CHAPITRE III

Nous devons étudier isolément : 1° les tumeurs des os; 2° celles dont le siège est dans les enveloppes de la moelle, ou dans le cordon spinal lui-même.

Bien que rares, d'une manière générale, les tumeurs qui peuvent se développer dans la colonne vertébrale ne laissent pas que d'être de nature assez variée. Les unes sont des tumeurs bénignes; les autres, des tumeurs malignes.

1° Tumeurs bénignes. — Sous ce titre, nous examinerons: les kystes hydatiques, les exostoses, l'enchondrome de la colonne vertébrale.

a. Kystes liydatiques. — Nous plaçons ici l'étude des kystes hydatiques, bien que, dans l'immense majorité des cas, il ne s'agisse pas de tumeurs primitivement développées dans l'intérieur même des vertèbres; elles viennent seulement comprimer et user secondairement le tissu osseux, en déterminant des phénomènes médullaires. Toutefois nous comprenons ici tout ce qui a trait aux kystes hydatiques de la région rachidicnne, afin de ne pas scinder cette élude.

Il est des cas exceptionnels dans les(juels le kyste hydalique a bien eu pour point de départ le tissu de la vertèbre lui-même. De ce nombre est l'observation de Dubois ('). Elle est relative à une jeune fille de vingt ans, qui fut prise de douleurs dans les lombes, puis de faiblesse dans les jambes, et enfin de paraplégie. En même temps, le rathis j)rés('nlait une tléviation latérale et antéro-postérieure. La malade succomba à la suite d'eschares au sacrum, et l'on trouva la il'' vertèi)re dorsale com])lètement détruite par un kyste hydalique, sans qu'il existât d'hydatides dans aucun autre organe.

Dans un cas de lloutang (-), il s'agit d'un kyst(î hy(hiti(iue ayant pris son point de départ dans le corps des vertèbres londjaires. Mais le plus souvent, il s'agit

(') Drnois, nnU. de la Soc. aunl.. t. XXIIL p. 0:i.

(-) IIoiTANC, Kijslr. hi/datiqnc de la colonne vcrlrhntle ; myêlile par compression. Progrès mcd. l'arib, 1885, "p. 422!

TUMEURS DU RACIIIS. 753

lie tumeurs primitivement développées en dehors des vertèbres elles-mêmes, et qui ne les atteignent que secondairement. Dans son Traité des maladies de la moelle, Leyden (') a pu réunir 15 cas d'hydatidcs des vertèbres. Dans sa thèse, M. Bellenconlrc (-*) porte ce nombre à 10. Nous y pouvons joindre les deux cas suivants : Dans l'un, dû à Jœnicke (''), il s'agit d'une femme de cinquante-trois ans, chez laquelle le début fut marcjué par des douleurs lombaires avec irradiations à gauche, paralysie du membre inférieur gauche, et trouble profond de la sensibilité du côté droit; à l'autopsie, on trouva, au voisinage de la colonne vertébrale, à la hauteur des 9% 10'' et 11'' côte, une tumeur fluctuante de nature hydatique, ayant son origine dans le tissu cellulaire souspleural. Cette tumeur avait en partie corrodé les vertèbres, et, pénétrant dans les trous de conjugaison, refoulait la dure-mère, et comprimait la moelle. Dans le fait de Houtaiig, dont nous avons déjà parlé, la tumeur avait évolué d'une façon tout à fait latente, déterminant l'usure des vertèbres, la compression de la moelle, et la myélite consécutive. Il est à noter que la malade portait une scoliose ancienne.

Du reste, dans le cas où les os sont altérés, il est parfois bien difficile de dire si le kyste s'est primitivement développé dans la vertèbre, ou dans les tissus voisins. C'est ce qui arrivait dans le fait communiqué à la Société de biologie par Liouville et Straus (*). Il s'agissait d'un homme de cinquante-deux ans, qui fut pris d'une paraplégie subite. On pensa à une hémorrhagie intra-rachidienne; mais on trouva, à l'autopsie, un kyste hydatique ouvert dans le rachisau niveau de la dixième vertèbre dorsale. A la base du poumon gauche, une poche volumineuse existait entre le lobe inférieur de l'organe et le diaphragme. Il est difficile de dire si le kyste s'était développé primitivement dans le corps de l'os, ou dans le thorax.

