Commun, orale) depuis un an, en a observé 7 qui ont guéri sans opération. Ce sont évidemment des séries heureuses ; mais voilà certainement 22 blessés que Michaux eût laparotomisés, s'il s'en était tenu au précepte absolu qu'il a formulé.

Comme l'a très bien dit Ouénu ('), toute règle absolue est ici déplacée; il faut varier sa conduite suivant les cas particuliers, en prenant pour guide principaux l'état clinique du blessé et la nature du traumatisme. Je partage cette manière de voir, et tout en étant un interventionniste hâtif convaincu, je me refuse à admettre qu'il faille laparotomiser d'emblée, sans distinction, tous les blessés atteints de contusion abdominale, par coup de pied de cheval en particulier.

Je conseille d'intervenir d'emblée, aussitôt après l'accident quand il y a des symptômes de perforation intestinale comme la tympanite généralisée ou circonscrite à la région hépatique. Et aussi lorsqu'il y a des vomissements sanglants.

Je conseille encore d'intervenir après un traumatisme intense, si l'état de shock se prolonge, si la respiration est accélérée, s'il y a du hoquet, s'il y a désaccord entre le nombre et la force des pulsations cardiaques et le degré de la température, surtout s'il existe, en même temps, une douleur vive et persistante, spontanément et à la pression, dans une région de l'abdomen.

Si le collapsus s'accroît progressivement après le traumatisme, une hémorragie grave est bien probable ; il faut intervenir tout de suite.

A côté de ces cas qui correspondent aux cas graves de Moty et dans lesquels la laparotomie est immédiatement indiquée, se placent les cas moyens, dont les contusions par coup de pied de cheval constituent le type. Pour ces cas Delorme, Labrevoit, Moty, Nimier, Mendy et la plupart de nos collègues de l'armée à l'exception de Février, Tachard, Rioblanc, conseillent l'expectation jusqu'à l'apparition des premiers phénomènes de réaction péritonéale. C'est ce que Delorme et Mendy appellent Vexpectation armée. En fait, je considère cette doctrine comme aussi dangereuse, sinon plus, que la doctrine de la laparotomie systé-

(') Michaux, Congrès de chir., 1897, p. 109.

H Mendy, Thèse de Paris, 1896.

(') NiMiEU, Congrès de chir., 1897, p. IM.

(*) QuÉNU, Bull, de la Soc. chir., 27 mars 1895, p. 230.

[AD. JALAGVIER ]

matique d'urgence clans tous les cas. Quand la réaction périlonéale apparaît, il est déjà trop tard. Suivant l'expression de Démons {Congrès de c/iir., 1897, p. 88), « on espère gagner le mal de vitesse en intervenant au moindre signal d'alarme. Hélas ! on a beau courir vite, on est souvent dépassé. » D'autre part, les cas ne manquent pas dans lesquels sans symptômes de péritonite, l'intoxication inlestino-péritonéale est irrémédiablement accomplie.

Il faut s'efforcer de prendre un parti avant l'apparition de la réaction péritonéale. Gross l'a dit excellemment ('), « c'est plutôt l'ensemble des phénomènes constatés chez le blessé qui permet de juger la situation. D'après mon expérience personnelle, il me semble que si le danger menace, il est bien rare qu'on n'en ait pas quelque soupçon et n'en conserve pas quelque crainte. Bien rares sont les cas où le chirurgien méconnaisse la gravité de la situation au point d'être surpris par l'explosion subite et brutale d'une péritonite. »

Aussi bien, en examinant de près les observations sur lesquelles s'appuient les chirurgiens les plus absolus dans leurs préceptes interventionnistes, on peut se convaincre que, chez la plupart de ces blessés, à défaut d'indication précise, on trouvait du moins un ensemble de signes d'ordre général ou local suffisant à faire soupçonner une grave lésion intra-abdominale : angoisse, faciès péritonéal avec les yeux excavés et cerclés de noir, modification du pouls, douleur fixe profonde en un point de l'abdomen. Ajoutez à cela les renseignements fournis sur l'intensité et le point d'application de la force vulnérante : choc violent, reçu en plein ventre, corps appuyé (Michaux, Congrès de cltir., 1897, p. 118). C'en est assez pour déterminer à agir immédiatement les chirurgiens qui sont convaincus, comme je le suis moi-même, des immenses avantages de la laparotomie précoce.

