COMMOTION DE LA MOELLE

altérations anatomiques persistantes, il faut faire entrer uniquement, dans cette étude, la commotion légère dont les phénomènes se dissipent rapidement. On peut l'expliquer, comme la commotion cérébrale, par un anéantissement momentané des fonctions de la moelle, lui-même provoque par l'anémie réflexe des vaisseaux.

Mais, dans ces dernières années, sous linfluence des travaux du professeur Charcot et de ses élcves('), la question de la commotion médullaire s'est singulièrement transformée. Au lieu de rattacher à des désordres malériels les troubles fonctionnels qui suivent les grands accidents de chemin de fer, comme l'avaient fait Erichsen, Leudet, Page, dont nous avons précédemment cité les travaux, on tend à admettre à l'heure actuelle que, dans un très grand nombre de cas, le traumatisme n'a eu d'autre rôle que de faire éclore les troubles fonctionnels chez un sujet prédisposé, sans qu'aucune lésion anatomique existe du côté de l'axe cérébro-spinal. Cet état particulier dos malades auquel nous faisons allusion se traduit par des manifestations tout à fait identiques à celles de l'hystérie. Aussi, comme il fallait une dénomination nouvelle pour désigner cette variété d'hystérie qui survient sousTinfluence du traumatisme, a-t-on créé l'expression dlujstéro-traumatisme. Cet état peut se manifester à la suite des traumatismes les plus divers, chutes, coups reçus, écrasements, éboulements, etc Aussi n'avons-nous point à faire ici l'étude de l'hystéro-traumatisme en général; nous devons nous borner à examiner l'hystéro-traumatisme dans ses rapports avec les accidents de chemin de fer, et avec la prétendue commotion médullaire si souvent observée en pareille circonstance. Rien d'étonnant à ce que les troubles nerveux qui caractérisent l'hystéro-traumatisme éclatent de préférence à la suite des accidents de chemin de fer. Là, en effet, tout est réuni pour agir fortement sur un système nerveux prédisposé, et la gravité môme de l'accident, et la terreur que déterminent les circonstances particulières dans lesquelles il se produit. Que si les hommes sont plus fréquemment atteints que les femmes, on en a facilement la raison dans ce fait que les hommes voyagent beaucoup plus et sont beaucoup plus souvent exposés aux accidents. L'objection tirée du sexe n'aurait d'ailleurs aucune valeur; car, nous savons d'une manière certaine, aujourd'hui, que l'état particulier du système nerveux auquel nous donnons le nom d'hystérie chez la femme peut se retrouver chez l'homme. Dans les deux sexes, il se traduit par les mômes manifestations. Chez l'homme qui a été traumatisé, comme chez la femme où l'hystérie éclate d'une manière spontanée, on retrouve les mêmes paralysies flasques ou avec contracture, les mêmes troubles du côté des organes des sens, perte du goût, de l'ouïe, de l'odorat, dyschromalopsic, rétrécissement concentrique du champ visuel, les mêmes phénomènes convulsifs, le même état particulier de l'encéphale, etc., etc. Ainsi donc, à quelque point de vue qu'on se place, la confusion est complète entre les troubles nerveux qui se montrent chez Ihomme à la suite du traumatisme, et les phénomènes de l'hystérie chez la femme.

(') ^'oy. Charcot, Lrrons suv les maladies du système nerveux, i. IIL Lorons puliliôos on 1885 dans le Progrès vicdical. — Paul BEiiiîEz, llijslérie et traumatisme. Thèse de docL de Paris, 1887. — Geoboes Guinon, Lhystcrie dans ses rapports avee la chirurgie. Revue de cliir., 1888, n" IL — Du même, Les agents provocateui^s de l'hystérie. Thèse de docl. de Paris, I88'J, p. 33 et suiv. — Brissaud, Les hystéries provoquées. Gaz. des hûpit. 23 novembre 1881).

698 LÉSIONS TRAUNIATIQUES DU RACIIIS.

Il ne faudrait pas croire cependant que la question ait clé résolue sans discussion. En 1879, Leyden(') soutenait encore, à l'exemple de Leudet et d'Erichscn, que les troubles nerveux dus au traumatisme résultaient de lésions matérielles. Deux auteurs américains, M. Wallon (') et Putnam(') sont les premiers à admettre l'analogie des accidents nerveux consécutifs au traumatisme avec l'hystérie. De son côté, M. Page(*), dans son travail, soupçonne la véritable nature de certaines paralysies consécutives au traumatisme, quand il les compare aux paralysies qui se développent dans le mesmérisme.

En Allemagne, les faits furent d'abord envisagés d'une manière différente. M. Oppenheim et Thomsen(^) firent des accidents nerveux consécutifs aux traumatismes une névrose spéciale. Mais les faits, en se multipliant, ont fini par entraîner la conviction. M. Oppenheim, M. Bcrnhardt. M. Leyden luimême, se sont ralliés à la manière de voir de l'École française, et, à l'heure actuelle, sauf de rares exceptions, comme celles de M. Thomsen et Striimpell, la doctrine de l'hystéro-lraumatisme est généralement adoptée.

Cette digression sur le terrain de Ihystéro-traumatisme était indispensable pour faire comprendre combien la question de la commotion médullaire, déjà si contestable, doit être restreinte de tous côtés. Les cas dans lesquels les phénomènes paraplégiques persistent, ou aboutissent à des maladies bien caractérisées du système nerveux, atrophie musculaire, ataxie, ne sauraient appartenir à la commotion. Ils se rattachent bien manifestement à des lésions anatomiques, contusions, ruptures de la moelle. Quant aux faits spécialement étudiés autrefois par Leudet et par Erichsen, et dans lesquels on voit, quelque temps après l'accident, lorsque déjà le malade semblait guéri, survenir des phénomènes médullaires, paralysies, contractures, il n'est pas douteux, à l'heure actuelle, que l'immense majorité de ces faits, sinon tous, appartiennent à l'hvstéro-traumatisme. Un homme a été compris, en même temps que beaucoup d'autres, dans un accident de chemin de fer; il a eu l'heureuse chance de s'en tirer sans lésions, ou, du moins, sans lésions graves: au bout de quelques jours, il semble complètement rétabli, mais il est encore sous l'influence de la terreur que lui a causé l'accident; il en reconstitue, par la pensée, tous les détails, et sous rinlluence de l'état spécial de son système nerveux, cette véritable suggestion de son esprit fait éclater chez lui tous les symptômes de l'hystéro-traumatisme. Il est encore un côté de la question qui vient se surajouter à tous les aulrcs pour entretenir et aggraver les accidents, c'est celui qui est relatif aux intérêts pécuniaires qui sont en jeu dans toute affaire de cet ordre. Les compagnies de chemin de fer sont responsables; et, dans l'espoir de voir augmenter les dommages cl intérêts qui peuvent lui être alloués, le blessé a tendance à exagérer ses infirmités et ses soulTrances. Aussi certains médecins, comme Rigler(«), remarcpicnl-ils la fréquence beaucoup plus grande

(') Leyden, Traité clinique tie.s maladies de la moelle épiuicre. Paris, 1S70, p. 4'25.

(*) W.ALTON, Hijsterical ancullursia brouglit on by a fall. Boston mcd. and surg. joiirn., 1884, 11 déccmlirc, cl Arclu of mcd., 1882, l. X.

(■■') PuTNAM, The mcdiro-lctjal sirini/}i-<ince of fiemianxsthcsia a fier concussion accidents. Amer. Jonrn. ofneurol. and pstich., noùl lS8i.

(^) Page, Injnrics of the spine and spinal cord xcitliont njiparcnt mcchanical lésions, and nervoits shock. Londros, 188.'>.

(») Ol'PENIIF.tM cl TlIOMSEN, Arrli. (Ir ]Vrsl )>ll'll.. D. XV, H. M ol MI. (") ni(;i.Li;, Hrrl. Llin. Woclicnsrhrift. w 18. p. '2.V.I. :> iu;ii 187'.».

de ces faits, depuis la loi qui a augmenté la responsabilité des compagnies. La question de l'hystéro-traumatisme, et des phénomènes médullaires, assez fréquents à la suite des accidents de chemin de fer pour qu'on leur ait donné le nom de raihoay-spine^ est donc extrêmement importante pour le chirurgien, qui doit distinguer ces phénomènes des troubles passagers de la commotion médullaire, et des lésions graves auxquels donnent naissance les traumatismes spinaux. Elle est importante également pour le médecin légiste qui doit, dans un cas donné, établir et fixer l'étendue des responsabilités et des indemnités à accorder.

ti» PLAIES DE LA MOELLE

Nous l'avons déjà dit, les lésions de la moelle sont le plus souvent associées aux traumatismes de la colonne vertébrale. De là, des contusions et des plaies contuses de l'axe spinal, complications obligées pour ainsi dire des fractures et luxations du rachis, comme des blessures par coups de feu de la colonne vertébrale. Mais la commotion simple peut déterminer des altérations de la substance nerveuse; de même, des tractions violentes exercées sur le rachis ont pu amener des ruptures partielles ou totales de la moelle ; c'est à cette lésion qu'on a donné le nom d'élongation de la moelle. Parrot(') a rapporté un cas de cette nature dans lequel des tractions violentes exercées sur la jambe gauche d'un fœtus pendant l'accouchement déterminèrent une rupture complète de la moelle au niveau des sixième et septième vertèbres cervicales. Les plaies par instruments piquants et tranchants de la moelle peuvent également exister, indépendamment de toute lésion osseuse. Mais les différentes régions de la colonne vertébrale ne se prêtent pas toutes également bien au passage des instruments vulnérants. La région lombaire, en effet, est protégée par le volume des lames et des apophyses qui la constituent, et aussi par les masses musculaires considérables qui entourent le rachis à ce niveau ; à la région dorsale, les côtes constituent également des moyens efficaces de protection. La région cervicale, au contraire, par l'écartement et l'obliquité de ses lames, par la mobilité considérable dont elle jouit, est favorablement disposée pour le passage des instruments. Pendant que le cou est fléchi en avant, les instruments piquants et tranchants s'introduisent facilement dans les espaces laissés libres par lécartementdes lames vertébrales; aussi les plaies par instruments piquants et tranchants de la moelle sont-elles surtout fréquentes à la région cervicale. On a même cité des cas exceptionnels dans lesquels l'instrument vulnérant est arrivé à la moelle, en traversant un disque intervertébral, ou en passant par les trous de conjugaison.

Anatomie et physiologie pathologiques. — On peut établir, dans les plaies de la moelle, des divisions nombreuses et importantes, suivant qu'elles sont superficielles ou profondes, complètes ou incomplètes; suivant qu'il s'agit

(') Parrot, Noie sur un cas de rupture de la moelle chez un nouveau-né, etc. Luc à la Société médicale des hôpitaux, le 13 août 1869. Union méd., janv. 1870, j). 157.

d'une solution de continuité transversale et complète de la moelle, ou d'une hcmisection.

Quelle que soit, du reste, la variété de blessure médullaire à laquelle nous ayons afl'aire, il faut bien avouer que la physiologie pathologique de ces lésions nous est encore très imparfaitement connue. La blessure détermine un épanchement sanguin i)lus ou moins abondant dans l'épaisseur même de la substance nerveuse et dans le canal vertébral. Lorsque Ihémorrliagie est arrêtée, généralement une réaction plus ou moins vive se produit, déterminant une congestion de la moelle, et bientôt une inflammation, qui peut rester localisée au point blessé, ou se généraliser dans une plus ou moins grande étendue. La myélite diffuse, quckjuefois même la myélite à forme ascendante, entraînent rapidement la mort des blessés. C'est dans ces cas qu'on rencontre le ramollissement et l'injection anormale de la moelle dans une grande étendue. A Icxamcn microscopique, les éléments nerveux sont plus ou moins complètement détruits et méconnaissables; on trouve, dans l'épaisseur du cordon médullaire, un grand nombre de corps granuleux. Il n'est pas rare de voir les enveloppes de la moelle participer à l'inflammation; elles sont le siège d'une rougeur anormale, présentent des fausses membranes, une infdtration purulente.

Dans les cas où la myélite reste localisée, il est possible de compter sur la survie du malade. Mais ce foyer initial de myélite détermine le plus souvent des dégénéralions secondaires de la moelle conduisant à des infirmités persistantes. Dans ses expériences sur les animaux, Vulpian n'était pas arrivé à reproduire les dégénéralions secondaires à la suite des pertes de substance de la moelle: mais les faits cliniques ont prouvé que, même dans ces circonstances, les dégénérations secondaires pouvaient se produire. Comme exemples à l'appui des dégénéralions de la moelle, consécutives aux lésions traumati([ues de cet organe, nous citerons les deux faits suivants. Chez un malade qui a succombé cent quatre-vingt-dix-sept jours après une chute sur la tête, M. Duménil et Pétel(') ont constaté une sclérose commençante du faisceau latéral de la moelle et une dégénérescence granuleuse des cellules motrices de la substance grise. Dans un mémoire très bien étudié, M. (lonibault et \\'allirh(-) ont fait connaître les lésions histologi(|ues rencontrées par eux dans un cas de lésion traumaliipie de la moelle. Il s'agit d'un homme <pii avait fait une chute de la hauteur de 15 mètres, et q;:i a\;;:t présenté luie paralysie transitoire des (puitre membres. Complètement rétabli en a])parence, ce blessé put reiirendre son travail; mais, dix ans plus tard, il vit se ilévelopper sur le mendjre inférieur gauche d"al)ord, puis du côté droit, des troubles trophiques qui conduisirent à l'amputation successive des deux jambes. Deux ans plus tard, douze ans par conséquent après son traumatisme, ce malade, qui était devenu all)uminuri([U(\ succoinita aux suites d'une gangrène pulmonaii'e. A l'examen de la moelle, M. tiondjault et W'allich purent constater des lésions limitées presque exclusivement au cordon postérieur. Ces lésions étaient surtout accentuées à la région lombaire, sous forme de tractus scléreux, occupant les zones radiculaires postérieures, mais beaucoup pUis nombreux à gauche qu'à droite. « C<es tractus se conden-

(') Di'MKMi, ol Pivrr.i,, CuniinoUim de lu niocllr. Avrli. de. ncitndiKjif. IX, ]i. I, I if) ol r>07. (-) GoMDAi'LT ol \\'Ai.i.if;ii, A''</c sur ini cas dr lestons tmidnaUijucs de la iiuicllr rjdiiicrt'. Arch. Qcn. de niéd., avril cl mai 1881).

sent à gauche vers la partie supérieure du renflement, et forment, sur une certaine étendue en liauteur, un véritable foyer, englobant non seulement la zone radiculaire, mais aussi la corne postérieure, et le trajet intra-spinal des racines correspondantes. Puis, à mesure qu'on s'élève, la corne postérieure se dégage, et il reste une bande scléreuse qui se déplace progressivement vers la ligne médiane pour gagner en fin de compte le cordon de Goll, et monter ainsi à gauche jusque dans la région cervicale. » Il existait en outre, à la région lombaire, une notable réduction dans le volume delà corne antérieure gauche, et dans le nombre des cellules nerveuses qui y sont contenues. Pour les auteurs, la sclérose du cordon de Goll gauche doit être rattachée à titre de dégénération ascendante au foyer occupant la région lombaire du même côté. On put constater aussi des altérations des racines spinales et des nerfs des membres inférieurs.

Mais les dégénérations secondaires de la moelle ne sont point chose fatale; et il est possible, à la suite des plaies de cet organe, d'observer une entière guérison. Déjà Ollivier (d'Angers) (*) en a cité plusieurs exemples. Les expériences sur les animaux ont démontré la possibilité de ces guérisons. Y a-t-il l'égénération, ou seulement cicatrisation des éléments médullaires; c'est ce qu'il est impossible de préciser. Même dans les cas où la plaie se complique de la présence d'un corps étranger, la guérison est possible. C'est ainsi qu'on trouve, dans les iV(,'>/iojres de T Académie des sciences pour l'année JTiô, l'observation d'un homme qui guérit d'une plaie de la moelle, et chez lequel on rencontra, à lautopsie, plusieurs années après, un fragment d'épée logé au milieu de la substance grise.

Symptomatologie. — La moelle étant à la fois un organe de conduction et un centre (jui produit les mouvements réflexes, qui agit sur les fonctions de circulation et de respiration, sur les voies génito-urinaires, sur la nutrition des tissus, etc., nous devons nous attendre à trouver ces diverses fonctions intéressées dans les cas de traumatismes médullaires. Du reste, les symptômes observés sont en rapport avec la région de la colonne vertébrale qui a été atteinte, de sorte qu'après avoir donné d'une manière générale les symptômes communs à tous les traumatismes spinaux, nous devrons étudier la symptomatologie propre à chacune des régions de la moelle.

1" Symptômes communs. — a. Troubles de la motililé. — Les solutions de continuité de la moelle déterminent généralement une paralysie motrice complète dans toutes les parties qui tirent leur innervation d'un point inférieur à la région blessée. Aussi les membres inférieurs sont-ils le plus souvent paralysés, et cela dans les même cas où il s'agit d'une simple piqûre de la moelle de très peu d'étendue. Aux membres supérieurs, il arrive beaucoup plus souvent que la paralysie soit incomplète, ce qui peut tenir à ce qu'il s'agit d'une commotion médullaire passagère, ou bien à ce que quelques-unes seulement des racines nerveuses, destinées au membre supérieur, ont été lésées. On peut avoir affaire à une paralysie flasque, mais assez souvent les membres inférieurs sont le siège de soubresauts, de contractures, qui tiennent à une exagération du

(') Ollivieu (d'Angers), Traité des maladies de la moelle. Paris, 1837.

pouvoir excilo-moteur de la moelle, ou qui môme dénotent un commeneement d'inflanimntion méningée.

Lorsqu'il s'agit d'une lésion unilatérale de la moelle, la paralysie motrice peut être limitée au côté sur lequel siège la lésion.

b. Troubles de la sensibilité. — Les troubles de la sensibilité sont très variables; la sensibilité peut être en elTet, ou complètement abolie, ou exagérée, ou pervertie. Dans les cas de section totale de la moelle, il y a une anesthésie complète de tous les organes qui reçoivent leurs nerfs de la partie de la moelle située au-dessous de sa section; au contraire, il y a hypercsthésie des parties qui sont innervées par le bout supérieur, au niveau du point lésé. C est à cette hypercsthésie que sont dues les douleurs en ceinture et la sensation de conslriction accusées par les malades.

On note parfois des irradiations douloureuses qui gagnent la périphérie; ces douleurs spontanées existant au niveau des parties aneslliésiées constituent ce qu'on nomme VoncsUicsie duulourcKse. Les perversions de la sensibilité consistent en des sensations subjectives de froid et de chaud, qui ne sont en rapport, ni avec la température de la peau elle-même, ni avec la température ambiante. Dans les cas où les sensations sont encore transmises à rencéphale, il peut y avoir un retard marqué dans la perception.

S'il s'agit d'une hémisection de la moelle, la sensibilité est abolie du côté opposé, tandis que, du côté où siège la lésion, on observe, en môme temps que la paralysie motrice, de l'hyperesthésie. Ces faits qui résultent des expériences de Brown-Séquard ont été confirmés par l'observation clinique.

c. Troubles de Vaction réflexe. — En général, les lésions traumatiques de la moelle ont pour conséquence l'exagération des mouvements réflexes. ]\Iais la conservation de ces mouvements suppose nécessairement linlégrité de l'axe spinal au-dessous du point lésé. Aussi, lorsque l'inflammation consécutive à la blessure vient à se développer, voit-on diminuer, puis disparaître complètement les mouvements réflexes. A ce |)oint de vue, l'étude du pouvoir excilo-moteur de la moelle présente pour le pronostic un très grand intérêt. On admet généralement qu'à la suite d'une section totale de la moelle, i-elle-ci, complètement soustraite à rinfluence du cerveau, voit son jiouvoir excito-moleur s'exagérer; d'où l'intensité anormale des mouvements réllexes. Cette théorie est celle qui est exposée chuis les ouvrages classicpu^s; mais dei'nièrement, M. (<harlton BastianC) a soutenu une ojMiiion diauièlraiemenl opposée. Pour lui, toute section complète de la moelle détermine une altolition al)solue des réflexes, par suite de la suppression des coiuicxions existant, à l'état normal, entre l'axe sj)iiial cl le cervelet. M. llughlings .Jackson et Bowlby ont apjiorté des faits à l'appui de la manière devoir de M. l'astian.

Dans les cas d'hémisection de la moelle, les mouvements réflexes sont conservés; mais ils sont surtout mar(pu'>s du côté opiiosé à la lésion, c'est-à-dire dans les régions sur les(pi(dles porte l'anesiliésic.

d. Tinidjlcs de la aulrilloa. ■ — Les troubles de la niMrilion ipii peuvent se ni()iili-er à la suite des traunialisuies nu''didlaires sont e\trèm(Mn(Mit nondjreux,

('j (lilAlil.TdN l^ASTIAN, On llii' !<]ini]il<nii(il(>}ii<ni of totiil 'J'rininvrrse Ifsiatis <if tlir .'ijiiiKil Coril, ii'ilh sjirrial rcfcrcHcc lo Ihe Cundilion o/'thc Vdrious réflexes. Tlie Urilish mrd. Jinirnal, l- iii.-irs IS'.KI.

et portent sur tous les tissus. Du coLé de la peau et du tissu cellulaire, ce sont de l'œdème, des éruplions varices, herpès, eczéma, pemphii^us, des cschares. Ces dernières se montrent surtout dans les points qui sont le siège de pressions anormales, le sacrum, les malléoles, le talon, le grand trochantcr, etc. Ces eschares se produisent parfois avec une extrême rapidité, d'une façon aiguë pour ainsi dire; doù le nom de décubitus acutus, qui leur a été donné par Samuel.

Les muscles subissent une atrophie très rapide. Du côté des arliculalions, on observe des arlhropalhies, qui se caractérisent par des douleurs, du gonllement, la production d'un épanchement plus ou moins abondant dans l'intérieur de la synoviale. Dans deux cas d'hémisection de la moelle, ces arlhopathies se sont montrées dans larticulation du genou correspondant au côté paralysé. Dans un fait de blessure de la moelle par coup de couteau qui nous est' personnel, et sur lequel nous reviendrons plus lard à propos du traitement, déjà au bout de quarante-huit heures, on pouvait constater un épanchement articulaire dans les deux genoux, en même temps que des plaques érythémateuses et des éruptions vésiculeuses sur les membres inférieurs.

Les diflerents appareils de la circulation, de la respiration et de la digestion, sont atteints ; c'est ainsi que les blessés ont pu présenter des troubles de la déglutition, des vomissements. La paralysie intestinale détermine du tympanisme.

Au nombre des troubles viscéraux les plus importants se placent les désordres des fonctions urinaires. Le plus souvent il y a rétention d'urine; exceptionnellement l'incontinence d'urine est primitive. Mais il est habituel de voir la rétention faire place à l'incontinence ; en outre, la sécrétion urinaire elle-même est modifiée, et comme quantité, et comme qualité. La quantité d'urine est diminuée; il peut même y avoir une anurie transitoire. L'urine renferme parfois du sucre ou de l'albumine; enfin et surtout, elle a une tendance très grande à devenir alcaline, et, sous rintluence de la transformation ammoniacale, à laisser déposer des phosphates ammoniaco-magnésiens.