Dans les cas où le siège primitif de la tumeur est étranger à l'os, tantôt elle prend son développement en dehors du rachis, dans le thorax, dans l'abdomen, ou dans les muscles spinaux, tantôt elle se développe dans l'intérieur môme du canal rachidien, soit entre les os et la face externe de la dure-mère, soit, beaucoup plus exceptionnellement, à la face interne de cette membrane. Les deux origines, à l'intérieur et à l'extérieur du canal rachidien, seraient également fréquentes, d'après Bellencontre, puisque, sur ses 1(3 observations, il en trouve 8 appartenant à chacun des deux groupes.

Lorsque le kyste s'est primitivement développé en dehors du canal rachidien, il y pénètre le plus souvent par les trous de conjugaison dilatés ou en partie détruits. Parfois la moelle et ses enveloppes sont seulement repoussées par la tumeur; dans d'autres cas, le kyste se rompt, et les hydatides deviennent libres dans le canal vertébral. Il peut se faire que la tumeur ne trahisse son existence par aucun signe visible au dehors. Mais, dans un certain nombre de cas,

(') Leyden, Traité clinvjue des maladies de la moelle épinièrc, trad. franc. Paris, 1879, p. 212.

(-) Bellencontre, Contribution à l'étude des l-cystcs hydatiques comprimant la moelle épinière. Thèse de doct. de Paris, 1.S7G, n" 152.

(') JoENiCKE, Un cas d'échinocoques du canal vertébral. Breslauer arztl. Zeitschrift, n" 21, 1879, et Revue cVIIayem, t. XVIII, p. 518.

(,*) Liouville et Straus, Compression de la moelle par des hydatides. Soc. de biologie, 16 janv. 1875.

Traité de chirurgie. — III. ^^

754 NÉOPLASMES OU TUMEURS DU RACHIS ET l>E I.A MOELLE.

comme ceux de Cruveilhier, de Mazet et de Reydellet, le kyste repoussait les muscles sacro-lombaires, et venait faire au dehors une saillie qui put être prise pour un abcès par coni^estion. Il peut se faire même que la tumeur, on se développant, détermine une déformation appréciable de la colonne vertébrale. C'est ce qui existait dans le fait de Mazet, et dans celui de Dubois, dont nous avons déjà parlé, et où nous avons dit qu'il existait une double déviation du rachis, à la fois latérale et antéro-postéricurc.

b. Exostoses. — Il n'est pas rare de rencontrer, sur la partie antérieure des corps vertébraux, des exostoses qui, passant au-devant des disques intervertébraux, soudent entre elles deux ou plusieurs vertèbres voisines. C'est surtout chez les vieillards que se rencontre cette lésion qui ne traduit sa présence par aucun symptôme, et n'est reconnue qu'à l'autopsie. Il s'agit bien plutôt d'ossi- (ications anormales du i)ériosteet surtout du ligamenteux antérieur que d"exosioses proprement dites. L'arthrite sèche de la colonne vertébrale peut donner naissance à des exostoses ; c'est surtout à la région cervicale qu'on l'observe D'après M. Bouchard ('), l'épaississement osseux qui accompagne cette altération rhumatismale chronique, et surtout l'hypertrophie de l'apophyse odontoïde. peuvent être poussés au point de comprimer la moelle. Il est aussi des exostoses d'origine traumatique consécutives aux fractures et au mal de Pott; entin, la syphilis peut donner naissance à des productions semblables du côté des vertèbres. M. Lancereaux en a rapporté plusieurs exemples. Généralement ces exostoses coïncident avec des tumeurs semblables situées en d'autres points du corps, au crâne, au tibia, aux clavicules. Michel (*) en rapporte un bel exemple dans le Dictionnaire encyclopédique. Il est relatif à une femme de quarante-cinq ans, qui présenta d'abord des exostoses ou des gommes au niveau du crâne, et qui plus tard revint trouver son chirurgien « portant une tumeur exactement semblable sur la région dorsale, à la hauteur des apophyses épineuses des premières vertèbres. Le développement de cette nouvelle poussée s'était accompagné de douleurs formidables dans les membres inférieurs, en ceinture à la base du thorax, et finalement d'une paraplégie incomplète. La tumeur, ponctionnée, laissa écouler le même liquide que les précédentes. On sentit aisément, après l'écoulement, une augmentation de volume des parties accessibles des vertèbres voisines. » Un traitement anlisy{)hilitique procura la guérison définitive.

