II. — PNEUMATOCÈLE DU CRANE
Il faut entendre sous ce nom Vépanchement d'air qui se fait entre les os du crâne et le périoste, consécutivement à une perforation traumatique ou spontanée des cavités aériennes du crâne (sinus frontaux et cellules mastoïdiennes).
Cette affection est connue depuis bien peu de temps : c'est au professeur Costes (de Bordeaux) qu'on doit le premier mémoire sur ce sujet (1859). Plus tard Louis Thomas, ayant observé dans le service de Denonvilliers un bel exemple de pneumatocèle du crâne, groupa tous les faits connus, dans une monographie intéressante (1805). Depuis, plusieurs autres cas ont été consignés dans les travaux de Voisin, Grabinsky et Wernher. C'est une affection rare, car la science n'en possède qu'un petit nombre d'observations, dont deux suivies d'autopsie (Lecat, Flcury).
La solution de continuité des parois des cellules mastoïdiennes, qui est la première condition de ce phénomène, peut tenir soit à un travaillent de résorption et d'atrophie osseuse, soit à une lésion traumatique, soit à une lésion inflammatoire, d'où la distinction en pneumatocèle spontanée, en pneumatocèle traumatique, en pneumatocèle pav lésion osseicsein/ïammatoire.
Classiques. Coinpcndium de (■hiriiriîic. — Dlplav, Tei!Iîii:i!, Kihmisson, 7l/((H((e; de pathol. externe. — Costes (de Bordeaux), Tumeurs emphysénialeuses du crànc. Moniteur des hùi).. 1859, i" série, t. VII, n°' 21, 22, 2ô, 2}. — Lolis Thomas, Thèse inaui>ur. de Paris, 186:). — Voisin, Thèse inaug. de Paris, 1800, n° 209. — Ghaimnsky, Thèse de Montpellier, 1809. — Wermieh, Archive filr Chirurgie, t. III, p. 5 et 0, 1877». — Demarquay, Essai de pneuniatologie médicale, p. 100. Paris, 1800. — Ciievance (de Wassy), Pneumatocèle traumatique du crànc consécutive à une fracture du rocher au niveau de la caisse du tynqian. L'nion nu-d., t. VI, 19 octobre 1832. — Boullet, Plaies et fractures de la portion mastoïdienne du temporal. Thèse de Paris, 1878, p. 26 et suiv. — Fjleury, Gaz. des hôpit., 1868, p. 00, et DuU. de
ht Sor. de cliir., 1X07, 2° sôrio, l. \'III, p. .V20. — IIvhtl. Do la déliisconco sjionlanôo do la voùto du tympan et dos ccllulos niasloïdionnos. Cninptcs rendtta de l'Arad. des seienrrs de ]'ienne, t. XXX, n" 10, 18Ô8. — AsTiac. Traité dos tmiioiirs et dos ulcèros, t. II, p. '235. Paris, ITôi). — Dolbkal', Do l'omphysème traiiiiiali((uo. Thôsc d'ae^rôi^alion, I.S(iO, p. Ih. — H. Gayravi). art. Crâne du Diction, encyclop., t. XXIl. l"^" sôrio, p. TmI. — Halassa. Tumour oniphysoinatouso du cràno. Revue niédinn-ehir., 18,")4. — IliitKiito Vianna, Tumonrs oniphysôniatousos du cràno. Gazette mcdieule de Lishaa, 5" sério, t. I, dôo. 1<S(;'2. — Lecat. Tumeur vonlouso du cràno. Recueil des aetes de la Société de méd. de Lyon, 1798, t. I, j). ôl. — Pinet (do la Rocliollo), Recueil des travaux de la Société niédic. du départ. d'Indre-et-Loire, 'i- sôrio. 187)8, p. 58. — W. Heinecke, Lufti^oschw. dor Schàdoldockon, olc. Ifandb. der alUj. undspec Chir. von Pitha und BiUrolh. Rd. HI. A. i. L. I, II. ii. S. 11.
La pneitmotocèlf trmnnaliquc , colle qui survient à la .suite d'une fracture des sinus frontaux et de l'apophyse mastoïde, a été admise par Demarquay, Gra- !)insky, Duplay, Boullel.
