ENTORSE ET DIASTASIS DES VERTÈBRES

Le Compendium de chirurgie décrit dans deux articles sépai'és lentorse el le diastasis, que la plupart des auteurs, Duplay. Legouest {Dict. encyclop.). Terrier, réunissent. Il n'y a là en efl'et qu'une question de degré. Lorsque la violence se borne à tirailler et à distendre les fibres musculaires et ligamenteuses, il y a cnlorsc. La cause vulnérante va-t-elle jusqu'à produire la ru})ture complète des ligaments, les surfaces arliculaires s'écartent Tune (le l'autre, et Ion dit qu'il y a diastasis. Dans ce dernier cas, deux choses peuvent se produire : ou bien les parties, après avoir été momentanément séparées, repreiiuenl leui> rapports normaux, sans laisser ni déj^iacement, ni

672 LÉSIONS THAUMATIOUKS DU RACIIIS.

délormalion apparente; ou bien, elles restent lég-èrement écartées. Dans le premier cas, il s'agit d'un diastasis simple; dans le second, c'est un écarlemenl des vertèbres. Ces deux lésions ont été distinguées l'une de l'autre par Ch. Bell ; mais cette distinction ne mérite guère d'être conservée; car elle est impossible à vérifier en clinique, et. par suite, n'oflVe aucune utilité pratique.

Les lésions anatomiques de lentorse de la colonne vertébrale sont surtout connues par les recherches expérimentales de Bonnet (de Lyon) ('), reprises par Henlzel dans sa thèse de doctoral (-). Suivant que la flexion forcée de la colonne vertébrale était produite en avant ou en arrière, on a observé la déchirure des muscles de la nuque, des muscles grands droits antérieurs de la tète et longs du cou. la rupture des ligaments antérieurs ou postérieurs, des disques intervertébraux, l'arrachement de parcelles osseuses, des épanchements sanguins autour et dans l'intérieur du canal rachidien. Si la violence est considérable, les lésions de l'entorse s'accompagnent de Texistence de fractures ou de luxations du rachis.

C'est surtout dans les régions les plus mobiles de la colonne vertébrale, cest-à-dire au cou et aux lombes, que s'observe de préférence l'entorse; au cou. elle constitue une variété spéciale de torticolis: aux lombes, elle prend le nom de tour de reins. La région dorsale est protégée par la présence des côtes et labsence de mouvements.

Les causes de rentorse sont rarement des chocs directs; beaucouj) plus souvent, des mouvements forcés, soit en arrière, soit surtout en avant, des mouvements de torsion du rachis produits par la contraction musculaire.

Les symptômes consistent en des douleurs toujours très vives, la gône ou l'impossibilité absolue des mouvements, la contracture des muscles. Le plus souvent, il n'y a pas de déformations, pas, non plus, de phénomènes médullaires, à moins de complications de fractures ou de luxations. Le pronostic n'otTre habituellement pas de gravité. Toutefois, l'entorse peut devenir cause d'arthrite vertébrale ou d'ostéite chez les sujets prédisposés. Le fait n'est pas rare, comme nous le verrons, dans l'étiologie du mal de Pott cervical.

Le traitement consiste dans le repos et l'immobilisation au moyen des appareils inamovibles; on comljattra les phénomènes douloureux par l'emploi des opiacés, des sangsues, des ventouses scarifiées. Dans le tour de reins, le massage, les courants continus, procureid aux mnlndes du soulagement.

'2° l-RACTURKS 1)1 lîACMiS

Les fractures de la colonne^ vcrl/'brale sont rai'cs. Maigaigne dit n'en avoir relevé (pie 1 i cas, en onze aiuu'cs, à rilôtel-Dieu.

Comme elles succèdent en général à des Iraumalisuics viohMits. elles sont plus fréquentes chez l'homme, <M dans l'âge adulte, où les travaux professionnels y exposeid davantage (chutes d'une gi-andc hauteur, éboulements dans les cari'ières).

(') lioNMiT, De l'i'iilursL' de ta rutunnc vcrtchrale. 'l'raiti: des nmludics des arlirutalionSy l. II, p. 455.

(*) Hentzel, Thèse de docl. de l'.'iris. 1S7.", ii" '2'jr».

FRACTURES DU RACIIIS. 673

Les enfants sonl beaucoup plus rarement atteints de fracture du rachis, sans doute à cause de la grande élasticité que possède chez eux la colonne vertébrale.

Outre les coups, les chutes sur le dos ou sur les extrémités, il faut encore signaler parmi les causes les coups de feu. En un mot, il est des fractures de la colonne vertébrale par causes directes et par causes indirecles.

Les fractures de l'atlas et de l'axis sont le plus souvent associées à des luxations de ces mômes vertèbres. Aussi leur étude est-elle distraite de celle des fractures de la colonne vertébrale en général, et se fait avec celle des luxations du rachis.

Quant aux autres vertèbres, leurs fractures peuvent porter sur les différentes parties qui les composent, apophyses épineuses, apophyses transverses, lames et corps vertébraux.

a. Fractures des apophyses épineuses. — Les apophyses épineuses sont, de toutes les parties de la vertèbre, celles qui sont le plus souvent atteintes isolément. Déjà très nettement signalée par Hippocrate, cette fracture isolée est la moins grave de toutes les fractures du rachis. Elle se produit le plus souvent par choc direct. Toutefois elle peut reconnaître aussi pour cause un arrachement, auquel cas elle coexiste avec une fracture ou une luxation de la vertèbre intéressée. ]\L Terrier (') dit avoir pu constater deux fois l'existence de la fracture d'une apophyse épineuse cervicale après une violente contraction musculaire.

La fracture peut exister sans déplacement, et se révéler seulement par la douleur et la mobilité anormale. Mais dans d'autres cas, et cela surtout à la suite des coups de feu, il y a du déplacement. On peut alors être induit en erreur, et croire à l'enfoncement de la vertèbre en totalité. Le fait avait été noté déjà par Hippocrate.

b. Fractures de Varc verlébral. — Les fractures de l'arc vertébral, comme celles des corps des vertèbres, sont le plus souvent liées à d'autres lésions, plaies confuses, fractures et luxations de la colonne vertébrale, altérations médullaires. Quant aux fractures isolées de l'arc vertébral postérieur, ou fractures des lames vertébrales, elles sont généralement caractérisées par un double trait de fracture qui sépare complètement les lames vertébrales avec leur apophyse épineuse, du corps des vertèbres auquel restent attachées les apophyses articulaires et transverses. Cependant AL Legouesl, dans son article du Dictionnaire encyclopédique [-), cite une pièce du musée du Val-de-Grâce, sur laquelle se voit une fracture isolée d'un des côlés d'un arc vertébral. Partant de la base de l'apophyse transverse et de l'apophyse articulaire supérieure droite de la deuxième vertèbre lombaire, le trait de fracture se prolonge sur la lame de la vertèbre, et l'intéresse dans toute son épaisseur, sans déterminer le moindre déplacement.

Les fractures isolées de l'arc vertébral sont de causes directes; elles sont produites surtout par des chutes sur la partie postérieure du tronc. Dans un cas de Boyer, un sac de 300 livres était tombé sur la nuque d'un fort de la halle. Le malade accusait une violente douleur; l'épine de la septième vertèbre

(') Terrier, Manuel de palhol. cl de clin, chir., t. II, p. !2()'i, ."■■ «mI. (-) Legouest, art. Rachis du Dict. encyclojJ., t. II, ")■= série, p. iiti.

674 LESIONS TRAUMATIQUES DU RACIIIS.

cervicale était plus saillante qu'à l'état normal. Les membres supérieurs et inférieurs se paralysèrent, de même que le rectum et la vessie; la respiration devint laborieuse, et la mort eut lieu au bout de cinq jours. A l'autopsie, on trouva une fracture de Tare postérieur de la septième vertèbre cervicale, avec enfoncement d'un fragment qui pressait sur la moelle et y exerçait une forte compression (').

Dans d'autres cas, cette même fracture se produit sans déplacement, ou bien avec un déplacement assez insignifiant pour que les fonctions médullaires restent intactes.

Le diagnostic ne laisse pas que de présenter de sérieuses difficultés. En clTet, lors même qu'on constate de la mobilité anormale, cette mobilité peut tenir à une fracture isolée de l'apophyse épineuse. Les symptômes médullaires fournissent au chirurgien un meilleur guide. Encore peuvent-ils exister, par le fait du traumatisme, en dehors de tout enfoncement osseux.

Quant au traitement, dès longtemps les chirurgiens ont conseillé l'intervention sanglante pour parer aux accidents qui résultent des fractures de l'arc vertébral postérieur, puisque nous voyons Paul d'Egine et Fabrice de Hilden proposer de faire une incision, pour extraire ou relever le fragment qu'on suppose enfoncé du côté du canal vertébral. Cette môme pratique est adoptée par Malgaigne. Dans les cas où il existe un enfoncement manifeste des fragments, et où la réduction n'est pas possible, il serait indiqué de recourir à une opération pour enlever les esquilles, et relever les fragments qui pressent sur la moelle, dùt-on pour cela recourir à la tréj)anation, comme font fait divers chirurgiens, tels que Laugier, Félizet, Tillaux. Dans les cas où il s'agit d'une fracture compliquée de plaie, à la suite de coups de feu, par exemple, une pareille conduite serait pleinement justifiée, et déjà Louis, l'illustre secrétaire de l'Académie de chirurgie, lui a dû un beau succès.

c. Fractures du corps des vertèbres. — C'est à tort que ces fractures ont été considérées comme la variété la plus rare des fractures du rachis. >L Legouest les considère avec raison comme étant les plus communes.

Les causes qui peuvent leur donner naissance sont très nombreuses. Le plus souvent il s'agit de chutes d'un lieu élevé, dans lesquelles le tronc vient heurter le sol par sa face postérieure. D'autres fois le malade rencontre dans sa chute un corps saillant sur le(juel le racliis vient se briser. Il arrive aussi que la chute ait lieu sur l'une des extrémités de la tige rigide formée par la colonne vertébrale, c'est-à-dire sur le bassin ou sur l'extrémité céphalique. Réveillon, cité j)ar Malgaigne, a rapporté le fait suivant (') : L"n soldat ayant j)longé dans un endroit où l'eau n'avait que trois pieds de profondeur, en fut retiré quelques minutes après, avec une j)aralysie de tous les membres. Il mourut dans la nuit; à l'autopsie, on trouva une fracture transversale du corps de la cinquième vertèbre cervicale, avec les deux lames séparées des masses latérales. Un cas analogue a été rapporté dans ces dernières années par le docteur H. Wilson (') : un jeune homme de seize ans ayant plongé dans une

(•) Malgaigne, Traité des frtirtiircs et des luxations, l. I, j). IIÔ.