Assurément il y a des cas où l'embarras est grand; mais je suis ici encore de l'avis de Gross, toutes les fois qicil y a doute il faut agir comme si Von était en face de la lésion la plus grave. Ce n'est pas l'intervention systématique immédiate pour tous les cas de contusion abdominale ; c'est rintervention décidée le plus tôt possible pour chaque cas particulier pour le chirurgien jugeant d'après son expérience clinique.

Guinard {^) a proposé la boutonnière exploratrice^ qui ne nécessite pas l'anesthésie générale, qui permet d'assurer le diagnostic en montrant si le péritoine contient du sang, des gaz ou des matières, mais qui peut servir aussi à forcer le consentement du blessé lorsque les symptômes sont si peu accusés qu'il refuse obstinément toute intervention (Guinard). Malgré les quelques critiques fort judicieuses adressées par Démons (^) à la boutonnière péritonéale, je crois qu'elle peut rendre de très grands services dans certains cas, ainsi que le prouvent plusieurs observations de Guinard. D'une façon générale, cependant, je lui préfère la laparotomie franche.

L'opération résolue, les deux indications à remplir sont de fermer la plaie intestinale et de débarrasser le péritoine des substances septiques qui ont pu l'envahir; une condition essentielle de succès est que l'opération soit très rapidement conduite. L'incision médiane est l'incision de choix. Elle sera placée de manière que sa partie moyenne corresponde au siège présumé de la lésion,

(•) Gross, Rev. méd. de l'Est, octobre 1894.

(-) Guinard, Congrès de chir., 1896 et Soc. de chir., mai 1897

(5) Démons, Couyrès de rliir., 1897, p. 87.

CONTUSIONS DE L'ABDOMEX AVEC LESIONS VISCÉRALES. i^l

qui est, en général, située derrière la région de la paroi al)dominale sur laquelle a porté le coup. Elle doit être assez longue pour que la recherche du point blessé ne soit pas trop laborieuse ; on lui donnera, tout d'abord, au moins 15 centimètres, et si la paroi apdominale est très épaisse, il faudra l'agrandir.

L'abdomen étant ouvert, on pourra trouver aussitôt la partie lésée, entre le point frappé et la colonne vertébrale, sur une anse dilatée, rouge, luisante, parfois recouverte d'exsudat couenneux, ou entourée de parcelles alimentaires. Le reste de l'intestin est ([uelquefois ratatiné et revenu sur lui-même (Michaux, Février). Si l'on ne découvre pas la blessure à bref délai, l'examen méthodicjue du tube intestinal devient nécessaire : on fera passer rapidement toute la longueur de l'intestin dans l'aire de l'incision, en rentrant les anses, au fur et à mesure qu'elles auront été inspectées. Afin de ne pas se perdre, il est bon de marquer le point de départ : on placera, à ce niveau, une anse de fil aseptique sur le mésentère; ce fil sera maintenu par un aide, ou simplement fixé par une pince à pression; si l'on arrive, en déroulant l'intestin, jusqu'au duodénum, ou jusqu'au csecum, sans avoir rien trouvé, on reviendra au point de départ, et les recherches seront poursuivies en sens inverse ; ainsi tout le tube digestif défilera sous les yeux de l'opérateur.

Rioblanc (*), pour assurer l'examen rapide et complet des anses intestinales sans éviscération totale, a eu recours au procédé suivant : dévidant d'une façon continue l'intestin que son aide réintégrait immédiatement, il examinait une des faces de l'intestin pendant que son aide examinait l'autre.

D'autres préfèrent l'éviscération totale, qui peut avoir de sérieux inconvénients si l'on ne prend pas toutes les précautions pour éviter le refroidissement de la masse intestinale et les troubles nerveux réflexes qui en sont la conséquence. Du reste, dans la contusion qui s'accompagne en général de lésions circonscrites, on a rarement l'occasion d'éviscérer.

Lorsque l'anse blessée aura été découverte, on pourra se trouver en présence de plusieurs éventualités, et l'on devra agir différemment, suivant les cas. S'il n'y a qu'une déchirure peu étendue, on réduira la muqueuse et l'on suturera, en adossant les séreuses, suivant le procédé de Lembert, pur, ou suivant le procédé de Lembert modifié par Czerny (voy. p. WS). On réunira, autant que possible, perpendiculairement à l'axe de l'intestin. Dans le cas où plusieurs perforations, peu larges également, se rencontreraient à quelque distance les unes des autres, on pourrait sans inconvénient les traiter de la même façon.