Chevance (de Vassy) en a publié un cas remarquable, qu'il attribue à une fracture du rocher. L. Thomas, commentant cette observation, nie l'existence de cette fracture : nous lui concéderons que peut-(Mre la fracture siég-eait au niveau des cellules mastoïdiennes, non sur le rocher, mais le traumatisme n'est pas discutable.
Un autre exemple de tumeur g-azeuse du crâne consécutive à une fracture <les cellules aérifères, est celui de Morel-Lavallée, reproduit par Demarquay : cette pneumatocèle reconnaissait pour orig-ine une fracture des sinus frontaux (').
La pncionatocèlc par lésion osseuse inflammatoire a été observée au niveau du sinus frontal : le mémoire de L. Thomas renferme deux observations (Duvcrnet et Ig-ounet), de pneumatocèle se rapportant à cette variété de lésion
La paeumalocèle spontanée qui doit surtout nous occuper, résulte d'une sorte d'atrophie progressive, entraînant la perforation des parois externes des sinus frontaux ou des cellules mastoïdiennes (Duplay). La déhiscence de ces cavités est véritablement spontanée, ou apparaît à la suite d'un traumatisme léger. Ainsi, dans un cas que ^^'ernher a observé, la pneumatocèle a siiccédé à un violent éternument; dans un autre cas, cité par le même auteur, l'alTeclion a débuté subitement, à la suite de l'application du procédé de Politzer.
Duplay admet ([ue la j)ression de l'air doit avoir une i}ifli(ence secontlaire dans la production de la pneumatocèle, et il incrimine un violent elTort expiratoire dans le cas de Chevance!
Anatomie pathologique. — 11 faut envisag-er le siège anatomique de l'épanciiement gazeux, sa composition chimique, la voie qu'il a suivie pour pénétrer sous le cuir chevelu.
Siéifc. — Les auteurs ne sont pas d'accoi'd sur ce point ; tamhs (pie |)our 'J'homas la tumeur gazeuse siège entr<^ le péricrj^ne et les os du crAnc, C.osles et Wernlier la localisent entre le jiéiicrAiic cl ra|)()névrose épicrAnienne.
(irabinsUy adopte tuie opinion éclectiipu'. c\ i)lace la collection gazeuse, tantôt entre l'os et le péricrAne, tantôt entre le péricrAne et l'ajjonévrose épicrAnienne. Tous les chirurgiens sont d'accord j)our repoussci- l'idée d'iui épan-
(') I)ti|tuytnMi, dans sos Leçons orale.i, t. I, p. l'2'.>, rapporlo un cas dans lo(piol il so produisit uno tumour ompbysémat«UJ*ft, k la suilo d'tmo frac,tin<> du siiuis frontal.
PNEUMATOCÈI.E DU CRANK. 597
chement sous-culané, (jui ne serait autre cliose qu'un véritable emphysème du cuir chevelu.
Ces divergences doivent cesser, car il y a de sérieuses raisons d'ordre anatomique et clinique pour admettre, avec Tliomas, que le gaz est au contact direct des os du crâne, entre eux et le périoste.
Il existe, en efï'et, un certain nombre d'observations dans lesquelles l'incision des parties a permis de constater que le pcricràne était décollé des os du crâne, dans une étendue correspondante à celle de la tumeur (Duplay). La tumeur gazeuse est toujours circonscrite, arrêtée dans son extension par les sutures, et ce signe clini(iue ne peut s'expliquer (pic par les adhérences du péricràne aux os, aux sutures : si l'air était infdtré dans la couche celluleuse, lâche, sus-jacente au périoste, aucun obtacle ne s'opposerait à sa diffusion.
Les altérations que présentent les os au contact de la tumeur, consistant en saillies et en dépressions irrégulièrement disposées ('), ne sauraient s'expliquer sans ce contact intime du gaz et de la paroi osseuse ; les dépressions osseuses peuvent aller jusqu'à la perforation, ainsi que le témoignent les examens anatomo-pathologiques faits par Lecat et Flevry (de Clermonl) (-).
Thomas établit un rapport entre ces inégalités d'épaisseur des os et le décollement irrégulier du périoste : cessation de nutrition dans les points où 1<; péricràne ne recouvre plus l'os, d'où son amincissement ; ostéite productive, au contraire, avec dépôts cartilagineux, au niveau des insertions conservées, d'où épaississement et exostoses, telle est en deux mots la pathogénie admise par cet auteur.