2° Symptômes PROPRES aux plaies de guaoue région de la moelle. — a. Plaies de la moelle lombaire. — La moelle se terminant au niveau de la première vertèbre lombaire, il peut se faire que les plaies de cette région portent uniquement sur les nerfs de la queue de cheval. Lorsqu'il en est ainsi, la paralysie n'est presque jamais complète. Toutefois, il n'existe pas de faits dans lesquels la paralysie ait été exclusivement limitée à l'un des membres inférieurs. Les deux membres inférieurs sont donc atteints simultanément, mais l'un d'eux l'est à un moindre degré. D'ailleurs, il est ordinaire que la paralysie ne persiste pas longtemps, et l'on voit bientôt se produire une amélioration surtout marquée du côté des muscles adducteurs et extenseurs. De même, la sensibilité est presque toujours conservée partiellement, notamment du côté du périnée, des organes génitaux, à la face antéro-inlerne de la cuisse. On retrouve ici la zone hyperesthésiquc signalée par Brown-Séquard au niveau de la lésion médullaire, mais elle n'affecte plus la forme de douleur en ceinture. On a pu la. voir siéger à la région hypogaslrique, comme dans une observation de Garicl('); dans

(') GAniEL, Bull. <lc la Sue. awiL, l. XL p. -209. *

704 LÉSIONS TRAUMATIQUES DU RACIIIS.

d'autres cas, clic siège à la partie inférieure des cuisses et au dedans des genoux (').

La vessie et le rectum peuvent échapper entièrement à la paralysie; c'est ce qui avait eu lieu pour un soldat dont Hutin ("-) a rapporté Ihistoire, et qui, malgré une paraplégie complète due à une balle reçue au niveau des deux premières lombaires, n'éprouva jamais d'accidents du côté de la vessie et du rectum. Dans quelques cas, Ollivicr a noté une paralysie limitée au col vésical. et se traduisant par de l'incontinence d'urine.

Lorsque la lésion porte sur le renflement lomljaire lui-même, tous les symptômes sont beaucoup plus accusés. La para{)légie est complète, l'anesthésie s'étend aux organes génitaux; la rétention d'urine est la règle. Les mouvements réflexes sont habituellement exagérés. Il n'y a généralement pas de troubles de la respiration, ni de la circulation; les muscles intercostaux et les muscles de la paroi abdominale ont conservé leur conlractililé.

b. Plaies de la moelle dorsale. — Ce qui caractérise surtout les traumatismcs de la région dorsale de la moelle, ce sont les troubles de la respiration. En effet, la paralysie porte alors sur les muscles abdominaux; plus la plaie siège à un niveau élevé, plus est étendue la paralysie des muscles intercostaux ; enfin, lorsque le traumatisme porte sur la partie supérieure de la région dorsale, le thorax tout entier demeure immobile. La respiration ne se fait plus que par le diaphragme, le grand dentelé et les muscles du cou, trapèze et sternomastoïdien. L'expiration se fait par la seule élasticité du poumon et des cartilages costaux. Tout mouvement d'expiration volontaire étant supprimé, il en résulte que la toux et léternuement sont impossibles. Pour la même raison, les vomissements sont rares ; les malades ont des nausées et des éructations fréquentes.

Les troubles de la sensibilité ne sont pas moins marqués que dans les traumatismcs de la région lombaire. L'anesthésie remonte jusqu'à l'épigastre audessus d'elle, la douleur en ceinture ne fait jamais défaut, et elle indique par son niveau le i)oint exact sur lequel a porté le traumatisme médullaire. Souvent aussi le m.alade accuse des douleurs rachidiennes, des sensations subjectives de chaleur et de froid, des fourmillements, des brûlures, etc.

Les troubles du côté des organes génito-urinaires sont constants. Outre la rétention d'urine, on a observé l'hématurie; dans d'autres cas, l'anurie ou la polyuric. L'érection, moins fréquente ici (juc dans les traumatismcs de la région cervicale, commence cependant à s'observer dans les blessures de la région dorsale.

Il est habituel de rencontrer des troubles de la circulation et de la calorificalion. Souvent on a note un abaissement considérable du jiouls et de la lenqiérature; parfois même, les piiénoniènes oculo-pupilhiires, qui appartiennent plus |)ailiculiè'ement aux lésions de la moelle cervicale. Dans un cas de lésion de la ])nrlie supérieure de la région dorsale, Nieden ("') a noté, outre la paralysie immédiate du mouven)ent cl de la sensibilité des mcndjres inb'rictu's et du li'onc juscju'au second espace intercostal, un

(') niîOWN-SKoiAni), Ol.s. I cl III. Arrh. ,lr jihnslnl., IS(18. p. (117 (H dSI.

("-) Arcidvcs (j(')i. de inéd., 4" srrio, l. X\l. p. '.J">f>, «•iniièc ISl'.t.

(^j NiEDE.N, Clinical8ocictij. The Lancct, 8 fcvr. 1870, vol. I, p. *20ii.

abaissement prog-ressif du pouls et de la température ; au dixième jour, le pouls était tombé à 7tO pulsations, et la lempéralure à 50 degrés; la mort eut lieu par asphyxie.

Dans ces dernières années, M. Gilbert (') a publié l'observation d'un jeune homme qui, frappé d'un coup de couteau dans le dos, présentait tous les symptômes d'une hémisection de la moelle. On constatait chez lui une paralysie motrice et vaso-motrice, en même temps que l'hyperesthésie cutanée et l'anesthésie musculaire d'un des membres inférieurs; le membre du coté opposé présentait de l'anesthésie cutanée. Les réflexes étaient lég-èrement exaltés du côté non paralysé; ils étaient diminués dans le côté paralysé, où le réflexe rotulien était entièrement aboli. En même temps que l'érection du pénis, on notait une paralysie de la vessie et une diminution de la sécrétion urinaire. Quelques jours après l'accident, le malade présenta de l'arythmie cardiaque passagère, puis une arthropathie du genou gauche.

c. Plaies de la moelle cervicale. — La blessure occupc-t-ellc la moelle cervicale, tous les symptômes énumérés précédemment se compliquent de la paralysie des membres supérieurs. Suivant le niveau occupé par la plaie, cette paralysie des membres supérieurs sera plus ou moins complète. Lorsque la moelle est intéressée au niveau des 5« et A'' vertèbres cervicales, la paralysie motrice et sensitive est totale. La douleur en ceinture est représentée par une zone hyperesthésiée siégeant au niveau de la racine de l'épaule, et à la partie inférieure de la nuque. Dans un récent travail, Mac Ewen (-) étudie celte localisation des paralysies des membres supérieurs, à propos d'un malade qui était tombé sur la tète et s'était fait une lésion de la moelle cervicale. La respiration diaphragmatique était intacte, tandis que les muscles intercostaux étaient entièrement paralysés; l'auteur en conclut que la lésion siégeait audessous de la A" vertèbre cervicale, et au-dessus de la !2'' dorsale. Mac Ewen rappelle que la paralysie partielle du membre supérieur à laquelle Erb a attaché son nom, et dans laquelle les muscles sus et sous-épineux, le deltoïde, le biceps, le brachial antérieur et les supinateurs sont paralysés, est en rapport avec une lésion de la G'' paire cervicale, et même aussi de la 5% d'après les expériences de Ferrier et Yeo ('•). Or, chez son malade, non seulement les muscles du groupe précédent, mais encore tous les muscles de l'avant-bras, du poignet et de la main étaient absolument paralysés. Il en conclut que la lésion occupait les 7" et 8*^ paires cervicales, en môme temps que la 1''' dorsale. Quant à la sensibilité, elle peut être entièrement détruite; mais si la lésion siège au-dessous de la 5'' paire cervicale, la sensibilité est conservée dans la zone répondant au musculo-cutané, c'est-à-dire au côté externe du bras et de l'avant-bras, et sur le bord radial du pouce. Enfin il est un fait qu'on constate parfois dans les lésions de la moelle cervicale, et qui se retrouvait chez le malade de Mac Ewen, à savoir la paralysie des membres supérieurs avec intégrité des membres inférieurs.

(') A. Gilbert, Un cas d'hémilésion de la moelle. Arch. de iienroloijie, mai 188(5.

(-) William ]\L\g Ewen, A case of localisation of a liniiled lésion of tlic spinal cord, froni physiological data. The British nied. Journ., b avril 1890.

(■') Feriueu el Yeo, The fnnrlional relations of Ihe molor roots of the brachial and lombosarral plexus. Procecdinrjs of the royal Socieli/. 1S81, l. XWii, j). 1'2.

TRAITÉ DE ciiinuniwE. — 111. 45

Les paralysies radiculaires du membre supérieur ont été, dans ces dernières années, l'objet d'un très intéressant mémoire de la part de Mlle Klumpke('). L'auteur rappelle tout d'abord les caractères des paralysies de Erb, limitées aux muscles deltoïde, biceps, brachial antérieur et long supinateur. Le triceps reste intact, ainsi que les muscles de l'avant-bras. La sensibilité du membre supérieur n'est que très peu alTectée ; tout au plus, conslate-t-on passagèrement une diminution de la sensibilité dans la sphère du musculo-cutané et du radial. Mais ce qui constitue la partie originale du travail de Mlle Klumpke, c'est l'étude des paralysies radiculaires inférieures du plexus brachial. En efïel, s'il peut exister des paralysies limilécs à la h" et à la G'' paire cervicale, constituant le type de Erb, il en est d'autres, dont l'observation de Mac Ewen que nous venons d'analyser est un bel exemple, et qui portent sur les T*" et 8'= cervicales, ainsi que sur la l""" dorsale. Le caractère de ces paralysies radiculaires inférieures, c'est d'être accompagnées de phénomènes oculo-pupillaires, consistant en du myosis et de la rétraction du globe oculaire. Le cas de Mac Ewen ne fait point exception à la règle ; car, chez son blessé, on observait également du myosis. Quant aux troubles de la sensibilité, la paralysie de la racine inférieure du plexus brachial se traduit chez Ihomme par une paralysie du nerf cubital, du brachial cutané interne et de son accessoire; d'où la paralysie atrophique de l'éminence hypothénar et des interosseux. Les troubles de la sensibilité dans les paralysies radiculaires du plexus brachial ont été bien étudiées dans la thèse de M. Secrétan (^). Il ressort des recherches de l'auteur que la lî'' et la 6" racine fournissent des fibres sensilives cutanées externes, tandis que les racines inférieures donnent la sensibilité à la partie interne du bras; en un mot, l'innervation du membre supérieur se fait de haut en bas et de dehors en dedans.

Des divers détails dans lesquels nous venons d'entrer, il résulte que, suivant le niveau sur lequel porte le traumatisme, suivant que la moelle cervicale est lésée en totalité ou partiellement, on observera, du cùté de la motililé et de la sensibilité, des phénomènes différents. On pourra avoir une paralysie totale du mouvement et de la sensibilité portant à la fois sur les membres supérieurs et inférieurs; ou bien les membres inférieurs échapperont à la paralysie. Les diverses racines constituant le plexus brachial pourront être atteintes isolément; et alors on aura, ou bien la paralysie radiculaire supérieure (type de Erb), ou bien la paralysie radiculaire inférieure avec myosis, bien étudiée par Mlle Klumpke.

Les fonctions digestives et urinaires sont profondément troublées. La déglutition devient difficile, souvent on observe des vomissements; il y a rétention ou incontinence des matières fécales. La rétention d'urine est constante; et c'est dans ces cas qu'on a observé le plus souvent la diminution de la sécrétion urinaire et la glycosurie. Brodie cite un l)lcssé qui ne rendit (pie 120 grammes d'urine dans les vingt-quatre heures. Dans un autre cas publié par M. Diday, la sécrétion urinaire fut complètement suj)primée ; le blessé, qui succomba en

(') Mlle A. Ki.iiMrKE, C()ntril)}ition à l'élude des purnh/sies i-adirulaivcs du jilrxus braeliial. Revue de médecine, IS.S,"), ji. .V.ll cl 7")'.).

(-) II. Skchktan, Cunlribulion à l'élude des ^lanih/sies radiculaires du plexus braeliial. Thèse de doct. de Paris, 1885.

six heures, n'avait pas uriné depuis l'accident; et Ton ne trouva pas une goutte d'urine dans la vessie.

Les deux symptômes qui appartiennent spécialement aux traumalismes de la région cervicale sont : l'érection et les troubles oculo-pupillaires.

Le plus souvent ce n'est pas une érection véritable que l'on observe, mais plutôt une simple turgescence du pénis, qui ne s'accompagne d'aucune sensation voluptueuse. Tantôt l'érection se prolonge d'une manière continue, tantôt elle est passagère, et se reproduit sous l'influence d'excitations diverses, celles du cathétérisme, par exemple. Il est rare que l'érection soit suivie d'éjaculations, sauf dans les cas où la lésion porte sur la région bulbaire de la moelle, et où la mort survient rapidement.

Quant aux troubles oculo-pupillaires, résultant d'une lésion de la moelle, ils ont été longtemps méconnus, bien que, dès 18!28, ils eussent été signalés par Brodie. Dans un travail spécial, Ogle (') attira l'attention sur ce point; de son côté, M. Rendu (-) a pu réunir 18 observations dans lesquelles des troubles oculaires ont été notés à la suite de blessures de la moelle. Rappelons enfin que Mlle Klumpke a insisté d'une façon toute particulière sur la coïncidence entre les paralysies radiculaires inférieures du plexus brachial, portant sur les 7'' et 8« cervicales et la l'^" dorsale, et les phénomènes oculo-pupillaires.

Tantôt on observe la contraction delà pupille, tantôt sa dilatation ; toutefois c'est le resserrement de la pupille qui a été le plus souvent observé. Sur les 18 cas de troubles oculo-pupillaires recueillis par Rendu, la contraction de la pupille a été notée 14 fois. Les lésions portaient sur les S*", 6'' et 7*= vertèbres cervicales ou sur la 1'"'' dorsale, ce qui confirme la théorie de Budge, sur le centre cilio-spinal. Cet auteur, en effet, place ce centre entre la A" vertèbre cervicale et la o'^ dorsale. La dilatation pupillaire est beaucoup plus rare ; Rendu n'en a pu réunir que 5 observations auxquelles il a joint un quatrième fait personnel.

En même temps que les phénomènes précédents, on trouve souvent des modifications du côté du pouls et de la température. Dans les blessures de la partie supérieure de la région cervicale, c'est le ralentissement du pouls qu'on observe habituellement; au contraire, dans les lésions de la partie inférieure de la même région, le pouls est accéléré, ce qui peut tenir à l'excitation du nerf accélérateur de Cyon. Le plus souvent la température est élevée au-dessus de la normale; mais on rencontre aussi l'abaissement de la température. Chez un malade qui succomba cinq jours après une fracture de la colonne cervicale, Jonathan Hutchinson('') nota un abaissement de la température qui descendit à 00 degrés. Du reste, fauteur ajoute qu'habituellement l'élévation thermique fait place, au ])out d'un certain temps, à un abaissement de température qu'il a vu persister encore après cinq mois. D'après Nieden (*), on observe, dans les traumatismes de la moelle cervicale, tantôt un abaissement, tantôt une

(') Mediro-chir. Transart., 185S, t. XLI, p. 598.

(-) IL Rendu, Des troubles fonctionnels du grand sympathique dans les plaies de la moelle. Arch. gén. de méd., sept. 1869.

(') Jonathan Hutchinson, Sur la température et la circulation après les ccrasetnents de la moelle à la région cervicale. The Lancet, 22 mai 187.').

(*) Bcrlincr klin. Wochenschr., 16 déc. 1878, n° 50, p. 742.

708 LESIONS TRIUMATIQUES DU RACHIS.

élévation de température, sans qu'on puisse trouver la raison de cette différence, ni dans le siège, ni dans la nature de la lésion médullaire.

La blessure siège-t-elle plus haut que nous ne l'avons supposé jusqu'ici, c'est-à-dire au niveau de la o*-- et de la 12^ vertèbre cervicale, le diaphragme est paralysé. Les muscles du cou se contractent convulsivement pour faire pénétrer l'air dans la poitrine: nuiis le malade ne tarde pas à périr asphyxié. Enfin si la blessure siège au voisinage du trou occipital, le bulbe est intéressé et la mort est foudroyante. On connaît sous ce rapport l'histoire tragique rapportée par J.-L. Petit (') : « Le fils unique d'un ouvrier, âgé de six à sept ans, entra dans la Ijouliquc d'un voisin, ami de son père. En badinant avec cet enfant, il lui mit une de ses mains sous le menton et l'autre sur le derrière de la tète, puis l'éleva ainsi en l'air.... A peine cet enfant eut-il perdu terre qu'il se mutina en l'air, se disloqua la [vie et mourut à l'instant. Son père, qui dans le moment fut averti, transporté de colère, coiunit après son voisin et ne pouvant l'atteindre lui jeta un marteau de sellier qu'il tenait à la main et lui enfonça la partie Iranchante de ce marteau, dans ce qu'on nomme la fossette du cou. En coupant tous les muscles, il pénétra l'espace qui se trouve entre la 1"' à la 2'' vertèbre du cou et lui coupa la moelle de l'épine, ce qui le fit périr à l'heure môme. Ainsi ces deux morts arrivèrent dune façon presque semblable. » La dilacération du bulbe au moyen d'une épingle introduite dans l'espace qui sépare l'atlas de l'occipital, est un procédé qui a été })lus d'une fois mis en usage dans l'infanticide et qui doit être bien connu du médecin légiste. Vix (-) a rapporté un cas intéressant de blessure unilalérale de la moelle allongée : Il s'agit d'un homme ({ui avait reçu dans la nuque un coup de couteau à 5 centimètres au-dessous, et à 2 centimètres à gauche de la protubérance occipitale. Inmièdialement après l'accident, il y eut une paralysie motrice du côté droit, accompagnée d'hyperesthésie ; à gauche, la sensibilité à la douleur et à la température était abolie, la motilité était inlacte. La plaie siégeait entre l'atlas et roccii)ital ; au début, il y eut une issue abondante du li([uide céphalo-rachidien.

Marche. — Durée. Terminaisons. — Les troubles de la sensibilité i;t de la molilité ({ue nous avons précédemment exposés constituent les premiers symptômes des lésions médullaires ; mais bientôt on voit se i>roduire une nouvelle période, caractérisant le travail de réaction qui se fait du côté de la moelle et de ses enveloppes et qui aboutit au développement de la myélile. Le malade accuse des fourniillcmenls, d(^s crampes, des sensalions de brûlure, (pii traduisent la réaction de la moelle. En même tenq)s la fièvre s'allume, la myélile peut conduire, soit à la terminaison funesl(\ soit à la guérison. Du reste, les dangers viennent bien jilus des comj^licalions que de rinllammalion (le la iiiocllc clle-mrme. La mort est souvent causée par les Irouljles urinaires : les urines deviennent ammoniacales ; une cystite, caractérisée parla tendance à l'ulcération et à la purulence, se déclare, les reins eux-mêmes sont envahis. et la mort survifMil par tn-émie. Un autre (lnng<'r naît delà tendance aux ulcèra-

(') J.-L. Petit, Traité des i))aladirs des os, t. I, p. '>\. Des rmist's de la luTatio)i de la tête.

(*) Vix, Lin Fait von cinziger f'crlelzitvrf des verlaugerlen MarKes itnd seine l'olgen, liefe Sloriinijen der Molilitdl anf der recltlen, dcr Scnsihilitcit auf dcr linken Korpcrhulfle. CorresfW7ide)izblall fur iirzll. l'erein im Uhcinlnnde, 1874.

lions el aux eschares chez les paraplégiques, tendance aggravée encore par la pression longtemps continuée sur les mômes saillies osseuses, et par l'écoulement incessant de l'urine et des matières fécales dont le malade est baigné. De là, ces eschares au sacrum qui, mettant à nu les os et ouvrant le canal rachidien, déterminent la terminaison funesle par une méningite purulente.

La blessure occupe-t-clle la partie inlerieure de la région dorsale ou la région cervicale, tous les dangers que nous venons d'énumérer s'augmentent encore des craintes d'une asphyxie rapide. Aussi dans ces cas, la mort ne se fait-elle pas longtemps attendre. Cependant la guérison est encore possible, pourvu que la moelle ne soit pas intéressée en totalité. Ainsi, dans le fait de Vix, que nous avons rapporté plus haut, en dépit de la lésion de la moelle cervicale à sa partie supérieure, le blessé survécut pendant cinq années.

C'est généralement' la sensibilité qui se rétablit la première, les mouvements réflexes s'atténuent s'ils étaient exagérés, la sensibilité reparaît dans les extrémités, la vessie et le rectum recouvrent leurs fonctions; enfin, la motilité ellemême se rétablit depuis les extrémités terminales des membres jusque vers leur racine. Toutefois on a pu observer une marche différente; ainsi, dans un cas de Viguès, le mouvement était rétabli, alors que la sensibilité était encore très obtuse.

Le temps nécessaire pour le rétablissement des fonctions est toujours assez long ; on peut l'évaluer à cinq ou six mois en moyenne, et parfois les troubles nerveux persistent beaucoup plus longtemps. Brown-Séquard a vu un paraplégique qui, au bout de vingt-quatre ans, présentait encore une anesthésie prononcée à gauche, en même temps qu'une diminution de la motilité et du sens musculaire à droite. Cette persistance des troubles physiologiques ne va pas sans troubles nutritifs; c'est ainsi qu'on observe habituellement l'atrophie des membres paralysés.

Au reste, quel que soit le temps nécessaire au rétablissement des fonctions, quand la guérison doit survenir, l'amélioration ne tarde pas en général à se manifester. Souvent au bout des quinze premiers jours, on en constate les premiers symptômes. Si après cinq ou six semaines, il n'y a pas eu de progrès, il n'y a plus à compter sur la guérison; on comprend l'importance de cette donnée pour le pronostic.

Du reste, on ne doit pas se faire illusion sur la vérital)le signification du mot guérison appliqué aux blessures de la moelle. Déjà nous nous en sommes expliqués en parlant des fractures de la colonne vertébrale. Il y a guérison en ce sens que la vie du malade est conservée; mais la plupart du temps, les lésions médullaires, la myélite et les dégénérescences scléreuses qui en sont la conséquence amènent à leur suite des infirmités persistantes, troubles de la sensibilité, troubles trophiques, atrophie musculaire, contractures, etc. II reste parfois un certain degré d'incontinence des urines, et môme des matières fécales. Les fonctions génitales peuvent être plus ou moins altérées; chez certains malades, les désirs vénériens ont complètement disparu ; chez d'autres, ils persistent, mais l'érection est impossible. M. Ségalas a cité, à l'Académie de médecine, l'exemple d'un blessé qui pouvait exercer le coït, avec perception de la sensation voluptueuse, mais sans éjaculation. Chez un autre malade cité

710 LESIONS TRAUMATIQUES DU RACHIS.

par Brachct, l'éjaculation avait lieu, mais sans secousses, ni sensation de plaisir.

