C. — TRAITEMENT DES DÉVIATIONS DU RACIIIS

Les développements dans lesquels nous sommes entrés, montrent qu'on ne saurait attacher trop d'importance au traitement des déviations rachidiennes. Les moyens qui sont à notre disposition doivent être divisés en deux groupes, suivant qu'on se propose de prévenir le développement de la difformité, ou de la combattre, quand elle est déjà constituée.

1" Traitement de la scoliose. — C'est surtout à pro|)os de la scoliose que la division s'impose en traitement préventif et traitement curât if.

a. Traitement préventif. — Le traitement préventif exige, avant tout, qu'on surveille avec soin l'attitude des enfants, pendant la seconde enfance et l'adolescence. Chez les jeunes filles, on redoublera d'ail ention, au moment de l'établissement de la fonction menstruelle, surtout si des antécédents héréditaires peuvent faire craindre le développement de la scoliose ; car c'est souvent à ce momeni que se produisent les difformités. Il faut comljallre la tendance (pi'onl les enfants à prendre des alliludcs vicieuses j)endanl les heures de classe, et ne pas prolonger celles-ci Irop longtemps; il convieni de h^s inlcrromprc par de fréquentes récréations. Si les enfants sont atteints (ranomaiics de la réfraction, de myopie en particulier, il faut tout d'aljord prendre soin de corriger, par l'emploi de verres convenables, l'imjierfeclion existant dans l'ap-

pareil de la vision. Il faut disposer les pupitres des enfants et leur éclairage de telle sorte qu'ils n'aient pas besoin de s'incliner sur leur ouvrage. La question des sièges et des pupitres de travail est une de celles (jui doivent tout particulièrement préoccuper le chirurgien dans le traitement de la scoliose. Les modèles de pupitres et de bancs d'école se sont singulièrement multipliés pendant ces dernières années. Nous n'avons pas l'intention de les étudier ici en détail ; nous nous contenterons d'indiquer les conditions qu'ils doivent remplir. Le siège doit être disposé de telle sorte qu'il fournisse constamment au dos de lenfanl nn appui solide. Pour cela, il sera légèrement incliné d'avant en arrière et de haut en bas; le dossier lui-même sera incliné en arrière; il remontera jusqu'au niveau des épaules, et présentera, dans sa partie inférieure, une courbure à convexité antérieure sur laquelle s'appuiera la concavité normale de la région lombaire de la colonne vertébrale. La hauteur du siège permettra à l'enfant d'appuyer les pieds à terre, ou, si cette condition n'est pas remplie, on lui procurera un tabouret de dimensions convenables. Quant au pupitre, incliné à 15 degrés environ, il devra présenter une hauteur et un écartement du siège calculés de telle façon que l'enfant puisse commodément y appuyer les bras en écrivant, sans avoir besoin de se pencher en avant. On prendra garde que l'écolier ne projette pas l'épaule droite en avant, ce qui détermine une courbure dorsale à convexité droite ; on lui interdira de s'asseoir obliquement, ce (|ui est souvent l'origine des courbures lombaires primitives à convexité gauche. Four les enfants ({ui sont employés à un travail manuel, on évitera de leur faire porter des poids trop considérables, on évitera surtout les efforts répétés exé- (uilés par l'un des membres supérieurs, le droit le plus souvent, ce qui peut être invoqué pour expliquer la fréquence plus grande des courbures dorsales à convexité droite; au besoin même, on engagera les malades à changer de profession. Chez les jeunes filles, on ne saurait trop surveiller lattilude pendant les travaux à l'aiguille et pendant les exercices de piano. Si la constitution est délicate, si, comme il arrive très souvent, les jeunes fdles sont pâles et anémiques, on s'appliquera à les fortifier par une hygiène convenable, nourriture luniciue, exercice au grand air, bains de uu>r. Iiydrolhérapic. prèj)aralions iodurées, huile de foie de morue, etc.

