I-UXATIUNS EN DEHORS

Mécanisme. — Le crochet cubital se portant de dedans en dehors abandonne complètement les surfaces articulaires humorales, et, après avoir contourné le condyle, vient se placer de champ contre le bord externe de l'humérus qu'il embrasse dans sa concavité; la lôte du radius, déplacée en avant et en dehors, est appliquée contre la face antérieure de l'humérus (fig. 57).

l'ii,. .')7. — Luxalion en dehors coinplèlc. (Nclatoii.)

Suivant le degré de la violence qui produit le déplacement, les os de l'avant- Ijras occupent une position plus ou moins élevée sur le bord externe de l'humérus cl la cavité sigmoïdc cubitale embrasse ce bord au-dessus de l'épicondyle, ou bien à son niveau. Le radius qui précède le cubitus fait saillie plus ou moins haut. Il y a donc deux degrés de la luxation complète en dehors que Denucéa désignés sous les noms de luxations sous- et sus-épicondyliennes.

On admet le mécanisme suivant : une chute a lieu sur le coude fléchi ou étendu, la violence a pour effet d'infléchir violemment l'avant-bras en dehors, d'amener la rupture des ligaments et l'écartement des surfaces articulaires en dedans. Si à ce moment une impulsion nouvelle communiquée à l'avant-bras le porte directement en dehors, les ligaments externes se rompent à leur touiet livrent passage aux os de l'avant-bras. Le crochet cubital contourne le condyle humerai et vient embrasser le bord externe de l'humérus.

Les caitses de ces luxations sont le plus souvent des chutes sur la partie interne du coude ou des chocs portant sur Textrémilé supérieure et interne (le l'avant-bras, puis des chutes sur la main, le bras étant étendu. L'observation de Mears nous montre un homme qui fut frappé à la partie supérieure et interne de l'avant-bras par une charpente, le bras étant dans la flexion.

Symptômes. - La déformation de la région du coude est énorme et caractéristique. Il y a une dislocation évidente de l'articulation du coude et la palpation permet facilement de reconnaître de dedans en dehors lépitrochlée, la trochlée, le condyle et l'épicondyle.

En dedans, fait saillie sous la peau l'extrémité inférieure de Ihumérus tout entière. En dehors, le long du bord externe de l'humérus, on sent les extrémités supérieures du cubitus et du radius. L'avant-bras, demi-lléchi svu- le bras, est placé (le champ, de sorte que le radius forme son bord supérieur et le cubitus son bord inférieur; il est dans la demi-flexion avec une forte pronation, ou

plulôt une (Icnii-lorsioii on dedans. La face posléi'ieuie de l'olécràne regarde donc directement en dehors ((ii^-. 5S).

Notons enfin le raccourcissement du nienihi'c. l;i saillie des tendons des muscles triceps et biceps, la mobilité latérale signalée dans (juel(|ues cas. Stimson l'ait remarquer que malgré l'étendue du déplacement les l'onc-tions de l'articulation ne sont point forcément perdues loi-scpie la luxation n'est point réduite. Des cas de Wylic, Robert, Denucé montrent dans ces conditions la conservation des mouvements de flexion et d'extension à un degré suffisant pouipermettre un bon usage du membre.

Luxation incomplèle en dehors. — Il est fort difficile de donner une description de cette luxation, ('linicpiement elle a été souvent confondue avec la luxation en arrière et en dehors (les symptômes ai>partenant à cette dernière lui ont été souvent rapportés), et anatomi([uemenl on s'accorde mal encore sur la position occupée par les os déplacés.

Tandis que Malg-aigiie, réunissant tous les faits connus, a pu rassembler avec peine ô cas de cette luxation, Denucé 7 et Pingaud S, llueter(') décrit 9 cas personnels de luxations en dehors, dont 0 traités par la résection. Nicoladoni (-) donne la relation de 4 cas qui se sont présentés à lui en l'espace de quatre ans et demi, et Sprengel ("'), de l'i observés de 1877) à 1871). Ainsi que le fait remar(pier Stimson, il est probaldc (pi'il y a eu souvcnl erreur de diagnostic, et (pie tous les faits publiés ne se rapportent poini à la luxation en dehors incomplèle.

