LÉSIONS INFLAMMATOIRES DES TÉGUMENTS DU CRANE

Les nombreuses lésions vitales dont les téguments du crâne peuvent être le siège, sont suffisamment connues par les descriptions antérieures, pour qu'il soit utile d'y revenir.

Le KuuoNCLE, r.vNTiui.vx, uc présentent rien de spécial, en dehors de la gravité que leur imprime le voisinage de la zone cervico- faciale.

L'ÉRYSiPÈLE nu cum CHEVELU était autrefois un des accidents les plus fréquents des plaies du crâne; avec les habitudes chirurgicales nouvelles (toilette des plaies, méthodes de pansement), cette complication est exceptionnelle ; elle n'offre d'ailleurs aucun intérêt particulier (').

A l'époque, encore récente, où le phlegmon du-fus régnait en maître redouté, \e phlegmon diffus du cuir chevelu méritait une étude à part : aussi Dupuytren, dans ses Leçons orales, Chassaignac dans son Traité de la suppuration, lui consacrèrent-ils une description complète. Plus près de nous, en 1809, Guibal écrivait sa thèse sur ce sujet.

Le phlegmon dilTus du cuir chevelu a aujourd'hui disparu des salles de chirurgie, et s'il se montre encore dans des conditions bien rares, il est vite enrayé, grâce à nos puissants moyens de désinfection. Cette affection ne comportant plus ni la même allure clinique, ni la même gravité qu'autrefois, nous renvoyons à l'étude générale du phlegmon diffus (t. I de cet ouvrage).

Les ABCÈS DU cuut chevelu ont été classés d'après leur siège en abcès souscutanés, sous-aponévrotiques et sous-ijé^'iostiques.

Il nous semble préférable de considérer leur étiologie et de distinguer ;

1° Des abcès lymphangitiques ;

2° Des abcès tuberculeux ;

0" Des abcès hématiques;

¥ Des abcès périostiques [ostéite simple, ostéomyélite).

Les abcès hématiqices se rattachent à l'histoire des hématomes du cuir chevelu (voy. Contusion du cuir chevelu).

Les abcès périostiques peuvent être la conséquence d'une ostéite du crâne, ou succéder à une ostéomyélite; ils sont liés à l'histoire de ces alïections (voy. Contusion du cui)- clœvelu avec lésion du squelette, et Ostéomyélite des os du crâne) .

Les abcès tuberculeux se présentent assez fréquemment, au cuir chevelu,

(') Verneuil, Micrubisrnc latent. Société de chirurgie, 14 ocloltre 188,'), et Tiièsc de Joubert, 1886.

chez les enfants. Celte localisation ne leur imprime aucun caractère particulier; on rencontre toutes les variétés anatomo-patholog-iques des abcès tuberculeux {transformation kystique, sérosité granuleuse, sérosité purulente, matière caséeuse).

Les abcès évoluent en deux périodes : après avoir formé pendant des semaines et quelquefois dos mois, une masse dure, résistante, la tumeur s'enilamme et aboutit à un abcès (pour riiisloire de ces abcès tuberculeux, voy. Abcès froid, t. I, p. 514).

Les abcès hjmphanfjitiques s'observent à la suite de toutes les effractions du cuir chevelu, suivies d'infection particulière (voy. t. I, p. 655), qu'il s'agisse d'une ulcération de gomme (très fréquente chez les enfants), ou qu'il existe une excoriation résultant d'une blessure (chute, choc, coupure).

Quelle que soit la porte d'entrée, la lymphangite aboutit à un abcès le plus souvent volumineux, qui soulève le cuir chevelu dans une assez grande étendue; la poche médiane ou latérale qui en résulte est mal tendue, nettement fluctuante, etc.

Il est inutile d'ouvrir un abcès dans une large étendue : nous avons souvent employé, à l'hôpital Trousseau, chez des enfants, un procédé qui abrège singulièrement la durée de la guérison. — Après avoir rasé les cheveux, bien au delà des limites de l'abcès, et procédé à une toilette soignée du champ opératoire, on fait avec la pointe d'un bistouri, une double ponction sur la circonférence de la poche. — L'une des ponctions doit occuper le point déclive de l'abcès, l'autre le point diamétralement opposé. Ces incisions sont suffisantes pour permettre l'introduction dans la poche, d'une curette, avec laquelle on gratte en dedans la paroi de l'abcès. Une irrigation avec du sublimé au lOOO'', ou de l'eau naphtolée, nettoie et désinfecte la poche. Par excès de précaution, un bout de tube est placé dans l'incision déclive: un pansement au salol, ouatécomprcssif, favorise et assure le recollement des parois abcédées. Ce procédé de la double ponction antiseptique permet la guérison de ces abcès, en huit à dix jours.