Si la tendance à la déviation du rachis s'accuse de phis (mi plus, un doit souluellrc les enfants au décul)itus prolongé, non qu'il convienne de les maintenir au lit conslammeid, mais on alternera les heures d'exercice ave<' les heures de repos. Le lit don! les malades se servent doit être bien hori/onlal, et assez résistani pour ne pas se laisser déprimer par le poids du corps. Ou doit prt)scrire complèiemenl l'usage des oreillers.

l'cinhuil la sl;ili(tn. ou s'elVoi-cera de soulenir auiani (|ue possildc» h' Ironc : et. pour cela, on [trescrii-a rcMnpIoi de corsets i-enforcés, au niv(>au ih^s |)arlies convexes de la colonne v(M'lébi-ale, par des baleines et. au bcs(»in, jiai-des monlanls CM aciei'.

I>. I rnhciiii-nl r/iralif. — Le traitement curalif lui-mcm(> conq)r<Mul deux orch-es de moyens : des moyens mécaniques cl des ex(>rcices orthoj)édi(pies.

■I" Moyens rnrcniiiijif<'s. -— ('.omnic le l'ail obsei'Ncr a\(N- juste l'aisou Mal-

(') MALG.VKiNK, l.cronis (l'itftliojiniir . l'jiris, ISC.'i, J». 402.

TIIAITEMEXT DI-: LA SCOLIOSE. 813

gaigne ('), les innombrables moyens mécaniques qui onl élé proposés dans le traitement de la scoliose rentrent tous dans les deux principes suivants : l'extension sur la colonne vertébrale, la pression exercée sur la gibbosité; el l'origine en remonte jusqu'à Hippocrale, qui employait le procédé de loutre. 11 consistait à placer, au-dessous de la gibbosité, pendant que le malade élail couché sur le dos et soumis à l'extension el à la conlre-extension, une outre vide qu'il s'agissait d'insuffler à laide d'un soufflet de forge. C'était là, comme on voit, une coml)inaison de l'extension et de la pression.

L'extension peut, du reste, être exercée suivant deux procédés différents, selon qu'on la met en œuvre dans la position verticale, ou qu'on l'emploie dans le décubitus horizontal.

Au milieu du xvn'' siècle, Glisson (') eut recours à l'extension dans la j)osition verticale, au moyen d'un appareil qui suspendait le malade par le dessous des bras, la tête et les mains, et qu'on désigna sous le nom d'escarpolette anglaise. De son côté, Nuck imagina un collier à l'aide duquel il suspendait l'enfant par le cou. en le faisant élever à l'aide de cordes et de poulies; mais ces moyens ne tardèrent pas à toml)er dans l'oubli, devant les tentatives que l'on fit pour combiner l'emploi de l'extension avec celui d'appareils portatifs. La première tentative de ce genre fut faite par Levacher (-) dans un appareil qu'il présenta à l'Académie de chirurgie, en 17G8. et qui se composait essentiellement d'une tige en fer jouant à l'aide d'une crémaillère dans une douille en cuivre; le jeu de la crémaillère tendant à éloigner l'une de l'autre les deux extrémités de la tige, la colonne vertébrale est soumise à une fraction continue qu'on peut graduer à volonté. La suspension se fait aussi sous les aisselles: c'est ce qui existe dans les différents béquillons surajoutés aux corsets orthopédiques; c'est ce qui existait déjà dans l'ajjpareil connu sous le nom de croix de Heister, dans lequel les bras de la machine répondaient aux épaules, de sorte qu'à l'aide d'une large courroie passée sous les aisselles, le tronc se trouvait suspendu.

