LUXATIONS EN ARRIERE
lion. Il permet en outre d'établir le diagnostic différentiel enlre la fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus et la luxation en arrière, quelle que soit sa variété : en elïet, bien que dans les deux cas il existe une déformation du coude analogue, il sera facile de constater si le sommet de l'olécràne répond toujours à la ligne verticale abaissée de l'épitrochlée, ou si au contraire il s'en est écarté pour se porter en arrière; il y a fracture dans le premier cas, luxation dans le second (fi g. ')()).
Enfin, iMalgaigne a fait remarquer que la saillie antérieure formée par l'extrémité humérale déplacée est plus large et plus arrondie que l'extrémité du fragment qui pointe en avant dans les fractures. Cette saillie se trouve audessous du pli du coude dans la luxation, tandis qu'elle est au-dessus lorsqu'il s'agit d'une fracture.
Lorsque le gonflement est énorme et que l'infiltration des tissus s'est opposée à un examen métliodicpie de la région, on pourra tirer parti, pour établir lui diagnostic ditïérentiel. de la facilité avec laquelle on corrige le déplacemeni des os fracturés, et aussi de la prompte reproduction du déplacement. Presque toujours enfin, pendant ces manœuvres, éclate, lorsqu'il y a fracture, une crépitation osseuse facile à distinguer de la crépitation plus grosse et plus rude due aux frottements des surfaces articulaires déplacées.
Complications. — Les complications des luxations du coude en arrière sont : les fractures des apophyses articulaires et péri-articulaires, la rupture des téguments, la déchirure des vaisseaux et des nerfs.
Les fractures portent sur l'olécrâne : l'apophyse coronoïde, la trochlée et l'épitrochlée, la tête du radius.
La fracture de l'olécrâne siège au niveau du pédicule de cette apophyse; c'est une fracture transversale, généralement produite de la manière suivante : dans une chute sur la paume de la main, le cubitus bascule en arrière, le bec de l'olécrâne arc-boute contre la face postérieure de l'humérus, et la face antérieure de la trochlée distend les ligaments antéro-inlernes. Si ces derniers résistent quelque peu, l'olécrâne cède.
Plus fréquente serait la fracture de l'apophyse coronoïde qui succéderait ou bien à un véritable arrachement dont le tendon du brachial antérieur serait l'agent, ou bien à la pression directe et verticale exercée par la trochlée sur le crochet coronoïdicn. Pingaud pense que la fractiu'e se produit le plus souvent de cette dernière façon, car elle s'accompagne quelquefois d'une fêlure verli cale qui partage en deux parties inégales la tête du radius. Or cette fêlure est évidemment duc à la pression verticale exercée par l'extrémité inférieure de l'humérus sur la tète radiale.
Dans les mêmes conditions on a aussi, mais beaucoup plus rarement, observé le détachement de la trochlée qui est alors entraînée en arrière par le crochet cubital (Laugier). Enfin l'arrachement de l'épitrochlée signalé par (Iranger et par Raeis(') est une complication exceptionnelle de la luxation du coude eu arrière; elle relève peut-être tlu traumatisme direct (pii accompagne la chute sur le coude.
La rupture des téguments, simple ou compliquée de lésion des vaisseaux ou
(') Cités par Pingaud. lue rit., p. rm.
des nerfs, a été observée à la suite de traïunatismes eonsidérables. Elle se voit surtout chez les enfants (Malgaigne). Cest tantôt une simple déchirure de la peau sans issue de l'os au dehors, tantôt une perforation des téguments avec saillie de l'extrémité humérale qui apparaît à nu ou recouverte par le nerf médian et rarlére humérale.
B. Bail a vu ime fois l'olécrâne déchirer les téguments et faire saillie à la région postérieure du coude.
L'artère humérale est quelquefois rompue, et ses deux bouts se rétractent, laissant le médian à cheval sur la trochlée.
Quant aux faits de déchirures sous-cutanées des nerfs sans qu'il y ail plaie et issue des os à l'extérieur, ils sont extrêmement rares et n'entraînent que des paralysies localisées généralement peu étendues.
Traitement. — Les auteurs s'accordent à reconnaître que dans les luxations récentes du coude en arrière tous les moyens de réduction réussissent. Cest qu'en effet le déplacement articulaire n'est maintenu que par la contraction musculaire dont une traction relativement peu énergique a raison. Les méthodes employées sont : la traction, la pression, la flexion ou bascule.
La traction, qui est le moyen le plus ordinairement employé, peut se faire de différentes façons. Elle peut être exercée : au niveau du poignet, l'avant bras et le bras étant dans l'extension ou pour mieux dire dans la demi-flexion (position habituelle du membre luxé). Elle peut porter sur la partie supérieure d(> l'avant-bras. Mais, dans les deux cas, son action est la même et se borne à faire glisser la coronoïde le long du versant postérieur de la trochlée et la petite tête radiale derrière le condyle humerai jusqu'au moment où il suffit de la moindre impulsion de lavant-bras en avant pour remettre les surfaces articulaires en place. La traction peut être employée seule, mais on lui associe généralement la pression.
La -pression consiste à refouler en avant l'olécrâne dc'placé. La force aj^pliquée sur cette apophyse est transmise à la coronoïde dont la face anlérieun* disposée en plan incliné glisse sur le versant postérieur de la trochlée. Aussi celte manœuvre est-elle souvent suffisante à elle seule |)our amener la ré<luclion. Desault l'employait ainsi : se plaçant derrière le malade, il end)rassail la Ince antérieure du bras lléchi avec ses deux mains ci-oisées en avaid. cl ;dl<rait l'humérus eu arrière, taudis (pie ses (le\ix pouces aiqiuyant sur l'olécr;hie le poussaient en avant.