Cette hypothèse ingénieuse ne rend pas compte des perforations trouvées à l'autopsie ; aussi sommes-nous disposés avec Duplay « à voir dans ces dernières lésions le résultat de la môme cause minime qui a produit la perforation spontanée des cellules mastoïdiennes ou des sinus frontaux ».
Co)nposition chimique du gaz. — C'est de l'air atmosphérique, ainsi que cela résulte de l'analyse faite chez le malade de Denonvilliers. Fordos, pharmacien de la Charité, qui fit cette recherche, rencontra tous les éléments de l'air atmosphérique, mais avec des proportions dilTérentes; c'est ainsi que le gaz soumis à l'expérience renfermait 10 pour lOU d'oxygène, au lieu de 21 pour 100; — 87 pour 100 d'azote au lieu de 79, et 1 pour 100 d'acide carbonique ('•).
Il existe iDien deux autres analyses (cas de Pinet et de Chevance), mais elles ne sont pas concluantes.
Voie suivie par l'air. — D'où vient cet air atmosphérique? Il ne peut venir
(') Ccsalléralions osseuses sont eoiislnnles. Balassa dil (|ue de noniln'cuses ostéophyses rendaient la surface de l'os inéii;ale. ondulcuse, et pleine de gei\'ures. Jarjavay parle de pointes osseuses, séparées les unes des autres par des espaces anguleux, ressemblant assez ijien à des apophyses eoronoïdes.
Dans leurs observations, Chevance, Voisin, Thomas, insistent sur la description de ces saillies, les unes mousses, les autres longues, à base plus ou moins large, présentant une hauteur de o à i centiinclrcs.
{-) En présence de ces lésions, les premiers observateurs, Lloyd. Lecal et Pinct, crurent avoir affaire à une carie particulière dcfs os du crâne: mais rabsenec de caractères inflammatoires, d'ostéite suppurative, suffit pour faire rejeter cette hy])othèse.
(5) Ces différences de (piantité ne doivent pas faire rejeter l'origine atmosphérique du gaz collecté. I^cmarcpiay, tlans son Traité de pneuinalulogie tnèdicale, a montré que 1 air infiltré dans les mailles du tissu vivant, subit des variations sensiblement i)arallèles à celles que nous venons d'indiquer.
que des cavités aériennes du crâne, puisque c'est à leur voisinasse que la collection a été constamment observée : sept fois la pneumatocèle était d'origine mastoïdienne, et trois fois elle avait eu le sinus frontal pour point de départ.
Ilvrll a fait connaître le travail d'atrophie, de résorption spontanée, dont la paroi externe de ces cavités aériennes peut être le siège; la raréfaction peut aller jusqu'à la perforation et la déhiscence, sans qu'il soit possible de saisir la cause intime de ce phénomène ; mais ce n'est là qu'une hypothèse pour expliquer l'issue sous le périoste de l'air que contiennent ces cavités; car jamais on n'a j)u constater directement sur le vivant la perforation de l'une ou l'autre de ces cavités : le seul fait probant est celui de Jarjavay, dont l'opéré présenta, après guérison, une fistule des sinus frontaux.
Il est donc impossible, à l'heure actuelle, d'affirmer quelle est la voie suivie par l'air pour pénétrer sous le péricrane, mais à défaut de preuves anatomiques, on peut s'appuyer sur les caractères cliniques de la tumeur; sa réduclibilité, son augmentation de volume, pendant les elTorts et les expirations prolongées, sont des phénomènes impossibles à interpréter, sans admettre une communication entre la poche et les cavités aériennes du crâne (Kirmisson. Manuel de pathol. externe, p. iS).
Symptomatologie. — La tumeur gazeuse limitée, caractéristique des
pneumatocèlcs, peut apparaître brusquement (cas de Wernher), ou s'établir insensiblement, précédée par une douleur fixe, cpii a pour siège le point où se montrera la tumeur (cas de Chevance).
La tuméfaction gazeuse mastoïdienne, apparaît en arrière et au-dessus du conduit auditif: le siège temporal est exceptionnel: elle est placée latéralement au niveau du frontal, à prolongement vers l'apophyse orbilaire externe, dans les cas <\(i pneumatocèle frontale.