Au point de vue anatomicpie, Malgaigne, Denucé, etc., admeltent une luxation incomplète en dehors, cai-aclérisée parle transport des os de lavanl-bras direclement en dehors; la cavilé sigmoïde du cubitus abandomie la Irochlée pour venir embrasser le condyle huméi-al, le radius se déplace en avant et en <lehors, et répond par sa cuj)ule à la face antérieuic de lépicondyle.

Ping-aud, au contraire, se basant siu- les résullals (!(> rcxpérimenlation cadavérique, déclare un semblable mouvement de translation lalérale inq)()ssible. Pour lui la cavité sig-moïde du cubitus en mémo temps qu'cll(> se déplace de dedans en dehors vient se placei- de chanq) au-dessous de la moitié externe de la surface articulaire huinérale, de telle sorte (pie le versant articulaire externe de I (décri^ne répond à la j)arlie postéro-externe du condyle. La léle du radius répond cncoi-e au condyle par le tiers inférieur de sa cupule, ou est un peu plus n^jeléccn dedans \(ms la ligne médiane, 7;(r^/.s // faut que les os soient de champ pour que le ih'phiri-inoilsfjit stable, (le déplacement se confondi'ail j)r(>s(pieavec le précédenl. y\u |)oint de vue (\n mécanisme, on n'est pas moins di\isé: les uns admettent

(') Ilri;Ti:ti, Arrli. fiir klni. CItir.. 1S07. t. \\\\. p. LVi, et l. |\, p. '.»:.:.. (*) .Nicot.ADo.M, Wicnrr iitcd. Wiirhcnsrlirifl, IS7(>, j). r)70, .V.»lt. (iiO cl (.70. (^) ^vnKSC.i-.L, Ceiilmlhliitl fiir Chir., ISSd. ji. I'2'.K

Fir.. '.')H. — Luxiiliôii rnniplrlc du coude en dehors (défoniialion).

a. face interne du bras. — 6, face au lérieure de l'avaiil-hras devenue in terne. — c, sommet de l'olécràne. ~ '(, e.\lrémilé infériein'e de l'Iiiimé rus. — r, é|)ilroclilée (I)enuré).

LUXATIONS Ei\ DEHORS.

la production possible tlo la liixalion (lireclo en dehors par l'inllexion latérale externe avec propulsion de l'avant-bras en dehors; les autres, tels que Uoss, Roser, Streubel, pensent que les luxations directes en dehors n'existent pas, et qu'elles ne sont que des transformations secondaires de la luxation en arrière et en dehors.

Que la luxation incomplète en dehors soit primitive ou secondaire, relativement fréquente comme le soutiennent Hueter, Spreng-el, etc., ou rare comme le veulent Denucé, Pini^aud et la plupart des auteurs franeais, il n'en est pas moins vrai quelle existe, démontrée anatomiquement par les pièces de Pinel et dcPoumet, parla constatation tlirecte de Spreng'el et les opérations d'arthrotomie de Hueter et de ÎN'icoladoni.

La position des os déplacés est la suivante sur la pièce de Poumet : en dedans la trochlée c^sl libre, la cavité sigmoïde portée en dehors embrasse le condyle, le radius est venu se placer en avant au-dessus du cubitus et répond par sa cupule à la partie la plus externe du condyle et surtout à la face antérieure de l'épicondyle » (fig-. .M)).

Dans le cas de Sprengel ('), le doigt introduit dans la jointure par un orifice dû à la chute dune eschare « pouvait reconnaître distinctement la tète du radius placée au-dessous de lépicondyle, le cubitus était déplacé en dehors, de telle sorte que le versant externe de la cavité sig-nu)ïde embrassait le condyle ».

Dans les six cas rapportés i)ar Hueter, ce chirurgien put constater pendant larthrotomie un déplacement analog-ue à ceux que je viens de rapj)orter, mais il s'accompagnait d'arrachement de l'épitrochlée, et le fragment osseux détaché était venu se log^er

dans la gouttière trochléenne. Imberdis (-), Albert. Dumreicher, Nicoladonif'), ont aussi observé cet arrachement de l'épitrochlée.