(*) Mali'.aigne, lliidein, p. 417.

C) II. WiLSON, The Lancct, 1880 l. I p. Wl.

eau peu profonde, présenta une perte absolue du mouvement et de la sensibilité des membres inférieurs et du tronc jusqu'au niveau des mamelons; il y avait en même temps une paralysie complète des membres supérieurs, de la rétention d'urine et du priapisme. La respiration était uniquement diaphragmatique. Le blessé survécut cependant cinq mois, au bout desquels il succomba avec des eschares. A l'autopsie, on trouva une fracture verticale du corps de la cinquième vertèbre cervicale ; à ce niveau, la moelle était presque complètement détruite.

Dans quelques cas plus rares, la fracture résulte d'une chute sur les pieds. Enfin, des chocs directs sur le rachis, la chute de corps pesants, des éboulements, des coups de feu, telles sont les causes nombreuses qui peuvent donner naissance aux fractures de la colonne vertébrale.

On comprend que toutes les altérations pathologiques qui diminuent la résistance des corps vertébraux les prédisposent aux fractures. Sous ce rapport, nous devons mentionner un intéressant travail de Krœnig sur les complications vertébrales du tabès ('). Cet auteur rapporte trois observations de fracture du corps d'une vertèbre lombaire chez des ataxiques. Chez les deux premiers malades, la fracture est survenue à la suite d'un traumatisme; chez le troisième, il a suffi d'un simple écart des jambes pour produire la môme lésion.

Le mécanisme des fractures des corps vertébraux, aujourd'hui bien établi. a prêté pendant longtemps à la discussion, et donné naissance à de nombreux travaux. Boyer admettait que les fractures de la colonne vertébrale étaient toujours de cause directe; d'après lui, les contre-coups ne pouvaient avoir dans cette variété de traumatismes aucune action ; et ses idées ont régné longtemps sans conteste dans la chirurgie. Cependant déjà, en 177 4, Louis, l'illustre secrétaire perpétuel de l'Académie de chirurgie, avait très nettement indiqué l'existence des fractures de la colonne vertébrale de cause indirecte. Pour lui, ces fractures « ne se font guère par l'efTet de la percussion immédiate, mais par la secousse et l'ébranlement dont l'endroit fracturé est le centre ». Toutefois, la doctrine de Boyer, admise par Dupuytren, restait toujours debout, et, si l'on admettait les fractures du rachis de cause indirecte, du moins les considérait-on comme l'exception. C'est ce que nous montre cette phrase insérée par Nélaton, en 1844, dans sa Pathologie chirurgicale : « Résultat ordinaire d'une cause directe, ces fractures sont quelquefois produites par un véritable contre-coup (^). » IMalgaigne, au contraire, dans son Traité des fractures, en 1847, présente les fractures indirectes du rachis comme étant la variété la plus fréquente. « Je pose ^donc en fait, dit cet auteur, que, dans la, grande majorité des cas, les fractures du corps des vertèbres ont lieu par contre-coup, par l'efTet d'une flexion forcée de la colonne, soit en avant, soit en arrière (^). » Tous les travaux qui se sont produits depuis lors n'ont fait que confirmer cette manière de voir, et aujourd'hui il convient de renverser la proposition émise par Nélaton, et de dire que, dans l'immense majorité des cas, les fractures du corps des vertèbres sont

(') Krcxînig, Berliner klin. Wochenschrift, Il octobre 188G, p. 702. (*) Nélaton, Éléments de path. chirui\, ISii, t. II, p. 097. (^) M.VLGAiGNE, Traité des fractures, 1847, p. 418.

676 LKSIUXS TRAUMATIQUES DU RACHIS.

produites par des causes indirectes, tandis que les fractures de causes directes ne sont que l'exception.

Nous devons citer tout d'abord le remarquable mémoire de M. Chédevergne

de Poitiers), couronné par l'Académie de médecine en 18G8. Cet auteur a appuyé son opinion sur des preuves expérimentales. Déjà, du reste, Bonnet

de Lyon) ('), en s'occupant de l'entorse des vertèbres, avait réalisé des expériences dont les résultats sont applicables à l'étude des fractures du rachis. Il a réussi, par des mouvements forcés de flexion, soit en avant, soit en arrière, à produire des fractures qui se localisaient sur la partie inférieure de la rég-ion cervicale, ou sur la région dorso-loml)aire, suivant que la flexion forcée portait sur la tète, ou sur le tronc en totalité. En un mot, c'était bien de fractures par causes indirectes qu'il s'agissait dans les expériences de Bonnet.

Les expériences de M. Chédevergne ont été conduites sur le même plan que celles de Bonnet. Comme ce dernier auteur, il a examiné ce qui se passe dans la flexion forcée de la colonne vertébrale, soit en avant, soit en arrière. Dans la flexion forcée en avant, dit M. Chédevergne, « la courbure dorsale s'exagère, la courbure lombaire commence à se redresser, et, de convexe en avant, elle devient concave. L'S formé à l'état normal par ces deux courbures s'efface de plus en plus. Les deux branches, se dirigeant d'abord en sens inverse, se mettent bientôt dans le prolongement l'une de l'autre sur un arc de cercle assez régulier, dont le rayon diminue à mesure que la pression

cherche à rapprocher ses deux extrémités Il n'est point encore arrivé à

constituer une circonférence, qu'un craquement se fait entendre , le ligament surépineux a arraché son point d'insertion au sommet de l'apophyse de la douzième dorsale ou de la première lombaire. Le mouvement se continue; il se produit entre l'apophyse lésée et celle qui est au-dessus un écartement qui s'accroît d'instant en instant. L'intcrépineux entraîne la crête de la même douzième ou de la treizième épineuse, le ligament jaune et le bord supérieur de la lame verlél>rale. Ri(Milôt le grand surtout ligamenteux se déchire, et le corps de la vertèbre est séparé en deux fragments, dont généralement le supérieur est très mince, et l'inférieur beaucoup plus considérable. »

Dans la flexion forcée en arrière, le mécanisme est le même, s(ndement « ses phases se passent en sens inverse ». En un mot, dans la palhogénie des fractures de la colonne vertébrale par causes indirectes, Chédevergne fait jouer le plus grand rôle à l'arrachement. Toutefois, dans l'interprétation des faits cliniques, il fait aussi une part à l'écrasement ou au tassement des corps vertébraux.

De son côté, M. Daniel Mollièrc (de Lyon) a fait connaître, en I87'J, de nouvelles expériences (*) dans lesquelles il fait une part plus grande à l'écrasement dans le uu'canisme des fractures du rachis. Si l'on peut, d'après cel aulcur, admet lie la fracture par arrachement des cor{)S veitébraux pendant les mouvements de llexion l'orcée, cet arraclieiiieiil (^sl toujours consécutif à iiii cerlain degré d'écraseinent de la région aiilérieiir<> do la \(Mtèbr(\ De |)lus,

(•) BoNNKT, Traité des uialadies des arlicukttiu)\s, IXIU, l. II, p. '1.^5 cl siiiv. (*) Hrrhrrrhes rUni(jucs et r.rjx'riinentdU's sur les /'factures de la colonne vcrtchraJe. Lyon médical, l. X, l«72. p. 'i'!'! cl ."S",.

FRACTURES DU RACIIIS. 677

M. Daniel Mollicre insiste sur ce fait que les fractures par flexion de la région dorsale s'accompagnent de fractures de côtes, ou de fractures du sternum.

Les expériences de MM. Mollière et Chédevergne, comme celles de Bonnet, avaient été faites au moyen de pressions intenses, destinées à exagérer le mouvement de llexion, soit en avant, soit en arrière de la colonne vertébrale. M. Féré a varié le mode d'expérimentation, et il a eu recom-s à la précipitation de cadavres, dont la chute se faisait sur les ischions. Dans ces conditions, il a obtenu des fractures de la partie inférieure de la région dorsale et de la région lombaire, dans lesquelles on constatait l'écrasement des corps vertébraux ('). Enfin, dans une thèse récente, M. Ménard (-) vient de soumettre à une nouvelle analyse la pathogénie des fractures de la colonne vertébrale. Cet auteur, dans ses expériences, a eu recours à la précipitation des cadavres; mais il a varié les conditions de l'expérimentation, en faisant porter la chute, tantôt sur la région de la nuque, la tcte étant fortement fléchie sur le thorax, tantôt sur la région du siège. Dans les chutes sur la nuque, la tète restant fléchie, il a toujours obtenu des fractures de la région dorsale. Ces fractures dorsales s'accompagnent le plus souvent de fractures de côtes, comme l'avait vu M. Daniel Mollière. Du reste, les fractures isolées de la région dorsale seraient, d'après M. Ménard, beaucoup plus fréquentes qu'on ne l'admet généralement. Quand les chutes avaient lieu sur le siège, les membres inférieurs étant fléchis au-devant du thorax, la fracture se localisait dans la partie inférieure de la région dorsale ou dans la région lombaire.

En résumé, des travaux et des expériences nombreuses que nous venons de rappeler, il résulte que, dans l'immense majorité des cas, les fractures des corps vertébraux sont produites par des causes indirectes. Elles reconnaissent deux grands mécanismes, soit les mouvements de flexion forcée du rachis, en avant, ou en arrière, qui déterminent l'arrachement des diverses parties constituantes de la vertèbre, soit le tassement ou l'écrasement produit par des pressions violentes qui tendent à rapprocher l'une de l'autre les deux extrémités de la tige rachidienne. Il est bien difficile, dans chaque cas particulier, de faire la part qui revient aux deux grands mécanismes que nous venons d'indiquer, . d'autant plus qu'ils sont souvent associés l'un à l'autre. Toutefois c'est surtout dans les mouvements de flexion forcée du tronc, et dans les fractures de la région dorso-lombaire qu'intervient l'arrachement, tandis que les pressions exercées sur la région cervico-dorsale déterminent ordinairement des fractures par écrasement du corps des vertèbres dorsales.

Ce sont surtout les vertèbres qui sont le siège de la plus grande mobilité qui sont sujettes aux fractures. Aussi ces dernières sont-elles particulièrement fréquentes sur la douzième dorsale et la première lombaire. Les chiffres fournis par la thèse récente de M. Ménard viennent sous ce rapport confirmer les données qui ont depuis longtemps cours dans la chirurgie. Sur un total de 583 fractures, l'auteur en trouve 80 siégeant sur la douzième vertèbre dorsale, et 78 sur la première lombaire, tandis que le chiffre s'abaisse rapidement à 57, puis à 5'2 pour les onzième et dixième dorsales, à 25 pour la deuxième

(') FÉRÉ, Bal. de la Soc. anatomu/ue, 1,") juin 1877, t. II, i" série, p. i50-4"j7. (^) MÉNARD, Étude sur le mécanisme des fractures indirectes de la colonne crlclirnh'. Tlù'sc de doct.; Paris, J889, w 17Ô.

lombaire. Toutefois, comme l'observe l'auteur, les fractures de la région dorsale sont loin d'être exceptionnelles; puisque, prises en bloc, les dix premières vertèbres dorsales fournissent 151 fractures, pour 2o!2 fractures de la région dorso-lombaire.

