DIAGNOSTIC DE LA SOULIOSE

devient encore beaucoup plus frappant, si Ion engage le malade à se pencher en avant. Enfin, le chirurg-ien, examinant la lace antérieure de la poitrine, doit chercher à se rendre compte de la saillie plus ou moins considérable des deux rég-ions sous-claviculaires; il doit rechercher si i.i région mammaire d'un côté n'est pas j)rojelée au-devant de celle du côté opposé, si les deux mamelons sont bien sur une même ligne horizontale. Ce sont là autant de circonstances qui permettent de se rendre comi)te d'une rotation des corps vertébraux, alors même que celle-ci ne se traduit pas encore jiar une déviation appréciable des apo})hyses épineuses.

Lorsque des cour]>ures latérales nettement accusées se sont produites dans la série des apophyses é()ineuses, le diagnostic ne présente \ûus en général de difficultés. Cependant Duchenne (de Boulogne) note que la contracture ou la paralysie des muscles qui meuvent l'omoplate détermine, soit une élévation, soit un abaissement du moignon de l'épaule, qui a pu faire croire à une scoliose au début; inversement, j'ai vu une scoliose connnençante prise jwur une paralysie du grand dentelé, en raison du soulèvement de l'angle inférieur de l'omoplate.

Sans doute dans l'immense majorité des cas, la déformation du mal de Polt se différencie de la scoliose, en ce qu'elle consiste en une flexion angulaire antéro-postérieure. Cependant il arrive parfois que le mal de Pott détermine une déviation latérple; mais, en pareil cas, les signes de la torsion font défaut; en outre on constate, en même temps que la déviation latérale, une saillie angulaire et médiane, au niveau de laquelle la pression est douloureuse. D'ailleurs les antécédents, la présence des abcès par congestion, des phénomènes médullaires, achèvent de fixer le diagnostic.

Une erreur inverse consisterait à prendre une scoliose [)our un mal de Pott. Il arrive, en elVet, qu'une déviation latérale de la colonne vertébrale peut se compliquer de l'existence d'une petite saillie antéro-postérieure constituée par une apophyse épineuse plus saillante. Mais l'absence de douleurs, labsence des complications habituelles du mal de Pott, la constatation des symptômes dénotant l'existence de la torsion, sont autant de circonstances qui permettront d'éviter l'erreur. J'ai eu dernièrement l'occasion d'observer un cas de cette nature. Il s'agissait d'une jeune fille qui, en même temps qu'une scoliose dorso-lombaire, présentait une saillie antéro-postérieure constituée par une apophyse épineuse plus saillante. On comi)rend que, si les deux alfcctions, mal de Pott et scoliose, venaient à coïncider sur un même sujet, les difficultés de diagnostic seraient beaucoup plus grandes. En pareil cas, il faudrait un examen soigneux pour rapporter à chacun de ces deux états pathologicpies les symptômes qui lui appartiennent.

La scoliose a pu être également simulée par une contraction volontaire des muscles. Mais il est à noter qu'en pareil cas il n'y a qu'une flexion du rachis sans torsion, et, par conséquent, sans gibbosilé. De plus, cette attitude ne persiste pas dans les dilïérentes positions; enfin, Bouvier et P. Bouland font remarquer que, dans la scoliose simulée, on retrouve toujours une obliquité du bassin, qui ne se rencontre pas nécessairement clans les llexions pathologiques du rachis.

Étant donné qu'il s'agit bien réellemoiil d'une scoliose, on doit chercher à

quelle variélé de déviation latérale du rachis on a alTaire. Rappelons que les caractères de la scoliose essentielle des adolescents sont de se montrer le plus souvent chez des jeunes filles, au moment de la puberté. Elles an'ectent habituellement la forme de courbures dorsales dont la C(uivexité est dirigée à droite, vient ensuite par ordre de fréquence la courbure lombaire gauche; les autres déviations ne sont que des variétés plus ou moins exceptionnelles. La scoliose rachitique se montre dans la première enfance, généralemenl avant l'âge de cinq à six ans, elle est également fréquente dans les deux sexes; enfin la convexité de la courbure principale qui la caractérise est à peu près aussi souvent dirigée à gauche qu'à droite. Ajoutons que le rachitisme ne limite pas son action à la colonne vertébrale, il déforme également les os du crâne, des membres et du bassin, ce qui n'a pas lieu dans la scoliose idiopathique.

Les autres déformations secondaires de la colonne vertébrale auxquelles nous avons donné le nom de scolioses symptomatiques sont généralemenl faciles à rattacher, par les commémoratifs ou par quelque symptôme actuel, aux causes qui leur ont donné naissance. C'est ainsi que la connaissance des antécédents permet de reconnaître la scoliose pleurétique, c'est-à-dire la flexion latérale du rachis qui succède à ratVaissement d'un des côlés du thorax chez les adultes, et siu-loul chez les enfaids qui ont été atteints de pleurésie.