S'il existe une large déchirure, telle que sa suture soit impossible sans amener un rétrécissement marqué du calibre intestinal, il convient de réséquer la portion de l'anse qui a échappé au traumatisme, pour rétablir ensuite la continuité du canal intestinal par une entérorrapliie circulaire (voy. p. 469). On agira de môme, si les perforations multiples sont très rapprochées sur une même anse, ou si, au voisinage des perforations, on reconnaît des contusions profondes ou des eschares. Il faudra, en même temps, réséquer un coin du mésentère dont la base correspondra à l'anse enlevée. Dans le cas où des lésions nécessitant la résection se trouveraient sur des anses éloignées l'une de l'autre, il pourrait être nécessaire de pratiquer une double résection, et une double entérorrapliie.

Si l'on se trouvait en face d'une rupture totale, on pourrait, après avoir excisé

(*) RiOBLAXC, Congrès devhlr., 1897, p. 170.

[AD. JALAGVIER'i

452 CONTUSIOxXS DE L'ABDOMEN.

et rég'ularisé les bords de la solution de continuité, rapprocher les deux bouts, et faire une entérorraphie circulaire. Je ne sache pas que cette opération ait été, jusqu'ici, entreprise pour un cas semblable.

Dans tous les cas où la résection est nécessaire, l'entérorraphie est l'opération idéale; malheureusement, en pratique, elle n'est pas sans dangers. C'est une opération difficile et qui demande beaucoup de temps pour être bien exécutée; or, la question de durée a une importance majeure, au point de vue du pronostic des interventions sur les organes abdominaux, et sur l'intestin en particulier; de plus, on a vu la suture céder et la péritonite enlever les opérés. Aussi, beaucoup de chirurgiens, ^'erneuil, Farquhar Curtis, Trêves, Thomson, Smith, etc., ont-ils proposé de faire suivre la résection de l'établissement d'un anus contre nature, qu'on traitera par la suite. Bouilly (') a conseillé un procédé mixte : « Ne faire qu'une réunion partielle des deux bouts de l'intestin à rapprocher et laisser subsister une toute petite fistule intestinale dont on fixe les bords à la paroi. Cette fistule suffit à assurer l'issue des gaz et des liquides, à prévenir la disjonction des sutures, et, secondairement, peut guérir spontanément, ou par une opération de minime importance. » Je crois, pour ma part, que si l'on opère dans de bonnes conditions, sur un blessé robuste, non encore épuisé par les souffrances et parla septicémie, avec un outillage approprié et des aides suffisants, il faut pratiquer d'emblée l'entérorraphie totale. La technique de cette opération a fait de grands progrès, et, correctement et rapidement exécutée, c'est encore elle qui donne les plus grandes chances de succès; je n'en veux pour preuve (jue les deux cas de guérison que j'ai cités (Croft, Moty), et dans lesquels l'entérorraphie circulaire a été mise en œuvre. Je pense qu'il faut réserver l'opération en deux temps (création d'un anus contre nature, puis, si le blessé survit, traitement ultérieur de cette infirmité) pour les cas où l'état du blessé réclame impérieusement une opération aussi peu prolongée que possible.

La fermeture de la perte de substance n'est que la première indication à remplir. La deuxième, non moins importante, est d'aseptiser la caA ité péritonéale souillée par l'issue du contenu de l'intestin. Pour cela, la suture faite, on lavera soigneusement, avec un liquide très chaud (40 à 45 degrés), eau bouillie, eau boriquée à 4 pour 100, toutes les parties de la cavité péritonéale. On fera passer une grande quantité de liquide, puis on épongera minutieusement. Si la laparatomie a été précoce et si la contamination du péritoine est limitée au voisinage immédiat de la blessure, il ne faut pas laver et se contenter de nettoyer aussi complètement que possible au moyen d'épongés ou de compresses.

Quand la toilette péritonéale sera terminée, on établira un drainage. La plaie pariétale sera alors refermée, sauf à l'une de ses extrémités, pour le passage du drain. Je reviendrai du reste plus loin sur tous les détails techniques que comportent ces laparotomies.

Mais il est des circonstances où la laparotomie est contre-indiquée : c'est lorsque le collapsus est profond, le pouls insaisissable, la langue froide, les extrémités glacées et cyanosées, la température abaissée à 56, 55 degrés, l'anurie complète. La vitalité du blessé est atteinte d'une façon irrémédiable, et un acte opératoire quelconque n'aurait d'autre résultat que de précipiter l'issue fatale.

(') BociLLY, Premier Congrès français de chirurgie, 11 avril 188rj, p. 274.

Avec tous les auteurs classiques, j'étudierai successivement les plaies qui n'intéressent que les parois abdominales, jusqu'au péritoine exclusivement, et celles qui pénètrent dans sa cavité.