B. — TUMEURS PROVENANT DE L'ÉPITHÉLIUM

1. Kystes du cuin chevelu. — Sous ce nom, les auteurs classiques distinguent les kystes séreux, les kystes dermoïdes et les kystes sébacés ou loupes. Dans ce chapitre nous n'étudierons que les loupes. En voici les raisons :

Les kystes séreux se raltachent jjour la jjlupart à F histoire de la méningocèle : le fait rapporté par Billroth d'un kyste séreux occupant l'occiput d'un nouveau-né, et situé dans le tissu cellulaire sous-cutané, sans connexion avec les os (qui n'étaient ni perforés ni amincis), reste toujours comme une exception, et nous sommes disposé à accepter l'hypothèse de Terrier, qui considère ce cas comme un épanchement] traumatique de sérosité, peut-être en rapport avec le traumatisme de l'accouchement.

Les kystes dermoïdes, étant liés à l'évolution de la paroi crânienne, et présentant des adhérences plus ou moins étendues avec les os, rentrent pour nous dans la catégorie des tumeurs des os du crâne.

Les kystes glandulaires du cuir chevelu ou loupes sont produits par l'oblitération du conduit excréteur des glandes sébacées, et par l'accumulation dans la cavité de la glande du produit de sécrétion. Sous l'influence de cet apport incessant de matériaux épidermiques, le kyste sébacé se développe et peut acquérir de grandes dimensions. Rien de plus divers que le volume de ces kystes, qui varie depuis celui d'un pois jusqu'à celui d'un gros œuf de poule.

Les dimensions sont en rapport avec 1 âge du kyste, et il est de règle, dans les cas de kystes multiples, de rencontrer de petites tumeurs, à côte de tumeurs moyennes et de loupes volumineuses. Le nombre de ces kystes est très variable : nous en avons enlevé 28 sur une niTMiie malade. Il résulte de nos oi^servations que ces loupes sont surtout fréquentes chez la femme.

Toutes les questions relatives à l'anatomie et à la physiologie pathologique de ces tumeurs, à leurs transformations, à leurs symptômes et à leur diagnostic, ont été étudiées par notre collègue Broca. Nous renvoyons donc au tome I, page GOô.

Un seul mol sur le traitement. Avant l'avènement de la méthode antiseptique, la crainte de l'érisypèle arrêtait les chirurgiens, et ces tumeurs étaient ouvertes au moyen de caustiques (acide nitriipie, pâte de ^'ienne, etc., etc.). Ces procédés sont abandonnés aujourd'hui, et l'énucléation après incision, est devenue la méthode courante. Ne laisser dans la plaie aucun débris du sac est une règle absolue.

Dans les kystes non cnllammcs, il n'existe j)as iladhérence, et, avec une spatule ou une curette, ilest aisé de circonscrire la tumeur, de la séparer du tissu cellulaire lâche <pii l'entoure, et de l'enlever sans l'ouvrir; une dissection minutieuse est nécessaire dans les kystes adhérents.

ANEVRYSMES ARTERIELS DES TEGUMENTS DU CRANE. 581

Un procédé rapide consiste à plonger un bistouri à la base de la tumeur, à la transpercer, et à la diviser en deux moitiés (des parties profondes vers la peau), qui sont successivement énuclées; l'inconvénient de ce procédé est de souiller le lit du kyste par des produits de rétention et de nécessiter un lavage soigné.

Dans les kystes volumineux, il est bon de circonscrire, dans deux incisions elliptiques, un lambeau de peau qui restera adhérent au sac enlevé ; de cette façon, on supprime l'excès de tégument qui, par suite de la distension qu'il a subie, se froisse, se ride et laisse après la suture une poche. Il ne faut pas ignorer cependant, que cette peau qui paraît si lâche revient peu à peu sur elle-même, se rétracte et s'affronte définitivement bien.

La suture au catgut convient dans la plupart des cas.

Le pansement sera occ/usj/ ou contenlif. L'occ/msîo?i par du collodioniodo formé ou salolé suffit dans les cas de kystes isolés, de petit ou de moyen volume, c'est-à-dire permettant un affrontement exact de la peau, sans vide sous-jacent. Dans les conditions contraires, un pansement antiseptique compressif est nécessaire; l'iodoforme appliqué à proximité des fosses nasales gcne souvent les malades par son odeur, et une de nos opérées ne put supporter que le pansement au salol.

2. Epituélioma ou cancroïde du cum chevelu. — L'épilhélioma primitif des téguments du crâne est rare, comparé à sa fréquence sur la face ; il succède le plus souvent à un papillome ou bien à une loupe qui, sous l'influence de l'irritation (dents du peigne), se transforme en cancroïde.

Le cancroïde s'observe chez des personnes âgées, bien que Lossen en ait rapporté un exemple chez une jeune fille de dix-huit ans.

L'ulcération ne reste pas toujours limitée aux téguments, et peut se propager à l'os sous-jacent, amenant plus ou moins rapidement une perforation de la paroi crânienne.

Le docteur Alfred Pousson, agrégé de la Faculté de Bordeaux, a rapporté une observation intéressante d'épithélioma perforant du pariétal gauche, chez une femme de soixante et onze ans (Soc. de chir., 1889); l'os était perforé dans toute son épaisseur, mais la dure-mère était saine au-dessous de la tumeur (').