Les classiques décrivent V ostéopériostite des os du crâne, la carie des os du crâne, et la nécrose.

Toutes ces alïections, ne surviennent qu'à l'occasion des contusions, de V ostéomyélite, de la tuberculose, de la syphilis des os du crâne : nous renvoyons donc le lecteur à chacun de ces chapitres.

g IL - INFLAMMATIONS INFECTIKUSES DES TÉGUMENTS ET DES OS DU CRANE

Dans ce chapitre nous étudierons la tuberculose, l'osléotnyélite et la syphilis crûniennes, allVctions cpii nous seinbhMit devoir être rapprochées, au point de vue de leur origine infectieuse.

Les caractères analomo-pathologiques de celte alïection sont assez constants, assez définis, pour se retrouver dans la plupart des observations : le docteur Gangolphe, s'inspirant des travaux antérieurs, dont nous donnons l'indication ('), et d'une observation recueillie à la Charité de Lyon, les a bien mis en lumière, dans un article du Lyon médical^ paru en 1887 : tous les détails qui suivent sont empruntés à ce travail.

Anatomie pathologique. — Les noyaux tuberculeux siègent de préférence sur les frontaux, pariétaux et les temporaux; la base du crâne est rarement atteinte : dans une observation (.VI<raël, la perforation de l'écaillé siégeait en arrière du trou de l'occiput.

La ;:>e'?'/'ora^(''oyi est arrondie, ovalaire, dans la plupart des cas; on l'a vue cependant alTec ter la forme d un quadrilatère, dont les angles seraient émoussés : les dimensions peuvent varier depuis quelques millimètres jusqu'à 1 pouce de diamètre (Gangolphe), depuis celui d'une fève jusqu'à l'étendue dune pièce de 1 franc et même de 5 francs (Kœnig).

Contrairement à l'opinion de ^'olkmann, qui admettait que les foyers tuberculeux étaient uniques, ceux-ci peuvent affecter simultanément plusieurs points de la boîte crânienne, et, comme le fait remarquer Gangolphe, c'est surtout dans ces cas, que l'on peut le plus facilement se rendre compte de la pathogénie et de l'évolution du processus pathologique.

Quels sont les caractères anatomo-pathologiques qui permettent de reconnaître cette tuberculose?

A. Présence constante crun séquestre.

B. Élimination de ce séquestre spontanée ou provoquée, et perforation de la j)aroi crânienne.

Ce caractère appartient à la pluralité des observations, aussi Volkmann, voulant le rappeler, a-t-il désigné cette affection sous le nom de tuberculose perforante., dénomination qui peut être conservée.

Il faut se souvenir, cependant, qu'on a cité des nécroses tuberculeuses non pénétrantes. Kœnig admet même une troisième forme, exceptionnelle aussi : c'est la tuberculose infiltrée progressive, à laquelle il assigne comme caractères :

1" Une tendance particulière à envahir le crâne sur une étendue illimitée.

(') RiED (d'Erlangen), Med. Corr. baicr. Acrzle, 1812, ii° ôô-iô. — Ann. de la chirurgie française et étrangère, 1845, t. \'II, p. 4SU-489. — \'olkmann, Ceiitralblalt f. Chirurgie, 1880, p. 5. — Beitràge fiir Chirurgie, 1880, p. 257. — Kbaske, Ccnlralhlatt fiir Chirurgie, 1880, p. ô05. — CouPARD, Tuberculose de la voûte crânienne, et tuberculose osseuse. Thèse de Paris, 1882. — Poulet, Aoles sur les ostéites tuberculeuses et syphilitiques de la voûte crânienne. Bull, de la Soc. de chir., 1884, t. X, p. G21. — Walter Edmunds, lirain, p. 88, avril 1885. — Israël, Deutsche vicdic. Woctienschrift, 1880, p. 85. — Koemg, Traité de pathologie chirurgicale spéciale, 1888, i" éd., t. I, p. 184.

traité de chirurgie. — III. 56

!2" La formation, entre la dure-mère et l'os, de vastes foyers de granulations tuberculeuses.