Mastoïdienne ou frontale, la pneumatocèle olTre, au début, des dimensions qui varient entre le volume d'une noisette et celui d'un œuf de pigeon.
La peau lisse, sans aucun changement de coloration, est uniformément soulevée par une tumeur arrondie, dont les caractères pathognomoniques sont la .■sonorité, la réductlb'dité par la compression, enfin la réapparition et Vanr/mentation de volume sous l'inilucnce des efforts, de Yaction de se moucher, etc.
La réduction d<' la j)neumatocèle s'accompagne de phénomènes intéressants. Est-elle mastoïdienne, le malade perçoit dans l'oreille correspondante un bruissement (sic), un bruit de chupiement (s/c), un bruit de siinemeul, que le cliinirgicii lui-même a pu quelquefois entendre par l'auscultation delà région; le jeune sujet dont Wernher nous a rapporté Ihisloire, accusait au moment de la réduction un courant d'air dans le pluinjuj'.
La réduction de Xa pneumatocèle frontale esl suivie d'une seusalion particulière que le malade de Jarjavay définissait ainsi : « il lui s«Mublaii sentir (pielque chose qui courait dans l'apophyse orbitaire exlerne. puis pror<»ndément dans la face, au niveau de l'os malaire du côté (b-oil; <h^ là ce courani gagnait la i)artic antérieure du cou, où il causait un certain chatouilleiuenl aussitôt suivi de sulTocation, toux violente. » L'auscultation à la racine du ne/. révélait un sifflement <pii accompagnait In réduclion de la luiueur, sa réapi)arrition dans les ellorts pour se moucher.
PNEUMATOCÈLE DU CRANE. 599
La tumeur peut être limitée par un rebord résistant formé par les parties molles, conservant l'empreinte du doigt, présentant quelque analogie avec le rebord osseux qui accompagne certaines collections sanguines de la voûte du crâne : cette disposition était fort nette dans l'observation de Denonvilliers, et s'explique peut-être par la présence des ostéopbytes, plus nombreux au niveau des limites de la tumeur ; la disparition du gaz, soit par la compression, soit par lévacuation avec un trocart, facilite l'exploration de la calotte crânienne, et rend apparentes les ondulations, les irrégularités, les gerçures de la surface de l'os.
La pneumatocèle peut être intermittente, c'est-à-dire disparaître spontanément, pour reparaître au bout de quelques jours.
Son accroissement est lent, cependant du jour au lendemain la tumeur peut tripler de volume (cas de Lloyd) : les sutures limitent parfois son extension : c'est ainsi que dans la pneumatocèle mastoïdienne, le gonflement étant arrêté par la suture sagittale, le cheminement se fait par la partie postérieure, de sorte qu'il existe un sillon médian, assez profond, étendu de la protubérance occipitale externe au milieu de la hauteur du front. Développée ainsi, la tumeur semble divisée en deux parties inégales, et, d'après Voisin, elle présente la forme dun turban incliné sur l'une ou l'autre oreille. Ses limites inférieures sont celles des insertions du péricrâne, c'est-à-dire la ligne courbe supérieure de l'occipital, les apophyses mastoïdes, les arcades zygomatiques et sourcilières.
Dans un fait unique dû à Jarjavay, le périoste de la voûte orbitaire a été décollé et la collection gazeuse, développée en ce point, a repoussé en bas le globe oculaire, en produisant un léger degré d'exophlhalmie.
L'état général des sujets atteints de pneumatocèle ne subit aucune atteinte; cependant les malades, observés par Voisin et Fleury, étaient sujets à de violents maux de tête et à des étourdissements passagers.
Il n'y a pas d'altération de l'ouïe; la surdité, dans le cas de Chevance, était due à une rupture de la membrane du tympan, contemporaine d'une chute faite du haut d'un arbre, six semaines avant l'apparition de la pneumatocèle mastoïdienne.
Le malade de Jarjavay (pneumatocèle frontale) avait de Vanosmie avec intégrité de la sensibilité tactile de la muqueuse pituitaire : ici encore cette perte de l'odorat remontait à l'époque de la chute, c'est-à-dire à six mois avant l'apparition de la pneumatocèle.