Pour l'anatomie pathologique, les symptômes, le diagnostic, le pronostic de ces tumeurs, nous renvoyons au tome I de cet ouvrage {Épithélioma,p. 561).

Anévrysmes vrais, anévrgsmes arlério-veineux, anévrysmes ci7\soïdcs, angiomes, constituent la série complète des tumeurs vasculaires et pulsatiles des téguments du crâne. La circulation si riche de cette région, ses sources multiples et ses anastomoses, les changements si complets qu'elle subit durant la vie embryonnaire, les traumatismes enfin, dont elle est si souvent l'objet, expliquent suffisamment la fréquence dj ces alTections. Et, pour certains, les

(*) Ily avait chez celte malade coexistence de cette tumeur du cuir chevelu, grelTée sur une loupe, avec un épithélioma du sein; elle guérit de l'ablation de ces deux tumeurs.

quatre cinquièmes des tumeurs pulsaliles s'observeraient à rextrémilc céphalique. L'intérêt de leur étude a séduit de nombreux auteurs, parmi lesquels nous citerons :

Ballingall, Clin, loclurcs. Edinihiirgh. 1820. — Cahlswf.ll, The Lancet, ISôd. — IIolston, Gaz. méd. de Pari^. 18."9. — Pktiîkocin, Acad. des se, \Mh. — Ciiassaignac. Tunioiirs do la voùlc du crâne. Thèse de concours, 1848. — Rodert, Thèse de Paris, 1851. — F. -M. Ver- NELiL, Thèse de Monlijollier, 1851. — Décès, Thèse de Paris, 1857. — Hroca, Traite des lu- 7neur><. t. II, p. 551. — Heine, Vierteljahrsrlirift fiir jiract. Ileilkunde, I86'J. — Terrier, Tlièse d'agr. de Paris, 1872. — Rotii, Angionia arleriale raceinosuni aiu Kopf. Francfort, 1875. — IIeinecke, Uandh. der allij. ttnd spec. Chir. von Pitha n. BiUrolh. Rd. III, A. i, L. \. H. II, S. 22, bibliogr. Erlangen, 1875. — Rizet, Gaz. des Itôp., 1878. — Poinsot, Bull, de la Soe. de eltir.. 187'J. — Ric.iielot. IhtU. de la Soc. de eliir., 1881. — De Sciicttel.i:re. Tlièse de Paris, 1881. — Le Fort, Dict. encycl. des se. méd., l" série, t. XVII. — Du même, arl. CirsoÏDES (lum. anévr.) «lu Diclionn. eacyel. des se. méd., P"= série, t. XXVII. — De Santi. Des lunieurs anévrysniales de la région temporale. Arcli. géa. de méd., novembre et décembre 1881. — Franz Iû^nig, Traité i)ratique de chirurgie. — Poulet et Rousouet, Traité de pathologie externe, 1885. — Terrier, Hev. de ehir., 10 janv. 1890.

r ANEVRYSMES AUTIiHlELS

C'est, dans l'immense majorité des cas, à la suite d'un traumatisme, qu'on voit se développer les anévrysmes artériels proprement dits ; cependant on pourrait en observer de spontanés, et de Santi en a cité trois exemples, dans son mémoire. Chute sur la léte, coup de pierre, coup de bâton, ou coup de poing-, contusions multiples, en sont les causes les plus habituelles. Autrefois la saig-née de l'artère lemporah\ aujourd'hui sortie de la pratique, en était fréquemment le point de départ.

Par son réseau vasculaire si étendu, la lem])orale l'emporte sur les artères voisines; aussi est-elle le siège ordinaire des tumeurs anévrysmales (Pétrequin, Décès, Malgaigne, Frestel, Uavet, Fisher, Fonlag-nères, de Santi (ÔO cas)).

Plus rarement la lésion occupe la temj)orale profonde (Orioli, Dupuytrcn, Vel[)eau, Vidal), mais ces cas paraissent douteux à de Sanli. Desloiigchanq)s a vu un anévrysme de l'artère siis-orbilairc : Hoyer et Laugier, de lauricubiire postérieure; Malgaigne, Servier, Ivichelol, Poulet et Bousquet, de l'artère frontale; enfin l'occipitale n'en seiail point exemple (Ciichcl, Willet. Poinsot, Lane, Lombard, Cisset, Olivai'ès, Ui/zolij.

Symptômes. — Les anévrysmes présentent d'ailleurs peu de particularités: leur siège au niveau d'une cicatrice, leur volume <pii |)eul égahM- celui d Une noix, d'ini oMil'th' pouh' el incinc d une orange, surloni leur inulliplicité. iHocjuet el Malgaigne avaicnit déjà insisté sur ce fait; l'artère p(Mil re\clir un aspect uniforme, et ses deux bouts ju'ésentent souvent une dihitalion cylindrique très marquée.

Tantôt la tumeur peut guérir spontanément, par le dépôt sur les parois du sac, de caillots actifs; tantôt, el le i)lus souvent, elle s'accroît lentement; le sac contracte des adliércnccs mncc i.i p<';iu. cl l'on a |)n oliseiver sa rupture, généralement bénigne, cai' la compression eu csl facile (Palella, Uryant, Kœnig).