Pour ce qui est de l'anatomie pathologi(|ue, on peut rencontrer, parmi les fractures des corps vertébraux, toutes les variétés de forme et de direction. Il est des fractures verticales qui reconnaissent le plus souvent comme mécanisme l'écrasement. Déjà nous en avons cité un exemple chez ce jeune homme ({ui s'était fait une fracture verticale du corps de la cinquième vertèbre dorsale, en plongeant dans une eau peu profonde. Il est aussi des fractures à direction transversale, ou bien encore obliques de haut en bas et d'arrière en avant; ces deux dernières variétés, liées le plus ordinairement à l'arrachement des corps vertébraux. Il est enfin des fractures simples et comminutives, uniques ou multiples.

La fracture peut avoir lieu sans déplacement, surtout s'il s'agit d'un simple tassement ou d'un écrasement d'un corps vertébral. Mais dans les fractures

par arrachement, il y a habituellement une déformation appréciable. Les lames et les apophyses épineuses constituent parfois des saillies osseuses moitiés sous la peau ; lorsqu'il y a eu luxation plus ou moins complète des apophyses articulaires, les apophyses transverses proéminent sous la peau, et peuvent simuler une apophyse épineuse déplacée. Mais le déplacement le plus habituel est le suivant : L'apophyse épineuse au-dessous de laquelle siège la fracture s'éloigne de l'apophyse inférieure, en devenant horizontale. Le fragment supérieur de la ver- FiG. iôtî. — Fracture du rachis. tèbrc s'Inclinc en avant ; il en résulte une courbure -Écrasement du corps duno ,i,i ,-achis, constituant uu aufflc plus ou moins obtus

vertèbre.— Projection du fraj,'- • /-,• i i i

ment inférieur en arrière. dont le sommet cst touruc en arrière. C est le bord

postérieur et supérieur du fragment inférieur qui représente le sommet de cet angle, et qui, faisant relief dans le canal rachidien, vient comprimer la face antérieure de la moelle; un autre agent de compression est constitué par la lame de la vertèbre sus-jacente, qui presse sur la face postérieure de la moelle, de sorte que celle-ci est parfois étranglée entre ces deux agents de compression.

Comme complications de ces fractures, nous devons noter, outre les luxations des apophyses articulaires et les fractures des lames et des apophyses épineuses, la déchirin-e de la plèvre et du péritoine, des veines extra ou intraracliidiennes, des méninges, les contusions et les ruptures de la moelle. Comme complication curieuse, nous signalerons le développemeiil ullérieur d'un anévrysme, observé par Spencer (') chez un homme de ciniiuaiite-huit ans qui, un an et demi auparavant, avait eu une fracture du rachis. La onzième, la ddiizième dorsale cl la |tioiuièi(' lombaire roiiiiaiciil une saillie

Ci W.-d. Spi;N(:i;ii, Citsr <tf traiiiiinlir anrin-i/sm tif lltc Inick fulluiviiuj a fracliire of Ihe xpine.elc. TItc Brilish mnl. juurn., 18 j;iiivicr ISDO, p. loi.

angulaire, de chaque côté de laquelle s'était développée une '.umeur anévrysmale. Mais peut-être ne faut-il pas voir là beaucoup plus qu'une simple coïncidence ; car le malade portait en même temps une insuffisance aorlique, et un petit anévrysme stationnaire à la bifurcation de la carotide gauche.

Lorsqu'il existe une déformation apparente, c'est là un signe de la plus haute valeur. Un autre symptôme de grande importance est constitué par la douleur au siège de la fracture, douleur augmentant par la pression directe et par les mouvements du tronc. Enfin, le tableau clinique est complété par la paralysie de toutes les parties dont les nerfs prennent leur origine au-dessous de la fracture.

Les phénomènes paralytiques diffèrent suivant le siège occupé par la fracture. Celle-ci siège-t-elle au-dessous de la deuxième vertèbre lombaire, la moelle est hors de cause, et il n'y a pas de paralysie, à moins que les nerfs constituant la queue de cheval ne soient comprimés. Les fractures de la dernière dorsale et de la première lombaire s'accompagnent habituellement d'une paralysie complète des membres inférieurs, avec paralysie de la vessie et du rectum; d'où la rétention d'urine, et une constipation opiniâtre. La fracture siège-t-elle à la région dorsale, les muscles respiratoires sont également paralysés ; de là, une gêne considérable de la respiration, qui s'exagère encore quand la fracture atteint la région cervicale. Il ne reste plus au malade que la respiration diaphragmatique. Enfin, quand la fracture siège au-dessus de la quatrième vertèbre cervicale, le nerf phrénique lui-même est compromis, le diaphragme est paralysé, et le malade ne tarde pas à succomber.

Lorsque le malade survit à l'accident, les complications les plus graves tiennent aux phénomènes vésicaux, et aux troubles de la respiration. En général, on observe au début la rétention durine; de plus, il y a très rapidement une altération de la sécrétion. L'urine devient alcaline et prend une forte odeur ammoniacale; il en résulte des phénomènes de cystite. Plus tard, le col vésical lui-même perdant sa tonicité, à la rétention fait suite l'incontinence. C'est là une circonstance fâcheuse pour le malade, en ce qu'il est constamment baigné par l'urine; ce qui aggrave les eschares qui tendent toujours à se former, sous linfiuence du décubitus, chez les malades atteints de paraplégie.

Du côté de la respiration, nous devons noter l'engorgement hypostatique des poumons, et les phénomènes bronchiques qui ont été notés par Cliédevergne, dès le sixième ou septième jour. Ils consistent en une gêne notable de la respiration, et même en de véritables accès de suffocation. Ces accidents respiratoires sont encore exagérés par la paralysie intestinale ([ui amène une constipation opiniâtre et un tympanisme considérable, refoulant en haut le diaphragme, et augmentant la difficulté de la respiration.

Marche et terminaisons. — Pronostic. — D'après ce que nous venons de dire, le pronostic des fractures de la colonne vertébrale offre une haute gravité. Plus le niveau occupé par la fracture est élevé, plus on doit craindre une tenninaison funeste. Pour les fractures accompagnées d'un déplacement considérable, A. Cooper avait cru pouvoir établir qu'à la région lombaire, la mort arrive en général, au bout de quatre à six semaines; à la région dorsale, au

680 LÉSIONS TRAUMATIQUES DU RACIIIS.

bout de deux ou trois semaines; pour les trois dernières vertèbres cervicales, du troisième au septième jour. Au-dessus de la troisième vertèbre cervicale, la mort est presque immédiate, ce qui s'explique par la paralysie du nerf phrénique.

Les causes les plus habituelles de la mort sont les complications du côté des organes respiratoires et de l'appareil urinaire. Il faut faire intervenir dans leur production, non seulement la paralysie qui se montre au moment même de l'accident, mais encore la myélite qui se développe consécutivement. La terminaison fatale est encore assez souvent la conséquence des escliares, qui mettent à nu les os, déterminent la suppuration du foyer de la fracture, et enfin une méningite du canal rachidien.

Il ne faudrait pas croire cependant que toutes les fractures de la colonne vertébrale entraînent nécessairement un pronostic fatal. Dans ses appréciations sur le pronostic, A. Cooper n'avait en vue que les fractures s'accompagnanl d'un grand déplacement. Lui-même il cite un malade qui a survécu deux ans à une fracture de la région lombaire; d'autres qui ont survécu neuf et dix mois à des fractures de la région dorsale et môme des dernières vertèbres cervicales. Malgaigne dit avoir observé à Bicêtre un homme qui, depuis plus de six ans, avait subi une fracture de la région lombaire. Chédevergne insiste également, dans son mémoire, sur ce fait que le pronostic des fractures de la colonne vertébrale est moins grave qu'on ne le disait jusque-là. Il a vu guérir douze malades atteints de fractures de la région dorso-lombaire. Tout d'abord, on comprend qu'en l'absence de lésion médullaire, la guérison pourra être facilement obtenue. Il en sera de même dans les cas où il n'y a qu'une paraplégie incomplète, comme celle que détermine la compression des nerfs de la queue de cheval. Enfin, même après une paraplégie complète, la guérison est encore possible. Souvent on voit, dans ces cas, faire place à la rétention d'urine une incontinence passagère, indiquant que les fibres musculaires du corps de la vessie reprennent leur contractilité; les fonctions de l'intestin et du réservoir urinaire se rétablissent; la sensibilité et la motililé reparaissent graduellement dans les parties paralysées. Donc, la guérison est possible; mais jusqu'à quel point peut-on compter sur une guérison complète? Ne reste-t-il pas souvent de graves lésions médidlaires (pii font des malades, atteints antérieurement de fractures de la colonne vertébrale, de véritables infirmes? Ce sont là des questions qui, jusque dans ces derniers temps, onl été complètement passées sous silence, et qui n'ont pas encore trouvé place dans nos livres classiques. Frappé de plusieurs faits que j'avais observés, je fis des résultats éloignés des fractures du rachis l'objet d'une leçon clinique, à Necker, en 1888. J'y rapportais notamment l'histoire de deux malades qui se trouvaient à ce moment dans mon service, et qui, à la suite d'unf^ fractuie du rachis, présentaient difierents troubles trophiques, des atrophies et des contractures de certains muscles; je rappelais aussi le cas d'un homme que j'avais observé, en 1885, à l'hôpital Saint-Louis, et qui avait guéri, en conservant (les syinplniiies alaxicpies. Dans deux inénioirt^s successifs ('), MM. Tuffier

(') TuFFlEU ol II.\LLiON, Dcti siiiles éloùjrK^es des Irnumnitifnics de ht inocllc, en partirnlier dans les frnelnres dit vdrhis. IS'uuvcllc fconotjrapliic de la Salpèlrièrc, 1888, p. 217, cl Arcli. ijén. de incd., mars 18l»0.