Bientôt cependant les divers appareils à extension verticale furent laissés de côté, et l'on donna la préférence à l'extension exercée dans la situation horizontale. De cette époque datent les différents lits orthopédiques. Au moment même où Levacher montrait à l'Académie de chirurgie son appareil, Venel imaginait l'extension horizontale, et inventait un lit mécanique, dans lequel l'extension était faite à la fois sur la téfe et sous les aisselles; la contre-extension s'exerçant sur le bassin, au-dessus des genoux el des malléoles. Heine (de Wurtzbourg) imagina de son côté un nouvel appareil à extension horizontale : el c'est de là que la méthode fut importée en France par un jeune homme du nom de Milly, qui avait été soumis lui-même au traitement de Heine. A partir de cette époque, les lits orthopédiques se multiplièrent singulièrement. Il y eut ceux de Maisonabe, de Jalade-Lafont, de Martin et Duvoir; de leur côté, Delpech, à Montpellier, Shaw, en Angleterre, employèi-ent l'extension horizontale, et l'on peut dire qu'à un moment donné celle méthode prit, dans le Iraitement de la scoliose, un développement véritablement excessif. L'exlension horizon-

(V) Glisson, De rarJiitidiie, 1C50.

(-) Levacher, Nouveau moyen de prévenir et de rjucrir la courbure de l'épine. Mém. de l'Ae. royale de chirurgie, 1708, t. IV, p. 596.

laie, comme l'extension verticale, peut du reste se combiner avec l'emploi des pressions latérales. C'est ainsi cpie Pravaz (de Lyon) a présenté, en 1874, à la Société de chirurgie, la descri])tion d'un lit orthopédique dans lequel les pressions latérales sont combinées à l'extension. La même association des pressions et de l'extension se trouve réalisée dans le lit orthopédique de Beely, dans lequel un plan horizontal porte quatre coussins verticalement dirigés; de ces coussins, deux sont destinés à exercer des pressions latérales sur le bassin; les deux supérieurs embrassant les parties latérales du thorax sont reliés par des courroies élastiques, sur lesquelles repose le tronc, et qui exercent ime pression utile sur le thorax. Dans ces dernières années, Lorenz a construit, sous le nom d'appareil de détorsion, un lit orthopédique beaucoup trop compliqué pour que nous puissions en donner ici une description, et sur lequel le malade est couché de fac^on à imprimer au tronc sur le bassin une torsion en sens inverse de la torsion pathologique qui tend à s'établir ('). Plus simple et plus pratique est le plan incliné de Beely, qui se compose d'une planche sur laquelle le malade s'allonge, et dont l'inclinaison peut être modifiée à volonté. Au moyen d'une poulie et d'un appareil à suspension prenant point d'appui sur la tête et sous les aisselles, on peut exercer une traction continue, graduée à l'aide de poids.

Depuis qucl'ques années on est revenu à l'usage de l'extension verticale, autrefois employée par Glisson et par Nïick. Le docteur Benjamin Lee (de Philadelphie) a préconisé l'auto-suspension, et son système a été adopté et vulgarisé par Lewis Sayre (de New-York) (^). (irâce à un appareil spécial prenant ses points d'appui sous l'occiput et sous le menton d'une part, sous les épaules d'autre part, le malade est soulevé peu à peu, jusqu'à ce que la pointe de ses orteils quitte le sol; pendant cette suspension, le poids du corps agit pour redresser les courbures du rachis. Du reste, le malade doit apprendre à se soulever ainsi lui-même à l'aide des bras, en plaçant toujours le plus haut le bras qui répond au côté concave du tronc. Otte attitude favorise encore le redressement. Cet exercice est répété chacpu' jour pendant quehpies minutes. La suspension n'est d'ailleurs qu'un des éléments du traitement de la scoliose dans la méthode de Sayre. Lorsque le malade est habitué à la suspension, et (pie cet exercice répété pendant un ccitain nombre de jours, a amené une mobilisation de la colonne vertébrale permettant le redressement des courbures anormales, on applique un appareil destiné à maintenir le thorax dans la position nouvelle (pi'on est parvenu à lui donner. Cet appareil n'est autre qu'un corset fait avec des bandes plûtrées, et appliqué par le chirurgien luimôme. Pour son aj)plication, le malade revêtu d'un maillot en laine bien collant et ne faisant pas de plis, est soulevé, au moyen de l'appareil à suspension, conune nous l'avons dit j)récé(lemment. Il es! bon, suivant la recommandalion de Sayre, d'interposer entre le maillot cl la paroi aniérieurc de l'abdoiiicii, iiiic couclie d'ouater ipii permet à reslonia<' de se laisser disUMidre pendant le repas, sans(jue le malade éprouv<; d(î gêne ou d'oppression. Pi'cnant cnsuile les bandes de tarlatane inq)régnées de pl;'dr(^ cl trem})ées dans l'eau