ANÉVRYSMES ARTÉRIO-VEINEUX DES TEGUMENTS DU CRANE. 583

Diagnostic. — Les antécédents, le siège de la tumeur, ses caractères au toucher et à l'auscultation en rendront le diagnostic aisé. Cependant un anévrysme de la temporale profonde, dont les battements sont amoindris et masqués par l'aponévrose temporale, pourrait être confondu avec un anévrysme de l'artère méningée moyenne, après perforation de la boîte osseuse. Mais ici on constatera, au contraire, l'absence de lésions osseuses derrière la tumeur, dont le volume s'affaissera par la compression de la temporale. A rapprocher de ce cas, le fait plus rare d'un fongus de la dure-mère, que les mêmes remarques permettront facilement décarter ; malgré la confusion commise en pareil cas pour de Santi, par les auteurs qui ont rapporté des exemples d'anévrysmes de la temporale profonde, l'anévrysme artério-vcineux aura pour lui son souffle continu avec renforcement, et thrill caractéristique. L'angiome s'accompagnera le plus souvent d'un naevus nettement reconnaissable ; d'ailleurs, il n'aura ni souffle, ni battements aussi marqués. Signalons enfin l'erreur de Fretel, Halb, ]3arbette, March, Willet, qui prirent pour un kyste un anévrysme artériel spontanément oblitéré, et dont les battements avaient disparu.

Traitement. — Diagnostic aisé, pronostic bénin, traitement facile aussi pour Broca, car ces tumeurs sont superficielles, d'un petit volume, et voisines d'une surface osseuse, où l'on peut les comprimer. Cependant nombreux sont les moyens de guérison proposés. Deslongchamps a obtenu un succès avec le perchlorure de fer, employé par la méthode endermique. Parezi et Rizet se sont utilement servis des injections coagulantes, dans le sac. Pétrequin a essayé de la galvano-puncture ; Murât et Fontagnères, de la cautérisation du sac avec la pâte de Canquoin. La suture entortillée, pratiquée sur deux épingles passées en croix sous le tronc de l'artère, a réussi dans les mains de Fleming et de Malgaigne. Mentionnons, pour la déconseiller, la compression indirecte, douloureuse, souvent dangereuse et presque toujours inefficace; même observation pour la ligature de la carotide primitive, malgré l'exemple de Barrier.

Restent les méthodes qui paraissent les plus rationnelles : la compression directe ; la ligature de l'artère, à la manière d'Anel, très près de la tumeur, conseillée par Broca, mais dont l'efficacité a été mise en doute ; enfin et surtout la ligature médiate à travers la peau, vantée par Kœnig, et l'incision du sac avec ligature du tronc. C'est à ce dernier procédé qu'on devra recourir le plus souvent.

2° ANÉVRYSMES AHTERIO-VEINEUX

Leur rareté a été mise sur le compte de la direction des veines collatérales, qui s'écarteraient de leurs artères, et n'en épouseraient point les nombreuses flexuosités. Pour certains auteurs cependant, la veine temporale serait intimement accollée à l'artère du môme nom, qui lui serait sus-jacenlc. Quoi qu'il en soit, on connaît 5 cas d'anévrysme artério-veineux de l'auriculaire postérieur rapportés par Kœnig, Laugicr et Broca, et 11 cas d'anévrysme de la temporale, dont 7 seulement doivent être sûrement acceptés (Bush, Creen, Rufz, Moore, Gabe de Mazarellos, Lister et Czerny).

Comme pour lanévrysme artériel, c'est à un traumatisme qu'il faut les rapporter : saignée, plaies diverses; application de ventouses scarifiées dans un cas de Green.

Symptômes. — C'est insidieusement, et peu de temps après la lésion initiale, que se développe une tumeur d'abord insignifiante, puis bosselée, bleuûlre, et rameuse ; le palper révèle des pulsations isochrones à celles du pouls, et un frémissement vibratoire parfois intense; l'auscultation, un bruissement et un souffle continu, qui se propage dans les veines, et pouvant être assez intense pour incommoder le malade.

La tumeur, avons-nous dit, est rameuse; elle s'accompagne, en effet d'une dilatation très étendue des veines voisines; celles-ci peuvent même présenter des bosselures irrégulières, molles et fluctuantes, parfois aussi des battements et un bruit de souffle affaibli. Cette ectasie peut s'étendre en superficie, à une grande partie du cuir chevelu et même du cou. C'est ainsi que Moore a vu deux grosses veines dilatées accompagner la jugulaire externe, et que, dans le cas rapporté par Rufz, les veines frontales, très flexueuses, dépassaient le volume d'un petit doigt.

Peu de symptômes fonctionnels accompagnent l'anévrysme artério- veineux; rares, les étourdissements et les douleurs, signalés par quelques auteurs: plus fréquente, et souvent la seule, une sensation pénible de bruissement due à l'intensité du souffle et du thrill anévrysmaux.

La marche habituellement progressive et lente de la tumeur peut être interrompue par deux complications : la rupture de l'anévrysme, non observée, et l'inflammation de la poche, avec formation d'un abcès entre la peau et le sac, d'où rupture, comme l'a vu ÎMoore.