et Hallion viennent d'appeler l'attention des chirurg-iens sur ce côté particulier de la question. Enfin, l'auteur d'une thèse récente, M. Heurteau ('), étudie également les conséquences éloignées des fractures du rachis. Déjà, du reste, Malgaigne. en rapportant le fait auquel nous avons fait allusion précédemment, note que son malade atteint, six ans auparavant, dune fracture de la région lomljaire, présentait une paralysie complète des membres inférieurs. Si donc les malades survivent, souvent la guérison laisse beaucoup à désirer. Des observations qui ont été collectées jusqu'ici, il résulte que les phénomènes consécutifs aux fractures rachidiennes peuvent présenter deux formes différentes : tantôt, en effet, les troubles médullaires observés immédiatement après l'accident persistent et aboutissent à une infirmité définitive ; tantôt, après une période de guérison apparente, de nouveaux phénomènes médullaires se manifestent; ils peuvent même affecter la forme de lésions systématiques du rachis, telles que celles qui donnent naissance au tabès, à l'atrophie musculaire progressive. Mais c'est surtout dans les lésions médullaires, indépendantes des fractures, que s'observe celte variété de phénomènes; nous aurons prochainement occasion d'y revenir. Pour ce qui est des fractures de la colonne vertébrale, le plus souvent les phénomènes paralytiques du début persistent en partie, et aboutissent à des troubles définitifs du mouvement, de la sensibilité et du système vaso-moteur. De là, des paralysies partielles ou totales des membres, des atrophies et des contractures de certains muscles; des troubles trophiques cutanés, des cystites. Dans un cas, la contracture a même déterminé une luxation de la tête fémorale; enfin, dans une observation fort intéressante de MM. Hochstetter et Leroy, on a vu se développer presque simultanément sur les deux pieds une nécrose des os du tarse (^). Les faits auxquels nous faisons allusion en ce moment n'ont pas encore été recueillis en assez grand nombre; il importe que celte étude soit poursuivie; elle offre le plus haut intérêt, tant pour le médecin légiste que pour le chirurgien.

Diagnostic. — Les considérations auxquelles donne naissance le diagnostic des fractures du rachis sont très différentes, suivant les circonstances dans lesquelles on se trouve placé. En présence de troubles médullaires s'accompagnant d'une douleur localisée et d'une déformation évidente, le diagnostic ne saurait laisser place au doute. Mais, en l'absence de déformation, on comprend qu'il y ait des cas fort difficiles, et qui même restent douteux. Quoi qu'il en soit, l'existence d'une violente douleur, nettement localisée en un point du rachis, constitue le meilleur signe. On ne saurait se fonder sur la paraplégie, qui ne traduit rien autre chose qu'une lésion médullaire, pouvant exister indépendamment de toute fracture du rachis. Toutefois, la paraplégie est, en général, moins complète et moins durable, lorsqu'elle n'est pas liée à une fracture. Nous nous bornerons pour le moment à ces notions que nous aurons l'occasion de développer dans les chapitres suivants, relatifs aux lésions traumatiques de la moelle.

(') Heurteau, Contribution à l'étude des conséquences tardives des lésions traumatiques de la moelie épinière. Thbsc de doct. ; Paris, 1890, n" GO.

(*) Hochstetter el Lehoy, Courrier médical, 11 novembre 188-2.

Traitement. — Rien n'est plus difficile que de formuler, à l'heure actuelle, le traitement applicable aux fractures du rachis. En effet, sous l'iniluence des progrès de la chirurgie contemporaine, la question est en voie de transformation incessante, et nous ne possédons point actuellement un corps de doctrine bien établi : nous nous efforcerons, toutefois, d'exposer les faits aussi complètement que possible.

Dans les cas où il n'existe aucun déplacement appréciable, le traitement doit se borner à procurer l'immobilisation du foyer de la fracture et à entourer le l)lessé de toutes les précautions hygiéniques nécessaires pour éviter l'apparition des complications que nous avons signalées. L'immobilisation pourra être aisément réalisée en plaçant le malade dans une gouttière de Bonnet. Toutefois, l'on devra se préoccuper de la possibilité du développement des eschares, et, en présence d'une menace de cette complication, on aura recours à l'usage du matelas d'eau. La rétention d'urine commande l'emploi du cathétérisme. Celui-ci devra être pratiqué avec une extrême douceur, l'insensibilité de l'urèthre ne permettant pas au malade de guider la main du chirurgien. La sonde employée pour le cathétérisme doit être maintenue constamment plongée dans une solution antiseptique. Si les urines deviennent ammoniacales, on pratiquera le lavage de la vessie avec une solution boriquée à 5 pour 100. En même temps on pourra administrer le borate de soude à l'intérieur. On devra combattre, au moyen des laxatifs et des lavements, la tendance à la constipation, la distension de l'intestin par les gaz et les matières venant encore, comme nous l'avons dit précédemment, ajouter à la gêne de la respiration. Enfin, une propreté minutieuse devra être entretenue autour du malade, dans le but d'éviter la formation deschares rendue plus probable encore par l'écoulement involontaire des urines et des matières fécales.

Lorsque le malade aura échappé aux complications primitives, et que la fracture sera en voie de consolidation, on pourra aider au rétablissement des fonctions médullaires par l'emploi de l'électricité.

Telles sont les données générales d'après lesquelles devra être institué le traitement dans la plupart des cas de fractures de la colonne vertébrale. Mais lorsqu'il existe un déplacement très considérable, et qu'on est en droit de penser que les fragments faisant saillie dans l'intérieur du canal vertébral entretiennent et aggravent les troubles médullaires, doit-on se contenter encore d'un traitement purement palliatif, ou ne peut-on pas se proposer d'obtenir la réduction? La question a été diversement résolue par les chirurgiens. Les uns ont craint d'aggraver les désordres par leurs tentatives de réduction, et, se fondant sur les incertitudes du diagnostic, qui ne permettent pas de se rendre un compte exact de la situation des fragments, ni de déterminer si les phénomènes médullaires sont sous l'iniluence d'une coiiqiression simple ou d'une destruction complète de l'organe, se prononcent pour l'abstention. Les autres, au coniraire, admettant que le malade est inévilablcMuent perdu si l'on ne fait aucune tentative en sa faveur, que, du reste, les succès jiour êti'c rares, ne sont pas contestables, posent en règle générale lintervcni ion. Déjà Malgaigne (') la conseille, et, réfutant l'objection liive du danger (1(> pareilles tentatives, il

(') Maloaione, Traité den fractures, p. W").

ajoute : « Le danger est là, dans votre inaction môme, et trop grand pour qu'on ait à craindre de l'augmenter. » Il rapporte un fait dans lequel il a pu heureusement obtenir la réduction par l'emploi de l'extension jointe à une pression exercée au niveau même de la fracture. Il conseille d'avoir recours en pareil cas à l'extension continue exercée sur le bassin, la contre-extension se faisant au moyen de lacs passant sous les aisselles. On peut dire qu'à l'heure actuelle, la réduction dans les fractures du rachis accompagnées d'un déplacement considérable, réduction à laquelle ont eu recours Dupuylren, Gerdy, Richet, Parise (de Lille), Gras, est généralement admise. Mais il existe deux procédés pour l'obtenir : ou bien l'on emploie l'extension continue, telle qu'elle est conseillée par Malgaigne, ou bien on pratique la réduction brusque. D'accord avec Legouest (*), nous pensons que, sauf indications spéciales, cette dernière manière de faire mérite la préférence. G'est seulement dans les cas où il existe une tendance invincible à la reproduction du déplacement que l'extension continue trouve son indication. Mais on comprend que c'est un moyen d'une application difficile chez des sujets dont la nutrition est altérée et qui ont la plus grande tendance à la formation des eschares.

Ainsi donc, la réduction de la fracture doit être tentée dans tous les cas où il existe un déplacement manifeste ; mais, dans ces dernières années, une nouvelle méthode s'est fait jour. Nous voulons parler de la réduction de la fracture obtenue au moyen de la suspension avec l'appareil de Sayre applicable au traitement de la scoliose et du mal de Pott, et de la contention des fragments par le corset plâtré. Au nombre des partisans du corset plâtré dans le traitement des fractures du rachis, nous pouvons citer Kœnig (^) et Wagner (^), Kœnig relate trois observations de fractures des 8'^' et 10" dorsales, et de la 1"''= lombaire, dans lesquelles la guérison se fit sous l'appareil plâtré, sans gibbosité et sans paralysie. Dans deux de ces cas, où la fracture s'accompagnait d'une paraplégie marquée, tous les phénomènes disparurent presque immédiatement après l'application de l'appareil. Les résultats furent moins heureux chez les deux malades de Wagner atteints de fracture de la 10'' et de la 1 1*" dorsales. Sous l'influence de la suspension, la déformation rachidienne se corrigea immédiatement, mais on dut enlever l'appareil, car il survint des douleurs violentes, et, dans un cas, une paraplégie incomplète avec paralysie de la vessie qui n'existait pas auparavant. Les phénomènes nerveux disparurent au bout de quinze jours, mais après un mois, le malade ne pouvait se lever ou s'asseoir sans vives douleurs. On appliqua à nouveau une cuirasse de Sayre, avec laquelle il put marcher, et la guérison fut complète en trois mois. L'auteur d'une thèse sur les fractures du rachis faite à l'Université de Berne, de Reynier (*), conseille également l'emploi du corset plâtré. Il a vu, dit-il, chez un de ses malades, huit jours après l'application de l'appareil, la sensibilité reparaître. Un mois plus tard, il se levait avec le secours de béquilles, et, après deux mois, il marchait sans soutien.

(*) I^EGOUEST, arl. Rachis du Dict. cnryelop., t. I, 5' série, p. iôl. n KcH-NiG, CentralblaU f. Chir., 1880, n" 7. (S) Wagner, Ibidem, 1880, n" 40.

(*) De Reynier, Einige Bemerkiingen iiber siebzehn Fdllcvun Wirbclfracturen, etc. Leipzifj, 1885, J.-B. Ilirschfeld, 50 pages in-S°,

684 LKSIUXS ÏUAUMATinUES DU RACIIIS.

Il résulte des faits qui ont été publiés que l'emploi du corset plàlré est de nature à rendre de réels services dans le traitement des fractures du rachis; toutefois son application immédiate après le traumatisme n'est pas sans présenter de réels inconvénients. La suspension dans l'attitude verticale a pu exposer à la syncope; en outre, on a pu, par la suspension, déterminer des hémorrhagies, le déplacement de frag-menls, qui ont aggravé les phénomènes paralytiques. Aussi Wagner, et avec lui, beaucoup de chirurgiens, conseillentils de ne pas appliquer immédiatement l'appareil, mais seulement quehpic temps après l'accident. En un mot, le corset plâtré serait utile comme moyen de contention des fragments, bien plutôt que comme moyen de réduction immédiate. Quoi ([u'il en soit, un des principaux inconvénients de rapi)areil tenant à son application pendant la suspension dans lattilude verticale, il nous semble qu'on pourra suivre avec fruit le conseil donné par Dandridge (•) qui applique le corset plâtré, non plus dans la suspension verticale, mais dans le décubitus dorsal. Le malade est soutenu au moyen dune pièce de mousseline qui est elle-même englobée dans l'appareil plâtré ; aussi l'auteur donne-t il à son procédé le nom d'extension dans le hamac.