La fleo'Àon ou bascule, employée de (oui l(Mups cl couiuu^ sous le nom de |)r()cédé de Cooper, consiste à se servir du bras d(^ levitM' considérabh^ fourni par l'avant-bras pour écarter la coronoïde de la Irochlée cl pcMMuclIrele refoulement en avant des os de l'avant-bras. Pour ((«la un point d a|iiiui volumineux est interposé entre la face antérieure de riiumérus cl les os de l'avant-bras à (piehpie dislance au-dessous de l'articulai ion du coude. Puis on force la llexion de l'avant-bras sur le lu-as. Le point <raj)j)ni des os d(^ l'avant-bras étant audessous de l'articulation du coude, l'olécrrnic cl l'apophyse coronoïde auront tendance à s'écarter de l'humérus, à mesure (jiic le chii'urgien rapprochera le poigne! du bras, cl ccl ccarlemeni permellra, àlanioindi'c impulsion d'ari'ièrc en avant, de ramener le crochet siguioïdien eu place.
LUXATIONS EX AHRIÈUK. 153
Les dilTéi-entes manœuvres que nous venons de passer en i-evue onl toutes donné des succès. On a même réduit les luxations du coude en arrière en ayant recours au procédé conseillé par Pingaud. Il consiste à forcer l'extension de lavant-bras sur le bras, au point de produire une llexion dorsale pendant (jue des tractions sont exercées sur le poignet, et ({ue le chirurgien repousse l'olécràne en avant.
La luxation peut cependant présenter au bout de peu de jours des difficultés de réduction et ne i)as céder aux premières tentatives.
La méthode qui nous, semble alors préférable est la suivante : le malade étant couché et endormi, le bras est écarté du corps et porté dans l'abduction, lavant-bras en supination est fléchi à angle droit sur le bras. Une alèze nouée sur le tiers inférieur du bras sert à faire la contre-extension, tandis qu'un bracelet extenseur est applicpié au-dessus du poignet. La traction étant ainsi disposée et commencée, le chirurgien se place en arrière du bras, croise ses doigts sur la partie antérieure de l'humérus qu'il attire en arrière, tandis qu'avec ses pouces il projette l'olécràne en avant suivant le procédé de Desault.
Si cette manœuvre ne réussit point, le chirurgien se trouvera bien dim primer à l'avant-bras, pendant la traction, des mouvements alternatifs de pronation et de supination. Ils suffisent quelquefois à dégager brusquement la coronoïde et à amener la réduction.
Une fois la réduction obtenue, le chirurgien ne doit pas ouljlierque la partie la plus délicate du traitement commence, et que le rétablissement des mouvements de la jointure doit être surveillé de près.
Suivant l'étendue du gonnement et de l'épanchement sanguin péri-arliculaire, l'articulation sera immobilisée pour un nombre de jours variable dans un appareil plâtré, mais dès le cinquième jour, et au plus tard vers le huitième jour, nous pensons que l'appareil devra être défait et le chirurgien communiquera au membre des mouvements de flexion, d'extension, de pronation et de supination. Le membre sera alors maintenu dans une écharpe de Mayor et soumis chaque jour à un massage régulier.
Lorsque la luxation est compliquée, le traitement présente quelques ditTérences.
Y a-t-il fracture de l'olécràne, de la coronoïde ou de la tête du radius, la difficulté est de conserver la réduction obtenue. Si Ton abandonne le bras dans »me écharpe de Mayor, ou si on l'entoure d'un bandage ouaté légèremenl compressif, le déplacement se reproduit aussitôt. Il faut donc maintenir les os en place en immol)ilisant le bras et l'avant-bras fléchi à angle droit dans un appareil plâtré. Cette immobilisation a pour inconvénient de provoquer des raideurs articulaires considérables, quelquefois même une véritable ankylose. Aussi pourra-t-on, dès le douzième jour, lever rai)pareil pour imprimer quelques mouvements à la jointure, mais il ne saurait y avoir de règle précise a cet égard, et le chirurgien, suivant les cas, verra s'il doit prolonger ou abréger la durée de limmobilisafion.
La luxation peut être conqiliquée de déchirures des téguments avec issue de l'humérus à travers la plaie. Si, après avoir soigneusement nettoyé avec des liquides antiseptiques l'extrémité osseuse saillante au dehors, on peut en obtenir la réduction, on drainera la plaie, on innnobilisera la jointure cl la
guérison sera obtenue avec une raideur persistante plus ou moins grande. Si au contraire la réduction est impossible, il faut réséquer l'extrémité huméraie qui fait saillie au dehors. Weinman, Evans (') ont eu recours à cette pratique et s'en sont bien trouvés.
Si en même temps l'artère humérale est rompue, on pratiquera dans la plaie la ligature des deux bouts du vaisseau divisé, après avoir réduit ou réséqué la portion osseuse qui a perforé les parties molles. Déjà A. Bérard, Vidal de Cassis, Malgaigne concluaient résolument dans ce sens, et on ne saurait plus aujourd'hui agiter, en pareil cas. la question d'une amputation que conseillaient .Monteggia et Boyer.
Alors même que la déchirure du médian coexiste avec la rupture de Ihumérale, nous croyons, contrairement à Pingaud, que la conservation doit être tentée. Apres réduction et ligature des deux bouts de l'humérale divisée, le chirurgien fera immédiatement la sului-e du nerf, et ce n'est que la main forcée par un sphacèle imminent (juil se résoudra à l'amputation.
v.\iui:tes exceptionnelles