Diagnostic. — On peut facilement confondre l'anévrysme artério- veineux avec les anévrysmes cirsoïdes (Robert); ces derniers peuvent présenter, en effet, des battements rhytlimiques, le phénomène du thrill, et s'accompagner de dilatations vasculaires qui augmentent les chances d'erreur. Mais les anévrysmes artério-veineux sont rares, leur siège est spécial, et leur origine traumatique, tandis que les anévrysmes cirsoïdes apparaissent le plus souvent sans lésion initiale, malgré les 5 faits qu'Heine a relevés sur 4d cas d'anévrysmes cirsoïdes. Dans ces derniers, la peau est altérée, tantôt simplement colorée, rose, rouge, tantôt altérée plus profondément, rugueuse, pigmentée, difficile à plisser; la douleur est plus fréquente et plus vive; les lésions des vaisseaux voisins plus étendues en surface et en profondeur, et leur volume plus considérable. Ce dernier signe n'aurait pas grande valeur pour Terrier; cet auteur insiste surtout sur un fait indi(iué i)ar Follin; au centre des anévrysmes artério-veineux, la compression d'un point Hniité éteint tout bruit morbide.

L'anévrysme artériel avec sa tumeur arrondie, limitée, élastique et son souffle léger, intermittent, sera sflrement reconnu.

Traitement. — Le traitement le plus efficace de l'anévrysme artérioveineux sera l'extirpation, après ligature au-dessus et au-dessous de la tumeur

ANÉVRYSMES CIRSOIDES DES TÉGUMENTS DU CRANE. 585

(Lcfort, Czerny). On préférera cette méthode à la compression souvent inefficace, à la ligature du tronc et de ses branches, proposée par Follin et Bérard, et à l'incision de Stromeyer.

5" AVEVRYSMES CmSOÏDES

Désignés aussi sous le nom de varices artérielles ou d'angioma racemosiim, les anévrysmes cirsoïdes ont donné lieu à de nombreux travaux. Rappelons les noms de Virchow, Heine, Broca, l'article du professeur Lefort dans le Dictionnaire encyclopédique, et la remarquable thèse d'agrégation de M. Terrier.

Anatomie et physiologie pathologique. — L'influence du traumatisme dans la production de ces tumeurs a été fort discutée; tantôt il créerait l'anévrysme de toutes pièces, et de là les divergences abondent : Virchow invoque un processus irritatif, avec néoplasie diffuse du tissu conjonctif des parois artérielles ; Cowfoot rapporte la lésion à une périartérite avec oblitération des vasa-vasorum; Billroth, à une paralysie vaso-motrice; Heine enfin, à une ectasie des artères du tissu cicatriciel, très riche en vaisseaux. Tantôt, et c'est l'opinion de Broca, le trauma aurait seulement pour effet de hâter le développement, Téclosion, pourrait-on dire, d'un nœvus inaperçu pendant l'enfance. La fréquence de ce nœvus primitif, très grande pour Broca, a été contestée par Gosselin. Cependant, il n'est pas douteux que la grossesse, les couches, les affections du cœur, les émotions, les efforts, les traumatismes, n'aient une influence fâcheuse sur l'accroissement des nœvi.

Ce fait nous fournit un trait d'union, entre les anévrysmes cirsoïdes purement traumatiques, et les anévrysmes cirsoïdes congénitaux. Ceux-ci sont très fréquents; on a invoque en leur faveur leur prédilection pour les régions fronto-nasale et auriculo-tcmporale; Heine nous montre en effet que sur 48 cas, 12 fois la tumeur siégeait à l'oreille, 12 fois à la région temporale, 12 fois à la région frontale, 6 fois à la région pariétale et i fois à la région occipitale. Cette sélection pour des régions essentiellement embryonnaires avait été remarquée par Virchow, qui, le premier {Angioma fissiirale die Krankaflen Geschwi'dste, 1867), a insisté sur cette particularité. Heine a repris cette idée et Ta développée : les anévrysmes cirsoïdes résulteraient de la dilatation des artères avoisinant les fentes branchiales. On sait qu'à la partie antérieure de l'extrémité céphalique de l'embryon on trouve de haut en bas le bourgeon fronto-nasal et les arcs branchiaux, dont le premier ou arc facial donne le cartilage de Meckel; le deuxième, les osselets de l'ouïe et le stythyal; le troisième, la grande corne de l'os hyoïde, et le dernier le larynx. Entre le bourgeon fronto-nasal et le premier arc, se trouve une cavité qui deviendra la bouche, entre les autres arcs, les fentes branchiales. Vers la fin du deuxième mois, ces fentes s'oblitèrent, sauf la première, dans sa partie postérieure qui formera l'oreille externe et moyenne. Au niveau de cette soudure se ferait aussi la fusion des ramifications vasculaires nombreuses des arcs, d'où production d un véritable lacis vasculaire, prédominant soit à la région frontale (proximité du bourgeon frontal), soit à la région pariétale (extrémité de la première fente

l)ranchi;ile). On aurait donc alï'aire à une exatféralion i)crsislanto de la vascularisalion excessive, qui accompagne le déveloj)j)emenl des arcs, et disparaît d'ordinaire, après la réunion des lentes l>ranchiales, ainsi (jue paraissent le confirmer les faits de Lée et de Dupuyti'en.