Parmi les conséquences éloig-nées des traumatismes médullaires, nous devons signaler les troubles oculaires. Cette forme particulière d'amblyopie a été étudiée d'une façon spéciale par Wharton Jones (') qui la considère comme la conséquence d'une lésion du grand sympathique à ses origines médullaires; d'où les troubles de circulation et de nutrition de la rétine et du nerf optique. Clifîord AUbutt (^) a repris l'étude de cette question. Chez les sujets qu'il a examinés, il a constaté une turgescence considérable des veines rétiniennes, tandis que les artères étaient difficiles à distinguer. Cet auteur combat l'opinion de Wharton Jones svn- la pathogénie des accidents, en faisant remarquer qu'on ne trouve pas, du C(Mé de la face et de l'extérieur de lœil, les troubles qui devraient exister, si l'amblyopie dépendait d'une lésion du grand sympathique. Glifford Allbutt pensa qu'ici comme dans les lésions crâniennes, l'hypérémie du fond de l'œil doit être attribuée à la méningite. Il y aurait donc une méningite ascendante; et la preuve que telle est bien la véritable pathogénie, c'est que, plus la lésion médullaire occupe un point élevé, plus vite se manifeste l'amblyopie. Dans un récent travail, Bruce Clarke (') appelle l'attention sur la fréquence des troubles papillaires associés à la commotion de la moelle. Trois fois sur quatre, cet auteur a constaté des phénomènes d'hypérémie de la papille, sans changement apparent dans l'extérieur de l'œil. Pour lui, ces troubles oculaires sont assez persistants pour qu'ils puissent faire affirmer la réalité de la commotion spinale, alors même que les symptômes paralytiques ont disparu. Ils ont dès lors une certaine importance en médecine légale.

Diagnostic. — Le diagnostic de lésion de la moelle en lui-même ne saurait présenter de sérieuses difficultés; les troubles de la sensibilité et du mouvement clans toute la moitié inférieure du corps suffisent à prouver la lésion. Quant au siège exact des altérations analomiques, l'étude des symptômes basée sur les données que nous venons d'énumérer permet également de se faire une conviction. Ce qui est beaucoup plus difficile, c'est d'arriver à difl'ércncier, les unes des autres, les différentes lésions anatomi(iues que la moelle a pu subir. Jusqu'ici nous n'avons pas de signes qui nous permettent de distinguer la commotion des plaies confuses et de la compression. Et cependant cette distinction serait bien désirable, en vue des interventions chirurgicales qui peuvent être entreprises en pareil cas. Quand il s'agit d'une luxation des vertèbres, les phénomènes médullaires sont à mettre sur le compte de la compression exercée par l'os déplacé. Dans les fractures, déjà les conclusions (jue l'on peut formuler sur la naltn-e de la lésion nuMlnllaire sont nu)ins nettes, en cflet, si l'on est en droit de penser que des fragments déplacés soient des agents de compression; d'autre part, il est bien difficile de préciser ce qui

(') WilAino.N .JoMOS, Amauyotir anthli/npin Umij dflc.v thc ixjurij, in rases of concussion of llie spinal marrov. IJrilisli mcd. Journ., 2i july ISGU.

(*) On llic opItlhalmiG sirjns af spinal diseuses. The l.anrrt, )') j,uivi<M- 1X70.

(') linucK Clarke, Change in the oplie dise associaled vùth s)>inal coneussion. St-Bartholom . hosp. Ucporls, XVI, p. 171, 1880.

revient à la conLusion, ou mOme à l'écrasement de la moelle. Il n'est pas jusqu'à la commotion de la moelle qui ne puisse produire une paraplégie complète ; mais ici cest surtout la marche des accidents, qui permettra de porter le diagnostic, l'amélioration ne devant pas tarder à se montrer, s'il s'agit d'une commotion simple.

Dans les cas de plaies par instrument piquant ou tranchant, les difficultés sont moindres ; on peut soupçonner qu'il s'agit d'une solution de continuité plus ou moins nette. On a même vu l'ouverture du canal rachidien être annoncée par l'écoulement au dehors du liquide céphalo-rachidien ; le fait a été observé par Lenoir sur un malade de l'hôpital Necker; déjà nous avons signalé une blessure du bulbe par coup de couteau, qui s'était compliquée de l'issue abondante de liquide céphalo-rachidien (cas de Vix).

Si, au lieu d'être complètement interrompue, la moelle présente seulement une blessure partielle, les difficultés de diagnostic deviennent encore plus grandes. Toutefois nous avons pour nous guider, dans certains cas, les données de la physiologie. S'agit-il, par exemple, d'une abolition de la sensibilité avec conservation du mouvement d'un côté, tandis que la motilité est abolie du côté opposé, on est en droit d'en conclure qu'il s'agit d'une hémisection de la moelle. La perte du mouvement avec conservation de la sensibilité suppose une lésion des cordons antérieurs de la moelle. Ainsi, chez un blessé de Bégin, frappé à la partie postérieure du cou, les membres du côté droit étaient paralysés du mouvement, avec conservation de la sensibilité. A l'autopsie, on trouva implantée, au niveau de la 6*^^ vertèbre cervicale, une lame de couteau qui avait divisé tout le faisceau anléro-latéral droit, en laissant intact le faisceau postérieur.

Le Compendhim (') rapporte encore le fait d'un malade de Velpeau, atteint d'une fracture du rachis avec paralysie du mouvement et conservation de la sensibilité dans les membres inférieurs, et chez lequel on trouva les cordons antérieurs de la moelle occupés par un abcès, tandis que les postérieurs ne présentaient aucune lésion. Inversement, l'anesthésie existant indépendamment de la paralysie motrice devrait faire penser à une lésion des faisceaux postérieurs et de la substance grise de la moelle.

Pronostic. — D'une manière générale, les blessures de la moelle comportent un pronostic d'une haute gravité. Dans un très grand nombre de cas, la mort en est la conséquence. Elle survient par asphyxie peu de temps après l'accident, ou bien le blessé succombe aux complications ultérieures, myélite, eschares au sacrum, troubles urinaires. Plus le niveau occupé par la blessure est élevé, plus le danger s'accroît. Toutefois, môme dans les plaies de la région cervicale, la guérison est possible. Le malade de Vix dont nous avons déjà parlé a guéri; un tambour de la garde nationale soigné par Boyer guérit, bien qu'il eût reçu un coup de sabre vers le haut de la région cervicale. Même dans les blessures par armes à feu de la région cervicale, la guérison est possible. Ollivier rapporte le cas d'un sous-ofticier, qui eut le cou traversé par une balle et qui tomba paralysé des membres supérieurs et inférieurs, de la vessie et du rectum; il survécut néanmoins avec une roideur dans la marche et une para-

(') Compendiiim de chirurgie, t. II, p. 688.

lysie bornée à run des membres Ihoraciques. Dans les blessures de la moelle dorsale et lombaire, la guérison est beaucoup plus facile à obtenir. Les blessures par instruments piquants et tranchants sont moins graves, en général, que les plaies contuses et par armes à feu. La présence dans la plaie d'un corps étranger est de nature à aggraver beaucoup le pronostic. Cependant, même dans ces cas, on a pu voir se produire la guérison. Ollivier cite le fait d'un homme qui survécut plusieurs années avec un tronçon d'épée dans la moelle lombaire.

Traitement. — Déjà nous avons indiqué, à propos des fractures du rachis, les éléments essentiels du traitement qui convient aux lésions Iraumaliqucs de la moelle. Placer le malade sur un matelas d'eau, entretenir autour de lui la propreté la plus minutieuse dans le but d'éviter la formation des eschares, ne pratiquer le calhétérisme ([u'avec des précautions antiseptiques minutieuses, combattre par des lavements et des laxatifs la tendance à la constipation, tels sont les principes fondamentaux du traitement. On surveillera attentivement l'état du poumon, et si l'on y découvrait les signes d'une congestion, on la combattrait par les révulsifs. Il est bien évident que s'il existe une plaie antérieure, celle-ci devra être réunie et pansée antiseptiquement, après qu'elle aura été débarrassée des corps étrangers qui peuvent s'y trouver. Dans les cas de fractures compliquées de plaies, les fragments qui peuvent comprimer la moelle, et dans les plaies par armes à feu, les projectiles, seront enlevés autant que possible, dût-on pour cela recourir à la résection des apophyses épineuses et à la trépanation des lames vertébrales. C'est une opération semblable que Louis et Duplessis pratiquèrent, en 17G2, sur M. de Villedon, capitaine du régiment de "Vaubécourt ('). Le blessé avait reçu un coup de feu dans la région dorsale et était tombé sur le coup, paralyse des membres inférieurs. On avait débride la plaie et extrait la balle ; Louis le vit le quatrième jour. Ayant porté le doigt au fond de la plaie et senti plusieurs pièces d'os vacillantes dont quelquesunes assez considérables, il en pratiqua l'extraction; le blessé alla mieux de jour en jour, la paralysie diminua; et. douze ans après, il marchait à l'aide d'une canne, les jambes étant restées faibles et amaigries, l'une d'elles notamment bien plus atrophiée que l'autre.

Chez un blessé qui avait reçu un coup de couteau à la région dorsale, nous avons eu l'occasion de pratiquer l'extraclion d'un corps étranger constitué j)ar un fragment de la lame profondément implanté dans la colonne vertébrale. Au moment où nous vîmes le blessé, moins de vingt-quatre heures après l'accident, nous pûmes constater que la plaie répondait à la partie latérale <lroite de la colonne vertébrale, au niveau de l'articulai ion de la 7'' avec la 8« vertèbre dorsale. Elle fut débridée, et le doigt introduit dans la profondeur put reconnaître, immédiatement au devant des lames vertébrales, mais ne les <lépassant (pie de 2 h 7) millimètres, la surface de section de la lame brisée dans la plaie. Après des tentatives multipliées, cette lame put être saisie avec un davier et extraite. La brisure de la lame était obliquement dirigée, de sorte que le fragment resté dans la plaie mesurait G centimètres du côté du

(') l.oui.s, Heniart/ues cl ohservnliovs si/c />j fracture cl In lii.rdliou des vcrlèbrcs. Mémoire poslhuino. Arch. gcn. deméd., août 1856.

tranchant et 6 centimètres 1/2 du côté du dos. La guérison fui la conséquence de cette intervention (').

Quant à la myélite, conséquence du traumatisme, nous ne pouvons lui opposer que bien peu de moyens. La crainte de voir survenir des eschares doit nous rendre très réservés dans l'application des révulsifs. Toutefois, lorsque la réparation commence à se faire, on peut l'aider par des pointes de feu superficielles appliquées au niveau des gouttières vertébrales. Dans le but de combattre la congestion médullaire, on a conseillé l'ergot de seigle et la belladone; ce dernier médicament a fourni des résultats satisfaisants entre les mains de Brown-Séquard. Liodure de potassium à petites doses peut être également mis en usage.

Enfin, à une période plus éloignée du début des accidents, quand il s'agit surtout de combattre la paraplégie et d'activer le rétablissement des fonctions de la moelle, on peut employer la strychnine. On en a conseillé en Angleterre l'usage combiné avec celui du sulfate de zinc. Ce dernier médicament peut être donné à la dose de 2 à 5 centigrammes qu'on porte peu à peu jusqu'à 10 centigrammes par jour. Quant à la strychnine, on commence par 5 à A milligrammes, et l'on peut arriver jusqu'à 1 centigramme. Les frictions excitantes, les bains, les douches, peuvent être employés dans le même but. G.-W. Callender a rapporté le fait d'un homme de trente-huit ans qui, à la suite d'une fracture de la colonne vertébrale, présentait une paraplégie complète du mouvement et incomplète de la sensibilité, en même temps que des ulcérations trophiques au niveau des pieds. Ces différents symptômes persistaient depuis quatre ans. Le traitement électrique par les courants continus fut institué et prolongé pendant quatre mois. On employa d'abord huit éléments, puis douze, puis vingt. La guérison des ulcérations fut obtenue; la nutrition des membres fit des progrès, et, lorsque le malade quitta l'hôpital, il marchait facilement à l'aide d'une canne (^).

chapitrl: h

Sous le nom de mal vertébral ou mal de Pott, on décrit la plupart des maladies inflammatoires du rachis. Ce n'est pas qu'on ne puisse rencontrer au niveau de la colonne vertébrale des atïections d'autre nature ; mais, quand on dit mal vertébral, on veut indiquer qu'il constitue l'immense majorité des

(*) Vôy. Bull, et mcm. de la Soc. de chir., 1885, p. 859, séance du 9 décenil)re. (*) G.-W. Callender, St'Barlholom. hosp. Reports, 1875, t. IX, p. 55.

maladies de la colonne vertébrale. Suivant la remarque de Bouvier ('), « c'est comme si l'on disait lalTection vertébrale par excellence. » Quant à la dénomination de mal de Pott. elle est due à ce que l'illustre chirurgien anglais, Percival Pott, a donné de la maladie une description symplomatique excellente, qui, depuis lors, n'a pas été sur[)assée. Ce n'est pas à dire que Pott ait découvert la maladie qui porte son nom, bien loin de là. Déjà Ton trouve dans Hippocratc une mention très explicite de l'aU'eclion du rachis que nous envisageons ici; beaucoup d'autres chirurgiens, tels que M. A. Séverin. Platner, ^^'edel. Le Dran. en ont cité des exemples; mais il faut arriver à Percival Pott et aux deux mémoires successivement publiés par lui en 1779 et en 1785 {-), pour trouver un tableau clinique complet de la maladie. Pott a insisté sur les rapports existant entre les phénomènes paralytiques, les abcès par congestion et la gibl)osité rachidienne. Il s'est et'iorcé, par l'application de cautères, d'obtenir la guérison.

Les chirurgiens français ont surtout fait progresser l'anatomie pathologique de la question. C'est en effet aux travaux publiés dans la première moitié de ce siècle, et dus à Delpech (^j, Nélaton (^), Nichel (^), Tavignot C), qu'appartient la démonstration de la nature tuberculeuse du mal vertébral. Plus près de nous, Ivipoll (') et Broca (*) se sont elTorcés de jeter les bases du diagnostic entre les diverses formes anatomiques de l'affection. Enfin, tout dernièrement, sous le nom de tuberculose vertébrale, le professeur Lannelongue vient de donner du mal de Pott une description magistrale qui nous servira de guide dans tout le cours de notre exposition (").

Définition. — Sous le nom de mal de Pott ou mal vertébral, on décrit une lésion du rachis caractérisée par une gibbosité, pouvant s'accompagner de paraplégie et d'abcès par congestion. C'est là un complexus symptomalique qui, pendant longtemps, n'a pas répondu à une maladie parfaitement définie; on y faisait rentrer des états anatomiques différents sous le nom d'ostéite, de cai-ie et de tubercules des os. Aujourd'hui, à la faveur des idées modernes sur la tuberculose chirurgicale, on tend à rapport<M' à la tuberculose toutes les lésions anatomi(}ues du mal vertébral. Telle est l'opinion du professeur Laimelongue, pour qui l'expression de tuberculose vertébrale est synonyme de mal de Pott.

Au point de vue symptomaliipie, il en est du mal de Pott comme du complexus synqDtomatique aucpu^l on donne le nom de mal de Brighl. Dans ce

(') BouviEfi, Lcronft cliniques sur les uinladics chroniques de i(i})j>nreil locomoteur : du mal vertébral, de Pott. p. G. Paris, isr)8.

(=') Pkucin.u. Pf)T'r. (leurres chirurgicalrs. Irjxliiildo l'anglais \\:w ^L X.... liocloiir en iih'mIiv cino, t. III. |)iil)li('' en 17'J'2.

{^) Di;lim:i;ii, Traité des maladies répulées chirur(jic(tlcs, I81ti.

(*) Nklaton, licchcrehes sur l'u/Jcetiou tuberculeuse des os. Tlic'so do dorl. d(> Paris, lSr>0.

C) NiciiKT, Mémoire sur la nature et le Irailemeul du mal de l'otl. (laz. mcd., \S7)b cl 1840.

(*') T.WKiNoT, liechcrclics sur le mal verléliral de l'oit. T^xpérience, ISJi.

{'') Ru'OLL, lassai sur l'arthrite vcrlébrule. Tlièso do doci. do Paris, tSâO.

(") Riu)(:a, Mémoire sur tes différentes espèces de mal de l'ott. IJultctins de la Soc. de rkir., 1858, [. Vlil.

(•') Lannelonoi'f, Tuberculose vertébrale . Leçons Tailcs à la Kacullé de médecine. Pari.>?,

DU MAL VERTEBRAL DE PÛTT.

dernier, l'un des trois termes (jui le constituent, lésion rénale, albuminurie, œdème, peut faire défaut. Il est, en effet, des maux de Bright sans œdème. De même, dans le mal de Poil, la paraplégie ou l'abcès par congestion peut ne jamais se manifester.

Anatomie pathologique. — Nous devons étudier, à propos de l'anatomie pathologique, trois ordres de lésions, savoir : 1" les altérations du rachis lui-même; 2" les lésions de voisinage qui portent surtout sur la moelle et les nerfs rachidiens; 5° les lésions viscérales qui peuvent se montrer comme complications à distance.

1" Lésions du racuis. — Les altérations du rachis peuvent alTccler deux formes anatomiques principales, suivant que la lésion, pénétrant dans la profondeur du corps vertébral, y creuse une cavité, ou bien qu'elle reste superficielle, en s'élendant à un plus ou moins grand nombre de vertèbres. La première forme peut être appelée forme limitée caverneuse; la seconde, forme diffuse superficielle.

a. Forme limitée caverneuse. — Dans cette variété, le corps d'une ou de plusieurs vertèbres a disparu, et il est remplacé par une cavité, tantôt centrale et fermée de toutes parts, tantôt ouverte à l'extérieur (iîg. 2 iO). Dans une statistique de 81 cas de mal de Pott, Bouvier a trouvé ^^ fois plus de deux vertèbres complètement détruites. Les parois de la cavité anormale sont constituées de toutes parts par un tissu osseux inégal et rugueux, quand la cavité est centrale. Lorsqu'elle est ouverte au dehors, la cavité est tapissée par places par du tissu fibreux, et notamment par le grand surtout ligamenteux antérieur; car, c'est du côté de la face antérieure des corps vertébraux que le foyer a le plus de tendance à s'ouvrir. Le contenu de ces cavernes est constitué par une matière jaunâtre, tantôt solide et comparable à du mastic, tantôt plus ou moins liquide. Elles renferment également des parcelles osseuses et quelquefois même des séquestres assez volumineux. En même temps que ces cavités, on constate souvent dans l'épaisseur du corps des vertèbres voisines, des noyaux jaunâtres, circonscrits, de matière caséeuse. Il est tout à fait exceptionnel de rencontrer, sur le trajcl do la colonne vertébrale, deux foyers cavitaires correspondant à une double gibl)osité.

b. Forme diffuse superficielle. — Cette forme est celle à laquelle Boyer donnait le nom de carie superficielle, par opposition avec la précédente qu'il désigne sous le nom de carie profonde. 11 est habituel de la voir étendue à un grand nombre de corps vertébraux, et même dans une observation de Gros ('), tous les corps vertébraux étaient atteints depuis l'axis jusqu'au sacrum. Ici le corps des vertèbres n'est plus profondément excavé comme

(') Gros, Bull, de la Soc. anat., 1850, p. 560.

FiG. iU). — C(mi)c d'une colonne verlébrale tiihcrculeuse.

a, liil)ercule ayant usé la face postérieure du corps d'une vcrlèl)re cl près de s'ouvrir dans le canal vertébral. — b. tubercule au centre (lu corps d'une verlM)n'. — c, excavalion lubercaleuse \ ide.

dans la forme précédenle; il présente seulement des érosions superficielles (fig. -'il). Le tissu osseux, mis à nu, est irrégulier, criblé d'aspérités et de dépressions, qui lui donnent l'aspect vermoulu; il est déjiouillé de son périoste, et recouvert, par places, de fongosités molles et grisâtres, quelquefois même baigné de pus. Les disques intervertébraux participent à l'altération. Us sont

érodés. ramollis, et finissent même par disparaître conqîlètemenl. Au reste, les deux formes superficielle et caverneuse, bien (piayant une existence distincte, peuvent quelquefois se trouver réunies chez un même malade.

Après avoir, dans la description précédenle, donné une idée de l'aspect extérieur des lésions, il nous reste à pénétrer leur nature.

Trois opinions se sont successivement fait jour : 1" celle qui rattache le mal de Potl à la lul^erculose osseuse; 2" celle qui en fait une carie vertébrale; 5° celle qui place dans les articulations des vertèbres entre elles le point de départ de la maladie.

Pour la forme caverneuse, celle à laquelle Boyer donnait le nom de carie profonde, il no saurait y avoir de doute ; il est bien évident qu'elle se rap{)orte à la tuberculose, et spécialement à cette forme que Nélaton désignait sous le nom de tubercule enkysté. Il est en elTet facile de retrouver sur les corps vertébraux tous les intermédiaires depuis la granulation tuberculeuse, en passant par les foyers caséeux plus ou moins étendus, jus- (ju'aux cavernes tuberculeuses, telles que nous les avons précédemment décrites. Quant à la forme diffuse superficielle, carie superlicielle de Boyor. sa véritable nature a été longtemps niéconiuic. (3n la séparait à tort r....-iii.-Ti.i..iv<ii(.s.-sM,Hrii,i.iUcirn- ^j,, tuborculc i)our la rattacher à la carie,

ilm; ;i un fçrarid iiiiiiiImt df lorps vcrlt- ' i- n

hraux. (Fiffiirc cniprmiii'e à M. Lanii< - aiïcction osscusc quc caraclérisaU pour > olkionî,n,c, TuiKTcuioso vcrici.raie.) ^^^^^^^^ ^^ Rauvicr la dégénérescence grais-

seuse piimilive des osléoplastes. Mais les travaux modernes sont venus moditicr complètement l'opinion à cet égard; la découverte du follicule tuberculeux, celle du bacille de la tul)crculose. la possibilité de l'inoculation aux animaux des produits tidierculeux. sonlaiilaiil de ciiconslancesqui permellenl. à l'heure actuelle, de rattacher à la tuberculose cette forme pathologiipie (pion en avait distraite à tort sous le nom de carie, et que déjà cependant Nélaton désignait sotis le nom d'infiltration tiiber<idcuse. Il est donc admis, à l'heure actuelle, (pie. sous ses deux formes, caverneuse et superficielle. Je mal de Potl esl toujours de nature tuberculeuse.

Mais le début de la maladie a-t-il toujours lieu par le (issu osseux lui luème. ou bien faut-il admettre que les lésions puissent débuter par les disques et les articulations intervertébrales? Cette dernière opinion est celle qui a été défendue par Ripoll et Broca; ces auteurs ont décrit, sous le nom de polyarthrite vertébrale, une forme particulière du mal de Pott. TJéjà, du reste, Nichet (') avait cité des cas dans lesquels il avait observé du pus au centre des disques intervertébraux. Psous avons précédemment noté la lonte purulente de ces disques et les altérations articulaires dans la tuberculose vertébrale. ]\Iais reste à savoir si ces lésions sont véritablement primitives; rien ne le prouve. Au contraire, tout tend à faire admettre que, sous ses diverses formes macroscopiques, le mal de Pott présente en réalité une nature unifpie, et que, dans tous les cas, il est dû à la tuberculose osseuse, les altérations articulaires, quand elles sont constatées, n'étant que secondaires.

Ce n'est pas à dire qu'on ne puisse observer dans les articulations de la colonne vertébrale des altérations analogues à celles du rhumatisme chronique; et. dans son Traité clinique des maUiiIies de la moelle épinière (-), Leydcn décrit l'arthrite déformante des vertèbres: mais les caractères de cette affection sont différents de ceux du mal de Pott; aussi ne saurait-elle être comprise dans une même description.