Ce travail nécrosique, par ostéite rarélianlo, n'amène jamais de réaction périphérique, c'est-à-dire d'ostéile proliférante, aussi a-t-on pu dire « qu'il n'y a jamais d'hi/peroslose, cVostéophyles, et la voûle crânienne paraît aussi lisse et unie à "2 millimètres de la lésion qu'à 5 centimèlres plus loin. »

L'osléile syphilitique des os du crâne a des caractères complètement différents de l'ostéite tuberculeuse, et, pour permettre d'éviter la méprise, nous ne saurions mieux faire que d'emprunter au regretté docteur Poulet la description de l'ostéite syphilitique {Bulletin de la Société de chirurgie, 1884).

« Un premier fait qui frappe est rexlréme irrégularité de la surface, la pré- - sencc de ces petits rognons durs, condensés, travaillés à jour par les bourgeons gommeux; il semble que (pielque insecte a rongé l'os en tous sens. \'ionl-on à pratiquer une coupe, on est frappé du contraste qu'olïre l'association de la condensation et de la raréfaction; un grand nombre de petits trous, gros comme une tète d'épingle, sont entourés d'une zone d'ostéite condensante, aussi dure que l'ivoire. C'est pourquoi, comme l'ont remarqué MM. Terrier et Luc, ces crânes, quoique ravagés par la syphilis, sont cependant plus lourds que les autres. Le bourgeon gommeux. parti du périoste, s'enfonce directement dans l'os à travers un pertuis étroit, dont les dimensions ne dépassent pas celles d'une tête d'épingle; il décrit ensuite dans le tissu spongieux une véritable hélice, dont les tours de spire deviennent de plus en plus grands à mesure que le bourgeon s'éloigne de son point d'entrée. La raréfaction osseuse est absolument limitée au trajet du bourgeon, tandis que les parois sont le siège d'une ostéite condensante très intense. Dans les points confluents, ces rampes hélicoïdales empiètent les unes sur les autres, s'enchevêtrent, et ne laissent plus subsister que les saillies stalactiformes plus ou moins arrondies. La table interne oj>pose toujours une résistance notable ; ce n'est (}ue dans les formes les plus graves qu'on voit à la surface du frontal, par suite de la résorption de toutes les petites saillies secondaires, une hu'ge \)cv[c de sul)slance superficielle, et çà et là quelques colonnes saillantes en forme de champignon, et foi-mées de tissu éburné. Quant aux perforations, elles sont essentiellement partielles, étroites dans la plupart des cas. »

Comme on voit, il n'est pas possible de confondre ces crânes syphilitiques lourds, éburnés, vermoulus, à perforations étroites, à surface irrégulière, végétante, osléophytique, avec les crânes tuberculeux lisses, unis, simplement et régulièrement troués, comme à l'emporte-pièce.

Physiologie pathologique. — La mortification du tissu osseux, dans la tuberculose du cràiic, reconnaît pour origine la présence d'un noyau tuberculeux dans un point de l'os ; sous l'influence de cet agent, se déclare un travail d'ostéile raréfiante (pii crée un séquestre arrondi, l'isole des j^arties voisines par un sillon pèriphèritpie : le sé(pu'sti-e. infiltré de matière tuberculeuse, ne larde pas à se mobiliser. Il est tantôt dèlniil |);ula suppuration ci éliminé sous fortno j)arccll;iir(', tantôt, au contraire, il consliluc mie rondelle (pii peut être extrait(î en bloc.

Le sillon d'élimination n'intéresse jias toujours également les deux tables de

l'os ; c'est le cas de l'observalion curieuse que nous rapporte le docteur Gan^-olphe (fig-. '215 et '216). Le sillon qui limitail la nécrose^ offrait un biseau taillé aux dépens de la face interne : dès loi^s le séquestre, plus large que le trou à travers lequel on V apercevait^ ne pouvait sortir spontanément, ou être facilement attiré au dehors.

Dans ce cas, l'élimination ne saurait être spontanée, et nécessite une trépanation.

Mais la tuberculose crânienne est-elle toujours primitivement osseuse, comme nous venons de Vadmettre, ou n'est-elle pas secondaire à desaltérations méningées, qui coexistent si souvent avec elle, et jouent le rôle important dans les accidents d'évolution de la maladie?