Des causes secondaires viendraient aussi apporter leur concours. Heine voit un alllux plus direct du sang- dans les vaisseaux ainsi transformés; Robert, Robin, \'erneuil, ont cherché une explication dans la structure spéciale des artères du crâne, et Gimbert (thèse de Paris, 1866) a démontré que ces artères possèdent une tunique musculaire plus considérable; si elle est altérée par des lésions chroniques diverses ou vaso-motrices, l'artère se laisse distendre.

Et, en effet, on a trouvé des lésions manifestes de la tunicpie moyenne, tantôt hypertrophiée, tantôt et plus souvent atrophiée, rem|)lacéc par un tissu coujonctif abondant. Celte altération vasculaire serait primitive pour Terrier et .Malassez (Revj(e de r/iir., janvier 1890), due soit au traumatisme, soit à ini vice de nutrition, intoxication saturnine dans le cas de ces auteurs.

La tumeur anévrysmale elle-même est formée {)ar la dilatation des veines, veinules et capillaires veineux, avec participation des capillaires proprement dits; il n'existerait donc pas de néoformation vasculaire dans le sens sti'ict du mot. ou cette néoformalion serait accessoire (Malassez).

Symptômes. — Les conditions étiologi([ues que nous avons vues plus haut indiquent le début le plus habituel de l'anévrysme cirsoïde. Souvent les malades, dans leurs dix premières années, ont subi un traumatisme sans suites apparentes, et c'est vers l'âge de dix-neuf à vingt ans qu'ils s'aperçoivent de leur mal. A la région temporale ou frontale apparaît un soulèvement de la peau, avec une tache violacée, soulèvement (\n\ va bientôt jusqu'à la tumeur. Parfois nettement circonscrite, et même à contours apparents, le })lus souvent dilTuse, sans arête limitante, cette tumeur offre ime surface tourmentée, inégale, bosselée, soulevée çà et là par des cordes saillantes et llexueuses, que l'on peut rai)pr()cli('r des pacpiets \ ai'Kpieux. A la circonleriMice, ces llexuosités s'isolent, devicMuient i)lus distinctes, leurs rei)lis se dégagent les uns des autres, et constituent autant de troncs vasculaires, (pii s'éloignent en divergeant. Au centre, au contiaire, ces anses se confondent pour constituer une vraie tumeur.

A son niveau, la peau peut être normale, mais sa couleur ordinaire est rougeâtre ou bleu foncé, véritabh^ « état na^voïde », dû soit au nanus primitif, origine du mal, soit au dévelo})pement des vaisseaux sous-jacenis. Cette altération n'est pas la seule; elle j)eut s'étendre à la texture même de la peau, amincie par places, mais siiiloul éj)aissie, liypei'lro|)liiée. iMigU(Mise. dilliciic à plisser.

Au toucher, une sensation de mollesse très nelle, uiais saus liomogénéilé ; la consislancj': de la tumeur est aussi i)eu uniforme (pie sa surface, (^t, si on essaie de prendre la nnisse entre les deux doigis, on poui'ra sentir de nondjreux vaisseaux accolés et, suivant r«'X|)rcssi()n cousacrée, donuaut l'illusion d'un pacpiet de ficelles, ou d'iiilesliM de poule! .

Une pression continue sur la tumeur permettra d'en diniinuer le volume,

ANPJVRYSMES CIRSOIDES DES TÉGUMENTS DU CRAXE. 587

mais cette réductibililé ne sera le plus souvent que partielle; trop de vaisseaux alimentent la masse, pour qu'on puisse les oblitérer tous efficacement.

La pression pourra porter non plus sur la lumeur, mais sur les gros vaisseaux de la région; appliquée sur la carotide, ouïes grosses artères alïerentes, elle provoquera l'airaissement de l'anévrysmc; appli(pu>c sur les veines, elle en augmentera au contraire l'extumescence.

Les doigts enfin pourront percevoir des battements isochrones à ceux du pouls, avec un véritable soulèvement, j)erceptible aussi à la vue, et parfois un frémissement, plus accusé à l'auscultation.

Si l'on applique le stéthoscope sur la tumeur, on constatera l'existence d'un frémissement constant, continu, vibrant, le lliriU rnunnur de Ilunter, avec renforcements systoli(iues, accompagné d'un bruit de rouet, ou d'un bourdonnement spécial. Au thrill se joint un souflle, parfois intermittent, ordinairement continu avec redoublements rhythmiques, que la pression du stéthoscope peut légèrement modifier. Os phénomènes morljides se propagent dans les vaisseaux environnants, et on les a parfois suivis jusqu'à la carotide, dont la compression peut aussi réagir sur eux.

Letenneur et Coyne ont signalé une hypertliermie locale, oscillant de quelques dixièmes à 1 degré, et, dans un cas de Léon Labbé, le côté malade était à 57°, 6, le côté sain à 56°, 8.

Si le murmure constant et le souflle anévrysmal sont trop intenses, ils peuvent être perçus par le malade, et l'incommoder soit pendant le sommeil, soit pendant les efforts qui les exagèrent. Il peut exister aussi des bourdonnements, des vertiges, des éblouissements, de la céphalée et parfois des douleurs névralgiques tenaces.