La durée de la pneumatocèle est très longue.
Diagnostic. — Il semble que cette singulière affection a des caractères suffisamment nets pour éviter l'erreur : nous ne connaissons, en etïet, aucune autre tumeur du crâne présentant ce triple caractère : sonorité tympanique, réductibilité. et réapparition de la tuméfaction sous l'inlluence des efforts. Ce siège si particulier, mastoïdien ou frontal, a aussi de l'importance.
L'emphysème traumatique du cuir chevelu dont Astruc, Dolbeaii, nous onl cité des exemples, se distinguera par sa diiïusion, sa crépitation //j?e et à répétition.
Certains angiomes, réductibles, subissent eux aussi l'influence de l'efTorl,
mais leur coloration, les phénomènes vasculaires révélés par la palpation cl rauscullation, l'absence de sonorité, la persistance après réduction de l'élément fibro-vasculaire, établissent une ligne de démarcation suffisante, entre eux et la pneumatocèle.
La pneumatocèle est-elle mastoïdienne ou frontale ? Cette réponse est toujours facile lorsque la tumeur est encore limitée et n'a pas franchi le territoire d'origine; mais plus tard, par suite de son extension, il faut recourir aux commémoratifs, pour savoir par quel point elle a débuté : les sensations perçues par le sujet au moment de la réduction, renseigneront mieux encore que l'auscultation (souvent muette), sur les connexions de la collection, avec l'appareil auriculo-salpingo-^haryngé ou naso-orbitaire.
Pronostic — Cette affection n'est pas grave, puisque aucun des sujets observés n'est mort de la pneumatocèle, abandonné à lui-même. Mais cependant une affection qui perfore les os du crâne (occipital, cas de Fleury), qui donne lieu à des éminences saillantes pénétrant dans le crâne (Lecat), n'est pas sans inspirer des réserves pronostiques : d'ailleurs ces dispositions anatomiques nous expliquent les accidents encourus par les opérés de la pneumatocèle : sur un relevé de 10 cas, on note '2 morts, et 7 fois des accidents graves (hémorrhagie ou suppuration).
Traitement. — La tumeur gazeuse est assez gênante pour que tous les malades aient réclamé l'intervention chirurgicale; parmi les moyens de traitement employé, il faut rejeter Vincision, le séton et la rugination des os.
L'incision compte à son actif deux hémorrhagies graves, dont une mortelle (cas de Fleury), et des accidents suppuralifs, parfois fort alarmants; aujourd'hui, avec l'antisepsie et la forcipressure, de pareils accidents ne sont plus à redouter, et on serait autorisé à y recourir, si le traitement de Denonvilliers (ponction et compression) restait en échec.
Lecat préférait les mèches (auxquelles Gayraud attribue la mort de son malade, cent trente-trois jours après l'opération); Pinet et Chevance firent usage du séton, procédés, à l'heure présente, irrationnels!
Ribeirio Vianna avait surtout en vue les irrégularités tles os du crûne. lorscju'il les rugina; son opéré échappa à un érysipèlc, à la gangrène des lambeaux, et à la nécrose superficielle des os du crâne.
Le traitement efficace, en môme temps que simple et inotTensif, à diriger contre la pneumatocèle, comprend trois indications :
1" Évacuer la collection gazeuse.
2° Favoriser le recollement du péricràne à l'os.
.> Rendre cette adhérence i)ersistanle. jiour s'opposer aux récidives.
Pour faire disparaître la colhîclion gazeuse, le refoulement suffit dans les cas de tumeur limitée et réductible ; chez l'un des malades de Ribeirio Vianna, la compression brusque avec les doigis fit disparaître définilivenuMil une tumeur du volume d'une noix.
Il faut évacuer avec V aspirateur les collections gazeuses plus étendues et moins réductibles. Mais comme l'air se reproduit in situ, ou plus loin (cas de Pinet), il est indispensable d'assurer le recollement du péricràne à l'os, et à
KYSTES DERMOÏDES DU CKANE. 601
l'exemple de DenonviUiers, qui guérit son malade en trois ou quatre semaines, il faut exercer une compression énergique et uniforme, à l'aide d'une bande de caoutchouc., et d'ouaté destinée à répartir la pression.