Quant aux flexions latérales de la colonne vertébrale par contracture des muscles, telles que celles qu'on observe à la suite de la sciatique, dans certaines affections douloureuses du rein, les souffrances éprouvées par les malades sont déjà un premier caractère qui permet de les ditïérencier de la scoliose essentielle, dont le développement se fait sans être accompagné de douleurs appréciables. 11 est à remarquer, en outre, que dans cette forme, il y a généralement une flexion considérable qui se produit très rapidement et qui déjelte le tronc en masse sur l'un des côtés; une pareille llexion devrait s'accomjjagner d'une rotation considérable. Or, cette rotation fait défaut ; il y a, en un mot, une véritable contradiction consistant dans l'existence d'une llexion très |)rononcée avec absence de torsion.

On n'oubliera pas d'examiner dans tous les cas, c\ même de mesurer les inriiihrcs inférieurs, afin de ne pas laisser passer inapcrrus les cas de scoliose slali(|ue qui sont dus à une inégalité de longueur d(^s membres inférieurs. Je pense, je le répèle, que la fréquence de cette variélé |)arliculière tle scoliose a été notablement exagérée; mais son existence n'en esl pas moins très réelle.

Dans le bul de rc^ndre le diagnoslic plus coniplcl r\ de suivr(> les résultais du li"u'lemenl, ou a imaginé un cerlain nonilir(> dinsl rnniciils destinés à mesurer les coui-bures scoliolicpu^s. Le |)lus simple de ces iiisl iiinicnls <>sl celui de HeinecUe, dans le(pud une lige perpi^idicidairc à une ccinliuc pelvienne pcrnicl i\r reconnaître cl de mesurer la déviation d(^s ap()|)hyses épineuses ('). Daidres insirumcnis beaucoup plus conq)lexcs ont clé consiruils: de ce nondjre sord le skoliosomclre de MiUulicz (=*). cl ra|)pai-cil construit par

('; IlriNLCKi;, Hilfsajipnrdtr fin- SI,oliose)iiitass. lUii:<tvtrte MoiiitLsurhrift fiir arzll. Pohjl.,

(*) CoUndhlall f. Cliir.. lS«r., |.. ÔO:..

DIAGNUSTIC DE LA SCOF-IOSE. 809

Schullhess (') (do Zurich), pormeltanl non souhMnrnl do niosuror, mais oncoro de dessiner tous les contours du tronc, dans une déviation donnée.

D'autres appareils sont ceux dans lesquels on ne (dierche plus à mesurer la déviation des apophyses épineuses, mais où l'on se pmpose d'obtenir seulement les contours de la cage Ihoracique. De ce nond)re sont le thoracographe de Schenk (de Berne) (^), et linstrument <lonl se servent à P>àle MM. Socin et Burkardt, construit sur le type de l'instrument qu'emploient les chapeliers pour prendre la conformation exacte du crâne. La descri})lion complète de ces divers instruments exigerait de nombreux détails, et devrait élre accompagnée, pour devenir intelligible, défigures en grand nondjre. Le cadre de cet ouvrage ne nous permet pas une description suffisanle: nous renvoyons donc pour l'étude de celte question, soit aux mémoires originaux des auteurs, soit aux traités de Schreiber et de Lorenz, dans lesquels on trouvera des descrii)tions suffisantes à cet égard (^). Au reste, il n'est pas nécessaire, au point de vue pratique, d'employer des instruments très complexes, et donnant le tracé de tous les contours thoraciques. Ce qu'il faut avant tout mesurer, c'est la déviation latérale des apophyses épineuses; pour cela, un simple fil aplomb, ou l'instrument d'Heineke dont nous avons déjà parlé, suffit pleinement. On marque à l'encre la série des apophyses épineuses, et l'on voit de combien elle s'éloigne de la verticale au niveau du sommet de la courbure, en un mol, on mesure ainsi la hauteur de la flèche. Il importe aussi de se rendre compte du degré de torsion de la colonne vertébrale se traduisant par le défaut de symétrie entre les deux moitiés du thorax. Pour cela, deux moyens peuvent être employés. On peut se servir du cyrtomètre ou duii II! mélallique suffisamment souple pour se mouler sur les contours de la cage thoracique; on peut aussi employer l'inslrument imaginé par Lorenz, insirument pourvu d'un niveau d'eau cl qui. appliqué sur des points symétriques de chaque coté du rachis, pendant que le malade s'incline fortement en avant, permet de reconnaître la différence de niveau existant entre l'angle des côtes de chacune des moitiés du thorax.