c. Enchondromes. — L'enchondromc du rachis est une véritable rareté. \ irchow (■•) en rapporte un exemple. « La tumeur, ayant environ la grosseur d'une noisette, était située, dit-il, entre la dure-mère si)inale et les a|)opliyses éi)ineuses; elle avait tellement comprimé la moelle épinière cpiil en était résulté des phénomènes de paralysie de la moitié inférieure du corps. » Pagel (*) en a signalé un autre exemple; mais ici, il s'agit d'un enchondrome étendu à la colonne vertébrale, par propagation. La tète des côtes avait été le point de départ d'une tumeur cartilagineuse <pii, m se dévelop|)ant. avait pénétré par les trous de conjugaison et pi'oduil la conqjrcssion de la moelle c[ la paraplégie.

(') HorciiAHi), Drs coiiijircssions lentes de la moelle. Dirtlnu. ennjcl. '■i' série, L \111, p. GG(i.

(*) MiciiicL, ail. Hachis. Diel. cnnjel., 5" série, L L P- •''•''Jt».

(•"•) V'iKciiow, Palholoyie des tiDncur.'i, Irad. Tniiu;., 1X07, l. 1, |>. .M.".

(*) l'AC.EJ, Lectures, l. II, p. PJG.

TUMEURS DU RAGHIS 755

11 ne scml)le pas quil existe de généralisations chondromateuses ayant porté sur la colonne vertébrale.

2" Tumeurs malignes. — A ce groupe se ratlaclient l'ostéosarcome, et le carcinome.

a. Ostéosarcomes. — On a décrit, dans le rachis, des ostéosarcomes ou tumeui's myéloïdes, tantôt primitives, tantôt secondaires. (Vest à un fait de celte nature que paraît se rapporter l'observation d'Hawkins, d'après laquelle un cancer des vertèbres avait débuté chez un enl'nnl de quairo ans par le maxillaire inférieur. Cooper Fôrster (') a rapporté une observation de sarcome myéioïde de la colonne vertébrale, consécutif à une tumeur semblable de la tête du péroné. ^'irchow (-) a vu, chez un homme de vingt-cinq ans, mort paraplégique, un myxosarcomc occupant les 11'^ et 1!2'' vertèbres dorsales. La généralisation s'était faite, et des tumeurs de morne nature existaient dans l'orbite, dans les côtes, le sternum, l'humérus, etc.

C'est peut-être à un cas du même genre que se rapporte l'observation publiée par Milcent ("'). Elle a trait à un jeune homme de vingt-deux ans, porteur d'une tumeur lombaire indolente, avec symptômes de compression médullaire, qui avait été prise pour une carie vertébrale. Le malade ayant succombé, on trouva une tumeur du volume d'une tête d'enfant, kystique, à parois osseuses amincies, crépitant comme du parchemin. L'intérieur était fongueux, et présentait des aréoles remplies de sang. La ^^ vertèbre lombaire était devenue aussi aréolaire.

b. Carcinome. — Les premières observations de cancer du rachis remontent à une époque déjà fort éloignée. Bonet, dans son Sepulchretum (*), décrit un encéphaloïde des vertèbres et des méninges lombaires. D'autres exemples ont été fournis par A. Cooper, Benj. Brodie, Abercrombie, Oglc. Cruveilhier (■^) en a publié deux cas, avec planches à l'appui; dans le premier, il y avait eu un carcinome primitif du sein, et dans le second, un sarcocèle qui avait été enlevé six mois auparavant. En 1865, le professeur Charcot C) lut à la Société médicale des hôpitaux une note sur la paraplégie douloureuse, dans laquelle il résumait les recherches inédites de Cazalis, en même temps que ses observations personnelles. En 1867, parut la thèse de Tripier (de Lyon) (') ; depuis lors, de nouvelles observations ont été publiées; entre autres, celles de Lépine (*), de Laënnec (de Nantes) ("), etc.