Mais on est allé plus loin encore; non seulement on a tenté la réduction des fractures de la colonne vertébrale, non seulement on a facilité cette réduction par la suspension et l'application de corsets plâtrés, d'après la méthode de Sayre; mais, dans les cas où, en dépit de tous les efforts, les phénomènes paralytiques persistaient, on a eu recours à une intervention sanglante; en d'autres termes, on a pratiqué la trépanation du rachis. Ce n'est pas que la proposition soit nouvelle, il s'en faut de beaucoup, puisqu'au dire de Hévin, déjà Vigaroux, au siècle dernier, aurait indiqué la possibilité de trépanei- la colonne vertébrale (^). Mais ce fut Cline le jeune qui, le premier, en 181 i, trépana pour une fracture des corps vertébraux; son exemple fut imité par Tyrrel, mais les deux malades succombèrent. Les faits qui suivirent ne furent pas plus heureux; aussi, en 18()7, John Ashhurst, en se fondant sur l'étude de 20 observations, pouvait-il dii'c qu'il n'existait pas un seul cas probant de guérison à la suite de la tréj)aiiali()U. Les choses restèrent dans l'élat jusqu'à ces dernières années, malgré les tentatives faites pour réhabililer la trépanation dans les fractures du rachis par dilTérents auteurs, au nombre desquels nous pouvons citer MM. Tillaux et Félizet. Mais sous l'influence des succès obtenus par la chirurgie moderne, la question de la trépanation du rachis dans les fractures, comme tant d'autres, a été remise à l'étude, et les observations se sont multipliées. Toutefois, si l'on en fait l'analyse, il est aisé de voir que les résultats obtenus jusqu'ici ne sont pas très brillants. La tentative faite en 1870, par Lïicke (de Strasbourg) et rapportée dans la thèse de son élève ^^'erner ("') ne fut point couronnée de succès, car la malade succomba, neuf mois après, dans le marasme, sans que la paralysie eut été notablement soulagée. Les opérés d(; Ilalsted (de New- York) et de Pinckerston ont succombé, et si celui de Morris a survécu, du moins son état n'a-t-il éprouvé aucune amélioration.

(') N.-P. I)andhid(;i:, The Journal of tite Amrriran inedir. m^sor., 15 jnillel ISSO. (-) Voy. Vi:Li'i:.\r. Xuiireaiix élrments de niéil. oprr., IS"»".), t. III. ]). 'J'i.

{^) Cafu. Wkhnkii, Die TrrjKinnlion drr Wirlielsdide hci Wirhclfrarttircii. Disscrl. iii.iug. Strasl)ourg, 187'J.

Nous ne pouvons du reste entrer dans le détail de tous les faits qu'on trouvera signalés dans un mémoire récent de \\'illiam \Miite ('). Nous devons toutefois faire remarquer que certaines observations sont pul)]iées beaucoup trop tôt pour qu'on puisse rien conclure du résultat définilif. Ainsi, dans le fait de Dawbarn (-), il est dit qu'il y eut de l'amélioralion; mais lobservalion est rapportée dix semaines après l'opération, beaucoup trop tôt par conséquent pour qu'on puisse se prononcer. Des deux faits d'Allingbam ("'), l'un est relatif à un malade qui avait subi, le 16 août 1888, la trépanation du rachis, et qui présentait encore, au mois d'avril suivant, une paraplégie avec contracture. La seconde malade succomba, en dépit de l'opération, aux progrès de la cystite et d'un eschare au sacrum. Dandridge (') note que, chez son malade, lincontinence d'urine, la paralysie du mouvement et de la sensibilité persistent après la trépanation; l'auteur lui-même regarde le résultat de son intervention comme tout à fait négatif. Horsley a pu enlever les lames des IJ*' et l!2'' vertèbres dorsales avec un soulagement marqué pour le malade, mais sans obtenir la disparition complète de la paralysie motrice. Mac Ewen (^), il est vrai, rapporte un succès complet obtenu chez un malade auquel il a fait, cinq semaines après l'accident, la résection des lames de la 12'' dorsale et de la l"""^ lombaire. De même, Lauenstein (de Hambourg) (*) a obtenu une guérison chez un jeune homme de dix-huit ans auquel il a pratiqué la résection de l'arc postérieur de la l'2'" dorsale et de la l""'' lombaire un mois après l'accident. Ce sont là certainement des succès qui doivent entrer en ligne de compte; mais il faut bien avouer qu'ils sont exceptionnels. D'ailleurs, si l'on réfléchit aux conditions anatomo-palhologiques réalisées par les fractures du rachis, on comprendra aisément que l'intervention sanglante n'a, dans ces cas, que des chances minimes de succès. En effet, il peut se faire qu'il existe une attrition de la moelle, des épanchements sanguins dans son intérieur, sur lesquels la trépanation ne peut avoir aucune action. En outre, les déplacements osseux ne sont pas limités à l'arc postérieur des vertèbres; ils portent surtout sur le corps vertébral lui-même, dont le fragment inférieur vient par son bord supérieur comprimer la face antérieure de la moelle. En agissant sur l'arc vertébral, on pourra donc, dans quelques cas, diminuer les accidents de compression, mais on laissera persister la cause d'irritation tenant au déplacement des corps vertébraux. C'est pour cela qu'en dépit des succès opératoires auxquels la méthode antiseptique nous a habitués, la trépanation du rachis, dans les cas de fracture, est une opération qui paraît ne devoir fournir que des résultats très limités et présenter de rares applications.

Nous devons encore, en terminant, envisager une question : c'est celle du traitement applicable aux accidents éloignés des fractures de la colonne vertébrale. MM. Tuffîer et Hallion C) s'appuyant sur divers faits de Kiistcr, de

(') J.-WiLLiAM White, Annals of surgery , juillel 1.'>8'J. (-) Dawbarn, Neic-York med. joiirn., 20 juin 18S'.). (5) Herbert W. Alli.ngham, The Lancet, 1" juin 1889.

(*) N.-P. Dandridge, The Journal of the American med. assoc.. lô juillol 188U. (') William Mac Ewen, British med. joui^n., 11 aoùl 1888. (^) Carl I>AiENSTEiN, Cenlralblall filr Chirurgie, n° 51, 1886.

(') TuFFiER et Hallion, Des accidents nerveux tardi/'s, consécutifs aux fractures du rachis et de leur traitement. Archives gén. de med., mars 1890, p. 55(5.

686 LÉSIONS TRAUMATIQUES DU RACIIIS.

Maydl, etc., ne craignent pas de dire que le « traitement chirurgical des troubles nerveux consécutifs aux fractures du rachis consiste dans la trépanation et la réduction tardives » Ces conclusions nous paraissent empreintes d'un optimisme dangereux; il suffit, en effet, d'analyser les faits sur lesquels elles sont basées pour voir combien elles sont peu justifiées. Dans tous ces cas, en efTct, le résultat définitif a été, ou nul, ou très imparfait. D'ailleurs, le cas dans lequel Kûster dit avoir obtenu la réduction après dix- sept mois, diffère singulièrement des fractures de la colonne vertébrale, telles qu'elles se présentent à nous d'habitude. Immédiatement après l'accident, ce jeune homme avait pu reprendre son travail; c'est seulement dix-sept mois après qu'on constate une gibbosité. Nous avons à peine besoin de faire remarquer com- Ijien ces détails diffèrent des cas habituels. Encore l'intervention chirurgicale n'a-t-elle donné qu'un résultat des plus médiocres, car l'auteur note en terminant, que l'état général laisse de nouveau beaucoup à désirer. En un mot, dans les fractures anciennes aussi bien que dans les fractures récentes, le rôle de la trépanation nous semble devoir être extrêmement limité. Cette intervention ne serait justifiée que dans les cas où on est autorisé à penser que les accidents sont sous la dépendance de la compression. S'agit-il au contraire de scléroses médullaires, de dégénérescences secondaires de l'organe, il est bien évident que toute intervention chirurgicale sera impuissante à y porter remède.

Quant à la réduction tardive, nous ne saurions en aucun cas en admettre la possibilité. Si la consolidation est complète, ce serait être bien téméraire que de tenter la rupture du cal, et il faudrait d'autre fait que celui de Kiister pour entraîner notre conviction.

Si, au contraire, la fracture n'est pas de date très ancienne, et si l'on peut penser que la consolidation n'est pas encore définitive, il est indiqué de chercher à améliorer l'état du blessé par des tentatives de réduction. C'est ici que les essais de réduction au moyen de la méthode de Sayre et l'appliralion d'un corset plâtré, trouvent leurs indications les plus utiles. Sous ce rapport, on lira dans une thèse récente de la Faculté de Paris écrite par le docteur Papail (') une observation fort instructive qui n'est autre que celle de l'auteur lui-même : Atteint d'une fracture de la région dorsale du rachis le '26 avril 1884, il fut li'aité par le repos dans le décubitus dorsal. Le 6 juin suivant, il j)ouvait difficilement se tenir debout et marcher, lorsqu'il fut soumis à la suspension par la méthode de Sayre et h l'application d'un corset phUré. Quelques heures après, nous dit-il, il pouvait se lever et marcher sans douleur; il se sentait parfaitement soutenu. L'application successive de deux a])j)areils semblables amena une complète guérison. Un pareil exemple devrait certainement être imité, et c'est surtout, nous le répétons, dans les cas analogues, c'est-à-dire dans les fractures datant déjà d'un certain temps, que la réduction par la méthode de Sayre et l'application de corsets plûtrés, trouvent leurs meilleures indications.

(•) IIeniu IVm'aii,, De l'emploi du eorsct plâtre dans les lésions de la colonne vcrtéhrale. Thùsc de docl. de Taris, 1887, n" IIM.

Plus rares que les fractures, les luxations traumatiques du rachis n'en ont été pendant longtemps regardées que comme une complication. C'est là une erreur; car, si, dans un grand nombre de cas, les déplacements des vertèbres sont associés à leurs fractures, ils peuvent aussi exister seuls. Les luxations des vertèbres ont donc bien réellement une existence indépendante. Mais elles ne se présentent pas avec une égale fréquence dans tous les points de la colonne vertébrale; comme il était facile de le présumer, elles se produisent surtout dans les points qui, à l'état normal, possèdent la plus grande mobilité, c'est-àdire la région cervicale, et la partie inférieure de la région dorsale, depuis la dixième dorsale jusqu'à la deuxième vertèbre lombaire. Dans la région cervicale même, on étudie isolément les luxations des deux premières vertèbres, l'atlas et l'axis. Nous aurons donc à examiner successivement : 1° les luxations des vertèbres dorso-lombaires ; 2" les luxations des cinq dernières vertèbres cervicales ; 5" les luxations de lallas sur l'occipital ou occipito-atloïdiennes ; 4" les luxations de l'atlas sur l'axis ou atloïdo-axoïdiennes.