Fie. i>y.

Luxaliiiii iiH

inplrli' (Iii ronde fii di'lior-

A, Irochlée liiiiiuTalo aliaiHloiinéc. — 15. condyle déformé,emhi'assé i)ar le crocliel culiital. (Pièce de l'ouinel. Musée Diipuylrou, a" 755.)

Symptômes. — Le coude est légèrement fléchi, l'avant-bras en pronalion. Le diamètre transversal du coude est augmenté, et on trouve en dedans une saillie notable formée par la trochlée et l'épitrochlée.

(') SpREyiGEL, Cent mlhl. f. Chirunjlc, Ï^Si), \). IT)!».

(-) Imberdis, Thèse do Stroshourg, ISÔS.

(') NicOL.VDONi, Wienrr mcd. Wochciisc.lirifl, 1S7G, )). hl\.

Lorsque l'épitrochléc est arrachée, la saillie du bord inlerne de Ihumérus et de la trochlée est encore considérable, et peut être facilement reconnue par la palpalion. L'épitrochlce détachée peut cpielquefois être sentie mobde audessous de la trochlée.

En dehors est une autre saillie formée par la tète du radius qui déborde un peu l'épicondylc et aussi par l'olécrAne plus rapprochée de lépicondyle que

de l'épiU'ochlée.

^ Lorsque l'avant-bras est dans ^ une flexion légère, l'olécrâne ne r dépasse pas sensiblement la ligne transversale qui unirait Tépicondyle à l'épitrochléc, cependant il fait en arrière une saillie plus considérable qu'à l'état normal, parce que le crochet sigmoïdien embrasse le condyle et ne s'engage plus dans la fosse olécranienne; pour la môme raison le mouvement d'extension est limité.

FiG. ()0. - Luxation incoini)lL'lo du coude tii dehors

Traitement. — La réduction a été en général facilement obtenue par la traction faite sur lavant-bras (étendu si la luxation est incomplète, fléchi si elle est complète), jointe à la pression directe de dehors en dedans sur les os de l'avant-bras déplacés. Il faut avoir soin de mainlcuir l'avant-bras en supination pendant la traction.

2" Luxation i:n ni:DA.Ns. — La luxation en dedans a été bien souvent confondue avec la luxation en arrière et en dedans, de telle sorte qu'il est fort difficile d'être fixé sur son degré de rareté. Pingaud n'avait pu en réunir que Il cas, tandis (jue llahn (') et Sprengel (^) en comptent chacun i'O.

Les causes de cette luxation sont encore des chutes sur le coude ou sur la main étendue. Le mécanisme reste obscur. Four Denucé, ou obticut sur le cadavre le déplacement eu dedans en rompant les ligaments internes. j)ar la llexion foirée latérale externe, suivie dune forte inq)ulsion de lîehors en dedans dès (pie les ligaments ont cédé.

Poui- Pingaud. dont l'opinion est à p<Mi près celle de Ilanekndh et de iMalgaigne, la luxation en dedans serait consécutive à une luxation iiosiérieure et il l'audraii d'aboi-d liix<'r lavanl-biMs en arrière pour lui imprimer un niouvemenl (le torsion en dc^dans et amener le cubitus sous répitrochlèe.

Nous déciirons la position des os déplacés d'après la pièce de Jollivet (■•), (pii peut être considérée conune le type d(> crWc luxation. La cavité sigmoïde du cubitus i)lacée en dedans de la trocldéc» encadre l'épitrochléc; la j)artie antérieure et interne de la tète du radius s'ajipuie sur la moitié ai'ticulaire externe

(') IIaiin, SrliiitldrsJiilirliiirh, [. CXIX, p. 7'k cl L CW, p. SX.

(") Si'UKNOki,, Lac. cil., p. L2'.».

t') JoLLiVKT, nnllrt. dv In Sur. nii'il., 1ï<(m, p. ISi.