Bien que le cancer vertébral puisse être primitif, dans l'immense majorité des cas, il est secondaire. Dans son article du Dictionnaire encyclopédique ., Michel ('*•) ne cite que 12 observations de cancer primitif du rachis.

(') Transacl. of llie paUiul. Sur. of London, 1857, l. VIII, p. 389.

(-) ViRCHOW, Palh. des tumeurs, t. II, p. 250.

(5) Bull, de la Soc. anat., t. XVII, p. 309.

(*) Bonet, Sepulchretum, livre I, seol. 13, obs. iv, p. 730.

(^) J. Cruveiliiier, Anat. palh., livraison XX, pi. 1, in-folio.

(^) Charcot, Sur la paraplégie douloureuse et sur la thrombose artérielle, etc. Soc. méd. des hôpit., "22 mars 1805. Gaz. hcbd., 1865, j). 383.

(') L. Tripier, Du cancer de la colonne vertébrale et de ses rapports avec la paraplégie douloureuse. Tlif-sc de doct. de Paris, 18(57.

(*) LÉPINE, Xote sur le cancer de la colonne vertébrale. Didl. de la Soc. anat., I8G7, t. XII p. 570.

n Laennec, Gaz. hebd., 1872, p. 494.

('°) Michel, art. Rachis. Dict. encyclop., 3° série, t. I, p. 309.

Dans la plupart des cas, le carcinome secondaire du rachis est consécutif, soit au cancer du sein chez la femme, soit à celui du testicule chez Ihomme. Ainsi, sur !22 cas de généralisation, 18 fois le sein était primitivement atteint, 12 fois le rein, 1 fois le tissu cellulaire sous-péritonéal, 1 fois les cicatrices anciennes d'un lupus ('); on l'a observé aussi à la suite de cancers du foie, de lestomac ou d'autres viscères. C'est surtout dans les formes de cancer à marche lente, tel que le squirrhe atrophique du sein, par exemple, que. s'observe la généralisation cancéreuse du côté du rachis.

Il est beaucoup plus exceptionnel de voir le cancer envahir par propagation directe la colonne vertébrale. C'est ce qui existait dans le fait de Laborie, où un cancer de l'œsophage avait entraîné la destruction du corps d'une vertèbre ; dans un autre cas, il s'agissait d'une tumeur du médiaslin postérieur s'étanl propagée au rachis.

Quant à l'âge, c'est surtout de quarante à soixante ans que s'observe le cancer de la colonne vertébrale. S'il a été plus souvent rencontré chez la femme que chez l'homme, cela lient à ce qu'il est, dans un très grand nombre de cas, consécutif au cancer du sein. Il semble, d'après quelques observations, que le traumatisme ait pu jouer le rôle de cause occasionnelle. Ainsi, dans une des observations de Lépine, la malade était tombée dans \m escalier; j'ai pu également observer un vieillard chez lequel un cancer de la région lomi)aire de la colonne vertébrale se montra à la suite d'une chute.

Le cancer peut se développer dans tous les points de la colonne vertébrale; mais il affecte une prédilection particvdière pour la région loml)aire et la partie inférieure de la région dorsale. Il débute généralement par les corps vertébraux, sous la forme de noyaux isolés ou de masses diffuses infdtrant le tissu spongieux de la vertèbre. En se réunissant, ces masses cancéreuses peuvent constituer des tumeurs volumineuses étendues à plusieurs vertèbres, entourant (juelquefois complètement le canal rachidien, et pouvant faire saillie dans les gouttières vertébrales, où elles deviennent appréciables par la palpation. Le tissu osseux se résorbe; l'os perd sa solidité; il en résulte des tassements et des gibbosités analogues à celles que l'on voit dans le mal de Pott. La moelle est atteinte, soit par compression mécaniiiue, soit par propagation du néoplasme à son tissu. Les nerfs sont englobés })ar les masses cancéreuses, au niveau, ou à la sortie des trous de conjugaison; leurs gaines peuvent même être envahies par les éléments cancéreux; de là, les douleurs intolérables accusées par les malades.