1° Luxations des vertèbres dorso-lombaires. — Beaucoup moins intéressantes que les luxations de la région cervicale, celles de la région dorso-lombaire ne sont guère que des complications des fractures. La rareté de ces luxations est très grande, et la description qu'en a donnée Malgaigne est basée sur l'étude de 15 observations suivies d'autopsie. Ces luxations sont d'autant plus rares qu'on s'éloigne davantage de l'union de la colonne dorsale avec la colonne lombaire. Ainsi, sur 13 luxations dorso-lombaires, 5 portaient sur la douzième vertèbre dorsale, et trois sur la première lombaire.

Le déplacement se fait le plus souvent en avant, mais il peut avoir lieu également en arrière, et même latéralement. La pathogénie de ces luxations, aussi bien que leur symptomatologie, se confond avec celle des fractures. Le traitement est le même, c'est-à-dire qu'en présence de phénomènes paraplégiques, on tentera la réduction du déplacement.

2° Luxations des cinq dernières vertèbres cervicales. — Ce sont les plus fréquentes parmi les luxations du rachis, ce qu'explique à la fois la mobilité de la région et la disposition oblique des surfaces articulaires formées par les apophyses articulaires, qui les rend plus aptes au déplacement. Encore toutes les vertèbres cervicales, parmi les cinq dernières, ne sont-elles pas également prédisposées à la luxation. D'après le professeur Richet (') qui a étudié la question d'une manière spéciale à propos d'une thèse de concours, on aurait trouvé cinq fois la luxation de la quatrième sur la cinquième cervicale ; onze fois la luxation de la cinquième sur la sixième ; les luxations de la sixième sur la septième cervicale ont été au nombre de douze; et, deux fois seulement, la septième cervicale a été trouvée luxée sur la première dorsale. En un mot, les luxations sont surtout fréquentes au niveau des cinquième et sixième vertèbres cervicales, c'est-à-dire dans le point répondant à la plus grande amplitude des mouve-

(') Richet, Des luxations tratanatiques du rachis. Thèse de concours de clin, chirur. de Paris, 1851, et Traité d'anat.méd. chir., 4° éd., p. 255.

288 LESIONS TRAUMATIQUES DU RACIIIS.

menls. La quatrième vertèbre cervicale est plus rarement le siège de luxations; enfin, ces traumatismes sont exceptionnels au niveau de la troisième et de la septième vertèbres cervicales.

Étiologie. — Les luxations des vertèbres cervicales résultent le plus souvent d'une flexion forcée de la tête en avant, soit que le malade ait fait une chute, soit qu'un coup ait porté sur la région de la nuque, ou qu'un fardeau tombant d'une grande hauteur soit venu frapper la partie postérieure du cou. Plus exceptionnellement, on a vu la luxation se produire au cours d'une chute sur les pieds ou sur le siège, le poids de la tête amenant la flexion forcée de la colonne cervicale et déterminant indirectement la luxation. On a cité également comme cause l'extension forcée de la tète, enfin, et plus souvent, l'action musculaire dans une brusque rotation de la tète. Cette dernière cause des luxations cervicales a été l'objet d'un travail spécial de O. Voelker (*). A propos d'un fait personnel, cet auteur étudie tous les cas semblables qui ont été publiés. D'après lui, il faut, pour produire le déplacement, une contraction brusque des rotateurs de la tète d'un côté, et surtout du sternomasloïdien.

Anatomie pathologique. — Les luxations des vertèbres cervicales peuvent être simples ou compliquées de fractures et d'arrachements osseux. Elles peuvent avoir lieu, soit en avant, soit en arrière. Mais empressons-nous d'ajouter que les luxations en arrière constituent une véritable rareté. Des quatre cas cités par Malgaigne, il en est trois, ceux de Charles Bell, de Guérin et de Malgaigne lui-même, qui, de l'avis de cet auteur, se réduisent « à un ccartement du corps des vertèbres, joint tout au })lus à un léger déplacement en arrière ou de côté ». Dans le quatrième cas, celui de Stanley, la luxation était complète en arrière. Le corps de la cinquième cervicale appuyait sur les lames et l'apophyse épineuse de la sixième, et comprimait fortement la moelle. Tous les ligaments étaient rompus, et les muscles étant enlevés, seules les artères vertébrales et les enveloppes de la moelle intactes retenaient les parties dans leur situation normale. Mais il faut ajouter que le sujet de cette observation était depuis longtemps atteint d'une arthrite qui avait amené l'ankylosc des vertèbres cervicales; il s'agissait donc là, à proprement parler, bien i)hilôl d'uiK^ fracture que d'une luxation.

Parmi les luxations en avani, il faut (Micore établir une dislinction, suivant que les deux ap()[»hyses articulaires sont luxées, ou ([ue l'une d'entre elles a subi un déplacement; en un mol, siii\ant(|U(^ la luxation csl bilatérale ou unilatérale. Dans les luxations bilatérales, les ajjophyses articulaires de la vertèbre luxée (c'est toujours la vertèbre supérieure ([ue l'on considère coniinc Iiim'-c sur riiilèricure) glisseni sur les apophyses articulaires

(') O. VoELKEii, Die einseilige Luxation '.1er Jliitsiinrbcl dun'lt Mit!il;chu(j. Dctdarlic /citsritr. fiir Cliir., VI, a" i cl 5, 25 lévrier 1X70.

FiG. 'jrû. — Liixalioti en avant de la riiniuièmr verlobre cervicale.

de la vertèbre sous-jacenlc. Le déplacement n'est jamais assez étendu pour que les deux corps vertébraux s'abandonnent entièrement; mais il est plus ou moins prononcé. Dans un premier cas, le lig-ament inter-vertébral est rompu; les deux corps vertébraux s'écartent l'un de l'autre par leur partie postérieure; les apophyses articulaires de la vertèbre supérieure ont glissé sur celles de la vertèbre inférieure, au-devant desquelles elles sont comme accrochées. Les lames et les apophyses épineuses sont écartées les unes des autres. Le déplacement est-il plus prononcé, le grand surtout ligamenteux antérieur participe à la déchirure des autres ligaments, le corps de la vertèbre luxée passe au-devant du corps de la vertèbre sous-jacente, les apophyses articulaires, et, avec elles, les lames vertébrales s'avancent davantag-e du côté du canal vertébral, au point de comprimer la moelle, et de déterminer la paraplégie. On a cité comme complication, dans un cas, la rupture de l'artère vertébrale.

Dans la luxation unilatérale, une seule des apophyses articulaires passe audevant de l'apophyse articulaire de la vertèbre sous-jacente. C'est surtout dans les mouvements de rotation de la tête que se produit la luxation, que, du reste, la rotation soit déterminée par une violence extérieure ou par la contraction musculaire, ainsi que Chopart et Desault en ont cité depuis longtemps des exemples. Déjà nous avons mentionné le travail de Vœlker sur les luxations unilatérales des vertèbres cervicales de cause musculaire. Cet auteur a étudié expérimentalement le mécanisme de ces luxations. Il n'a pu arriver à les reproduire, qu'après avoir coupé successivement tous les ligaments unissant deux vertèbres, sauf la capsule qui relie les apophyses articulaires du côté opposé à la luxation. A un moment donné, le bord inférieur d'une des apophyses articulaires vient s'accrocher au bord supérieur de l'apophyse articulaire sous-jacente. Dans cette situation, les surfaces cartilagineuses se correspondent encore en partie, et l'on a une luxation unilatérale incomplète. A un degré plus avancé, l'apophyse articulaire supérieure abandonne tout à fait sa congénère, et descend dans l'échancrure qui sépare l'apophyse articulaire de la vertèbre inférieure de son apophyse transverse. La luxation unilatérale complète est réalisée. La colonne cei'vicale a subi un mouvement de torsion tel que les apophyses épineuses des vertèbres situées au-dessus de la luxation ne correspondent plus à celles des vertèbres situées au-dessus. Les apophyses articulaires du côté opposé à la luxation sont écartées l'une de l'autre.

Symptômes. — Quelquefois le blessé a perçu un craquement au momen même où l'accident s'est produit; dans tous les cas, il existe une vive douleur au point qui est le siège du déplacement, douleur exagérée par la pression et par les mouvements, surtout par les mouvements de flexion. La douleur s'irradie parfois le long des nerfs du membre supérieur, qui sont le siège de fourmillements, d'engourdissement.

Quant à l'attitude de la tête et du cou, elle est différente suivant qu'il s'agit d'une luxation bilatérale ou unilatérale. Dans les luxations bilatérales en avant, il existe une flexion forcée de la tête et du cou telle que le menton arrive au contact du sternum; la mobilité de la région est conservée; parfois

TRAITÉ DE CIllRUliGIE. — III. 44

môme, dans les luxations complètes, elle est exagérée. La nuque est déformée; on y constate une dépression anormale au-dessous de laquelle fait saillie l'apophyse épineuse de la vertèbre sous-jacente à la luxation. L'exploration du pharynx permet quelquefois de constater, sur la paroi postérieure de cette cavité, une saillie répondant au corps de la vertèbre déplacée. Mais, comme le fait observer Houel ('), ce symptôme qui présente une grande valeur, quand il s'agit des quatre vertèbres cervicales supérieures, n'est plus appréciable pour les vertèbres situées plus bas.

S'agit-il d'une luxation unilatérale, le cou est fléchi, et, en général, en rotation du côté opposé à celui de la luxation. Mais il n'y a là rien de fixe; déjà Michon (-), dans un cas qui lui est personnel, avait noté que la tête était inclinée du côté de la luxation. Vœlker note, à son tour, que le sens dans lequel se fait l'obliquité de la tôte n'est pas constant. L'inclinaison a lieu, tantôt d'un côté, tantôt de l'autre, suivant que l'emportent la contracture musculaire, le poids de la tête ou la direction môme du traumatisme. Mais toujours la tète est maintenue dans sa position vicieuse par la contracture des muscles, et elle ne peut être ramenée à sa direction normale. L'exploration des apophyses épineuses donne des renseignements importants; au lieu de constituer une ligne droite, ces saillies osseuses forment une ligne brisée.