La puberté, les règles, la grossesse, les elîorts, l'alimentation même (Gibson, Décès), exercent une influence incontestable sur la marche de l'anévrysme cirsoïde. Sous l'influence d'une hygiène patiente et bien comprise, la tvmieur peut rester stationnaire (Grawfort); Cloquet, Chevalier, Décès, Gibson, Krakowitzer, ont même rapporté des cas de guérison spontanée. Mais le plus souvent, à la suite d'excès, ou d'une violence quelcon({ue, parfois sans cause aucune, l'anévrysme grossit lentement, et gagne les parties environnantes. On l'a vu atteindre la plus grande partie du cuir chevelu, les artères du côté opposé, et même la carotide fortement dilatée (L. Labbé). Bureau et Lefort ont cité un fait de généralisation à toutes les artères du corps, véritable diathèse anévrysinale.

Sous l'influence de cette augmentation continue, les téguments, tiraillés outre mesure, s'enfiamment, adhèrent et s'ulcèrent rapidement^ avec production d'hémorrhagies, graves par leur fi'équence. La boîte crânienne elle-même n'est pas à l'abri de complications; les artères peuvent se creuser de véritables gouttières osseuses; Guérin a vu un aplatissement des aspérités occipitales, Robert, Desprès, et nous-même, une érosion profonde du frontal; Bruns, Lefort et Bureau ont signalé des lésions identicpies, mais le fait le plus remarquable est celui du malade de Clemot, rapporté par F. -M. Verneuil (de Montpellier), dans sa thèse inaugurale, où le crâne présentait une double ouverture, par laquelle le sang infiltré put comprimer le cerveau, et tuer le malade.

Ces complications, et la marche ordinairement progressive de la maladie, en rendent le pronostic assez grave.

Diagnostic. — Il serait difficile de confondre les anévrysmes cirsoïdes avec la tumenr arrondie, élastique et nettement limitée de l'anévrysme artériel, où le thrill fait toujours défaut. L'encéphalocèle n'a pas de varicosités, son contour est plus accusé, et la compression des deux carotides est nécessaire pour en arrêter les battements (Gosselin). Les tumeurs pulsatiles malignes sont très peu réductibles, et sans dilatation des vaisseaux voisins. Les angiomes sont souvent le point de départ de l'anévrysme cirsoïde ; il est donc difficile de les séparer nettement; cependant l'expansion, le souflle, le Ihrill présentent en général dans l'anévrysme cirsoïde une intensité beaucoup plus grande. Nous avons déjà insisté à propos de l'anévrysme artério-veineux sur les moyens d'éviter toute confusion, en reconnaissant aussi la difficulté que présente souvent ce diagnostic.

Traitement. — Multiples sont les méthodes employées pour arrivera la cure des anévrysmes cirsoïdes. Une classification est ici nécessaire, et nous ne saurions mieux faire que de l'emprunter à la thèse d'agrégation de Terrier, nous réservant de discuter ensuite la valeur et l'opportunité des procédés réellement efficaces.

La temporisation et l'abstention ne peuvent s'expliquer qu'aux périodes extrêmes de l'évolution des anévrysmes cirsoïdes, lorsque leur volume est peu considérable et stationnaire, lorsque, surtout, par leur trop grand développement, ils dépassent les limites de l'intervention chirurgicale (Fallope, Dubreuil, Gensoul).

La compression est un mauvais traitement, inefficace, — Bonnet (de Lyon) l'a continuée pendant un an sans résultats, — douloureuse et périlleuse. Elle semble, en efTel, favoriser les lésions osseuses dans la profondeur, et le malade de Clemot l'avait longtenqis supportée.

On peut ranger sous quatre chefs les véritables méthodes curatives (Terrier) :

a. Procédés supprimant la circulation dans V anévrijsme cirsoïde, portant sur le tronc principal, les t)-oncs secondai)-es ou les rameaux. — ■ La ligature du tronc brachio-céphalique a été prati(iuée une fois et avec succès (Peixotto) ; celle de la carotide primitive 41 fois, dont 7 guérisons, G récidives, 5 morts et 25 cas stationnaires; à neuf reprises, on a lié simultanément les deux carotides primitives; il y eut seulement deux morts, mais aussi T) améliorations, dont 1 seule guérison conqjlète (Bunger). La mortalité immédiate serait pour Wyeth de 50 pour 100 dans celte opération. Moins recommandable encore est la lii,'^ature de la carotide externe; elle doit, en elfel, élre double (Burns), cl s'iu'C()nq)agne souvent d'Iiémorrhagies secondaires redoutables. Il existe 121 cas de ligature <»u d'obliléralion des branches ad'érentes, sur lescpiels 5 «^'•uéiMsons seubMiienl, que (iosselin considère même connue problémaliciues.

b. Procédés détruisant la tumeur. — La cautérisation avec le nitrate d'argent, le chlorure de zinc, le cautère actuel, l'anse galvanicpie a été employée. Fauvel a essayé l'écrasement linéaire, d'autres la ligature de la

ANÉVRYSMES CIRSOIDES DES TÉGUMENTS DU CRANE. 589

tumeur soit en masse, soit par parties, au nioyen de la suture entortillée sur des épingles en X.