La récidive est à craindre tant que la voie de communication entre le sinus et l'espace sous-péricrânien n'est pas oblitérée, et c'est pour arriver à cette occlusion, que les injections iodées, au voisinage de l'origine présumée de la lésion, ont été préconisées à ce stade du traitement; lorsque la poche est réduite à de minimes proportions, ce traitement reste inolïensif (').
Thomas, s'inspirant surtout de la pathogénie de la pneumatocôle, a proposé, après incision des téguments, d'aller droit au but, c'est-à-dire à la perforation, et d'obtenir son oblitération par un travail d'ostéite prolifércmte {mbc\\e<'. cautérisations). Cela serait rationnel, mais c'est s'illusionner, que de croire qu'il sera facile, au cours d'une opération, de trouver une perforation qu'il n'a pas été possible de déceler dans deux autopsies ! et trouvat-on cette communication, comment la combler? Favoriser l'ostéite suppurative, c'est ouvrir la porte à toutes les infections, que le voisinage immédiat des méninges rendrait mortelles !
m. — KYSTES DERMOIDES DU CRANE (KYSTES EOXTANELLAIRES — KYSTES RREGMATIOUES)
Le siège d'élection de ces kystes est la fontanelle anlérieure ; ils ont été étudiés par M. le professeur Lannelongue, dans son Traité des ktjstes congénitaux, et dans un travail remarquable, communiqué au Congrès fran<,'ais de chirurgie (5« session, séance du 15 mars 1889). AL Lannelongue a pu réunir I'2 observations de ces kystes, et édifier une histoire complète de ces tumeurs. MM. Folet et Ollier ont communiqué quatre nouvelles observations, ce qui porte à 16 les faits publiés jusqu'à ce jour.
PiCABD, Bull, de la Soc. anat., 1840, \). 391. — Piœscott IIeweï, Sebaceous tumours ol' thc région. St.-George's hospital, IHGO, t. IV, p. 91. Ce travnil renferme les observations de Lenoir, de Gérard, de Cfesar Ilawkins, de Spring, de Alliol Johnson. — Giraldès, Leçons sur les maladies chirurgicales des enfants, 1869, p. 542. Bull, de la Soc. anat., l'2' année, 1866. '■t série, t. XI. p. t>97. — \Vrang et NriCRENTER, Ocster. Jalirh. f. Pœdiatrik, M. T. /., et Revue des se. mèdic, 1875, t. 1, p. 2'28. — H. Arnott, Dennoid cyst of the scalp simulating inéningocèle. Trans. of tite patlt. Soc. of London, t. XW, 1874, p. '•l'i')^. — Heirtealx, art. Kystes du Diet. Jaccoud, t. XIX, p. 754, et Gaz. des hnpit., 1874, n° 69, p. 5i7. — R. Co.nda- MiN, Lyon médical, 27 mars 1887. t. LIV, p. 427. — Lanneloncue et Acmard, Traité des kystes congénitaux, 1886, p. 190. — Du même, Des ivvstes dermoïdes de la fontanelle antérieure. Mémoire du Conçirès français de chiruryie, 1888, p. 515, auquel nous empruntons une partie de cette bibliographie. — Folet (de Lille), Congrès de chirurgie, 5'' session, 1888, p. 516. — Ollier, Congrès de chirurgie, 5" session, 1888, p. 552, en relate oralement trois observations. — Lannelongue, Sur les kystes dermoïdes intra-cràniens, au double point de vue de l'anatomie et de la phvsiologie pathologi({ue. Archives de jdiysioL. juillet 1889.
Nous laisserons de côté les caractères communs aux kystes dermoïdes des autres régions, comme structure de la paroi, contenu du kyste (voy. Kystes dermoïdes, t. I).
(*) Costes (de Rordeaux) a préconise les injections iodées primitives dans la vaste poette de la pnenmatocèle; c'est là un moyen aveugle et dangereux.
Cependant il est important de noter que trois fois sur seize cas, le kyste, d'une transparence parfaite, contenait un liquide comme de l'eau de roche, dépourvu d'all)umine et très riche en chlorure de sodium : cette composition chimique, qui rappelle de tous points celle du liquide céphalo-rachidien, fit croire à Giraldès à une méningocèle, alors qu'il s'agissait d'un kyste dermoïde.