Une des conséquences les plus habituelles de la luxation des vertèbres cervicales, c'est la paralysie des parties situées au-dessous du point où siège le déplacement. C'est surtout dans les luxations bilatérales que s'observent ces paralysies; mais elles ne leur appartiennent point en propre. Contrairement à ce qu'avait dit Boyer, elles se retrouvent dans les luxations unilatérales, comme l'a montré Michon. Il n'y a, du reste, point de relations constantes entre la variété et l'étendue du déplacement, d'une part, et les phénomènes paralytiques, d'autre part. Ceux-ci dépendent, en effet, non seulement de la compression exercée sur l'axe nerveux par les os déplacés, mais encore des lésions subies par la moelle même au moment de l'accident, et aussi, suivant la remarque de lloucl, des épanchcments sanguins qui se produisent, soit entre la durc-nière et les os, soit au-dessous de l'arachnoïde.

Diagnostic. — Le diagnostic des luxations des vertèbres cervicales ne laisse pas que de présenter de très sérieuses difficultés. Les symptômes médullaires, la position prise par la tête du blessé, les déformations appréciables par l'examen de la nufjue et du pharynx sont les éléments sur lesquels on pourra établir son jugement. Dans la luxation, la position de la tête est généralement invariable; dans les fractures, on peut trouver une mobilité anormale, et même do la crépitation. Dans l'entorse, la douleur locale, la limitation des mouvements, et même les phénomènes médullaires peuvent se rencontrer; mais, en général, l'attitude vicieuse est moins prononcée que dans la luxation.

Pronostic. Le pronostic de ces luxations est d'une exirêuie gravité, et, toutes choses égales, d'ailleurs, d'autant plus grave, que la luxation siège à

(') IIoL'F.L, Des UiwallonH Iruuiiialtijiics des rinrj dernières vcrlcbrrs cervicales. Tiièsc de (Joël, de Paris, ISiS, n- 'l'M).

C) Miciio.N, (iaz. (/fo- /(">., 1.S47, I'. lu.

un niveau plus élevé. La mort qui survient le plus souvent dans les premiers jours est alors causée par asphyxie, ou bien, elle résulte plus tard des progrès de la méningite et de la myélite consécutives.

Traitement. — Le traitement prête à discussion : Boyer et, avec lui, bon nombre de chirurgiens, ont proscrit toute tentative de réduction, se fondant sur le danger d'une pareille intervention, et sur la possijjilité d'une guérison spontanée. Dans les cas lég-ers, en effet, où tout se borne à une difformité plus ou moins prononcée, dans les cas surtout où la lésion est assez peu marquée pour qu'on puisse avoir du doute sur le véritable diagnostic, on comprend que le mieux soit de s'abstenir de toute tentative de réduction, et de se contenter d'immobiliser la région malade. Mais en présence de phénomènes paralytiques, en présence surtout de phénomènes d'asphyxie qui menacent directement l'existence, il en va tout autrement, et l'on comprend qu'en pareil cas rinlervcntion s'impose comme une absolue nécessité. C'est la conclusion à laquelle est arrivé JMalgaignc, et elle a été adoptée parles auteurs classiques qui l'ont suivi. Le procédé de réduction indiqué par Malgaigne consiste à élever la tête en retenant le tronc par les épaules, et, lorsque l'extension paraît suffisante, à l'attirer en arrière, tandis qu'avec le genou on repousserait la portion inférieure de la colonne cervicale en avant. D'après le même auteur, on devrait, dans les luxations unilatérales, appuyer les deux genoux sur les épaules du blessé, pour faire la contre-extension, et embrasser le menton avec les deux mains pour attirer la tète en haut d'abord, puis du côté opposé à la luxation, et, l'apophyse étant ainsi dégagée, la reporter à sa place par un mouvement de rotation. L'auteur d'une thèse récente sur ce sujet, M. Aubert ('), a pu ajouter aux faits anciennement connus de Schuh, de Schrauth et de Vrignonncau ("-). plusieurs observations nouvelles, et il est arrivé à réunir treize exemples de réduction de luxation des vertèbres cervicales suivie de succès. L'une de ces observations particulièrement intéressante est due au père de l'auteur, le docteur A. Aubert, chirurgien de IHôtel-de-Dieu de Màcon. Dans ce cas qui a trait à un homme de quarante-deux ans, la réduction fut faite dans la situation horizontale. La contre-extension étant pratiquée sur les épaules, on se servit pour réaliser l'extension de l'appareil à suspension de Sayre auquel fut annexé un dynamomètre destiné à mesurer la puissance delà traction; la réduction fut obtenue avec un craquement intense, et le malade se rétablit de la façon la plus heureuse. C'est là un exemple que l'on pourrait utilement imiter. Il va sans dire qu'une fois la réduction effectuée, il faut s'efforcer de maintenir le résultat obtenu, en apidicjuant sur la région cervicale un appareil de contention. Les appareils plûtrés nous fournissent à l'heure actuelle un moyen facile et sùi- pour réaliser les indications.

ù" Luxations altoïdo-axoïdiennes. — Bien que rares, les luxations de l'atlas sur l'axis le sont infiniment moins que les déplacements de l'atlas par rapjiort à l'occipital. Contrairement à ce que l'on pensait autrefois, ce sont elles, et

(') AcnicuT, Ciinlribuliun à l'cdtde des (uxalioiis des vertèbres eervicaJes. Thôso de docl. d Paris. 188[l, irTrl.

(-) Yoy. Mal(;aig.\e, Traite des f raclures cl des luxalluns, l^o'o, t. II, p. TiTiS ol sui\.

692 LÉSIONS TRAUMATIQUES DU RACIIIS.

non les déplacements de lallas sur l'occipilal. qu'on peut observer dans la pendaison; encore sont-elles exceptionnelles dans ce cas; Malq-aigne en rapporte deux laits appartenant à Ansiaux (de Liège) et à Dumeril; M. Bardinct (de Limoi^es) a pu reproduire expérimentalement la luxation par suspension sur le cadavre.

Les causes qui leur donnent le plus souvent naissance sont les coups portés sur la région de la nuque, ou les pressions violentes exercées sur le même point. Ce peuvent être encore de brusques mouvements de torsion imprimés au cou, ou bien la contraction musculaire, comme chez cet homme qui fut atteint de luxation pendant leirort violent qu'il faisait pour faire monter une brouette de la rue sur le trottoir.

Assez souvent les luxations de l'atlas sur Iaxis sont associées à des fractures du corps de latlas ou de l'apophyse odontoïde. C'est ainsi que le professeur Ricliet a observé une luxation de l'atlas consécutive à une fracture de l'apophyse odontoïde chez un jeune homme qui s'était tiré un coup de pistolet dans la gorge.

Anatomie pathologique. — Il est exceptionnel de voir le déplacement de lallas sur l'axis se faire en arrière; presque toujours, au contraire, la luxation a lieu en avant.

L'élude des déplacements a été faite avec le plus grand soin par Malgaigne ; il admet les trois variétés suivantes :

1" L'inclinaison de l'atlas sur l'axis en avant avec écartement des deux vertèbres en arrière. Les ligaments postérieurs, les ligaments transverses et odontoïdicns sont le plus souvent rompus. Dès lors, rien n'cmpôchc l'atlas de subir un mouvement de bascule, à la faveur duquel l'apophyse odontoïde vient comprimer, et quelquefois môme écraser complètement la partie antérieure du bulbe. Il peut se faire que, le ligament transverse résistant, l'apophyse odontoïde passe au-dessous de lui; le résultat est alors le même. C'est ce qui existait dans deux faits appartenant à Charles Bell et à Duméril.

2" La seconde variété ne dill'ère de la première (pie par la présence d'une fracture de l'apophyse odontoïde qui vient compliquer la subluxation. La résistance des ligaments odontoïdicns a été plus forte que celle de l'apophyse odontoïde, et celle-ci s'est rompue à sa base.

5" Dans la troisième variété, le déplacement des surfaces articulaires est plus marqué; il n'y a pas seulement inclinaison, mais glissement de l'atlas en avant de l'axis; et, chose remarquable, dit Malgaigne, ce glissement, pourvu qu'il ne soit pas porté à l'extrême, rétrécit moins le c^mal rachidicn que l'inclinaison, et laisse au malade plus de chance de salut. Le glissement de l'atlas en avant ne s'acconqîlit pas sans ruptures ligamenteuses, sans complications de fractures, soit de l'atlas, soit de l'apophyse odontoïde.

Nous avons déjà dit que l'atlas, au lieu tle se déplacer en avant, pouvait aussi se porter en arrière. Mais le fait est tout à fait exceptionnel. Malgaignc n'en rapporte (juc deux exemples; encore, le premier, celui de Mclchiori, est-il le seul incontestabl(^ : la malade ayant succombé, on trouva le ligament antérieur détaché à l'union de l'allas avec l'axis; les ligamenls cajisulaires, qui unissent ces deux vertèbres à leur partie antérieure, étaient ronqius, l'apo-

LUXATIONS TRAUMATIQUES DU RACIIIS. 693

physe odontoïde fracturée à sa base, et enfin l'arc postérieur de l'atlas fracturé des deux côtés, près des apophyses transverses. La seconde verlèbre était luxée en avant de la première.

Le second fait dû à Ehrlich est beaucoup plus contestable; sans doute, le déplacement n'est pas douteux, mais le malade a^ant guéri à la suite de la réduction, le sens dans lequel existait la luxation n'est pas bien établi.

Broca a même présenté à la" Société de chirurgie une pièce relative à un déplacement latéral de l'atlas; il y avait fracture de l'apophyse odontoïde, et déplacement latéral avec un certain degré de rotation. Mais, en l'absence de commémoratifs,

il n'est pas certain qu'il s'agît là d'une luxa- "^ ^"•''^^^" ^^

tion traumatique. /~^^^ /^ -4^

Symptômes. — Les symptômes des luxations atlo-axoïdiennes sont assez incertains. Dans les luxations en avant , on constate le plus souvent une flexion forcée de la tête, tandis qu'il existe, à la région de la nuque, un en- i^'o- 2-.8. - Luxation latérale do Taxis foncement au-dessous duquel l'apopliyse épi- ''t:^:^:£S::.:tJ^-^ neuse de l'axis dessine 'une forte saillie. Le base. —c, apopiiyse droite de taxis

. T 1 • e -i A, -II- faisant saillie dans le canal raclii-

toucher pharyngien tait reconnaître une saillie dien. (Musée Dupuyiren.) osseuse constituée par l'arc antérieur de l'atlas

déplacé. Enfin il existe une vive sensibilité au niveau des deux premières vertèbres cervicales. Mais il n'y a, dans cet ensemble symptomatique, rien de constant ; c'est ainsi, par exemple, que, dans l'observation d'Hirigoyen qui est donnée comme un cas de luxation en avant, la tète était renversée en arrière. Généralement la tcte est fixée dans son attitude vicieuse par la contracture des muscles; cependant, si la luxation se complique de fracture, la position de la tète peut devenir vacillante, et le blessé est obligé de la soutenir avec les mains. Du reste, il est excessivement difficile d'établir un diagnostic rigoureux entre les luxations et les fractures des deux premières vertèbres cervicales, tant il est habituel de voir ces deux ordres de lésions associées l'une à l'autre. Quoi qu'il en soit, la douleur, les déformations osseuses, la perte des mouvements, et surtout des mouvements de rotation de la tète, sont les signes qui permettront de reconnaître les lésions localisées aux deux premières vertèbres cervicales.