Marche. — Durée. — Terminaisons. — La marche de la scoliose est d'habitude essentiellement chronique. En général, l'affection depuis son début, au moment de la seconde enfance ou de l'adolescence, progresse constamment jusqu'au développement complet du squelette, c'est-à-dire jusqu'à l'Age de vingt à vingt-cinq ans. Quelquefois cependant la maladie subit des tenq^s d'arrêt plus ou moins prolongés, elle peut même ne pas parcourir toutes ses périodes, et s'arrêter à un degré plus ou moins prononcé de difformité. Plus le début est rapproché de la première enfance, plus l'affection a de tendance à s'aggraver; ceci est vrai, en particulier, de la scoliose rachitique, 11 faut noter aussi ces formes spéciales dans lesquelles il semble que 1 alTcction ait une marche aiguë, et où l'on voit en queUiues mois se produire une déformation considérable. Quoi qu'il en soit, en général, une fois arrives à la

(') Centralblatt fiir orthapdd. Cliir.. 1887, n° -4.

(-) SciiENK, Zur Aeliolofjicder Skuliose. Munntsschrifl fiir 'irztl. l\>hjl.. 1880. (>. 00. ( ) Voy. ScHREiBEn, Allgem. te. spec. orllui)). Cliiriinjic, p. \"t ol siiiv. ; et Lokenz. RhcIïrjratsverkriimmungen. Real. Ennjclop.. p. ôO ol siii\'.

[)ériode tlu développenient complet, les malades voient l'afleclion demeurer stalionnaire; mais souvent, à partir de trente-cinq ans ou au moment de la vieillesse, par suite de l'airaiblissement musculaire et surtout de la raréfaction du tissu osseux sous rinlluence de la sénilité, on voit la difl'ormité s'exagèrei". Livrée à elle-même, la scoliose a généralement tendance à s'aggraver; tout ce qui affaiblit la constitution, comme les maladies intercurrentes, les accouchements répétés, est de nature à augmenter la déformation.

Pronostic. • — D'une manière générale, on peut dire (jue le pronostic de la scoliose est défavorable. Opendant il est impossible de formuler à cet égard une appréciation qui s'applique à la totalité des cas; il faut tenir compte de l'état général du malade, des causes particulières de ralïection, du degré auquel elle est parvenue. Pour ce qui est de l'état général, il est bien évident que si l'on a affaire à des jeunes fdles anémiques, chlorotiques, qui présentent pour leur âge une croissance exagérée, on se trouve placé dans de moins bonnes conditions. S'il existe dans la famille des déviations héréditaires du rachis. c'est là encore une circonstance qui est de nature à rendre plus sévère le pronostic. La scoliose rachitique qui se montre de bonne heure, dans laquelle le tissu osseux manque plus particulièrement de résistance, a tendance à amener des déformations considérables. Il en est de même de ces scolioses de l'adolescence, dans lesquelles les déformations osseuses se produisent avec une tléplorable rapidité, et quelquefois en dépit de tous les traitements. Pour ce (jui est des scolioses symptomatiques, il est bien évident que leiu- pronostic est en rapport avec la cause qui leur a donné naissance. S'agit-il d'une scoliose dorigine statique, tenant à une ditïérence considérable de longueur des deux membres inférieurs, à une position oblique du bassin consécutive à une coxalgie, à une luxation de la hanche, il sera souvent très difficile, dans l'impossibilité où l'on est de supprimer la cause, de remédier à la position vicieuse du rachis. Au contraire, dans les cas où la flexion de la colonne vertébrale est liée à une alTcction douloureuse des reins, à une sciatique, on peut es|)érei- voir le malade se redresser, quand raireclioii iiiiliale sera elle-même ari'ivée à la guérison.

Pour ce qui est de la scoliose idiopathique, il faut tenir compte, dans l'établissement du i)ronostic, du degré auquel la maladie est arrivée. Dans un premier degré, en elfet, il s'agit d'une simple flexion latérale du rachis, (jui se redresse aisément par un légei" efVoi't du malade, ou sous i'iniluence de la moindre pression. Dans ces conditions, le traitement peut amener une guérison absolue, i^e second degré est marqué par l'existence de la torsion qui s(^ traduit par une exagération de la courbure des côtes et un(^ projection i\c l'omoplate, donnant naissance à une gibbosité |)lus ou moins prononcée. On peut encon^ arriver, par les diirérentes tentatives de redrcsseuKMd . à diminuer l'ét(Midue des courbui'es. et à corriger en |)arlic la saillie des côt(^s; il est donc |)(M'niis d'es|)érer. pai' un traitement convenable, améliorer l'état du malade, sinon lain^ dis|)araître com|)lètement la déformation. Dans un troisième degré cnlin, les coni'bui'cs latérales de la coIoiuk^ \ei'lcbralc iic siiIussimiI plus aucuiK^ modification de la j)art du traitement, la gibbosil(' coslah^ es! (^xlrcmemcnt j)rononcée, les malades ne [)euvent plus échapper à la (pialilication de 6o.s.s?/.s\