2° Lésions de voisinage. — Dans les parties molles voisines du racliis se développent les abcès par cong'estion ; nous ne faisons du reste que les signaler en ce moment, puisque nous devons leur consacrer une description spéciale. ^I. Lannelongue insiste beaucoup sur la coïncidence avec le mal vertébral, d'engorg-ements ganglionnaires qui confinent à la lésion, et forment quelquefois des chapelets ganglionnaires très étendus. Il en figure même dans ses Leçons ('') un bel exemple.

Le même auteur insiste sur la présence de granulations tuberculeuses disséminées à une certaine distance du foyer vertébral, sur les séreuses par exemple, plèvre, péritoine, sur l'intestin et le poumon. Ce sont là, du reste, des circonstances qui se retrouvent dans les autres variétés de tuberculose.

Au nombre des complications les plus intéressantes dans les parties molles sont celles qu'on rencontre du côté des gros vaisseaux, aorte et veine cave inférieure. On a même noté la perforation de l'aorte qui, chez un malade, donna naissance à une énorme tumeur pulsalile, s'étendant depuis le diaphragme jusqu'à l'épine iliaque antérieure et supérieure (*). Deux autres cas, appartenant à Bardenheuer {^) et à Edw. Dewcs {^) ont été consignés dans le rapport de M. IMonod C') sur l'ulcération des artères au contact des foyers purulents. En raison des rapports spéciaux de l'artère vertébrale avec les vertèbres du cou, on comprend que l'ulcération de ce vaisseau ait pu être observée dans le mal de Pott cervical. Un fait de cette nature a été présenté à la Société

(') NiciiET, Mémoire sur la nature el le IraUemcnl du mal de Poil. Gaz. méd.. 185ô eJ, 1840. (-) Leyden, Traité clinique des maladies c/-; la moelle: IradiicUon française 1870, p. '200. (^) Lannelongui:, Tuberculose vertébrale, p. 03. (*) Brilish med. Journal, 9 juillet 18.")!).

(^) .\lii;emeiner arzll. Verein in Coin, séance du \~> jiiillel 1870. ('■) London journ. of médecine, January 1852, p. 5").

(") MoNOD, De V ulcération des artères au contact des foyers puruloils. HuU. et mém. de la Soc. de cliir., 1882. p. GG6.

anatomiqnc par Régnier ('); liasse et Leg-ouest ont fait connaître chacun une observation analogue.

A côté des ulcérations artérielles, et beaucoup plus fréquentes quelles, se placent les déformations de l'aorte liées à l'existence du mal de Pott. Au niveau du point où siège la gibbosité de la colonne vertébrale, l'aorte placée dans le sommet de l'angle formé par les deux segments du racliis, subit une inflexion dans le même sens, c'est-à-dire quelle forme un angle ouvert en avant. Il y a, en un mot, une inflexion simple du vaisseau. Dans d'autres cas, l'aorte est soulevée en avant par un abcès par congestion, et décrit une courbe à convexité antérieure. Enfin une troisième déformation est constituée par le déjettement sur le cùlé de l'artère qui, alors, décrit une inflexion latérale. Ces changements de direction de l'aorte n'ont pas un simple intérêt anatomopathologique; mais, en amenant une plicature du vaisseau, ils déterminent un rétrécissement de son calibre, qui se présente parfois sous la forme d'une fente valvulaire transversale. On comprend qu'il en résulte une diminution dans l'apport vasculaire des membres inférieurs, pouvant elle-même jouer un certain rôle dans la parésie qu'on observe si souvent en pareil cas. La veine cave peut également être comprimée par un abcès ou par les fongosilés; de là, des œdèmes et des congestions veineuses des membres inférieurs.

Déjà les déformations de l'aorte ont été signalées par Bouvier : « L'aorte, dit-il, accompagne constamment la colonne dans les flexuosités qu'elle décrit. Sur cette figure, l'artère principale du corps ofire une convexité droite très prononcée et un pli à gauche et en avant (-). » Deux auteurs anglais, Goodhart et Hilton Fagge, ont cité des cas de déviations aortiques. Mais nul plus que le professeur Lannelongue n'a insisté sur ces lésions dont il a fait ressortir toute l'importance (••). Il a inspiré sur ce sujet la thèse de son élève, M. TounissontC').

Mais, de toutes les lésions do voisinage, celles (pii, dans le mal vertébral, présentent sans contredit le plus haut intérêt sont celles qu'on rencontre du côté de la moelle et de ses enveloppes, et sur les nerfs rachidiens.

La nioolle peut soulVrir de deux manières différentes du voisinage d'un mal de Polt.l<]lle peut être (•omj)rimée, soit par les os déformés, soit par le pus d'un abcès par congestion pénétrant dans le canal rachidion. Dans d'autres cas, il ne s'agit plus de compression, mais d'iuie inllammalion de voisinage (jui s'est propagée à la moelle et aux méninges.

Il n'est pas sans intérêt de chercher à détennincM- la part cpii revient à chacun de ces deux modes de lésions mêtlullaires dans le mal vertébral; car, ainsi que nous le dirons au sujet du traitement, suivant l'opinion (pie l'on se fera sur la nature des phénomènes paralytiques, on sera conduit à intervenir pour suj)primer la conq)ression, ou l)ion, au contraire, on conseillera l'abstention. Que la compi'ession existe en certains cas, c'est, ce <|ni ne saurai! être nié; on a pu voir, en elîet, la paraplégie disparaître an monicnt où un abcès

(') Ri:<;Nn;n, HtiU. dr ht Soc. (ttml.. i. LU, 1.n77, |>. .M)!.

(*) RouviKH, l.crnns cliint/ites sur irs inalailim i-hrinii(jiirs tic Vappureil locomoteur, 1858, (^) LANNF.i.oNr.uE, Tuhcrculosc verléhralc, p. 98 cl siiiv. (*) Camu.le Tounissont, Tiièsc de doct. de Pîiris, 1887, n" I.M.

par congestion se manifestait au dehors; ce qui prouve que. dans ce cas, le pus était l'agent de compression. On peut voir également les phénomènes paralytiques s'amender sous l'influence des moyens qui ont pour cllet de redresser les courbures pathologiques du rachis. Mais, il faut bien le dire, ce sont là des cas assez exceptionnels; et, à côté de cela, combien ne voit-on pas de maux de Pott accompagnés dune déviation considérable du rachis, sans qu'il y ait aucun vestige de phénomènes médullaires? D'autre part, des symptômes nerveux graves peuvent se faire jour en l'absence de toute déformation osseuse appréciable. Ce n'est donc point à la compression mécanique qu'il faut attribuer le plus grand rôle dans les phénomènes médullaires du mal de Pott, mais bien à la propagation de l'inflammation à la moelle et à ses enveloppes; propagation signalée depuis longtemps, mais qui a surtout été bien étudiée par M. Charcot, et par son élève, Michaud. dans sa thèse de doctorat de 1871, par M. Bouchard et par M. Gornil.

La dure-mère acquiert parfois une épaisseur considérable et se montre recouverte, à sa face externe, d'une couche de pus caséeux, tandis que sa face interne demeure parfaitement intacte. C'est à cette forme particulière d'inflammation méningée que MM. Charcot et Michaud ont donné le nom de pachyraéningite externe caséeuse. C'est surtout à la partie antérieure ou sur les régions antéro-latérales de la dure-mère que se rencontrent ces altérations. La cause de cette localisation est la suivante : Peu à peu le ligament vertébral commun postérieur s'ulcère, la matière tuberculeuse provenant du foyer osseux malade se trouve en contact avec la face externe de la dure-mère, elle l'irrite; delà des fongosités, des plaques végétantes et la production de suppuration au contact des méninges. Mais il y a plus; la tuberculose s'inocule de proche en proche à la dure-mère elle-même, et la pachyméningite qui se montre en pareil cas affecte le caractère tuberculeux, ainsi que cela résulte des examens histologiques pratiqués par M. Cornil. De petits abcès caséeux peuvent se montrer dans l'épaisseur même de la dure-mère. Il est plus exceptionnel de voir l'inflammation se propager à la face interne de cette membrane, où elle peut se manifester, soit par des fausses membranes, soit par un semis de granulations tuberculeuses dans la cavité arachnoïdienne. Des hémorrhagies peuvent même se produire. M. Lannelongue dit avoir rencontré un hématome considérable entre la dure-mère et la pie-mère.

Cette pachyméningite est elle-même pour la moelle un agent de compression. Quelle que soit, du reste, la cause qui ait donné naissance à la compression médullaire, les lésions produites sont les mêmes; ce sont celles dune myélite transverse. Tantôt le cordon médullaire a conservé son volume normal; tantôt il présente un rétrécissement considérable. L'examen histologique permet de constater au point malade une atrophie des éléments nerveux, une production abondante de corps granuleux, en même temps que le réticulum fdjrillaire interstitiel s'épaissit, et aboutit à la longue à une sclérose plus ou moins étendue.

Mais les lésions de la moelle ne se limitent pas au point occupé par le mal de Pott; elles ont pour conséquence des dégénérations secondaires qui s'irradient au-dessus et au-dessous du foyer initial de myélite. Ce sont les travaux de Tûrck, ceux de Leyden, de Charcot et de Vulpian, et enfin le mémoire

important de Bouchard (*) qui ont fait connaître l'existence et le mode de répartition de ces dcgénérescences secondaires. Pour les cordons antérolatéraux, elles suivent une direction descendante; la sclérose est ascendante, au contraire, dans les cordons postérieurs. Ces dég-énérescences sont analogues à celles des nerfs isolés de leurs centres trophiques.

Les nerfs rachidiens et leurs racines peuvent être aussi le siège de lésions. (Celles-ci résultent moins de la conipressioii par les os que de celle que leur fait subir la durc-nirro altérée. Les trous do conjug-aison conservent en effet leurs dimensions normales; (pioUjuefois même plusieurs d'entre eux se réunissent en un seul orifice sul'lisant pour mettre les nerfs à l'abri de toute compression osseuse; mais d<^s fongosités, des abcès ossilluents compriment les troncs nerveux, et déterminent des phénomènes de névrite interstitielle et parenchymateuse. Il peut même arriver, suivant la remarque de Bouvier, que les troncs nerveux soient réduits à de minces filets difficiles à reconnaître et à isoler. Ces altérations des racines rachidiennes ont pour conséquence des troubles trophiques, tels que du zona, de l'atrophie musculaire, ime tendance aux ulcérations et aux escharcs, l'abaissement de la température, etc.

o" Lésions viscérales. — Nous n'y insisterons pas longuement, car elles n'ont rien de spécial au mal de Pott. Ce sont celles qu'on rencontre partout comme conséquence des suppurations prolongées. l']lles consistent dans des dégénérescences, soit graisseuses, soit amyloïdes, des diiïérenls viscères, et notamment des reins et du foie.

Les diverses lésions que nous venons de passer en revue du cùté dii rachis e[ de la moelle, celle des viscères plus éloignés, aboulissenl trop souvent à la mort du malade. Mais cette Irrminaison funeste n'est pas nécessaire, tant s'en faut, et la curaijilité du mal de Pott n'a plus besoin (1 êli'c démontrée. Bouvier, entre autres, l'a surabondanunenl prouvée en ce qui concerne les enfants. Lorsque la guéiison survient, nous devons nous demander par (pic! nuManisme elle se produit. La réparation peut se faire, non seulement du côté des os, mais encore dans l'intérieur de la moelle ellemême.

a. l\cparaLio)i des levions osseuses. — Les phénomènes qui se passent sont différenis suixant les cas. Lorscpi'il s'agit do la forme caverneuse, el (pi'il y a eu interruption complète dans la conlinuilé des corps vertébraux, le segment supériiMir (!<> la coIoiuk* verlébrale s'aiVaisse en formant avec le segment inférieur un angle saillant en ai-rière (lig. 2i'2); puis, les portions osseuses ainsi mises en contact se soudent lenlement entre elles, el le malade guérit au moyen de la gibbosité qui s'est produite. ( Jnehpiefois (-(qxMidant la cavilc'^ ne se <-omble pas, ou du moins ne se (comble (prineonq)lèt(Mneiil ; la i('|)aiation se fait alors à l'aide de jetées

I"k;. ill-i. — Mvrînalioii luhcrciiliMiso rcsullant de la dcs- Iriiclion (les cori)s vcrlcbraiix.

(') IJoijciiAiU), Arch. (jcn. de iiici.l., 0" sérit", INOt), l. 1 i-l II.

osseuses périphériques qui rétablissent la continuité de la tige rachidienne. Suivant la remarque du professeur Lannelongue, il est habituel d'observer en pareil cas des débris de masses caséeuses qui restent enfoncés dans les cavités persistantes. Le fait est intéressant à noter, parce qu'il peut servir à expliquer un certain nombre de récidives. Lorsqu'il s'agit seulement de lésions superficielles, la réparation est plus facile; la suppuration se tarit, les parois du foyer bourgeonnent, le périoste et les tissus fibreux voisins fournissent des lames de tissu compact, qui arrivent à combler la perte de substance.

b. Réparation de la moelle. — La paraplégie du mal de Pott peut arriver à la guérison ; force est donc dadmettre qu'il sest produit, du côté de la moelle, des modifications qui permettent le rétablissement des fonctions nerveuses. Dans les cas où la paraplégie était guérie, et où l'on a pu examiner la moelle, on n'a rien trouvé de changé dans l'état extérieur de l'organe. La moelle est réduite à un mince cordon sclérosé; mais l'examen histologique permet de constater qu'il y a eu dans ce point une régénération des tubes nerveux, rétablissant la continuité entre le bout supérieur de la moelle et son bout inférieur, et expliquant la réapparition de ses fonctions. C'est ce qui existait chez une femme dont le professeur Charcot a rapporté l'histoire ('). La moelle, au point comprimé, n'était pas plus grosse que le tuyau d'une plume de corbeau ; mais, au milieu du tissu sclérosé, on rencontrait une assez grande quantité de tubes nerveux munis de leur cylindre d'axe et de leur enveloppe de myéline, et, par conséquent, normalement constitués. « C'est par l'intermédiaire de ces tubes nerveux, conclut M. Charcot, que s'effectuait pendant la vie, la transmission normale des ordres de la volonté et des impressions sensitives ».

Étiologie. — Le mal de Pott se voit surtout chez les enfants et les adolescents; il est beaucoup plus rare chez l'adulte, et devient exceptionnel dans la vieillesse. Un relevé de 180 cas, fait par ^L Lannelongue dans son service de l'hôpital Trousseau, lui a donné les résultats suivants : Au-dessous de 2 ans, li cas; de !2 à 5 ans, 91 cas; de 5 à 10 ans, 59 cas; de 10 à 15 ans, 16 cas. D'après cela, le maximum de fréquence correspond à la période qui s'étend de 2 à 5 ans.

Quant au rang occupé par le mal vertébral, parmi les autres manifestations externes de la tuberculose, la même statistique fournit les chiffres suivants : Les 180 cas de mal de Pott ont été relevés sur un total de 1115 cas de tuberculose externe, ce qui donne une proportion de 16,17 pour 100; le mal de Pott vient donc après la tuberculose coxo-fémorale. qui représente 26,88 pour 100 des cas observés.

La cause principale, c'est la tuberculose, soit acquise, soit héréditaire, dont le mal vertébral n'est qu'une des manifestations. C'est à tort que certains chirurgiens, tels que Sayre (de New-York), font jouer le plus grand rôle au traumatisme, rejetant au second plan la scrofule cl la tuberculose. Il en est de même de la masturbation à laquelle Boyer attachait une grande impor-

(') CiiAKCOT, Leçons sur tes maladies du système nerveux, 1880, ô' éd.. t. H. p. '.'5.

TRAITÉ DE ClURURGIE. — IIL 46

tance, sans doute à cause des relations qu'on voulait établir entre les affections de la moelle et les excès génitaux; mais il ne s'agit là, bien évidemment, que d'une cause débilitante dont l'action s'exerce chez des sujets prédisposés à la tuberculose par leur constitution lymphatique. Le mal de Pott peut d'ailleurs se montrer comme symptôme initial de la diathèse tuberculeuse, ou bien comme manifestation secondaire, chez un sujet présentant déjà d'autres localisations externes ou viscérales de la tuberculose.

Symptômes. — Les symptômes du mal de Pott, à son début, peuvent être assez obscurs. En l'absence de la déformation caractéristique, ce qui prédomine, ce sont les douleurs et la gène des mouvements du rachis. La douleur est à la fois spontanée, et provoquée par la pression et par la percussion, au niveau des apophyses épineuses. Les douleurs spontanées affectent la forme en ceinture, ou bien elles se montrent comme des irradiations étendues aux membres inférieurs. Elles peuvent affecter le caractère de douleurs fulgurantes, analogues à celles de l'ataxie locomotrice. Dans sa thèse, M. Imberdis (') insiste sur certains cas dans lesquels se sont manifestés des troubles gastrointestinaùx, et même de véritables crises^astriques, qui ont pu donner naissance à des erreurs de diagnostic. Les douleurs affectent parfois la forme de crises excessivement pénibles qui, revenant surtout la nuit, privent les malades de sommeil. M. Lannelongue cite môme le cas d'un jeune enfant de huit ans, chez lequel le mal vertébral s'annonça par des crises épilepliformcs dont rien ne pouvait rendre compte.

La gcne des mouvements du rachis se traduit par une raideur d'une portion de la colonne vertébrale, qui se meut tout d'une pièce dans les mouvements de flexion et d'extension. La contracture intervient pour immobiliser la région malade, et les muscles contractures forment une saillie anormale de chaque côté de la ligne des apophyses épineuses. Dans d'autres cas, les symptômes douloureux du début font complètement défaut, et la lésion destructive du rachis fait des progrès incessants, sans que rien puisse la faire soupçonner, jusqu'au moment où se produit la déformalion caractéristique. Celle-ci alïecte la forme d'une gibbosité dont le double caractère est dètre à la fois médiane et angulaire. Toutefois ce n'est pas là une disposition constante. Dans les cas où plusieurs vertèbres sont atteintes simultanément, on observe quelquefois, au lieu d'un angle brusque, une courbe plus ou moins molle. Il peut se faire aussi que, sur une courbure de grand rayon, on trouve deux saillies acuminées, répondant à deux foyers de lésions vertébrales (voy. fig. HiTt). D'ailleurs, la courbure anormale du mal de Pott n'est pas toujours située rigoureusement dans le jjlan aniéro-postérieur; elle peut aflecter le caractère d'une déviation latérale, qui lui donne une analogie plus ou moins grande avec les courbures scoliotiques. Cette gibbosité rachidienne détermine la production de déformations correspondantes dans le rachis lui-même et dans les os voisins. Tout dabord la pi'oduction de la gibbosité ayant })our elVet de rompre rétiuilibic «le la colonne vertébrale, des déformations secondaires se produisent au-tlessus et au-dessous de l'angle normal pour réla1)lir l'équilibre.

(') lMiii:ni)is, Conlfibiilloii à l'ctiulc des synijHnincs du mal de l'ull au délnti. 'l'Iu'so dt' dort, (le Paris, 1880, n" 48.

Le thorax se laisse également déformer. Du reste, les déformations thoraciques ne se produisent pas indifféremment dans tous les cas. C'est surtout chez les sujets jeunes, pendant la période d'accroissement du squelette, qu'elles se constituent ; pour cela, il est évidemment nécessaire que le mal de Pott porte sur la région dorsale de la colonne vertébrale. Ces déformations thoraciques ont été fort bien décrites et figurées par M. Lannelongue. Cet auteur en étudie deux variétés principales, suivant que le mal vertébral porte sur la région dorsale supérieure ou inférieure. S"agit-il d'un mal de Pott dorsal supérieur, la poitrine est rétrécie latéralement et aplatie d'avant en arrière; au contraire, dans le mal dorsal inférieur, le sternum est projeté en avant, et grâce à la gibbosité postérieure, le thorax prend ainsi la forme globuleuse (').

La déviation du rachis dans le mal de Pott a pour conséquences également des déformations du bassin. Pour que ces dernières se produisent, il faut que le mal vertébral soit survenu pendant l'enfance, dans la période de développement du squelette. Ces déformations pelviennes ont surtout occupé les accoucheurs ; elles ont été étudiées d'une manière spéciale dans deux excellentes thèses de doctorat, par ]\IM. Chantreuil (-) et Pinard {'). La déformation consiste en ce que les os iliaques, et, par conséquent, les deux fosses iliaques internes sont déjetées en dehors; au contraire, les deux ischions subissent un mouvement de rapprochement. Il en résulte un élargissement du détroit supérieur et un rétrécissement du détroit inférieur, portant surtout sur son diamètre transverse.

La déformation pelvienne est habituellement symétrique dans les cas de

mal de Pott. Mais pour peu qu'il se joigne à l'affection vertébrale une complication secondaire, tuberculose coxo-fémorale ou sacro-iliaque, le bassin peut

FiG. 243. — Mal de l'oU à doiilile foyer A et B. (Tirée de la collection de M. Kinnisson. aux Enfants-Assistés.)

(•) Lannelongue, Tuberculose verbcbrale, p. 'IS cl suiv.

(-) Chantreuil, Étude sur les déformations du bassin chez les ci/])hoticjucs. Thèse de dtKt de Paris, 1809.

(') Pinard, Les vices de conformaiion du bassin, etc. Thèse de doct. de Paris, 1874.

présenter à la fois les caractères du bassin cyphotique, que nous venons d'énoncer plus haut, et ceux du bassin oblique ovalairc. Déjà indiquée par Chantreuil, cette particularité a été surtout mise en lumière dans la thèse d'une élève du professeur Lannelongue, Mme Conta (').

Il est habituel de voir la gibbosité qui caractérise le mal de Pott se produire lentement et peu à peu, sous l'influence du tassement graduel des corps vertébraux. Ce travail destructif est parfois tellement lent et insidieux qu'il s'accomplit sans que le malade ait cessé de marcher, sans qu'il ait interrompu un seul jour ses occupations. Exceptionnellement, la gibbosité peut avoir une apparition brusque. Tel est le fait rapporté par Nélalon de ce garçon marchand de vins qui, portant un broc de chaque main, vit tout à coup sa taille diminuer, en même temps qu'apparaissait dans son dos une gibbosité. Ce malade n'avait accusé jusque-là aucun symptôme. Le plus souvent, quand les choses se passent ainsi, le malade ne tarde pas à succomber. C'est ce qui arriva pour un homme observé par Tillaux. Chez lui, une chute provoqua une incurvation instantanée de la colonne vertébrale, et il mourut le lendemain.

Les troubles de l'innervation ne sont point en rapport direct avec la gibbosité, puisqu'ils peuvent manquer avec une déformation très marquée, ou, au contraire, se montrer en l'absence de toute déformation. Ils consistent en troubles de la sensibilité, du mouvement et de la nutrition, que nous devons rapidement analyser.

Les premiers troubles de la sensibilité sont les douleurs en ceinture, qui s'accompagnent parfois de sensations de constriction, de brûlure, d'irradiations dans les membres inférieurs. Ces diverses formes de douleurs sont surtout marquées au début de la maladie. Plus tard, elles font place à l'affaiblissement de la sensibilité; celle-ci peut être altérée dans ses différents modes. C'est ainsi qu'on peut observer des troubles de la sensibilité, au tact et à la température, de l'analgésie; mais le plus souvent il n'y a point abolition complète de la sensibilité; quelquefois même on ne constate que du rclard dans la perception des sensations.