Pronostic. — Le pronostic est d'une excessive gravité. La mortrst le plus souvent la conséquence immédiate, ou, du moins, très rapide, d'un pareil déplacement. Cependant on a cité quelques exemples de blessés qui ont survécu plus longtemps, ou qui même ont guéri d'une manière définilive après la réduction de la luxation.

Traitement. — Autrefois on pensait qu'en présence d'une lésion aussi grave, le mieux était de s'abstenir, dans la crainte d'exagérer les désordres pendant les tentatives de réduction. On se fondait, pour défendre cette doctrine, sur la fameuse observation de Petit-Radel, dans huiuelle il est dit que la mort

LESIONS TRAUMATIQUES DU RACIIIS.

survint brusquement pendant les tentatives de réduction ('). Mais Malgaigne proleste contre une pareille doctrine; pour lui, le traitement doit consister, avant tout, dans la réduction a qu'on essaiera, soit par le simple redressement de la tète, soit en ajoutant au redressement un mouvement de propulsion en arrière y>. Il s'appuie, pour conseiller cette conduite, sur un fait emprunté à la pratique de son père. Celle curieuse observation mérite dètre rapportée : « Un paysan, vieillard sexagénaire, reçut sur l'occiput une botte de foin lancée du haut d'une voiture. Il tomba, la tête inclinée sur la poitrine à tel point que le menton touchait le haut du sternum, et immobile dans celte position.... Le chirurgien, le faisant asseoir par terre, se plaça derrière lui, les genoux sur ses épaules pour faire la contre-extension; une serviette nouée sur son cou et embrassant, d'autre part, le menton du blessé servit à l'extension, que le chirurgien aidait et dirigeait de ses deux mains. Les tentatives furent longues et pénibles; enfin, dans un dernier effort, la tète élevée autant que possible fut vivement repoussée en arrière, et reprit à l'instant sa direction naturelle. On prescrivit une immobilié absolue, il n'y eut pas d'accidents, et l'homme ne tarda pas à pouvoir reprendre ses Iravaux(-). » Erhlich, IMaisonneuve ont réussi dans des circonstances semblables.

Si donc on peut s'abstenir dans les cas légers, on doit, en présence de phénomènes médullaires graves, tenter la réduction. Dans lun et l'autre cas, on aura recours à l'immobilisation rigoureuse de la région.

4° Luxations occApito-atloïdiennes. — Nous n'insisterons pas sur ces luxations qui sont d'une excessive rareté. Les faits de Lassus et de Paletta qui ont été

donnés comme exemples de ces déplacements sont fort contestables. Il n'en est pas de même de l'observation publiée par Bouisson (de Montpellier) (•''). Elle est relative à un jeune homme de seize ans qui fut écrasé sous un tombereau. La mort fut instantanée. On nota que la face appuyait sur le sol, l'angle postérieur et inférieur du tombereau comprimant la nuque. « L'ai las et surtout FiG. 2r,o. — Luxaiion de laiias sur roccipiiai. ^q niassc latérale droite avaient subi

A, facette arliculaiif .Imilc (le latlas.- B, saillie ^j^ mOUVCment de projcction Cn postérieure «lu roiulvle droit de 1 occipital. — .

C, facette articulaire gauche de l'atlas. — D, sail- avaul, qui avait porté sa facctlc ar-

lie très incomplète du condyle gauche do locci- y;^.^^\,^^,.^ Jj-oHc en avant du COudylc pilai. (Uouisson.) ^ , "^ .

de l'occipital. Ce condyle faisait saillie en arrière dans l'étendue de deux centimètres environ ; sa surface articulaire était entièrement séparée de celle de l'allas, cl les ligaments qui le maintiennent en rapport avec l'apophyse articulaire do ce dernier os étaient rompus; du côté gauche, il n'existait qu'un diaslasis entre le condyle gaucho

(M Voy. Malcaionf,, Truili' des frnchircs cl des luxalious, l. II, |i. ~-H't. ■■') M.\i,<;Ai(,Nr;, lliiilnn, p. r»").^.

(^) Bcviip iiirdird-rhiriinjiciilr. I. .\Il,]i. T>')'). Paris, IS.j^, el 'l'i-ilnil à lu chiriirgir, l. I. p. 73. Paris, 1SJ8.

LESIONS TRAUMATIQUES DE LA MOELLE. 695

de l'occipital et la surface correspondant de l'atlas.... Par sa projection en avant et à droite, l'atlas rétrécissait d'avant en arrière l'entrée du canal rachidien « de telle manière que l'arc postérieur de cette vertèbre se trouvait rapproché de la demi-circonférence antérieure du trou occipital. Il en résultait une compression du bulbe rachidien, qui cependant n'était pas écrasé. Aucune trace de fracture n'existait, ni autour du trou occipital, ni sur aucun point de la circonférence de l'atlas ou de l'axis. » Les artères vertébrales n'étaient point rompues.

Les lésions étaient plus complexes dans un cas rapporté par E. W. Milner, puisque la luxation de l'occipital s'accompagnait de fracture des arcs posté rieurs de l'atlas et de l'axis, et qu'il y avait, en outre, écrasement du bulbe (').

Les lésions traumatiques de la moelle sont le plus souvent associées à celles de son enveloppe osseuse. C'est ainsi que, dans les fractures et les luxations du rachis, il existe habituellement des épanchements sanguins dans le canal vertébral, des écrasements plus ou moins complets de la moelle et de ses enveloppes. Il peut y avoir aussi compression de la substance nerveuse par des corps étrangers, par des fragments osseux enfoncés dans l'intérieur du canal vertébral. Mais la moelle peut également présenter des lésions indépendantes de celles des parties osseuses qui l'environnent; c'est ce qui arrive, par exemple, dans les plaies de la moelle par instruments piquants ou tranchants. Il peut aussi se présenter, à la suite de traumatismes, qui ont violemment ébranlé la colonne vertébrale, des phénomènes médullaires, indépendants de toute lésion osseuse.

De là, pour nous, la nécessité d'étudier isolément : 1" la commotion ; 2" les plaies de la moelle.

i' COMMOTION DE LA MOELLE

A la suite d'ébranlements violents de la colonne vertébrale, on peut voir se produire un anéantissement passager des fonctions médullaires, une paraplégie plus ou moins complète. C'est à cet ensemble symptomatique qu'on donne le nom de commotion de la moelle.

Étiologie. — La commotion médullaire peut reconnaître des causes directes et indirectes. Tous les coups, les chutes, les éboulements, les coups de feu portant sur la région du rachis, peuvent lui donner naissance. Mais plus souvent il s'agit de causes indirectes, telles que les chutes sur les pieds, sur les

(') E.-W. MiLNEn, Complet, dislocation of tlie occipit. bone. Sl-Barlholom. hosp. Reports, t. X, p. 313. London, 1874.

696 LESIONS TRAUMATIQUES DU RACHIS.

genoux, et sur le siège. Divers auteurs, notamment Page(') et Erichsen(*), ont insisté d'une manière toute spéciale sur la fréquence de ces accidents à la suite des collisions de chemin de fer.

Anatomie pathologique. — II existe encore beaucoup d'obscurités sur

la nature même de la commotion médullaire, et sur les lésions anatomiques qui peuvent lui donner naissance. A côté de faits dans lesquels on a constaté des épanchements sanguins dans l'intérieur du canal rachidien, des hernies de la moelle à travers ses enveloppes, des ramollissements de la substance nerveuse, il en est d'autres où la moelle examinée à l'œil nu a paru tout à fait saine. Mais il faut se garder de poser, en pareil cas, des conclusions trop absolues. On se rappellera le fait de Bastian(''), dans lequel la moelle paraissait saine, et où cependant l'examen microscopique permit de constater trois ruptures distinctes à travers la substance grise du renflement cervical, et des signes non douteux de sclérose fasciculée.

Symptômes. — Parfois la commotion frappe en même temps le cerveau et la moelle; le blessé, privé de connaissance, paralysé des quatre membres, tombe comme foudroyé. Mais habituellement les phénomènes n'atteignent pas une pareille intensité, et la paralysie se borne aux membres inférieurs; le plus souvent la vessie et le rectum sont atteints simultanément. Mais le caractère de la commotion, c'est d'être essentiellement transitoire. Bientôt la vessie et le rectum reprennent leurs fonctions; au bout de quelques jours, le blessé accuse dans les membres paralysés une sensation de brûlure, des fourmillements, des picotements; les mouvements et la sensibilité se rétablissent graduellement de bas en haut dans les membres inférieurs ; les orteils d'abord, puis les jambes, et, enfin, les cuisses redeviennent sensibles et recouvrent peu à peu leur motilité; généralement au bout de quelques jours, quelques semaines au plus, les accidents ont complètement disparu. Dans les cas, au contraire, où les accidents persistent indéfiniment, il est bien évident qu'il existe des lésions anatomiques du côté de la moelle et de ses enveloppes, épanchements sanguins, contusions, ruptures de la substance nerveuse. La question se pose de la même manière pour ces symptômes qui ont été signalés par Leudet, Erichsen, Karow, à la suite des accidents de chemin de fer, et qui n'apparaissent qu'un temps plus ou moins long après le traumatisme lui-même. Consistant en des contractures, en des paralysies persistantes, ces accidents peuvent parfois revêtir le caractère propre aux lésions systématiques de la moelle, et reproduire l'ensemble symptomatiquc de l'ataxie locomotrice, ou de l'atrophie musculaire, par exemple.

Nul doute que, dans ces faits encore, il n'y ait des altérations anatomiques dans l'épaisseur de la moelle. De sorte que, si l'on veut entendre par commotion le simple ébranlement de la moelle sous rinlluencc du traumatisme, sans

(') Injnrirx of llm s)>i)ic ami npinal cord n'itlioul apparent mcrhanical lésion, and nervous slioek. Loiidros. IXS.'i.

(*) Ericiisf.n, (Jn raihi'ay and nlhrr injuries nf tlie nervnns System. Londres, 18G0; '2* édition, 188'2.

(') Hastian, London med. Times and Gai., 1807, p. 47.').