L'extirpation, avec ou sans ligatures préalables, est un procédé vraiment chirurgical. Déjà dans sa thèse. Décès en rapporte 12 cas, tous suivis de guérison, et ces succès se sont multipliés aujourd'hui; les hullolins de la Société de chirurgie sont fertiles en pareilles interventions ; Terrier rapporte deux nouvelles guérisons par cette méthode. Elle n'est malheureusement pas toujours applicable, et si les moyens d'hémostase que nous possédons aujourd'hui peuvent nous rendre maîtres des liémorrhagies, que redoutaient Guéniot et Mussey, les limites de la tumeur obligeraient parfois à des pertes de substance trop étendues.

c. Procédés amenant la coagulation du sang. — L'éleclro-puncture compte quelques succès, mais les hémorrhagies ne sont pas rares à la suite de l'inflammation du sac. Le selon, l'incision avec compression immédiate ont été employés. Broca, étendant au cuir chevelu et aux ancvrysmes cirsoïdes le procédé de Thierry pour la cure des varices, a obtenu quelques succès, avec des applications extérieures de perchlorure de fer sur la tumeur. Mais il a surtout vanté les injections de ce même liquide, dans l'intérieur du sac.

On devra se servir de perchlorure à 15 ou 20 degrés et môme au-dessous, s'assurer que la canule est bien dans le sac ou dans un vaisseau, en constatant la liberté relative de la canule et le retour du sang dans la seringue ; on évitera ainsi, autant que faire se peut, l'injection du li(piide dans le tissu cellulaire. On arrêtera par la compression la circulation dans la tumeur pendant une dizaine de minutes, et l'on injectera 5 ou 4 gouttes seulement. La canule sera laissée en place après l'opération pondant quelques minutes, durant lesquelles on malaxera doucement la tumeur. Ces injections pourront être répétées tous les dix ou quinze jours.

Elles sont habituellement suivies d'un léger gonflement, et d'une douleur assez vive, qui disparaît au bout de cinq ou six heures.

Mais parfois des complications peuvent survenir; on a signalé quelques embolies, et surtout des phénomènes inflammatoires, avec abcès, ulcérations, hémorrhagies. L. Labbé a môme rapporté un cas d'infection purulente. Enfin et surtout, le procédé reste sans effet, malgré sa répétition.

d. Procédés mixtes. — Déjà conseillés par Malgaigne et les auteurs du Compendium, ils comprennent deux actions distinctes : a. lier d'abord le tronc principal et les vaisseaux afférents (la carotide primitive de préférence à la carotide externe), pour diminuer l'afflux sanguin; b. compléter ensuite l'intervention, soit par les injections coagulantes, soit par l'excision.

Si nous passons en revue ^toutes ces méthodes, nous constaterons, avec Terrier et Lefort, que celles du premier groupe sont à rejeter; tous les procédés pour arrêter le courant sanguin sontjnefficaces, et l'on doit agir sur la tumeur et non sur ses branches aflerentcs. Les divers procédés de destruction sont bons ; les injections de perchlorure de fer, abandonnées par certains, trouvent leurs indications précises dans le volume de la tumeur. Aujourd'hui, avec l'antisepsie qui supprime les chances d'infection et diminue les cas d'hémorrhagies secondaires, avec les nouvelles méthodes d'hémostase, la forcipressure et la bande élastique, l'excision est la méthode de choix, dans la

i^raiulo iiKijorilé des cas. Pour le professeur Leforl, si l'élémenl lumeur remporte sur l'élément vaseulaire périphérique, l'extirpation s'impose; dans le cas contraire, on doit recourir aux injections de perchlorure de fer; c'est aussi à ces dernières (piil faudra confier la guérison des anévrysmes cirsoïdes trop étendus où, suivant un(> heureuse expression, on devrait scalper le malade pour espérer le succès.

l" ANGIOMKS

Les angiomes sont moins fréquents au crâne qu'à la face. Un traumatisme, contusion, éclat de capsule (Porta), coup de pierre, etc., peuvent leur donner naissance; le plus souvent ils sont congénitaux. Dans ce cas, leur siège présente une prédilection remanpiable i)our le voisinage des sulures crâniennes, et en particulier pour la région temporo-frontale. C'est qu'en elTel, pour de nombreux auteurs, ces angiomes que Virchow avait qualifiés de fissuraux se rattacheraient à l'évolution complexe des arcs branchiaux, et de leurs zones vasculaires. Nous avons suffisamment insisté sur ce point à propos des anévrysmes cirsoïdes. A cette cause, se joindrait pour B(rckel. linfluence des man(cuvrcs de raccouchement, qui agiraient comme traumatisme. Broca a montré (jue le sexe féminin (Mait un peu plus atteint, G2 femmes pour 7)8 hommes. Et, malgré leur fréquence dans le jeune âge, le même auteur a rencontré à la Salj)élrière, chez des vieillards, des angiomes en voie d'évolution. Mais ils présentent alors peu de gravité et, au delà de quarante ans, un angiome ne devient jamais chirurgical.

Symptômes. — Distingués en simples ou caverneux, au point de vue analomo-pathologique, les angiomes affectent deux formes distinctes, périodes successives d'une môme évolution. Au début et quelquefois toujours, c'est une tache cutanée ou nanus, siégeant le plus souvent sur les bosses nasales du frontal (K(cnig). Ilai)ituellement diffuse, étalée, cette tache varie du rose au rouge foncé et au bleu violacé; une pression de (pu'lques instants la fait disparaître; les cris elles efforts l'augmentent au contraire, surtout si elle appartient à la catégorie des angiomes artériels.