Les troubles de la molilité sont habituellement plus marqués que ceux de la sensibilité. On peut, avec Bouvier, les diviser en trois degrés: dans le premier degré, les malades marchent encore, mais avec peine; leurs genoux fléchissent souvent. Dans le deuxième degré, les malades ne peuvent plus se tenir debout, ni marcher; mais ils peuvent encore imprimer des mouvements aux membres inférieurs, (juand ils sont assis ou couchés. Enfin, dans le troisième degré, tout mouvement volontaire est aboli. Les mouvements réilexes sont habituellement exagérés au début; plus tard seulement, ils disparaissent du fait des progrès de la lésion médullaire. L'irritabilité musculaire est le plus souvent exagérée; on observe des crampes, des secousses convulsives dans les membres. On peut les provoquer en étendant les orteils, et fléchissant fortement le pied sur la jambe; on observe alors une trépidation du membre, à laquelle on donne le nom de Irépidalion épileploïrlc. Plus tard, la paralysie flascpie du début fait place à la contracture qui dénote le processus scléreux subi par la moelle.

(') Mme P. Conta, Du mal de Pott au-dessous de la moelle riiez les enfants, et de ses conséquences au point de vue de L'accouchement. Thèse de doct. de Paris, 1887, 11° 223.

Les troubles du côté de la vessie et du rectum sont en général moins marqués que dans les paralysies traumatiques : il est rare d'observer une rétention ou une incontinence d'urine persistante.

A ces troubles de la sensibilité et de la motilité se joignent, ici, comme dans les lésions traumatiques de la moelle, des troubles de la nutrition, atrophie, dégénérescences fibreuse et graisseuse des muscles, arthropathies, éruptions diverses, eschares, etc.

Enfin, le dernier symptôme qui nous reste à signaler consiste dans l'apparition des abcès par congestion ; mais nous n"y insisterons pas ici, devant leur consacrer plus tard un chapitre spécial.

Marche. — Durée. — Terminaisons. — La marche du mal de Pott est essentiellement chronique ; sa durée est habituellement de plusieurs années. Il faut faire entrer en ligne de compte la possibilité de la paraplégie, des abcès, des autres manifestations externes ou viscérales de la tuberculose. Mais même, après l'existence d'une paraplégie, même après la formation et l'ouverture d'abcès par congestion, la guérison est possible. Lorsque la mort survient, elle est causée, soit par la tuberculisation généralisée, soit par la septicémie, à la suite de l'ouverture des abcès, ou bien encore par le progrès des eschares, mettant à nu les os et quelquefois même ouvrant le canal rachidien. La statistique de Bouvier nous montre que, sur 82 cas de mal de Pott, 45 fois il existait des lésions tuberculeuses en dehors de la colonne vertébrale ; sur 78 maux de Pott terminés par la mort. Ai fois la terminaison funeste était atlribuable à la lésion vertébrale; 54 fois, elle était due à une autre affection.

Du reste, parfois la guérison n'est qu'apparente ; on voit, après un plus ou moins grand nombre d'années, reparaître des irradiations douloureuses, des paraplégies, des abcès, qui tiennent au réveil du foyer tuberculeux en apparence éteint. Chez d'autres malades, la guérison reste toujours incomplète, en ce que les phénomènes paralytiques, la contracture des membres inférieurs, persistent d'une manière définitive.

Diagnostic. — Lorsque le mal de Pott est confirmé, et qu'il traduit son existence par la trilogie classique, phénomènes médullaires, abcès par congestion, gibbosité, le diagnostic ne saurait être douteux. Si l'abcès fait défaut, il faut étudier avant tout les caractères de la gibbosité, et se rappeler que, si la déformation est le plus souvent angulaire et médiane, elle peut aussi affecter la forme d'une courbure allongée, et même d'une déviation latérale. C'est ce qui explique qu'on puisse la confondre avec celles que déterminent la scoliose, les tumeurs de la colonne vertébrale, certains anévrysmes de l'aorte. Enfin, quand abcès et gibbosité font à la fois défaut, ce qui se voit surtout au début de la maladie, on n'a pour se guider que les troubles fonctionnels et la douleur. Celle-ci pourrait en imposer pour une affection rhumatismale, pour une névralgie intercostale simple, ou symptomatique d'une maladie viscérale (reins, utérus, ovaires) ; la connaissance des antécédents, l'examen du malade, le siège précis de la douleur, permettront d'éviter l'erreur. M. Lannelongue insiste d'une façon toute particulière sur le diagnostic de l'affection tuberculeuse du rachis avec l'arthrite des petites articulations des vertèbres cervicales, qu'il

croit assez fréquente chez l'enfant, et surtout chez l'adulte. 11 fait remarquer que, dans l'arthrite cervicale, le début est habituellement aigu, quelquefois mô'me fébrile. Assez souvent l'affection occupant un seul côté, il y a une inclinaison latérale de la Icte et du cou; enfin, le maximum de la douleur siège au niveau des apophyses articulaires. On pourrait encore confondre le mal de Polt, à celte période, avec cette singulière affection du rachis à laquelle Brodie (') a donné le nom de névralgie spinale, et qui n'est qu'une des manifestations de l'hystérie. Sous l'influence des idées modernes sur l'hystéro-traumatisme, on est fréquemment revenu, pendant ces dernières années, sur l'étude de cette question. Elle a été exposée dans les thèses de MM. Beaujolin(^) et Merlin(^), ainsi que dans un travail de M. Audry (de Lyon) (^), qui rapporte deux observations de rachialgie hystérique prises pour des maux de Polt. Dernièrement le professeur Charcol(^) publiait une leçon clinique fort intéressante sur le même sujet. Nous-même, sur un jevme homme qui avait subi un traumatisme du rachis, nous avons failli commettre une erreur de ce genre. Mais bientôt la perle de la sensibilité étendue à toute une moitié du corps, les crises hystériques, les troubles du côté des organes des sens, sont venus nous démontrer la véritable nature de l'affection à laquelle nous avions affaire.

Dans une récente étude sur le diagnostic du mal de Polt avant le slade de difformité, Gibney (') s'élève contre certains moyens de diagnostic précoce, telle que la sensibilité de certains points du rachis éveillée par la pression ou par 'application d'une éponge chaude. Il insiste sur le danger qu'il y a à appuyer fortement sur la tète ou les épaules d'enfants qu'on suppose atteints de mal de Polt, et il cite à l'appui un exemple des plus frappants. Les signes auxquels il attache le plus de valeur sont : 1*^ une douleur persistante dans une certaine région du rachis; 2" l'allilude de l'enfant pendant ses jeux; 7}" son allilude au lit et le trouble de son sommeil; i" les signes commémoralifs acquis par l'interrogatoire des parents; 5° enfin, les signes tirés de l'examen méthodique du malade, consistant à le faire marcher, à le faire se pencher en avant et incliner en dilï'érents sens, à le faire se relever de terre, cl à examiner comment se comporte la colonne vertébrale dans ces difl'érents mouvements. M. Lannelongue est d'accord avec Gibney pour attacher à ce dernier mode d'exploration la plus grande valeur dans l'étude du diagnostic.

Pronostic. — Le mal de Poil comporte toujours un pronostic grave. Il faut Icnii- compte, cependant, dans l'appréciation de celle gravité, de l'âge du sujet, du siège et de l'étendue des lésions. La réparation s'obtient beaucoup plus facilement chez les enfants. Le mal cervical est moins grave au point de vue de la vie qu'un mal dorsal ou' lombaire. De môme, les grandes courbures qui traduisent des lésions étendues à plusieurs vcrlèi)res comportent un pro-

{') BnoDir, Patliolorfical and surgical ohserv, on diseuses of tlic joints. Londres, 1818. (*) He.vl'Jolin, De la rachialgie ht/slérif/ue. ThbsQ de doct. do Paris. 1875. (') Merlin, Du pseudo-mal de l'oll Ityslérifjue. Thèse de doel. de Paris, 1881), n" 359. (*) Audry, Du pseudo-mal de Voit hystérique. Lyon médical, '25 octobre 1887. (') CiiARCOT, Leçons du mardi à laSalpclriére, recueillies par ^L^L IJlin, Charcol et Henry CoUm, année 1888-1889, 9' leçon.

('"') V.-P. Giii.NEY, Boston mcd. and surg. journ., t. CVI, 1882, n° 10, p. 217.

nostic moins favorable que la saillie angulaire liée à la destruction d'un seul corps vertébral.

La formation d'abcès, l'existence d'une paraplégie aggravent beaucoup le pronostic. Quant à la gibbosité en elle-même, elle a plutôt une signification favorable ; elle dénote en effet que, grâce à l'affaissemont des corps vertébraux, les os malades arrivent au contact, et vont pouvoir fournir les matériaux nécessaires à la réparation. Toutefois la gibbosité n'est pas sans présenter pour l'avenir de graves inconvénients. En etïet, la déformation thoracique, les inflexions et les rétrécissements aortiques dont elle s'accompagne, ne sont pas sans présenter, pour l'appareil respiratoire et cardio-vasculaire, de graves dangers.

Traitement. — Les principes qui doivent guider le chirurgien dans le traitement du mal de Pott sont ceux que nous appliquons dans les maladies osseuses et articulaires en général, c'est-à-dire l'immobilisation de la région. Les cautères appliqués au niveau de la gibbosité ont joui d'une grande vogue, grâce TT^illustre Pott, qui crut avoir réalisé, par l'emploi de ce procédé, de nombreuses guérisons. Ils sont aujourd'hui justement tombés dans l'oubli. Il n'a pas été difficile de démontrer, en effet, que l'amélioration obtenue dans les cas cités par Pott tenait moins aux cautères en eux-mêmes qu'à l'immobilisation à laquelle les malades étaient soumis pendant la durée de leur application. Déjà, au temps même de Pott, un chirurgien de Rouen, François David (*) insistait sur l'importance du repos au lit dans le traitement du mal vertébral.

L'importance du décubilus horizontal longtemps prolongé consiste à soustraire à la pression exercée par le segment supérieur du rachis le foyer pathologique, en même temps qu'on immobilise le point malade, de façon à permettre la réparation des lésions, et à éviter la production d'une difformité trop considérable. Du reste, le séjour au lit ne suffit pas par lui-même à procurer une immobilisation complète; il faut y joindre l'usage d'un appareil, tel que la gouttière de Bonnet, les corsets plâtrés de Sayre, qui s'opposent à tout mouvement de la part du segment malade de la colonne vertébrale. M. Lannelongue ne se contente même pas du repos au lit, et de l'immobilisation par les appareils. Il y joint l'extension continue réalisée au moyen de deux pièces dont l'une prend point d'appui sur le bassin, l'autre sur l'extrémité céphalique, et qui sont reliées l'une à l'autre par des tiges à crémaillère permettant de réaliser l'extension (^). Le grand reproche adressé à l'immobilisation longtemps prolongée dans le décubitus horizontal consiste en ce que les malades, confinés au lit, s'étiolent, perdent l'appétit, et ne peuvent pas être placés dans les conditions d'hygiène favorables à la guérison. Ce reproche, en ce qui concerne les enfants, n'a qu'une valeur relative ; car, rien n'est plus facile que de construire des lits mobiles à l'aide desquels les petits malades peuvent être portés tous les jours au grand air. Et d'ailleurs l'avantage qui résulte d'une immobilisation rigoureuse, au point de vue de la suppression des douleurs et de la curabilité

(') Fr.\nçois David, Sur les effets du mouvement et du repos en chirurgie, 1770. (-) Lannelongue, Tuberculose vertébrale, p. 225, fig. 58.

des lésions, est lellcmenL considérable, qu'il doit l'emporter sur toute autre considération. Les malades seront donc maintenus rigoureusement au lit, tant que l'affection sera douloureuse, tant qu'il existera des douleurs en ceinture ou des irradiations du côte des membres inférieurs; l'existence d'abcès par congestion impose la même nécessité. C'est seulement lorsque toute douleur aura disparu, qu'on pourra songer à permettre aux malades de se lever. Plus que jamais, il sera nécessaire de faire porter un appareil qui soutienne la colonne vertébrale ; sous ce rapport, les corsets en cuir moulé, les corsets plâtrés de Sayre méritent la préférence. Appliqués pendant la suspension cervico-axillaire, les corsets plâtrés sont de nature à lutter avantageusement contre la tendance à la gibbosilé. Mais quand la déformation est produite, il serait inutile, et môme dangereux de chercher à l'atténuer par des tentatives de redressement; on courrait risque de réveiller ainsi le travail inflammatoire.

En même temps que le chirurgien soigne l'état local, il doit se préoccuper de l'état^général. Une bonne hygiène, le séjour à la campagne, au bord de la mer, les eaux chlorurées sodiques, telles que Bourbon l'ArchambauIt, Bourbonne-lcs-bains. Salies, une alimentation tonique et reconstituante, la médication antiscrofuleuse, dont l'huile de foie de morue, le phosphate de chaux, l'iodure de fer, sont la base; tels sont les différents moyens qui, suivant les cas, devront être mis en usage.

Existe-t-il des douleurs violentes, des contractures dans les membres inférieurs, ou bien un affaiblissement considérable, une menace de paraplégie, l'application d'un appareil de Sayre pendant la suspension, et surtout le repos au lit longtemps prolongé, seront de nature à améliorer, et même à faire complètement disparaître ces fâcheux symptômes. Mais lorsque la paraplégie est définitivement constituée, on ne peut plus attendre des appareils une action aussi efficace. Il faut un temps considérable pour la reconstitution des éléments nerveux. On peut la favoriser par l'emploi des préparations d'ergotine et de noix vomique, et aussi par des révulsifs superficiels, au nombre desquels nous devons citer en première ligne les pointes de feu appliquées sur les parties latérales du rachis, dont l'usage est conseillé par le professeur Charcot. Les courants continus pourront intervenir utilement pour favoriser la réparation des muscles, et combattre la tendance aux contractures.

Jus(ju'à ces dernières années, c'est aux principes précédents que se bornait la thérapeutique des paraplégies liées au mal vertébral. Mais sous l'influence des immenses progrès accomplis par la méthode antiseptique, on s'est demandé s'il ne serait pas possible d'intervenir dune manière \)\us efficace, et si l'on ne pourrait pas, au prix d'une opération sanglante, supprimer la cause de la paralysie. Examinons les tentatives qui ont été faites dans cette voie.

Dans un récent travail, William ^^'hite('), i)assant en revue les cas où l'on est intervenu, arrive à un total de 10 opérations, ayant doiuié ."» guérisons complètes, A guérisons opératoires avec amélioration Ao la paroi)légie, et (rois morts. Tout d'abord ces chiffres ne laissent j)as (jue de paraît l'e assez lavorables; mais, (>n l(>s analysant, on voit (pTilssout enq)reints d'un dangereux optimisme. C'est ainsi (pie \\'Iii(e l'ail enlicr dans sa slalislicpie des cas connue

(') William \\'inTi;, The surrjcry of llic Rpinc. Annals of sur(jcry, jiiiilcl 18)<i.), p. \.

ceux de Abbe qui doivent ôivc absolument distraits du mal de Polt, puisque, chez un des malades, il s'agissait d'une névralgie rebelle du plexus brachial ; chez l'autre, il y avait un abcès ossiflucnt; c'est du reste, un cas sur lequel nous aurons à revenir à propos du traitement des abcès par congestion. Des cas comme ceux qui ont été rapportés par Dercum et \Vhite(') ne sont pas de nature à nous convaincre des avantages fournis par l'opération. Des deux malades cites par ces auteurs, l'un sans doute a guéri de l'intervention, et a môme été amélioré. Mais il y a peut-être là une pure coïncidence; car, pendant l'opération, on n"a rien trouvé du côté des os; seulement des adhérences entre l'arachnoïde et la dure-mère. Le second malade a succombé trente heures après l'intervention. Là encore, on n'avait rien rencontré du côté des os pendant l'opération ; mais, à l'autopsie, on trouva des lésions tuberculeuses très étendues, en avant, sur le corps des vertèbres dorsales et lombaires. Le résultat ne fut pas brillant, non plus, dans le fait qu'a rapporté J.-IL Thompson (^), et dans lequel la trépanation fut pratiquée par J.-A. Wright. Il est relatif à un enfant de sept ans, qui présentait un mal de Pott avec paralysie complète des membres inférieurs, incontinence d'urine et des matières fécales. Il y eut une amélioration momentanée; mais, deux mois après l'opération, la zone d'anesthésie remontait au môme niveau qu'auparavant; presque en môme temps, l'on constatait la disparition de tout mouvement volontaire des membres inférieurs. La trépanation, pratiquée par le docteur Southam, et rapportée par William Thorburn(''), n'a pas empoché le malade qui en fut l'objet, enfant de six ans, de succomber aux progrès de l'asphyxie déterminée par un mal de Pott siégeant au niveau de la 3'' vertèbre dorsale. Le résultat a été meilleur dans le fait d'Arbuthnot Lane(''); mais il est passible d'une grave objection. Il est rapporté par l'auteur un mois après l'opération; c'est là un temps beaucoup trop court pour qu'on puisse se prononcer sur la valeur de l'amélioration obtenue. Les conditions sont tout autres dans un fait de Mac EwenC*), qui a valu à ce chirurgien un beau succès. Il s'agissait d'un enfant de neuf ans, atteint depuis deux ans d'une paraplégie complète; mais, trois ans auparavant, ce petit garçon avait présenté une courbure angulaire du rachis entre la 5" et la 7*^ vertèbre dorsale, qui, traitée par l'immobilisation et l'extension, avait abouti à l'ankylose. L'ablation des lames des 5'', 6'' et 7" vertèbres dorsales permit de reconnaître l'existence, entre la dure-mère et les os, d'une production fdireuse épaisse, intimement adhérente aux méninges, qui fut soigneusement disséquée et enlevée. Dès le lendemain, les membres avaient perdu leur couleur livide ; ils étaient manifestement plus chauds; le chatouillement de la plante du pied était perçu, et la sensation du contact avait fait de grands progrès. Au bout de huit jours, les mouvements reparurent pour la première fois ; bientôt les sphincters reprirent leur tonicité. Six mois après, l'enfant pouvait marcher sans appui; au bout de cinq ans, il faisait à pied ô milles, pour venir voir son chirurgien. C'est là, sans doute, un beau succès; mais il est à remarquer

(') Dercum et White. Annals of surgo'ij, juin 1880, p. -i'ii. (*) J.-H. Thompson, The Lnncct, 14 jiiill'ol 1888. (^) "William Thouburn, The British med. Journ., 22 sept. 1888. 0) ÀRiiUTiiNOT Lane, The Brilishnied. Journal, ÔO avril 1881).

(^) Voy. PiLCiiER, Surgery of Ihc hrain and spiiial cord. Annals of surgery, octobre 1888; et William White, Loc. cit.

qu'au moment où l'on est intervenu, le mal de Pott était depuis longtemps guéri. C'est contre la paralysie persistante, suite de cette alTection, que fut dirigée l'intervention. D'ailleurs Mac Ewen fut moins heureux dans d'autres opérations; dans l'une d'elles, entre autres, il perdit son malade, quelques mois après, d'une tuberculose généralisée.

Dans l'état actuel de la science, il nous paraît bien difficile de poser des conclusions absolues sur la valeur de la trépanation du rachis dans les paraplégies liées au mal de Pott. Il nous semble cependant qu'on doit se montrer très réservé dans la pratique de celte opération. 11 ne faut pas oublier, en ell'et, que cette paraplégie peut guérir sous rinlluence dun trailcment convenable, ou même spontanément. Il faut donc se garder dune intervention liûlive, el ne se décider à recourir au bistouri qu'après avoir épuisé tous les moyens rationnels que la thérapeutique met à notre disposition. Nous nous sentons très portés, pour notre part, à adopter les conclusions qui ont été formulées dans un travail récent par le docteur de Forest Willard(') (de Philadelphie). L'opération, dit-il, est admissible, dans les cas où, après un traitement longtemps continué parla suspension et l'immobilisation, une paralysie complète du mouvement et de la sensibilité persiste, avec contracture des muscles, et diminution ou perte des réflexes, primitivement exagérés.

Ici d'ailleurs on se heurte contre les mêmes obstacles qu'on rencontre dans tous les cas où l'on agit contre des lésions tuberculeuses : d'une part, on peut se trouver dans l'impossibilité d'enlever la totalité de la lésion. C'est ce qui est arrivé dans le cas de Dercum et de \Yhite que nous avons rapporté plus haut, et où l'on a rencontré, à l'autopsie, des lésions tuberculeuses très étendues sur la face antérieure des corps vertébraux. D'autre part, la généralisation de l'afTection tuberculeuse est toujours à craindre. La valeur de l'opération est, d'ailleurs, intimement liée à l'idée qu'on se fait du mécanisme de la paraplégie dans le mal de Pott. S'il s'agissait là de phénomènes de compression purement mécaniques, sans doute la trépanation serait indiquée pour lever rol)stacle. Dernièrement encore, le docteur George EUiotl a soutenu l'origine mécanique, et non inflammatoire, des altérations médullaires dans le mal de Pott(-). Mais cette opinion ne saurait être admise, et nous avons à peine besoin de rappeler les travaux que nous avons cités précédemment sur l'importance de la pachyméningite caséeuse dans la paraplégie du mal vertébral. Il sera bien difficile d'intervenir toujours efficacement contre de pareilles lésions. Pour toutes ces raisons, la trépanation du rachis dans le mal de Pott ne nous semble avoir qu'une valeur très limitée. Joignez-y la difficulté de réaliser une antisepsie rigoureuse chez les enfants, surtout chez des malades qui sont fréquemment atteints d'incontinence d'urine et des matières fécales, et qui présentent la plus grande tendance à la formation d'eschares.

(') Dr; FoiîF.sT Willahd, Spinal rarim; operalivc trratincnl. lamincclomy. ctr. Rcprinted from Ihc Trunsarliotis of Ihc Collège of Pltijsirians of l'Iiiludelphm, 0 mars ISSl».

(*) GEonoE Ellioït, The Pressure paralysis of Poll's discases. The Nciv-Yurk mcd. Journ., 2 juin 1888.

Nous avons distrait de l'étude générale du mal de Polt celle des abcès par congestion, appelés aussi par Gerdy abcès migrateurs. Non pas que ces abcès appartiennent en propre aux lésions de la colonne vertébrale ; mais ils s'y rencontrent avec une telle fréquence, leurs migrations y offrent un si grand intérêt, et leur apparition apporte au pronostic une si haute gravité, qu'il est nécessaire d'en faire, à propos du mal de Pott, une étude approfondie.

Pathogénie. — Les idées sur la nature et la constitution de ces abcès ont subi, dans ces dernières années, une transformation considérable. On admettait autrefois qu'il s'agissait là uniquement de véritables collections de pus; c'était le nom qui leur était donné par Le Dran('). Incessamment fourni par la lésion osseuse, le pus se collectait dans cette poche qui, progressivement distendue, émigrait à une distance plus ou moins considérable, et venait enfin se montrer au dehors. Les conditions qu'on jugeait nécessaires à la formation de ces abcès ont été nettement formulées par Denonvilliers, dans l'article Abcès du Dictionnaire encyclopédique.