Nous pensons, avec Gangolphe, qu'il suffit de considérer la perforation crânienne, les désordres étendus du péricràne (épanche ment, infiltration de granulations tuberculeuses, perforation), et de les opposer à celles si discrètes de la dure-mère, qui est à peine adhérente, et cependant infiltrée de très fine;

granulations tuberculeuses, disposées en couronne, répondant au sillon circulaire du séquestre; il suffit, dis-je.

de faire cette comparaison pour conclure que la lésion de la dure-mère est absolument secondaire.

Si nous avons poursuivi cette discussion sur l'origine primitivement osseuse de la tuberculose crânienne, c'est que nous tenons à l'opposer à l'ostéite syphilitique dont le processus est absolument différent : la gomme syphilitique naît dans la dure-mère ou le péricràne, et n'en

Fig. 215. — Face externe du pnriélal. Le |)(Ticràne a été érigné el relevé prnir iiioiilrer la peiforaliou el le ^^éqllesl^c.

Fig. 21G. — Face iiilerne ilii pariétal. FonEfosilés liii)erculeiises antinir (lu séquesdc el sous la (lurc-iiiére.

vahit l'os que secondairement. Pour conclure, nous dirons, avec Gangolphe (') : le bourgeon goimneux émané du joéricrâne et de la dure-mère peut pénétrer dans le diploé : la tuberculose frappe d'emblée le tissu osseux^ et secondairement les enveloppes /ibreuscs avoisina)ites.

Symptômes. — Celle affeclion, sj)écialo à l'eniance cl à lajeunesse, sobserve presque exclusivement chez des individus afl'ectcs de tuberculose d'autres organes : dans la grande majorité des cas, ainsi (|uc Volkmann le fait remarquer, il s'agit d'une tubcrcidosc grave, généralisée (Kœnig, page 184).

Période lalenle, période d'abcès, période de pjerfo ration crânienne et de fistidisation, telles sont les étapes clinicpies que présente la tuberculose du crâne.

Après une période latenle, à [)cine indiquée par de la céphalalgie, une douleur en un point limité, il se forme des collections péricrûniennes molles, flasques, le plus souvent fluctuantes. Ces abcès peuvent être pnlsatiles. mais ce phénomène ne se produit que lorsque la perforation est nettement établie.

La collection purulente ne tarde pas à souvrir à l'extérieur, et il en résulte des fistules tuberculeuses caractéristiques, et, dans la suite, un abcès tuberculeux, conséquence de la destruction des parties molles.

Le tableau clinique est tout dilVérenl lorsque Fabcès est logé entre la duremère et le crâne : dans ces cas exceptionnels, on observe des phénomènes à'irrilation cérébrale (perte de connaissance, paralysies limitées, convulsions, straijisme) (Gangolphe).

Pronostic. — Ce qui aggrave singulièrement le pronostic de la luberculose crânienne, c'est qu'il s'agit de tuberculeux avérés, chez lesquels ce symptôme de la localisation crânienne de la tuberculose n'est souvent qu'un phénomène ultime, tardif. Cependant ces malades, porleiu-s de lésions tuberculeuses osseuses, articulaires et môme viscérales, peuvent guérir. Israël nous donne l'histoire d'un malade qui guérit, après sept années de traitement, et après avoir subi 55 o})éralions.

Lorsque la guérison locale survient après l'ouverture des abcès, léliminnlion des séquestres, une cicatrice formée par ladossemcnt de la dure-mère et du péricràne, au niveau de la perte de subslanco osseuse, vient alors témoigner d'une faron indélébile de la lésion.

C'est un l'ail presfjue constant dans l'histoire des nécroses du crâne, que l'absence d une cocpuî osseuse de nouvelle foiMuation : cei)endanl celte règle olfre quehpies exceptions. Telle est l'observation de Kusler:il s'agit d'une femme à laquelle on avait enlevé un fragment de frontal dune huigueur de 10 cenlimèlres et d'une largeur de 8 centimètres; la j)erte de substance fut comblée dans toute son étendue par un os de nouvelle formation, d'une é|iaisscur considérable. Le séquestre n'avait été enlevé cpiau bout de plusieurs années, et peut-être cette circonstance a-t-elle contribué à la rej)roduclion de l'os (Kœnig, loco citalo, page 184).

Traitement. Ouvrir largomenl l;i collection lluctuante, do façon à bien mettre à nu la zon(^ malade, (Mdever ensuite les parties osseuses nécrosées,

(') Sur la pirco f|iM' nous <k'\oiis an «idclciir (iaiii,M)]|>iif, (lossiiH' en I'ili;. '21') cl 21G, ce processus est évidcnl