D'autres fois, on a alTaire à une véritable lumeur, cutanée pi-o|H-enient dite ou sous-cutanée. Les tumeurs cutanées sont parfois ditïuses, souveid n(>ttement circonscrites, j)olypeuses o)i pédiculées. Leur foi-me, leur couleur rouge vif ou bleuâtre, leur doime alors ras|iect d'une mùiv, d'une fraise ou d'une cerise. Les tumeurs sous-cutanées sont le i)lus souvent dilTiis(^s. ('/est une véritable né()|)lasie vaseulaire comprenant des artères c\ des vcMues, aecom|>agnée de la (hlatalion (h»s vaisseaux voisins, et formant transition (Mdre les angiomes vrais et les anévrysmes cirsoïdes. Elles sont molles, homogènes, recouvertes d'une peau souvent altérée et rugueuse. Peu réductibles à la pres-^ion. elles donnent au toucher la sensation d'un |)a(piet varicpieux ; si réiémeni aileri(>l l'emporte sur l'élément veineux, (ui peut constater un mouvement d'expansion et un souflle doux; dans les cas contraire, ces signes font défaut, mais la réduclibilité est plus complète.

L'angiome superficiel et circonscrit a peu de tendance à s'accroître; souvent stationnaii'c, il peut même diminuer spontanément. Otlc heureuse terminaison serait frécpientc, si Ton en croit la statisticpie de Depaul, pour qui 30 nouveaunés sur 100 seraient porteurs d'angiomes, à Iciu- naissance.

Langiome néoplasi(jue, au contraire, croît lentement et s'étend peu à peu à toute une région du cuir chevelu; il peut, s'il est cutané, envahir les couches sous-jacentes, surtout dans la variété caverneuse. Otle marche olîensive est d'ailleurs accélérée par les traumalismes, la g-rossesse, l'allaitement, les trouljles menstruels, comme Broca et Wardrop l'avaient constaté.

Mais jamais l'angiome ne se généralise ; les récidives elles-mêmes, après opération ou disparition spontanée, n'ont pas été observées.

Exceptionnellement, dans leur mouvement régressif, on a vu des angiomes se transformer en kystes séreux ou en lipomes. Plus frétpiemment la peau s'ulcère, se couvre de bourgeons charnus, d'où un tissu de cicatrice qui étouffe les capillaires dans sa rétraction scléreuse, et peut améliorer le pronostic.

Enfin, dans certains cas, on a vu un angiome se transformer en anévrysme cirsoïde. Pour Décès, Broca, Virchow, celui-ci serait assez souvent précédé par un angiome.

Cette particularité explique la difficulté qu'on peut éprouver à ditTérencier un angiome dun anévrysme cirsoïde. Mais ce dernier est plus artériel, ses bruits morbides plu;? accentués, son évolution plus rapide; il débute non par les capillaires, mais par les gros troncs, et s'accompagne rarement des altérations cutanées, si fréquentes dans l'angiome. On a constaté la coexistence de l'angiome avec l'encéphalocèle.

Traitement — Les indications du traitement doivent se tirer du volume et de l'étendue de la tumeur. L'angiome accessible doit être extirpé au bistouri, au thermo-cautère, ou à l'anse galvanique (Poulet, Soc. de cldv., 1885). Une pareille intervention ne s'applique plus, aussi bien, aux angiomes fissuraux; leur siège spécial nécessiterait souvent une autoplastie pour réparer la brèche produite par l'excision. Les ponctions ignées, et les divers moyens d'amener la thrombose, injections coagulantes, acide acétique, alcool, tannin, chloral, les caustiques, pourront s'employer avec fruit. Les pommades irritantes, l'iode, l'huile de croton, le nitrate de potasse, le vaccin, le cautère en bouton, rapproché de la peau sans la toucher, ont aussi donné des succès.

Si l'angiome est simple et étendu, on pourra en pratiquer l'extirpation antiseptique en plusieurs temps, procédant par lambeaux ovalaires, et avec l'aide de la bande élastique et de la forcipressure, sans recourir, comme Bertherand et Bushe, à la ligature de la carotide primitive ou de la carotide externe.

L'angiome est-il caverneux? le galvano-cautère (Maas), les ponctions ignées avec des aiguilles rougies (Nussbaum) pourront modifier heureusement son évolution. On essayera de pédiculiser la tumeur en la comprimant avec un fil sur des aiguilles passées en X, et, la pédiculisation faite, s'aider de l'anse galvanique du thermo-cautère pour la détacher complètement.

Les exosloses, l'hyperostose, les tumeurs malignes, forment dans les traités classiques le chapitre consacré aux tumeurs des os du crâne. Mais, à côté de ces lésions, doivent prendre place les Av/s^es hi/(lati(jucs, \apneumatocèle, et deux affections congénitales, le céphalématome et les kystes dermoïdes, qui sont des tumeurs dérivées des os du crâne, et liées à une altération de la paroi.

Il y avait quelque intérêt à ne pas scinder l'histoire de la sypJiilis crânienne; aussi avons-nous étudié déjà les exostoses, avec les autres manifestations syphilitiques (voy. Inflammations infectieuses des os du crâne).

Nous étudierons successivement : les kystes hydatiques; la pneumatocèlc spontanée; les kystes dermoides; le céphalématome.