Elles sont au nombre de trois : il faut, d'après cet auteur, qu'il y ait :

1" Un obstacle à la réunion du pus dans le point qui l'a fourni ;

2" Un transport facile du pus dans un point déclive ;

5" Une sécrétion lente et continue du pus.

Toutes ces conditions se trouvent réunies, à la colonne vertébrale, dans le cas de mal de Pott. Incessamment versé par la lésion osseuse, le pus est arrêté en arrière par les apophyses transverses et les lames fibreuses qui les relient entre elles. Il est bridé en avant par le ligament vertébral commun antérieur qui. beaucoup plus fort sur la ligne médiane, ne se laisse pas distendre en ce point, et refoule le liquide sur les parties latérales ; aussi est-ce sur les côtés du rachis que se forme la collection purulente. Quelquefois même elle occupe simultanément les deux parties latérales des vertèbres, et forme deux abcès qui marchent parallèlement l'un à l'autre.

Telle était la manière de comprendre les abcès par congestion; ils étaient considérés comme de simples poches dans lesquelles venait s'accumuler le pus fourni par la lésion vertébrale. Tout autre est la constitution de ces abcès, telle qu'elle ressort des travaux du professeur Lannelongue. Pour cet auteur, c'est la paroi qui, dans l'abcès par congestion, joue le rôle principal. Elle présente, en effet, dans son épaisseur, des follicules tuberculeux et les bacilles caractéristiques. Par là, on comprend que cette paroi douée de propriétés spécifiques ait tendance à se propager et à s'infiltrer dans les tissus voisins ; on comprend comment, même après sa séparation de la lésion osseuse, l'abcès par congestion puisse persister, et môme faire de nouveaux progrès.

(*) Le Dran, Observations de chirurijie. etc., 1731, t. II, p. 117.

Marche. — La marche des abcès par congestion, très importante à connaître pour le chirurgien, varie suivant les cas, et ^surtout suivant les régions de la colonne vertébrale où siège le mal de Pott. L'étude de cette marche a été faite d'une façon très soigneuse par Bouvier, dans son Traité des maladies chroniques de l'appareil locomoteur :

1" Le pus venant de la région lombaire ou de la partie inférieure de la région dorsale suit le plus souvent la gaîne fibreuse du psoas; il arrive ainsi dans la fosse iliaque interne; puis, passant au-dessous de l'arcade de Fallope, il suit le muscle psoas-iliaque jusqu'à son insertion au petit trochanler, et vient former

une tumeur à la partie supérieure et interne de la cuisse (fîg. 244). Parfois ces abcès offrent un diverticule qui siège à la partie supérieure et externe de la cuisse, au-dessous du muscle tenseur du fascia lata. Quelquefois l'abcès forme ime tumeur qui remplit la fosse lombaire, à la manière des abcès périnéphrétiques; il peut même venir faire saillie au niveau du triangle lombaire de J.-L. Petit.

A son passage dans la fosse iliaque, l'abcès peut comprimer la veine iliaque, et donner naissance à un œdème du membre inférieur. Une complication beaucoup plus rare, c'est la compression de l'uretère. Dans un cas, Boyer (*) a vu l'uretère soulevé et distendu par un abcès ossifluent. Dans un fait communiqué par Gaucher (^) à la Société anatomique, un abcès venu de la région lombaire, soulevait et aplatissait l'uretère du côté correspondant. j\I. Lannelongue (^) cite un cas dans lequel un abcès symptomatique d'un mal cervico-dorsal vint s'ouvrir dans l'uretère droit.

11 peut se faire enfin que les al)cès de la gaine du psoas s'ouvrent, à un moment donné, dans l'articulation coxo-fémorale, vu les rapports intimes, et la communication existant parfois entre la bourse du psoas iliaque et l'articulation. La variété d'abcès que nous venons de décrire, la plus fréquente de toutes, est celle à laquelle Bouvier donne le nom d'abcès ilio- fémoraux.

2" Il arrive parfois que le fascia iliaca soit perforé, et que le pus, passant entre le péritoine et les muscles abdominaux vienne constituer les abcès ilioahdominaux. Le résultat est le même si le pus, au lieu d'être primitivement contenu dans la gaine du psoas, s'est collecté d'emblée dans le tissu cellulaire prévertébral. C'est ce (jui arrive quand la lésion occupe un point élevé de la région dorsale, au-dessus des inserlions du psoas. Le pus fuse alors dans le médiasiin postérieur, accompagne l'aorlc, passe avec elle dans la cavité abdo-

(') HoYFîi, t. m, p. 7«.

(*) K. GArf:iii;n, liuU. de la Soc. anal., 1878, L LU. p. 171.

(^) Lannelo.ngue, Tul)crc.ulose vertébrale, \\ '.»!'.

FiG 211. — Divers degrés d'un abcès j);ir coiigfslioM (Paletla.)

minale; puis, il chemine dans la fosse iliaque interne, non entre le muscle et l'aponévrose, mais entre le péritoine et le fascia iliaca. De là, ces abcès peuvent suivre diverses directions :

a. Ils peuvent accompagner les vaisseaux fémoraux dans le canal crural, et venir faire saillie à la partie supérieure de la cuisse, comme ceux dont nous avons précédemment parlé.

b. Plus rarement les abcès froids gagnent le canal inguinal, dans lequel ils forment une tumeur pouvant simuler une hernie.

c. Parfois ils suivent le nerf sciatique, passent avec lui par la grande échancrure sciatique, et viennent faire saillie au-dessous du grand fessier; ils peuvent même suivre le trajet du nerf dans toute l'étendue de la cuisse, et venir former tumeur dans le creux poplité; cette variété constitue les abcès iscliiofémoraux.

cl. Ils peuvent enfin, perforant l'aponévrose périnéale supérieure et le releveur de l'anus, gagner la fosse ischio-rectale, et venir faire saillie au pourtour de l'orifice anal. Les abcès qui ont pénétré dans la cavité pelvienne s'ouvrent parfois dans un des organes creux de la région, rectum, vessie, vagin; ce qui constitue une grave complication.

Lorsque le pus provient des dix premières vertèbres dorsales, il peut ne pas s'engager au-dessous du diaphragme; mais suivre, en décollant la plèvre pariétale, le trajet des nerfs intercostaux, et venir faire saillie sur les parties latérales du sternum. Parfois même, contractant des adhérences avec le poumon, la collection purulente vient s'ouvrir dans les bronches.

Exceptionnellement, des abcès venant des quatre ou cinq premières vertèbres dorsales peuvent remonter au-devant du rachis, contre la pesanteur par conséquent, et venir se collecter dans le creux sus-claviculaire; Bouvier cite 5 cas de ces abcès, auxquels il donne le nom d'abcès dorso-cervicaux antérieurs.

A la région cervicale, le pus se développe, tantôt à la face antérieure, tantôt sur les parties latérales du rachis. Fusant le long des racines antérieures des nerfs cervicaux, il peut former tumeur dans le creux sus-claviculaire ; ou bien, descendant au-devant des muscles de la région prévertébrale, il se collecte sur la ligne médiane, en arrière du pharynx et du larynx qu'il comprime, et dont il gêne les fonctions. Il peut même s'ouvrir dans ces deux conduits, surtout dans le pharynx et dans l'œsophage, plus rarement dans la trachée. Suivant le tissu cellulaire péri-œsophagien, la suppuration peut aussi pénétrer dans le médiastin postérieur; ou bien, quand elle s'est collectée dans le triangle sus-claviculaire. elle peut, passant au-dessous de la clavicule, venir former une tumeur dans la région axillaire.

Quelquefois, au lieu de rester circonscrit sur les parties antéro-latérales de la colonne vertébrale, le pus gagne la partie postérieure du rachis, en passant entre les apophyses transverses, et vient faire saillie à la région postérieure du tronc. Cette marche de la suppuration n'est pas rare à la région lombaire. A la région cervicale également, les abcès peuvent se porter en arrière, dans l'épaisseur des muscles de la nuque, ou même, descendre au-dessous du trapèze, vers la partie supérieure de la région dorsale. Nous devons noter, du reste, que plusieurs variétés de ces abcès peuvent se rencontrer chez un même malade.

Lois de progression du pus. — On a cherché à formuler les lois auxquelles obéit le pus dans sa progression ; la question a été étudiée par plusieurs auteurs, entre autres, Bourjot Saint-Hilaire, Tavignot et Nélaton. Évidemment, on ne saurait incriminer une seule cause; la première de toutes, c'est la pesanteur qui conduit sans cesse le licjuide des parties supérieures vers les régions déclives; les cas mentionnés par nous précédemment, et dans lesquels labcès remonte contre les lois de la pesanteur, sont tout à fait exceptionnels. Il faut joindre à l'action de la pesanteur la laxité du tissu cellulaire prévertébral, les contractions musculaires, les mouvements' des organes Ihoraciques et abdominaux, les secousses de la marche et de l'exercice, qui impriment au pus telle ou telle direction. On a dit que le pus suivait de préférence les vaisseaux ; d'autres ont fait jouer le même rôle aux muscles et aux gaines aponévrotiques. Bourjot Saint-Hilaire a prétendu que la suppuration suivait le trajet des nerfs. Comme le fait remarc|uer Denonvilliers, toutes ces opinions ont du vrai ; mais l'influence que subit avant tout le pus dans sa migration, c'est celle de la pesanteur. Rappelons enfin qu'une des causes les plus importantes de la propagation des abcès par congestion, c'est la nature même de la paroi qui, contenant des éléments spécifiques, s'infdlre dans les tissus à la manière des néoplasmes ; aussi M. Lannelongue propose-t-il de donner à l'abcès froid le nom de tuberculome. Les prolongements que pousse en tous sens la poche de l'abcès, en suivant les travées du tissu conjonclif, sont une des causes qui influent le plus sur ses migrations.

Forme des abcès; leur répartition suivant les régions. — Au début, l'abcès par congestion constitue une collection purulente faisant un relief plus ou moins considérable au niveau du point malade. L'abcès est donc tout d'abord sessile. Au fur et à mesure qu'il augmente de volume, il tend à se pédiculiser; il affecte la forme d'une poche appendue aux parties latérales de la colonne vertébrale par une sorte de goulot ou portion rétrécie, renflée au contraire à son extrémité libre : ce qui l'a fait comparer par Nélaton à une sangsue gorgée de sang.

Quand l'abcès s'éloigne de son point d'origine, il rencontre çà et là sur sa route des obstacles à sa dilatation; de là, un ou plusieurs resserrements le long de son trajet. Enfin, dans la forme la plus habituelle, lorsque l'abcès par congestion s'étale à la fois dans la fosse iliaque interne et à la partie supérieure de la cuisse, il présente deux poches, séparées l'une de l'autre par un resserrement qui répond à l'arcade crurale; il affecte dès lors la forme classique en bissac.

Quant à la répartilion dos aljcès suivant le siège occupé par la lésion vertébrale, la statistique de Bouvier nous donne les résultats suivants :

Sur un total de ll'J cas, il y a eu : 10 cas de mal de Pott cervical avec 9 abcès étendus; ôU cas de mal dorsal avec tJi abcès migrateurs et 125 abcès sessiles; i.") cas de mal l<)nd)aire avec .","» abcès migrateurs et 7 sessiles.

On en peut coiicliire (pi'au cou, les abcès sont le plus souvent apparents; de même, à la région lombaire, les abcès viennent se montrer à l'extérieur dans les trois quarts des cas; au contraire, à la région dorsale, les abcès restent sessiles, c'est-à-dire cachés, environ une fois sur deux.

Symptômes. — Marche et terminaisons. — Il peut se faire qu'un abcès par congestion apparaisse sans que rien ait fait pressentir sa formation ; mais le plus souvent les douleurs au niveau du rachis avec irradiations dans les membres inférieurs précèdent l'abcès; chez beaucoup de malades même, le développement de la gibbosité a précédé la suppuration. L'apparition de l'abcès par congestion peut être brusque; elle a lieu, par exemple, à l'occasion d'un effort, d'un mouvement fait pal' lé rnalade. Mais habituellement la marche est lentement progressive. On sent d'abord dans la profondeur de l'abdomen une tuméfaction qui devient de plus en plus appréciable par la palpation, gagne la fosse iliaque interne, où elle forme une saillie facile à constater, mate à la percussion et manifestement fluctuante. Puis la tumeur iliaque, s'engageant au-dessous de l'arcade de Fallope, vient former un relief, et enfin, une saillie évidente, à la partie supérieure et interne de la cuisse.

Il arrive môme qu'une lésion vertébrale unique donne naissance à deux abcès qui remplissent les deux fosses iliaques, et qui peuvent, du reste, être distincts, ou bien communiquer l'un avec l'autre.

Lorsque l'abcès par congestion vient se montrer au dehors, il présente tous les symptômes qui caractérisent d'ordinaire les abcès froids : c'est une tumeur fluctuante, sans chaleur, sans rougeur, sans adhérence à la peau. La pression à son niveau n'est pas douloureuse. Mais son signe caractéristique, c'est la réductibilité. Quelquefois, sous l'inllucnce d'un mouvement, d'une pression exercée à la surface de la tumeur, l'abcès diminue de volume; puis, il se distend de nouveau pendant un clTort, pendant la toux, par exemple. Pour percevoir nettement cette réductibilité, il faut placer une main à plat sur la fosse iliaque, l'autre main embrassant la tumeur fémorale; puis, exercer des pressions alternatives dune main vers l'autre. On peut ainsi faire refluer le liquide d'une poche dans l'autre, à travers le resserrement constitué par l'arcade crurale.

L'abcès peut rester pendant longtemps stationnaire, et même augmenter lentement de volume, au point de présenter des dimensions considérables, sans que la santé générale en souffre trop. Mais au bout d'un temps plus ou moins long, sous l'influence d'un traumatisme, ou par les seuls progrès de la distension, la peau s'ulcère, et le pus s'écoule au dehors. Quelquefois l'ouverture de la poche ne se fait pas par simple ulcération des téguments ; mais elle est précédée, comme l'a fait remarquer Bérard, d'accidents phlegmoneux. On observe de l'œdème,' de la rougeur des téguments: du pus se produit dans le tissu cellulaire sous-cutané; on assiste, en un mot, à tous les phénomènes du développement des abcès chauds.

Quel qu'ait été, du reste, le mode d'ouverture de l'abcès, un trajet fistuleux s'établit; l'air pénètre dans la poche, se mélange au pus qui stagne dans son intérieur, et produit un empoisonnement scpticémique, qui, trop souvent, cause la mort des malades. La fièvre s'allume; elle s'accompagne d'exacerbations vespérales, de sueurs fétides, d'amaigrissement de plus en plus marqué, de diarrhée, et le malade finit par succomber à cette forme de la septicémie chronique, que les anciens chirurgiens désignaient du nom cVûifection ]mtride.

Il ne faudrait pas croire cependant que l'ouverture d'un abcès par con-

gestion fùl nécessairement mortelle. Bien loin de là, on peut voir, au bout d'un certain temps, la fistule se tarir, et les accidents septicémiques cesser. Mais souvent la poche se remplit de nouveau; un second orifice se forme, et l'on voit quelquefois la même succession de phénomènes se reproduire un certain nombre de fois. Après une série d'accidents semblables, le pus peut cesser définitivement d'être sécrété, et le malade revenir à la santé.

Exceptionnellement, l'ouverture de l'abcès peut se faire dans les viscères : vessie, côlon, rectum. Ce mode d'ouverture donne naissance à de nouveaux accidents, et place les malades dans des conditions particulièrement défavorables au point de vue de la septicémie, du fait du mélange du pus avec l'urine et les matières fécales.

On a vu également l'ouverture se faire dans la trachée et dans lœsophagc. en donnant naissance à de la suffocation, ou à des vomissements purulents. Le Diclionnaire en 50 volumes signale le cas d'un abcès ouvert à la fois dans le canal rachidien et dans l'œsophage. L'ouverture dans le poumon et dans les bronches a été étudiée d'une manière spéciale dans les thèses de Guérineau (de Poitiers) (*), et de Chénieux(-). Elle se fait grâce à l'adhérence des deux feuillets de la plèvre entre eux, puis à l'ulcération du poumon; le foyer purulent s'ouvre enfin dans une bronche, qui rejette au dehors le pus parfois mélangé de parcelles osseuses. Nous avons observé, il y a quelques années, à la Pitié, une jeune fille atteinte d'un mal de Pott dorsal, qui rejetait par la toux du pus mélangé, à diverses reprises, de petits séquestres. Déjà nous avons signalé l'ouverture possible de l'abcès dans l'articulation coxofémorale.

Nous devons faire remarquer, en terminant, que l'ouverture de l'abcès par congestion n'est pas le seul mode de terminaison qu'on puisse observer. Il arrive parfois, et le fait est loin d'être rare chez les enfants, d'après Bouvier, que le pus se résorbe, et que la guérison survienne spontanément. Un autre mode de terminaison favorable, c'est celle dans laquelle la communication entre la poche et la lésion osseuse s'oblitère ; l'abcès se trouve ainsi ramené aux conditions d'un abcès froid ordinaire, (|ui i)eut guérir spontanément, ou sous l'influence d'un traitement chirurgical.

Diagnostic. — Suivant les circonstances dans lesijuelles on se trouve placé, labcès par congestion peut être très facile à reconnaître, ou, au contraire, exposer à de nombreuses erreurs. Le diagnostic doit être établi à trois j)ériodes : I" lorsque l'abcès est encore caché; "i" lors(pi'il est apparent au deliors ; 5" lorsqu'il est ouvert.

I" Lorsque l'abcès est encore caché, il faut, pour le reconnaître, palper avec soin et profondément la cavité abdoniinalc. Pour cela, on engage le malade à res{)ircr hugcMuent, et on lui fait iléchir les cuisses sur l'abilomen, afin de relâcher les muscles. A l'aide de ces précautions, on arrive |)arfois à délimiter une tumeur, qui, rapprochée des commémoratifs. des douleurs accusées par

(') GUKHINF.AL', .Siu- itn innilc (le tcrniinatsun des ahcàs par congeslion. Tliô^ji" de iloctoral de Paris, ISJO, p. ITil.

C) (liiKNHXX, Des abcès par coii(/cstio)i ouverts dans les poumons, etc. Tlu'so do doct. ilo Paris, 187Ô, n' 577.

le malade, des troubles nerveux, de la gibbosilé existant en même temps du côté du rachis, conduit au diagnostic. La certitude devient beaucoup plus grande, s'il est possible de déterminer la tluctualion.

''2" Lorsque l'abcès est devenu apparent, son signe le plus caractéristique est la réductibilité. Mais cette réductibilité même expose à le confondre avec d'autres tumeurs également susceptibles de réduction, telles que les hernies, les anévrysmes. Il m'est arrivé de voir un abcès par congestion faisant saillie au niveau de l'orifice inguinal externe gauche, qui fut pris pour une hernie inguinale. L'erreur était d'autant plus explicable qu'au dire de la jeune fdlc atteinte de cet abcès, la tumeur était apparue brusquement, à la suite d'un violent effort fait pour éviter une chute dans un faux pas. Un bandage fut employé tout d'abord; mais, plus tard, l'inflammalion et l'ouverture de l'abcès vinrent rectifier le diagnostic.

Au cou, on pourrait confondre les abcès par congestion avec les abcès ganglionnaires si fréquents dans cette région. L'élude des antécédents, la déformation et la gène des mouvements du rachis, permettront le diagnostic.

Lorsque les abcès par congestion se manifestent dans le voisinage de la région anale, on pourrait les prendre tout d'abord pour de véritables abcès à l'anus, c'est-à-dire pour des abcès dépendant d'une lésion de l'intestin luimême. Mais il est à remarquer que les abcès par congestion viennent se montrer à quelque distance de la région anale, tandis que les abcès à l'anus proprement dits se forment près de l'orifice anal.

Les abcès de la partie supérieure de la cuisse pourraient être attribués, soit à une psoïtis, soit à une coxalgie. L'étude des mouvements de l'articulation coxo-fémorale, et celle des mouvements dus au psoas, aussi bien que l'élude des antécédents, élucideront la question.

5° Lorsque l'abcès est ouvert, le diagnostic n'offre plus en général de difficultés, d'autant que la grande quantité de pus qu'il verse, les parcelles osseuses auxquelles il livre passage, et, au besoin, le cathélérisme avec le stylet, indiquent suffisamment une lésion osseuse.

Il est enfin une erreur de diagnostic qui mérite d'être signalée; c'est celle qu'on peut commettre à la période où l'abcès, privé de sa communication avec la lésion osseuse, subit la résorption et se transforme en une tumeur solide. Denonvilliers rapporte qu'il a extirpé un de ces abcès, qu'il avait pris pour une tumeur sarcomateuse. On comprend que l'étude attentive des antécédents permettrait seule d'éviter une semblable erreur.

Pronostic. — D'une manière générale, le pronostic des abcès par congestion présente une extrême gravité. Celle-ci est subordonnée d'ailleurs à deux éléments : dabord, la marche de l'abcès lui-même, dont l'ouverture est souvent suivie d'accidents septicémiques mortels ; puis, le siège et l'étendue de la lésion osseuse, dont l'abcès est symptomatique. Si la lésion osseuse tend à la guérison, le pus cessant d'être sécrété, l'abcès pourra lui-même guérir. D'autre part, plus la lésion osseuse elle-même est distante de l'abcès, plus le pronostic acquiert de gravité. Il est, en effet, bien difficile, impossible même dans certains cas, d'agir directement sur la lésion osseuse pour la modifier et tarir la source de la suppuration.

TnAiTii DE ciiinir.r.ii:. — III. 47

738 MALADI]:S INFLAMMATOIRf:S DU RACHIS.

Traitement. — Il est un certain nombre de principes généraux qui doivent servir de base au traitement. Ces principes sont les suivants : les abcès par congestion sont susceptibles de guérison spontanée ; leur ouverture peut être suivie des plus graves accidents; nous devons donc, par tous les moyens, chercher à obtenir leur résorption.

De tous les moyens qui sont à notre disposition pour favoriser la résorption des abcès par congestion, il n'est pas douteux que le plus puissant ne soit l'immobilité. C'est à tort qu'on a pu penser que l'immobilisation, en compromettant la santé générale, était peu favorable à la guérison. Bien au contraire, si la région malade de la colonne vertébrale est soigneusement immobilisée au moyen de la gouttière de Bonnet, d'un appareil plâtré ou autre, les douleurs sont supprimées, les lésions osseuses tendent à la réparation, et par là même, la résorption de l'abcès est favorisée. S'il s'agit d'un enfant, on peut aisément, en le transportant tous les jours à l'aide d'une petite voiture, ou d'un lit mobile, compenser par l'exposition à l'air ce que l'immobilisation absolue a de peu favorable à la santé générale. Les différents moyens que l'on employait autrefois dans le^but d'activer la résorption, et qui tous consistaient dans une révulsion faite à la surface de la poche, cautères, moxas, vésicatoires, doivent être rejetés. Ils imposeraient au malade d'inutiles souffrances; car leur efficacité ne saurait plus être admise aujourd'hui. Tout au plus, peut-on conseiller les applications de teinture d'iode, qui ont du moins l'avantage de ne causer qu'une douleur insignifiante, et qui peuvent être pendant longtemps répétées.