(') l-()iii:N/.. Jji'f /Jclursiuitn l.tKjcriiinisiijiiiin'iit. W'irnrr iiird. l'rrssr, iv" l(> cl 17, ISS7. (*; Lewis A. Saviii:. I.cruns rlinii/nca sur lu rhiruriiic orllmprtUijKr. 'Iraiiiiclioii l'iiorons. Paris, 1887.

TRAITEMENT DE J,A SGULIOSE. 815

pendant quelques minutes, de façon ({ue l'humidité pénètre jusqu'à leur centre, le chirurgien les applique circulairement autour du tronc, en commençant de bas en haut. Le bassin doit être complètement immobilisé dans l'appareil plâtré; et, pour cela, les bandes doivent descendre à trois travers de doigt environ au-dessous des épines iliaques antérieures et supérieures. Si l'appareil, descendant trop bas, empêchait le malade de s'asseoir, on l'échancrerait au niveau des plis inguinaux après sa dessiccation; en haut, on arrête l'appareil à quelque distance du sommet de l'aisselle. De ce ccMé aussi, on pratiquera des échancrures, si le plâtre vient presser douloureusement sur la peau du creux axillaire. II est difficile de préciser la quantité de bandes plâtrées nécessaires pour faire un corset; toutefois celui-ci ne doit pas dépasser une épaisseur de o à i millimètres. Il faut avoir soin de maintenir la suspension pendant tout le temps nécessaire à la dessiccation de l'appareil, afin que celui-ci ne se déforme pas. Convenablement fait et surveillé, le corset plâtré peut sans inconvénient rester en place pendant deux à trois mois. Pendant tout ce temps, le malade continue chaque jour les exercices de suspension, en ayant toujours soin de placer, comme nous l'avons dit, la main répondant à la concavité de la courbure vertébrale à un niveau plus élevé que l'autre. On peut, si l'on veut, concilier l'emploi du corset plâtré avec les exercices orthopédiques, en rendant le corset amovible; pour cela, on le fend sur la ligne médiane, et l'on y fait ajouter des bandelettes de cuir portant des œillets ou des agrafes qui permettent de le lacer. On a reproché au corset plâtré son poids trop considérable, et on a cherché à le remplacer par diverses substances: mais les corsets en feutre plastique ont linconvénient de se déformer trop facilement; quant aux corsets faits avec de minces copeaux de bois, corsets dont l'usage est spécialement conseillé par Lorenz, leur confection nous semble bien compliquée et bien peu pratique (').

Viennent ensuite les différents corsets orthopédiques, dans la plupart des- {{uels le système de l'extension se trouve associé à celui des pressions latérales. Déjà Venel, comme complément de l'extension horizontale qu'il pratiquait pendant la nuit, faisait porter pendant le jour à ses malades un corset à tuteurs muni de plaques et de vis, à l'aide duquel il soutenait le rachis et exerçait des pressions sur les parties saillantes. De son côté. Levacher reconnaissait que l'extension à laquelle il avait recours ne suffisait pas toujours, et l'année même (17C8) où il faisait connaître à l'Académie de chirurgie sa machine à extension, il inventait un fauteuil à l'aide duquel on pouvait exercer des compressions qu'il combina aux extensions pour le traitement des ditïormités du rachis.