Ces kystes, indépendants de la peau, sont situés sous l'aponévrose épicrânienne, c'est-à-dire directement adhérents au périoste crânien.
La paroi osseuse présente une dépression qui a plusieurs millimètres de profondeur, et un orifice mettant le kyste en contact direct avec la dure-mère : cet orifice est signalé dans 8 observations ; ses dimensions sont variables ; il avait 2 centimètres de diamètre dans le cas de Ileurteaux; la largeur d'une j)ièce de 50 centimes (Picard, Lannelongue), d'un grain de chènevis (Spring).
Comme cette solution de continuité se retrouve dans 8 des observations, quel que soit l'âge des sujets, qu'elle existe au niveau de la fontanelle antérieure, dont elle a même les dimensions, il est logique de l'attribuer à un défaut d'ossification de cette fontanelle, et non à une usure secondaire, produite par une compression de la tumeur, sur un crâne complètement fermé ; aussi M. Lannelongue désigne-t-il heureusement ces kystes sous le nom de kystes fontaneU aires, ou kystes bregmatiqnes.
L'adhérence au squelette est un caractère commun à tous les kystes dermoïdes; mais cette adhérence, au lieu de se faire par un pédicule ou un filament fibreux, étroit, a lieu au crâne par une large base d'implantation, aie contact de la ditre-mère.
Il est très intéressant de montrer que les kystes bregmatiqnes doivent être rapprochés, au point de vue de leur connexion avec la dure-mère, des kystes endo-crâniens ('); ces analogies ont été bien établies par M. Lannelongue, pour lequel kystes extra- crâniens et intra-crâniens. adhérents à la dure-mère, sont le résultat d'un développement anormal de la paroi crânienne.
La i)athog(uiie de ces kystes, a iîxé aussi rattenlion de ^L Lannelongue, et il leur applicpie la théorie de renclavement d'un îlot ectodermique, oi;blié dans le tissu vasculaire. « Dans le travail dévolution, qui réunit les deux lèvres de la gouttière dorsale de l'embryon pour enfermer le cordon ecto
(') Lannklongi'f:, Sur les kij.fles dermoides i)itr(i-i'riînicns au double point de vue de l'analomie et de la phyùologie })nthoto(/i(]ue. Avcltii'r.'t de pkysioL, jiiillol 188'.), u° 7>. — Dans ce mémoire dos ])liis intôrcss;uits. M. Lamicloiiiiiio ;> rriiiii loiilcs les ol)S(M"v;iti<)ns do kystes dermoides inlra-crnnicns.
dos kyslos soiil loiijoui's eu rontinuitc de lissa aver la dure-»ièrc, laiilol oxlra-dnroiiK'rions. tanlôl inlro-diiro-m<l'iions, mais séparés dos ))arlics moiios par la i)aroi ossonso. Ils sont d'ajjord extra-crâniens, mais, ])ar siiilo dti <l(''voloppomoiil du cràiio ossoiix, lo kyslc osl isolé do ses allaclios au lôi,Mimoiil, oL oiilViiiu'' dans lo crjhio. C.olto Ihoorie s'ap- [»iiio sur roxisloncc d'adhôronros, rolianl d'iino pari la paroi du Uyslo aux os (ocri|>ilal), ol d'aiitro |)arl ro(<-,ij)ilal au cuir chovoln. I,ors(pio lo travail d'ossilicalitm. (jui soparo lo kyslo oxlra-rràiiioii do sos allarlios au lôifumoiit, osl iiioomplol, oi» se Irouvo en préscnoo do doux lumours, l'une extra, l'autre intra-crànionno, reliées entre elles par un canal perméable, ou par un eorrion lihroux intermédiaire.
Sur la pièce ci-joinle (llii. 'i'il), om|)runlée au mémoir»' ^\^^ Lannoh)ni^uo, ces détails di> déveloj)poineiit ap|>ar.'iissenl avec, nelloté. Nous roi^rottons de no |)ouv()ir suivre M. Laimo loiif^uo dans les détails intéressants (pi'il eonsaci(^ ;'i la s\ mpl(tmatoloi,'ie, au diagnostic, el au Irailemenl de ces Uvsles.