Si, au lieu de tendre à la résorption, l'abcès fait, au contraire, de nouveaux progrès, quelle conduite faut-il tenir? Les anciens chirurgiens, effrayés de la gravité des accidents consécutifs à l'ouverture des abcès par congestion, préconisaient l'abstention; ils espéraient par cette conduite retarder autant que possible l'éclosion des accidents considérés comme inévitables à la suite de l'ouverture des abcès par congestion ; et, en laissant cette ouverture se faire spontanément, du moins ils échappaient au reproche de s'être faits les agents provocateurs de la septicémie. Cependant dès longtemps on s'était préoccupé de tûchcr, par un mode d'ouverture spécial, d'éviter la pénétration de l'air dans la poche, et, par suite, la production des complications sepliques. C'est ainsi qu'Abernethy et Boyer faisaient des ponctions obliiiucs de la peau, dans le but d'éviter le parallélisme entre l'incision cutanée et celle des parois de l'abcès. En dépit de toutes les précautions prises, on n'arrivait pas le plus souvent à éviter les accidents, à une épocjue où l'on ne possédait pas encore la véritable théorie des infections chirurgicales.

Aujourd'hui nous sommes beaucoup plus puissamment armés poiu- luller contre les abcès j)ar congestion; aussi les résultats obtenus sont-ils iiilininicnt supérieurs à ceux de lancienne chirurgie. Le procédé (pii nous semble le plus rccommandable, c'est l'évacuation du pus au moyen de la ponction aspira- Irice, suivie «I'imic injection iodoformée dans la cavité de l'abcès. Déjà autrefois N'eljieau et Boinct avaient pi'éconisé les injeclit)ns de teinture diode dans l'intérieur des abcès par congestion; Mikulicz et Billroth se sont servis dnn mélange d'iodolormc et de: glycérine; Mosctig Moorbof et M. Verneuil ont employé une solution diodoformc dans l'cthcr. Bien pratiquées, ces injections

ont donné des succès importants. àNous-mênie, nous avons rapporte, onlrc autres, le fait d'un volumineux abcès par congestion occupant la fosse iliaque et le triangle de Scarpa et fusant par la grande écliancrure sciatique à la région fessière, qui fut guéri par une seule injection d'éther iodoformé ('). Plus de deux ans après l'opération, nous avons pu nous assurer que le malade restait guéri.

Mais le résultat fourni par les injections iodoformées n'est pas toujours aussi avantageux. Il peut arriver qu'après un succès apparent, la poche se remplisse de nouveau de pus; ou bien même l'inflammation s'empare de l'abcès, la peau se laisse distendre de plus en plus, s'ulcère, et il en résulte un trajet fisluleux. L'intervention s'impose alors au chirurgien comme une absolue nécessité ; il faut ouvrir largement la poche, évacuer son contenu, constitué par un pus granuleux, caséeux, auquel sont souvent mélangées des esquilles osseuses, pratiquer des lavages abondants dans son intérieur, et un drainage rigoureux. Un pansement antiseptique termine l'opération.

Dans ces dernières années, sous l'influence de l'heureuse révolution que la méthode antiseptique a faite en chirurgie, bon nombre de chirurgiens ont pensé qu'on pouvait être plus hardi dans le traitement des abcès par congestion, et que, sans attendre qu'on eût la main forcée, [il convenait de pratiquer la large ouverture de ces abcès. Cette conduite a été suivie par Lister, Volkmann, Kœnig, J. Bœckel (^). Dernièrement encore, elle était préconisée par le docteur Dollinger (de Budapest) {'), mais il faut bien avouer que, si l'on a enregistré des succès, on a échoué dans bon nombre de cas. Sans doute, on peut, grâce à des précautions antiseptiques bien observées, éviter les accidents infectieux pendant les jours qui suivent l'ouverture de l'abcès; mais trop souvent la suppuration continue, un trajet fistuleux se forme, et l'on ne parvient pas à éviter tous les accidents qui étaient autrefois la conséquence de l'ouverture spontanée. En effet, il est bien difficile, sinon même tout à fait impossible, dans les cas où l'abcès est lié à une affection vertébrale située à une grande distance, d'agir sur la lésion osseuse elle-même; de là, l'incertitude des résultats. Aussi préférons-nous, pour notre part, nous en tenir à la conduite que nous venons de formuler plus haut c'est-à-dire : avoir recours à l'immobilisation, tant que l'abcès est profondément situé dans la cavité abdominale. Dès qu'il forme un relief appréciable dans la fosse iliaque, ou à la partie supérieure de la cuisse, et qu'on peut considérer l'ouverture spontanée comme certaine, il convient, sans l'attendre, d'employer la ponction et l'injection iodoformée. Celle-ci vient-elle à échouer, il faut, sans hésiter, recourir à la large ouverture antiseptique de l'abcès. Une contre-ouverture pratiquée à la région lombaire permettra d'évacuer facilement le contenu de la poche, et de faire dans son intérieur des injections antiseptiques.

Mais on a fait plus encore, et l'on a voulu, sinon extirper, du moins détruire par le grattage avec la curette tranchante les parois de la poche, et même

(') KiRMissoN, Sur 2 cas d'abccs fi'uids vohoniaeux, guéris par l'injection d'éther iodofornié. (fiaz. hehd., 5 mars 1880.)

{-) J. BcECKEL, Cure des abcès ossiflua)ils, etc. Proinicr Congrès français de chirurgie, avril 1885.

(^) Dollinger, Wann soU dcr lubcrkuluse Wirbclabscess geu/J'net v:erden. Coitralbl. f. Chir.^ 27 juillet 1881), n'ôO.

cvider ou réi?éqiier les vertèbres malades. C'est ainsi qulsrard (de Berlin) (') a })u, en évidant un corps vertébral, pénétrer dans le canal médullaire, et évacuer un abcès qui comprimait la moelle. Cette tentative ne fut malheureusement pas couronnée de succès; car le malade mourut de pleurésie, trente-sept jours après l'opération. Un autre fait intéressant est celui qui a été rapporté jvar Fraenkel (■^). Il s'agit d'un jeune homme de vingt et un ans, qui portait un abcès par congestion au niveau de la dernière vertèbre dorsale et de la première lombaire. Une injection diodoforme ayant échoué, on fit, le 26 janvier 1888, une opération sanglante, qui consista dans l'évidement du corps de la première vertèbre lombaire jusqu'à la dure-mère; mais on dut s'arrêter en présence d'une hémorrhagie veineuse très abondante. La réparation fut marquée par un incident intéressant : au cours d'injections de sublimé pratiquées dans le foyer opératoire, le liquide injecté fut rejeté par la bouche; ce qui dénote l'existence d'une communication de l'abcès avec les bronches; néanmoins on put obtenir la guérison. Un cas plus intéressant encore, c'est celui qui a été communiqué à la New-York Surfjical Sucicty par le docteur Abbe ("'). Il a traita un jeune homme de vingt et un ans qui présentait, au niveau des neuvième et dixième vertèbres dorsales, une saillie volumineuse, en môme temps qu'il avait une paraplégie incomplète provoquant de vives douleurs. On pratiqua, au niveau de la tumeur, une opération qui permit de constater l'altération des lames et des apophyses épineuses des huitième, neuvième et dixième vertèbres dorsales; ces parties furent enlevées. Il existait, en outre, un abcès tuberculeux, situé entre la paroi du canal vertébral et la dure-mère, et dépendant de l'altération de cette dernière membrane. Deux onces de pus environ furent évacués ; les troubles fonctionnels s'amendèrent graduellement, et, trois mois plus tard, ils avaient complètement disparu.

Sans doute les faits précédents sont fort dignes d'intérêt; mais les conditions anatomiques sont loin d'être toujours favorables à l'intervention. Lorsque l'abcès siège à une grande distance de la lésion osseuse dont il est le symptôme, le grattage de ce long ^canal qui relie l'abcès à la colonne vertébrale malade présente de graves inconvénients. Tout d'abord il est bien difficile, impossible même, que ce grattage soit conq)lot : il y a toujours quelques diverticules tuberculeux (jui échappent à la curette. En outre, on est exposé à léser les organes voisins, ou à produire des hémorrhagies graves, si l'on poursuit ce grattage dans la })rofondeur des tissus. Ouant à une action sur les vertèbres elles-mêmes, on no saurait y penser, quand on est séparé des os malades par une aussi longue dislance. Le mieux est donc, en i)ar(Ml cas, de se contenter de la large ouverture de l'abcès, suivie d'iui drainage exact et de lavages antisepticpics. C'est seulement qiumd l'abcès est très voisin du point osseux malade, comme cela se présente à la région lombaire, ou au cou, par exemple, qu'on peut songer h gratter toute l'étendue des parois de la poche, ou à agir sur les vertèbres elles-mêmes. Sous ce rapport, la distinction établie par

(') Isn.vi';!-, Opcrativc Eriiffniing cincs Abscesscs im Rurhgralscatvil. Dcvltncr Icliii. Worlicnschrift, U mars I8«'2, n- 10.

(*) Fii.KNKr.i., Xnr Iji'hntulliin;/ <lrr tubcvculoscn' Wirhrlrurics. Wicnci Idin. Woclicnsclirifl, 12 juillet INSS.

('"') N'i.y. Bail. inc<J., f, mars 1S«1).

M. Lannelongue dans le mal vertébral, qu'il divise en mal de Potl proprement dit comprenant les altérations des corps vertébraux, et mal vertébral postérieur, est fort intéressante. En elTet, dans cette dernière variété, l'abcès siège au niveau même de la lésion osseuse, et il devient facile d'agir sur elle, pour assurer la guérison. De plus, comme le dit M. Lannelongue (*), le volume de ces abcès est habituellement minime. L'ouverture de la collection purulente, l'extirpation et le grattage de sa paroi seront facilement pratiqués. On peut aussi agir sur la lésion osseuse, qu'elle ait pour siège une apophyse épineuse ou une apophyse transverse. M. Polaillon (-) a rapporté deux faits de ce genre, dans lesquels il a obtenu très rapidement la guérison.

Le mal de Potl, en se localisant à telle ou telle région spéciale de la colonne vertébrale, donne naissance à des symptômes particuliers qui peuvent devenir le point de départ d'une description isolée. Ainsi, dans ses Leçons sur la tuberculose vertébrale, ^L Lannelongue décrit isolément le mal de Pott cervicobrachial, le mal dorso-Iombaire, et le mal lombo-sacré. Mais nulle part le mal vertébral ne donne lieu à des symptômes aussi spéciaux, et n'appelle plus nécessairement une description particulière, que lorsqu'il se localise sur les deux premières vertèbres cervicales, et sur leurs articulations avec le crâne. Aussi tous les auteurs consacrent-ils un chapitre spécial au mal vertébral sous-occipital; nous suivrons cet exemple.

Historique. — Déjà on trouve dans Hippocrate ('•) la description d'une angine très particulière se caractérisant par un déplacement des vertèbres cervicales, par un enfoncement derrière le cou, par de la paralysie, et entraînant la mort des malades. 11 n'est pas douteux que la description d'Hippocrate ne se rapporte au mal sous-occipital. Dans la collection des thèses de Haller se trouvent deux travaux importants sur les luxations spontanées de l'atlas et de l'axis, ceux de Tageret de Schmidt.Mais c'est seulement Schupke, élève de Rust (de Vienne) qui, le premier, en I8i(), traça de la maladie une histoire d'ensemble dans sa thèse inaugurale. Rust lui-même publia l'année suivante (1817), dans son Traité cC arlJirokakologie , une description du mal sous-occipital basée sur 15 observations personnelles. En 18!20, parut la thèse d'Aug. Bérard sur les luxations spontanées de l'atlas sur l'axis, et de l'occipital sur l'atlas, qui résume l'état de la science à cette époque. Les traducteurs d'A. Cooper, Chassaignac et Richelot, ont retracé une histoire assez complète du mal sous-occipital; ils ont traduit aussi un mémoire de Lawi-ence, et relevé 25 observations d'ankylose de l'atlas et de l'axis (1857). Dci)uis lors,

(') Lannelongue, Tuberculose vertébrale, p. '258.

n Polaillon, Union médicale, 188").

(^) HiPPocHATE, Deuxième livre dea Epidémies.

de nombreux travaux ont été publiés, notamment la thèse de Tessier (de Lyon) (') ; les articles que Bouvier, dans son Traité des maladies chroniques de l'appareil locomoteur, Malg-aigne, soit dans son Traité des luxations (^), soit dans ses Leçons d'orthopédie {^), ont consacré au mal vertébral sous-occipital. Enfin, dans son Traité de la tuberculose vertébrale, M. Lannelongue a donné du mal sous-occipilal une longue description, à laquelle nous ferons de nombreux emprunts.

Étiologie. — Les arthrites des articulations des deux premières vertèbres cervicales entre elles et avec l'occipital sont loin d'être rares. Elles reconnaissent pour cause, soit des mouvements forcés, soit des refroidissements; les arthrites rhumatismales entre autres, comme le fait observer ^L Lannelongue, sont très fréquentes; mais il ne faut pas les confondre dans une môme description avec les arthrites tuberculeuses qui, seules, constituent le mal sous-occipital.

Ainsi compris, c'est-à-dire réduit à l'étude des arthrites et ostéites tuberculeuses, le mal sous-occipital, comme les autres manifestations osseuses de la tuberculose, se voit surtout chez les enfants; il est plus rare chez les adolescents et chez les adultes, et devient tout à fait exceptionnel chez les vieillards. Une statistique de 7)1 cas, citée par j\L Lannelongue, se répartit d'après l'âge de la manière suivante : de trois à dix ans, 5 cas ; de dix à quinze ans, 5 cas; de quinze à vingt ans, 8 cas; de vingt à vingt-cinq ans, 9 cas; de vingt-cinq à trente ans, o cas; de trente à quarante ans, 5 cas; au delà de quarante ans, A cas. La maladie est environ deux fois plus fréquente dans le sexe masculin (pie dans le sexe féminin.

Anatomie pathologique. — En général, comme le fait remarquer M. Denucé dans son article du Dictionnaire de Jaccoud,les deux articulations allo-occipitales et atloïdo-axoïdiennes sont atteintes simultanément ; souvent même l'afl'ection s'étend aux autres articulations cervicales. Ainsi, dans un cas de Buckley (^), il existait, en même temps qu'une fracture de l'apophyse odontoïde causée par une carie du corps de l'axis, des lésions de la troisième et de la quatrième vertèbre cervicale. Dans d'autres cas, au contraire, les lésions sont bornées à un point très limité; dans une observation de Porak(^), l'apophyse odontoïde et son anneau fibreux étaient seuls altérés; toutes les autres articulations sous-occipitales étaient saines. Mais ce qu'il importe surtout de bien remarquer, c'est que, le plus souvent, l'articulation atloïdoaxoïdienne est envahie ; or, c'est dans cette articulation que se font les déplacements consécutifs qui donnent au mal de [Pott sous-occipital sa gravité spéciale, et attirent sur lui l'attention des chirurgiens.

Les alléralions tuberculeuses des os et des articulations ne (Mirèrent pas pour les vertèbres cervicales de ce qu'elles sont dans h^s autres points du

(') Tessii i;. !>!■ lu Inmcur blanclie des urtiriilutions ocriiiilo-dtloïdicnne et (illo'ido-axotdienne. Thî'sc do tl<K I. (le l'aris, \A/t\.

(*) MALdAKiNFC, Traité des liu'alinns, p. 555. Pari-S, 185,'>. (^) Mai.c.aiom:, Lrrons d'orthi)))édie, |). '275 cl siiiv. Paris, ISO'2. (*) 15ucKLi:v, liritishmed. Journ., avril ISSO, [. I, p. 510. (■') PoHAK, IJull. de la Sor. anal., 1S75, p. 55L

corps. Ce sont les mêmes fongosités tuberculeuses, les mêmes foyers caséeux, l^s mêmes séquestres. Nous devons toutefois, à l'exemple de M. Lannelongue, étudier ces lésions au point de vue de leur localisation.

Lésions osseuses. — Du côté de l'occipital, les lésions se limilcMit généralement aux condyles; mais on trouve aussi parfois une dénudation plus ou moins étendue du pourtour du trou occipital ou de l'apophyse basilaire. l^n général, l'un des deux condyles présente des altérations plus marquées. Sur l'atlas, les lésions portent de préférence au niveau des masses latérales et de l'arc antérieur. Il y a des déformations, de l'usure, et souvent môme de la nécrose de ces parties. Dans une observation de Dearden, toute la moitié gauche de l'atlas était nécrosée, et formait un séquestre mobile. Dans d'autres cas, l'arc antérieur de l'atlas a disparu par résorption, sans qu'il en reste de traces; tels sont les cas de Cloquet et de Schalgrûber(') ; Velpeau a vu une masse latérale tout entière faire défaut javec l'apophyse Iransversc correspondante (*). Dans d'autres cas, l'atlas a été fracturé en un ou plusieurs fragments. Les altérations de l'axis sont de la plus haute importance, vu les déplacements dont elles deviennent le point de départ, et les redoutables complications qu'elles entraînent. Il peut se faire, comme dans le cas de Buckley, qu'une caverne tuberculeuse ait miné le corps de l'axis, et que la base de l'apophyse odontoïde se fracture avec la plus grande facilité. Mais, dans bon nombre de cas, l'apophyse odontoïde ulcérée, rugueuse, privée de ses connexions avec les ligaments articulaires, reste en place jusqu'au moment où latlas venant à basculer en avant, il en résulte une saillie anormale de l'apophyse odontoïde du côté du canal rachidien, et une compression du bulbe entrahiant une terminaison mortelle.

Luxations pathologiques. — La destruction des os et des ligaments, telle est la cause générale des luxations pathologiques; mais, pour expliquer leur fréquence dans cette variété de mal de Pott, il faut faire intervenir aussi la grande mobilité de cette région, due à la disposition diarthrodiale des articulations. Un fait sur lequel M. Lannelongue attire tout particulièrement l'attention est le suivant, à savoir que, de par l'usure des surfaces articulaires, il se produit un certain degré d'atïaissement et de raccourcissement de la région. De là résulte ce fait qui a été souvent noté dans les observations, à savoir que l'apophyse odontoïde occupe le centre du trou occipital, ou que même son sommet est venu se souder avec un point du pourtour de ce trou. Enfin, dans certains cas, la destruction osseuse est tellement considérable qu'il ne peut plus être question de luxation, mais d'une véritable dislocation de la tête.

Les luxations pathologiques des articulations sous-occipitales comprennent : 1° les luxations occipito-atloïdiennes ou luxations de l'occipital sur l'atlas; 2" les luxations atloïdo-axoïdiennes, ou luxations de l'atlas sur l'axis.

4" Luxations occipito-atloïdiennes. — L'occipital se luxe rarement sur l'atlas; Malgaigne rapporte 5 cas de luxations de l'occipital en arrière, qui sont loin de présenter tous un caractère d'authenticité suffisant. La\vrence a publié un fait de luxation oblique de l'occipital en arrière. Les luxations de l'occipital en

(') BÉRARD, Thèse de Paris, 1829.

(-) Velpeau, Mémoire sur une altération profonde de la moelle allongée san.^ que les fonctions nerveuses aient été troublées. Arch. gén. de méd., 5° année, t. \'U. p. .^-'.

avant sont mieux connues et beaucoup plus fréquentes, d'après M. Lanneloni,nie. Elles sont presque toujours unilatérales, c'est-à-dire que l'un des condyles de l'occipital se porte en avant, lautre conservant sa position normale. Dans ces cas de luxations de l'occipital en avant, la compression bulbaire est produite par la partie postérieure du pourtour du trou occipital.

2" Luxations atloïdo-axoïdiennes. — A part deux faits, l'un de Nichet, dans lequel il existait une luxation unilatérale droite de lallas en arrière sur l'axis, l'autre de Sarrau, qui a trait à un fait de luxation par rotation, la masse latérale droite de l'atlas s'étant portée en avant, tandis que la gauche était en arrière, tous les faits se rapportent à des luxations de lavant. On peut donc dire que l'atlas se luxe presque exclusivement en avant de Iaxis. Malgaigne décrit trois variétés de ces luxations en avant : 1" La subluxalion par inclinaisun, dans laquelle les ligaments transverse et odontoïdiens ramollis, venant à se rompre dans un mouvement brusque de la tète en avant, l'atlas s'incline sur l'axis, dont l'apophyse odontoïde tend à s'arc-bouter contre son arc postérieur ; la compression du bulbe est instantanée, et la mort immédiate.

'2" La luxation bilatérale ou par glissement, qui s'opère lentement ou par degrés successifs. Comme par instinct, le malade, retenant l'occiput en arrière, empêche la bascule de l'atlas. Par le fait de l'usure des os et du ramollissement des ligaments, les apophyses articulaires de l'atlas glissent peu à peu en avant de celles de l'axis, et l'apophyse odontoïde se rapproche de l'atlas en rétrécissant progressivement le canal rachidien, mais sans se placer en travers de lui, comme dans le cas précédent.

5» La luxation unilatérale, qui paraît plus fréquente que les deux premières, tient à ce que les lésions sont unilatérales, ou du moins prédominent d'un côté. Elle tend à imprimer'^à l'atlas un mouvement de rotation sur l'axis. Elle peut, du reste, exister seule, ou se combiner avec le glissement en avant. Dans cette variété, l'apophyse odontoïde ne menace plus aussi directement la moelle ; elle tend cependant à i-enrontrer l'arc postérieur de l'atlas, et à rétrécir le canal rachidien, en se plaçant sur ses parties latérales.

Mentionnons seulement pour mémoire les luxations doubles de l'atlas à la fois sur l'axis et sur loccipital, dans lesquelles, sous rinlUience du ramollissement des ligaments et de la destruction partielle de ses masses latérales, l'atlas, à la fois pressé par l'occipital et par l'axis, s'échappe entre l'un et laulre. Lawrence et Bernheim ont rapporté deux cas de cette nature, dans lesquels l'occipital s'était déplacé en avant sur latlas, et ce dernier en avant sur l'axis.

Cherchant à se rendre compte de la fréquence rchilive d(^s diverses luxations que nous venons d'énumércr, M. Lannelongue a relevé 7)2 observations dans les(iuelles le sens de la luxation était nettement indiqué, et il est arrivé au résultat suivant :

1° Luxnlinns occipito-atloïdicnnes 3

2° — allnïdo-axoïdionncs 27

3' — douilles ... 1

A côté des déplacements articulaires, il nous faut sign:dor les lésions de

DU MAL VERTP:BRAL sous-occipital. 745

voisinage qui se montrent, soit dans les parties molles extérieures aux vertèbres, soit dans l'intérieur du canal rachidien.

Abcès froids. — Les lésions des parties molles extérieures aux vertèbres sont surtout des abcès. Ils peuvent se montrer à la nuque, mais le plus souvent ils se développent au devant de la colonne vertébrale, dans le tissu cellulaire rétro-pliaryng-ien, et peuvent même fuser jusque dans la cavité tboracique. Ils s'ouvrent généralement sur les parties latérales du cou, où ils produisent des trajets fistuleux, ou bien dans la cavité pharyngienne elle-même.

Le pus peut aussi s'épancher dans le canal vertébral entre la dure-mère et les os; ou bien, perforant la dure-mère, il envahit la cavité arachnoïdienne. Dans un cas de Wannebrouck('), un abcès intra-rachidien communiquait avec la cavité du quatrième ventricule.