En 1855 parut un appareil nouveau, la ceinture à levier de Ik)ssard, que Malgaigne déclare être, de tous les appareils portatifs applicables à la scoliose, celui qui se rapproche le plus du but. Nous emj)runterons à cet auteur la description de la ceinture à levier de Hossard : « Un point fixe est pris sur le bassin à l'aide d'une ceinture très solide, retenue par un sous-cuisse passé au côté gauche. A cette ceinture est adapté un levier l'ail d'une seule pièce. Ce levier, qui doit être inllexiljle et résistant, répond à hi ligne iiK-diaue en

(') Malgaigne, Lerons d'orthopédie. Paris, 18(i'2, \). 407.

bas. mais la croise obliquement de bas en haut pour se porter à gauche ; son inclinaison peut, du reste, être aug-mentée ou diminuée par un mécanisme très simple A l'extrémité supérieure liljre vient s'attacher une large courroie de cuir qui doit contourner obliquement lé côté droit du thorax et venir se fixer en avant et à gauche sur la ceinture elle-même, de telle sorte que quatre pièces seulement constituent tout l'appareil ('). »

La ceinture à levier de Hossard est devenue le point de départ d'appareils semblables ; de ce nombre est la ceinture de Bigg, qui, au lieu d'un levier unique, porle deux montants qui soutiennent les pelotes latérales, et ajoutent à la solidité de l'appareil. Dans la ceinture construite par Stafï'el, à l'extrémité supérieure du levier est attachée une large Ijande en caoutchouc qui s'enroule autour du côté répondant à la convexité, contourne en diagonale le plan antérieur du corps, la région lombaire du côté opposé et vient s'attacher en arrière à la ceinture pelvienne.

Nous retrouvons l'emploi de la traction élastique dans les appareils de Barwell et de Fischer. Dans le bandage spiral de Barwell. une plaque de cuir appuie sur la région du grand trochanter gauche, où elle est maintenue en place par une ceinture périnéale. De là, part une bande élastique, qui va rejoindre la région lombaire gauche, croise obliquement de bas en haut la région antérieure de l'abdomen, vient s'enrouler sur la gibbosité constituée par les côtes et se terminer au niveau de l'épaule gauche. Le reproche qu'on peut faire à cet appareil, c'est de manquer de point fixe; il est évident que la traction du caoutchouc s'exerçant sur l'épaule gauche aura tendance à l'abaisser et à la porter en arrière, ce qui ne fera qu'exagérer encore la dilïormité.

Dans l'appareil à traction élasticjue conseillé par Fischer (-), la traction est disposée dune façon plus heureuse. Supposons, par exemple, une scoliose dorsale à convexité droite. L'épaule droite est maintenue par une pièce de l'appareil, d'où part une bande élastique qui, croisant ol)li<iuemcnt la face anlérie\u-e de l'abdomen, vient se fixer au niveau de la hanche gauche. Au moyen de ce lien élastique, l'épaule droite est attirée d'une manière continue en bas et en avant, tandis que l'épaule gauche fixée par un lien élastique à la pièce qui embrasse l'épaule droite est elle-même attirée en arrière. Par là, l'appareil de Fischer échappe au reproche que nous adressons à l'apj^areil (\c liarwell; mais il manque, comme lui, d'un point d'appui solide. Nous n'insisterons pas sur les autres appareils à traction élastique. Kodliker (de Leipzig), notamment, a modifié l'appareil de Barwell.

Dans ces derniers temps, Wolfcrmann (de Strasbourg) a lait construire un nouveau corset, qui se rapproche un peu, par le but <|u'il se propose, des ceintures à levier. 11 se compose essentiellement de deux pièces, dont l'une prend point d'appui sur le liassin, tandis cpie l'autre enduasse le thorax. Os deux pièces sont articulées entre elles de telle sort(^ (pi'oii peu! iiiiprinier à la pièce llK)ra(i(|ue tous les uiouveineiits sur la pièce |)ehicnnc. i\o façon à lutter

(') I.onKNZ, Urhcr I<iicl((ir(its-Vcflcriunmu}Uj('u. Ilcdl. i!nnjcli>p., p. (iO.

(*) E. KisciiF.ii, Die. DfliandliDuj drv Slwliosc millcls claslik rolirciidcn /uijcs. Ccnlrcdblalt fiir Chirurgie, l">juin 188j, m" '2i.