Il peut môme arriver que les deux variétés d'abcès intra et extra-rachidiens coexistent chez un même sujet, la communication s'établissant de l'un à l'autre à travers le foyer osseux ou articulaire qui en est le point de départ.

Lésions méningées et médullaires. — Vu son adhérence aux os et aux ligaments, la dure-mère participe à l'inflammation. On observe donc de la pachyméningite externe caséeuse, des épaississements de la dure-mère, des fausses membranes à sa face interne. Parfois même, la dure-mère est perforée par les fongosités ou par l'apophyse odontoïde déplacée, qui vient se mettre en contact avec la substance du bulbe, et la dilacérer.

Ici, comme dans le mal de Potten général, la moelle peut être intéressée par deux processus différents, soit par compression à la suite de déplacements osseux, soit par propagation de linflammation. Mais, comme le fait observer M. Lannelongue, nous sommes très mal renseignés sur les altérations histologiques du bulbe; les observations sont en général muettes à cet égard, et c'est là un sujet qui appelle de nouvelles recherches. La lésion la plus généralement observée est le ramollissement de la substance nerveuse. On a vu des apoplexies dans l'intérieur du bulbe, et, par suite de l'ulcération des artères vertébrales, des épanchements sanguins dans le canal médullaire.

Enfin les racines nerveuses émanées du bulbe et les nerfs correspondants, au moment où ils traversent les trous de conjugaison, peuvent être altérés. Dans un cas de Simon, un abcès froid comprimait le nerf grand hypoglosse dans le trou condylien antérieur. On avait observé pendant la vie « une paralysie motrice presque complète de la langue, une flétrissure du tiers antérieur de cet organe et un bredouillement considérable ». Pierret a signalé la compression du nerf sous-occipital du côté droit dans son trou de conjugaison; l'examen histologique permit de constater dans ce cas tous les caractères d'une névrite.

Symptômes. — Marche et terminaisons. — Le premier des symptômes, c'est la douleur; elle est exaspérée par les mouvements de la tête et par les mouvements de déglutition. C'est ce qui explique que, pendant longtemps, l'aft'ection ait été rangée parmi les angines. La pression exercée, soit au niveau de la fossette sous-occipitale et sur l'apophyse épineuse de l'axis,

(') Wannebrouck, DuU. de la Soc. anal., 1859, p. 256.

soit au-dessous des apophyses mastoïdes, au niveau des apophyses transverses de l'atlas et de l'axis, exagère les douleurs. Du reste, les phénomènes douloureux ne sont pas limités aux points occupés par l'inflammation; il existe également des irradiations névralgiques, soit du côté des épaules et du cou, soit vers la tète, dans les régions temporo-pariétales et occipitales. Ces irradiations s'expliquent par la distribution des nerfs de la région, qui sont irrités ou comprimés par le foyer inflammatoire.

Presque en même temps que les phénomènes douloureux se montre l'altitude vicieuse de la tète et du cou. Comme dans toutes les arthrites chroniques, ce phénomène est dû à l'action des muscles qui entrent en contracture pour maintenir immobiles les articulations malades. La tète peut être fixée dans la rectitude; mais le plus souvent, c'est l'inclinaison latérale avec rotation qu'on observe. D'autres fois, la tète est inclinée directement en avant; exceptionnellement elle se renverse en arrière, sous l'influence des efforts instinctifs que fait le malade pour s'opposer au glissement de l'atlas en avant, qui devient de jour en jour plus imminent. Du reste, les personnes atteintes de mal sous-occipital semblent avoir conscience du défaut de solidité des articulations de la tête avec le rachis. Pendant la marche, elles évitent toutes les secousses imprimées à l'extrémité céphalique. Le malade veut-il regarder de côté, il tourne seulement les yeux, sans bouger la tète elle-même; lorsqu'il s'asseoit sur son lit, souvent il ne le fait qu'en soutenant la tète avec ses mains.

Bientôt, le mal faisant des progrès, on voit se joindi-e, aux douleurs et à l'attitude vicieuse, des déformations de la région dont le point de départ peut être, soit dans les parties molles, soit dans le squelette.

Les déformations venant des parties molles sont dues, tantôt à l'œdème, tantôt aux engorgements ganglionnaires, ou encore aux fongosités et aux abcès ossifluents. C'est surtout dans la fossette de la nuque que se montre le gonflement tenant à l'œdème, aux fongosités, aux ganglions lymphatiques engorgés. Les abcès ossifluents ont plutôt tendance à faire sailHe du côté de la face antérieure des vertèbres, ou sur les parties latérales du cou.

Les déformations osseuses présentent un grand intérêt, en ce qu'elles permettent de juger de l'existence et de la variété des déplacements. Elles peuvent être reconnues du côté du pharynx, où l'on sent la tumeur formée par les masses latérales de l'atlas portées en 'avant. Du côté de la nuque, l'apophyse épineuse de l'axis paraît plus saillante. Suivant (|u'il y a ou non rotation de la tête, elle est sur une même ligne verticale que la j)rotubérançe occipitale, ou plus ou moins déviée latéralement.

Les abcès par congestion sont moins fréquents dans le mal sous-occipital que dans les autres variétés du mal de Polt; ce (jui tient, d'après M. Lannelongue, à la gravité particulière de cette forme <lu mal vertébral qui entraîne souvent la mort, avant que la suppuration ait eu le temps de se produire. Sur 40 observations réunies par cet auteur, il fois il est question d'abcès froids; encore 7) de ces collections purulentes étaienl-ellcs des abcès ganglionnaires. Il reste donc 8 abcès ossifluents, dont ."> abcès pharyngiens, et 3 abcès de la région cervicale postérieure. C'est en efl'ct du côté du pharynx que la suppuration a surbtnl Icndance à se collecter; elle y forme des tumeurs cpii peuvent

être reconnues à la saillie quelles déterminent sur sa paroi postérieure. Le doigt introduit dans la cavité buccale peut les délimiter et percevoir la fluctuation. Ces abcès i-epoussent en avant la langue et la mâchoire inférieure, et apportent un obstacle à la déglutition et à la respiration. Ils peuvent s'ouvrir dans la cavité pharyngienne.

Il nous reste à signaler les phénomènes médullaires qui varient beaucoup d'intensité suivant les cas, et peuvent même faire complètement défaut. Déjà nous avons parlé des douleurs et des troubles de la sensibilité sur le trajet des nerfs comprimés, hyperesthésie cutanée, fourmillements. Ils se montrent généralement dès le début. Plus tard viennent les phénomènes paralytiques. Ils peuvent se borner à la parcsie, c'est-à-dire que les membres ont seulement perdu de leur force et de leur motilité. Mais souvent on observe de véritables paralysies qui portent isolément sur la motilité et sur la sensibilité, ou sur les deux en même temps. Quant au siège de ces paralysies, il est très variable : tantôt elles portent d'emblée sur les quatre membres, tantôt il s'agit d'une monoplégie brachiale ou d'une paraplégie limitée aux membres supérieurs ou inférieurs. Enfin, quelques malades sont hémiplégiques, que la paralysie ait revêtu d'emblée cette forme, ou qu'elle ait débuté par une monoplégie brachiale pour se compléter ensuite.

Dans les cas d'hémiplégie motrice, l'anesthésie porte, comme l'ont démontré de récentes observations, sur le côté opposé à la paralysie du mouvement; à côté des symptômes précédents se rangent ceux qui dépendent d'une altération des noyaux d'origine des nerfs qui prennent naissance dans le bulbe rachidien. Ce sont les troubles de la phonation, de la déglutition, des mouvements des yeux, enfin les accidents du côté de la circulation et de la respiration. On a pu rencontrer des vomissements, des phénomènes oculo-pupillaires, un ralentissement considérable du pouls, comme dans les lésions traumatiques de la moelle cervicale.

Enfin, bon nombre de malades portent, en même temps que le mal sousoccipital, d'autres manifestations de la tuberculose, mal de Pott dorsalou lombaire, arthrites fongueuses, tuberculose pulmonaire.

La marche de la maladie est en général lente, et sa durée est rarement de moins d'une année; exceptionnellement, la mort arrive dans les premières semaines ou dans les premiers mois. Lorsque la terminaison doit être heureuse, on constate l'amendement des principaux symptômes, en même temps que l'amélioration de la santé générale. La guérison survient par ankylose des articulations atteintes, et laisse habituellement à sa suite une difformité permanente. Elle est possible, même après suppuration et destruction de surfaces osseuses importantes. Cloquet a recueilli un fait de guérison par ankylose entre l'axis et l'occipital ; il ne restait plus qu'un point osseux de l'atlas en arrière. Dans un cas de Wade, la guérison fut obtenue, malgré l'expulsion au dehors de la plus grande partie de l'arc antérieur de l'atlas. Fait remarquable, cette guérison est possible avec un rétrécissement énorme du canal rachidien. Déjà Daubenton avait décrit une pièce de ce genre déposée au INIuséum : « La seconde vertèbre du cou a été déplacée et poussée si loin en arrière qu'il ne reste qu'un intervalle de trois lignes entre l'apophyse odontoïde et l'arc postérieur de l'atlas.... Il est surprenant que le malade ait pu vivre assez longtemps

pour permettre à l'ankylose de s'établir » ('). Une observation analogue est rapportée par Paget ; elle a trait à une pièce anatomique provenant d'un cimetière d'Aberdeen, sur laquelle on ne possède par conséquent aucun renseignement clinique. « L'axis, dit-il, a été reporté en arrière avec une légère déviation vers la gaucbe, de telle sorte que son apophyse odontoïde est très rapprochée de la partie postérieure de l'atlas i (-). Ilanside, Lawrence, Shaw, ont rapporté des faits semblables ('■). Ces cas sont intéressants, en ce qu'ils démontrent qu'un rétrécissement, même considérable, du canal rachidien, est compatible avec l'existence, pourvu qu'il se produise lentement el peu à peu.

Mais la terminaison fatale est de beaucoup la plus commune; les causes qui peuvent lui donner naissance sont variables. Ce sont la septicémie chronique développée sous l'influence de la suppuration, l'aggravation des phénomènes médullaires, l'éclosion d'autres foyers de tuberculose, et surtout la tuberculose pulmonaire. Ouclquefois la mort subite est produite par la bruscjue inclinaison de l'atlas sur Iaxis dans un mouvement de la tète. Sédillot a rapporté le cas d'un jeune soldat qui mourut ainsi sul)itement, pendant qu'on le transportait au Val-de-Grâce. a Le 8 mai IHo.l, quatre infirmiers l'enlevèrent avec son matelas, qu'ils placèrent sur un brancard; des oreillers supportaient la tète; mais, au moment où l'on descendait l'escalier, les extrémités supérieures se paralysèrent, les bras tombèrent, dirent les infirmiers; quelques minutes après, Guyot n'existait plus. » C'est parfois au moment où le malade se couche, ou est déplacé dans son lit par l'infirmier, que la mort survient tout à coup.

L'observation de Buckley(*), dont nous avons déjà parlé précédemment, est des plus remarquables à cet égard. « Un enfant de sept ans, atteint de bronchite chronique, étant à prendre le thé avec d'autres convalescents, se mit à rire bruyamment, ayant la bouciie pleine; il eut alors un accès de toux, dû sans doute à une déglutition irrégulière. Pour le soulager, un de ses camarades lui administra quelques coups dans le dos, pratique suivie vulgairement en pareil cas ; mais, au grand étonnement des assistants, le j)etit garçon tomba mort. » La terminaison funeste était due à une rupture de l'apophyse odontoïde à sa base par suite d'une lésion lu]>erculeuse profonde du corps de l'axis, cpie rien jusque-là, dans riiistoirc du malade, n'avait fait j)révoir.

La mort subite peut survenir, alors même qu'une amélioration considérable et persistante faisait croire à laguérison. M. Lannelongue en rapporte un fait intéressant : « J'ai vu, dit-il, un accident de cette nature arriver chez une jeune fille de treize ans, dont l'alïeclion sous-occipitale remontait à un peu plus de deux ans. Après avoir été pendant un an paralysée complètement des membres inférieurs, incomplètement des membres supérieurs, elle s'améliora peu à peu, put se remettre à marcher en gardant une raideur dans les mouvements de la tète; les fonctions des membres s'étaient rétablies à peu piès inlégi-alement. Cette jeune fille quitta mon service d'hôpital malgré mon avis; deux mois plus tard, j'appris qu'elle était morte subitement en se baissant »(').

(') 1 >Ariii;N ION, llislniri- ndlii rrllc iji'iirralc l'I jiiirlii-iilirn\ iwcr (Icsiriplion du rtihiiicl du roi, t. III, |). l'.)l>.

(*) pA(;i/r, MM.-chir. Tranxart., l. X\XI, i^j'iS."), l«iS. (^) Lanm-xoncii:, Tuln-rrulosc verlrlirulc. |i. '2S7. (*) Hl'cklly, Urilish mcd.Juurn., ;i\ril l.SSO. t. I, |i. .Mil. C") Tuberculose vertébrale, p. 310.

Diagnostic. — Le diag-nostic peut présenter des points très délicats. La première question à résoudre, c'est celle de savoir s'il s'agit réellement d'un mal de Polt sous-occipital. On pourrait confondre l'afl'ection osseuse avec un simple torticolis musculaire. Bouvier lui-même, malgré sa grande expérience, a commis une erreur de ce genre. Il s'agissait d'une petite fille de sept à huit ans, chez laquelle il crut à une rétraction musculaire essentielle. Cependant il fut frappé de la rigidité de la tête, à laquelle on ne pouvait imprimer un mouvement de rotation du côté opposé au sterno-masloïdien rétracté. Sur le conseil de Dieffenbach, qui vit la malade, il s'abstint de pratiquer la ténotomie. Sur ces entrefaites, l'enfant succomba à une fièvre typhoïde. On trouva, à l'autopsie, tous les caractères d'un mal de Pott sous-occipital : « destruction de la moitié droite de l'atlas; l'axis rapproché de l'occipital en ce point; soudure étendue entre la deuxième et la troisième vertèbre du cou, soudure semblable entre l'apophyse odontoïde et l'atlas; rétrécissement du trou occipital, qui, cependant, est encore suffisant pour loger la moelle » (').

L'étude des antécédents, l'exploration attentive de la partie supérieure du cou, la constatation de déformations osseuses, et surtout la conservation ou l'absence des mouvements de rotation du côté opposé à l'inclinaison vicieuse du cou, telles sont les différentes circonstances qui permettront d'établir le diagnostic. Il convient aussi de rappeler que l'attitude du cou, essentiellement variable dans le mal sous-occipital, diffère le plus souvent de celle qui appartient au torticolis du sterno-mastoïdien, dans lequel linclinaison latérale de la tôte se combine avec la rotation du côté opposé.

Etant admis qu'on est bien en présence d'une affection articulaire, il reste à se demander s'il s'agit véritablement d'un mal sous-occipital, c'est-à-dire d'une affection tuberculeuse, ou si l'on n'a point affaire à une arthrite rhumatismale. Le mode de début est aigïi, fébrile, dans l'arthrite rhumatismale; souvent elle s'est montrée en même temps que d'autres manifestations du rhumatisme, ou bien encore à la suite de la scarlatine. Enfin, s'il y a la même gène dans les mouvements du cou, et les mômes douleurs que dans le mal sous-occipital, on n'observe point la tendance aux déformations osseuses, et à la production d'abcès. Quant à l'arthrite déformante sous-occipitale qu'on rencontre chez l'adulte et le vieillard, elle donne bien naissance à des douleurs, à de la gène des mouvements, à des craquements abondants; mais elle ne se traduit pas par des déviations du cou aussi marquées que dans le mal de Pott; les mouvements, quoique limités, restent possibles; il n'y a pas tendance à la formation d'abcès. De plus, l'état général reste bon, et la marche de la maladie est essentiellement chronique.

Il est encore, dans l'étude du diagnostic, une question très délicate à résoudre, c'est celle de savoir, s'il existe oui ou non un déplacement des surfaces articulaires. Comme le fait observer Malgaigne, l'attitude vicieuse simple est bien voisine du déplacement, et le diagnostic précis est parfois impossible. On ne saurait se baser sur l'existence des phénomènes paralytiques; en effet, l'altération de la moelle peut leur donner naissance, en l'absence de tout déplacement. D'autre part, des déplacements considérables, mais se faisant lentement,

(') Bouvier, Maladies chroniques de l'appareil locomoteur, p. 78.

peuvent n'amener aucune paralysie. Les seuls signes sur lesquels on puisse compter sont la déviation des apophyses épineuses et transverscs sur les parties postérieure et latérales du cou, et les saillies des corps des vertèbres en avant. Encore ne faut-il guère espérer rencontrer ce dernier signe chez les enfants, où l'exploration du pharynx est à peu près impossible.

On devra donc se guider surtout sur la position des apophyses épineuses, et, en particulier, sur celle de l'axis qui, grâce à son volume, peut être aisément reconnue. Dans la luxation de l'atlas en avant, l'apophyse épineuse de l'axis sera rendue plus saillante, en même temi)s quelle se raj)prochera de la protubérance occipitale. Si la luxation csl bilatérale, ces deux saillies osseuses seront sur une même ligne vei-licale. S'agit-il, au contraire, d'une luxation unilatérale, la protubérance occipitale est déjetée latéralement par rapport à l'apophyse épineuse de l'axis, et toujours du coté opposé à celui que regarde le menton.

Pronostic. — Nous en avons dit assez pour montrer que. le pronostic du mal sous-occipital est d'une excessive gravité. Toutefois la possibilité de la réparation osseuse et de la guérison par ankylose vient atténuer la gravité du pronostic. Mais la guérison ne s'obtient qu'au prix d'une dilTormilé, et d'une infirmité permanente.

Traitement. — Les indications relatives au traitement doivent être envisagées à deux périodes : 1° au début, alors qu'il n'y a qu'une arthrite tuberculeuse, avec ou sans attitude vicieuse; 12" à une période plus avancée de la maladie, lorsqu'il y a déjà un déplacement des surfaces articulaires.

1» Au début, on peut avoir recours à la révulsion, mais sous une forme légère, comme la réalisent les applications de teinture d'iode, les vésicatoires, les pointes de feu. Oiuuit aux cautères, autrefois si vantés, leur usage doit être proscrit; ce serait imposer inutilement aux malades des douleurs et une suppuration prolongées. Le principe auquel on doit se conformer avant tout, c'est celui (pii guide le traitement de toutes les arthrites en général, savoir, Timmobilisation dans une bonne position. Malgaigne recommande comme moyen simple de réaliser l'immobilisation, une cravate de carton, qui appuie à la fois sous la mâchoire, sous l'occipital et sur les épaules, et qu'on maintient avec une bande. On peut réaliser un appareil semblable, soit avec le pkUrc, soit avec la gutta-percha. Il faut en même temps faire coucher le malade sur un plan horizontal et suffisamment résistant. On recommandera, dans ce but, un matelas de ci'in, d Ton glissera, au besoin, une planche sous le matelas; les oreillers seront supj)i'imés. Si la (^ontraclure musculaii-e est lelle que l'ail il ude vicieuse ne puisse être corrigée, on aui-a recours au cldorol'orme j)our opérer le redressement avant l'application de l'appareil. M. Lannelonguc conseille d'ajouter à l'immobilisalion lexleusion conlinue. Le cou élant immobilisé à l'aide d'une goullièn' de |)l;\tre ou de gulta-percha, l'extension est exercée sur la tôle, tandis <pie la conli-e-extension s'()|»ère sur le Irouc. J']ii phK.ant le malade sur un plan incliné, de IcUe sorte que la tête soit situé(> j)lus haut ([uc le reste du cor|)s, le poids du tronc lui-même exercerait la contre-extension;

quant à l'extension, elle peut aisément être faite au moyen du collier qui sert à l'extension verticale, dans la suspension par la méthode de Savre.

M. Lannelongue décrit et figure, dans ses Leçons ('j, l'appareil dont il se sert pour appliquer l'extension au mal vertébral sous-occipital. Il se compose de deux pièces principales réunies l'une à l'autre par deux montants dont la longueur peut être modifiée à l'aide d'une crémaillère. La pièce inférieure prend point d'appui sur les épaules et la partie supérieure du tronc. La supérieure s'applique sous la base du crâne et sous les maxillaires.

2° Quand déjà il existe un déplacement des surfaces articulaires, il n'est pas douteux qu'il faille recourir à une immobilisation rigoureuse; mais une question nouvelle se pose, c'est celle de l'opportunité du redressement. Les chirurgiens sont divisés d'opinion à cet égard. Tandis que les uns, avec Schupke, Bérard et Bouvier, proscrivent toute tentative de redressement; les autres, avec Tessier, Bonnet, Malgaigne, croient l'intervention justifiée. Il est bien évident que la réduction du déplacement est possible; il suffit d'en donner comme preuve le cas partout reproduit de Tessier, dans lequel la réduction put être obtenue chez un garçon de treize ans et demi, qui présentait une paralysie du bras gauche (^). Mais il est à craindre que les tractions exercées pour la réduction n'aient justement pour résultat la rupture des ligaments ramollis, et l'apparition des phénomènes médullaires graves qu'on se proposait d'éviter. Aussi M. Tessier établit-il une distinction entre les cas où le déplacement de la tête a lieu en avant, et celui où la luxation se produit dans une extension forcée. Il conseille seulement les tentatives de réduction dans le premier cas; mais lorsque la luxation est en arrière et la tête dans l'extension, il préfère l'abstention, de peur que les efforts de flexion faits pour réduire ne viennent à rompre le ligament transverse, et n'amènent la compression brusque de la moelle par l'apophyse odontoïde, et la mort immédiate.

C'est pour les mêmes raisons qu'il vaut mieux rejeter les tentatives de redressement brusque, qui s'accompagnent nécessairement de violence, et avoir recours au redressement lentement opéré par les appareils. Les colliers composés de pièces prenant leur point d'appui sur le menton et sur la nuque d'une part, et d'autre part sur les épaules, et reliées l'une à l'autre par des tiges métalliques, qu'on peut allonger et raccourcir à l'aide de vis, permettent, comme nous l'avons déjà dit, de faire de l'extension continue. Les minerves, qui prennent leur point d'appui sur le front, peuvent exécuter d'avant en arrière le redressement de la tête sur la colonne ^ertébrale.

Le but poursuivi étant la guérison au moyen d'une ankylose solide, l'appareil doit être laissé en place pendant fort longtemps. Du reste, le malade peut lui-même renseigner à ce sujet le chirurgien; lorsciuc l'ankylose est produite, il a conscience de la solidité des articulations malades, et il cesse de soutenir sa tête avec les mains. L'ankylose étant le résultat désiré, il va sans dire qu'on ne tentera pas, après la guérison, d'obtenir par des mouvements forcés le rétablissement des fonctions.

Les règles applicables au traitement des abcès par congestion dans le mal

(') Voj'. Tuberculose vertébrale, p. 520 et 521, fig. 55.

(■*) VoY. Tessier, Thèse citée; et Bonnet, Traité des maladies des arliculatiuits, t. II, p. 545.

sous-occipital sont les mêmes que partout ailleurs, sauf en ce qui concerne les abcès rétro-pharyngiens, qui doivent être ouverts de très bonne heure, afin d'éviter la sufl'ocalion qu'ils pourraient (h'iorminer, en comprimant les voies respiratoires, ou en venant s'ouvrir dans la trachée.