LUXATIONS ISOLÉES DES OS DU CARPE
sont rapportés par A. Cooper. Dans l'un deux, la luxation s'accompagnait de fraclurc de Textrémité inférieure du radius projetée en arrière connue le scaphoïde. Dans l'autre, il y avait une large plaie à la région externe du poignet, et le scaphoïde rejeté en arrière n'était plus adhérent au carpe ijue par quelques brides ligamenteuses.
Cameron (') a observé une luxation du scaphoïde en avant compliquée de IVaclure de l'extrémité inférieure du radius. Enfin Mori'is (-) aiu'ait vu une luxation du scaphoïde et du grand os, et Forgue(") une luxation du scaphoïde et du semi-lunaire.
Luxation du semi-luiidire. — Stimson rapporte D cas de luxation du semilunaire, appartenant à Flower et Ilulke, Mougeot, Erichsen, Taafl'e, Chisolm. Gross, Buchanan et Albertin. Quatre fois la luxation était compliquée de plaie et on résé(iua l'os luxé.
Lorsque le déplacement du semi-lunaire ne s'accompagne point de plaie, il s'accuse généralement par une saillie sur la face dorsale du poignet, disparaissant par l'extension, et une pression modérée reparaissant dans la flexion. Le semi-lunaire peut aussi se déplacer en avant.
On connaît un cas de luxation de l'unciforme, il est rapporté par Buchanan (') ; trois luxations du pisiforme : deux sont de causes musculaires (Erichsen ("), Ferguson), une de cause trauraaiique (Albin Gras)(^).
Lïixation du grand os. — Admise par Boyer, Nélaton, Erichsen, elle n es! point décrite par Malgaigne et niée par Polaillon.
Les cas toujours cités qui font admettre la luxation du grand os sont ceux de Richerand, Cooper, Seeger('), Chopart et Boyer.
Cette luxation résulterait toujours d'un mouvement de flexion forcée du poignet. Le grand os est intimement uni au troisième métacai'pien. et la flexion forcée de cet os entraîne la déchirure des ligaments dorsaux du grand os, qui se subluxe en arrière. On reconnaît alors, dans la région moyenne et postérieure du carpe, une tumeur dure, circonscrite, que la flexion fait saillir de plus en plus. On opère la réduction par pression directe.
La luxation du trapézoïde a été observée par Gay (**). Celle du trapèze par Uhde (3), Mosengeil {'') et Alquié (").
LUXATIONS MÉDIO-CARPIENNES
On en possède quatre exemples authentiques :
Maisonneuve, Mcm. de la Soc. de chir., t. II, 1851. — Desprès, Bidl. de la Soc. de chir., j87o, p. 41'2. — Ricii.MOND, iMiicet, 187!), t. I, p. 844. — Claudot. Arcli. de mcd. inilil., t. V, p. 150, 188:).
(') Cameuon, Lancet, 1884, [. I. p. SHh.
(-) Monuis, New-York Med. Rec, 1880, t. XXIII. p. ."7(3.
(") P'oRGUE, Gaz. Itebd. de Montpellier, n" 1, 1887.
(*) Buchanan, Philad. med. andsurg. Reporter, 1881-188-2, t. XLM, p. 418.
(') Erichsen, Se. and art. of sunjery, p. 512.
(") Albin Gras, Gaz. méd., 1855, p. 542.
(") Seegeh, Mittheilungen des iviirt. drztl. Verctns, t. I.
(**) Gay, Boston Med. and Surg. Journal, 1869, vol. LXXXl, p. 188.
n Uhde, Deutsche Klinik, 1850, t. II, p. 559.
('^') Mosengeil, Arr/dv f. KUnische Chirurgie, 1871, vol. XII, p. 725.
(") ALyuiÉ, Clin. Chir. Montpellier, 1852, j). 52.
188 LUXATIONS MHDIÛ-CARPIEXNKS.
Le lait observé par Maisonneuve a trait à une luxation en arrièi-e, les trois autres sont des exemples de déplacement en avant.
Ces luxations succèdent à des violences considérables exerréos sur le poignet. Le malade de Maisonneuve était tond>é d'une liauteur de 40 pieds, (^.elui de Desprès avait été|)i'ojeté d'une escarpolette, et le blessé de C.laudot était tombé de cheval.
Les symptômes observés par Maisonneuve étaient les suivants : le poignet paraissait luxé en arrière. Sur sa face dorsale, à quelques lignes au-dessous <les apophyses styloïdcs, existait une saillie osseuse, transversale, de plus de un centimètre de hautevu'. En avant était une saillie plus marquée, avec une dépression placée au-devant cl au-dessous d'elle, correspondant au pli transversal du poignet. Les doigts iléchisne pouvaient être facilement étendus
A l'autopsie, on trouva les os de la deuxième rangée du carpe complètement séparés de ceux de la première, sur lesquels ils chevauchaient en arrière de plus d'un centimètre.
La luxation en avant est caractérisée par une déformation du poignet analogue à celle de la luxation des quatre derniers métacarpiens. Chez le malade de Desprès « on remanfuait à un travers de doigl de la saillie répond;mt à la mortaise radio-cubitale une dépression profonde. Du côté de la face palmaire, on constatait une saillie du tendon du grand palmaire et une saillie des
émincnces thénar et hypothénar » La déformation du poignet dans son
(Misemble, était une déformation en dos de fourchette, en sens opposé de la déformation en dos de fourchette de lafrachn(^ du radius.
Le diagnostic de cette luxation est facile à établir avec la fracture ^]u radius. Il n'en est point de même lorsqu'il s'agit de la différencier de la luxation des «[uatre derniers mélacarpiens. C'est pourquoi Perrm(') conseille de reconnaîlre l'interligne du trapèze avec le premier métacarpien, vl de tirer une lign(^ transversale sur le carpe j)arlant de ce point. Celte ligne correspond à peu près aux articulations carpo-métacarpiennes, tandis (pie l'inlerligiu^ médiocarpien est situé H) à ll2 millimètres au-dessus. On jugera ainsi facilement si la saillie osseuse est située au niveau ou au-dessus des articulations carpométacarpiennes.
La réduction e^-4 en général facile à obtenir par la tlexion forcée du poignet.
\\ï LUXATIONS CARPO-MÉTACARPIENNES
La moins rare de ces luxations est celle du |M'cniier métacarpien. <>ll(^ mérite d'être étudiée isolément.
La |)remière mention de celle lésion remonte à iioyer, |)uis elle attira I attention de liérard, de Malgaignc, et quehpies rares observations s'ajoutant les unesaux autres, les auteurs des articles de Dictionnaire (Polaillon, Ledcntu)
(') 1'luhi.\,//m//. de la S,,r. dr rhir.. IST,".. p. lli.
LUXATIONS C-VUPO-METACARPIKXXKS. 189
purcnl en donner une description. En 1885 Girard en faisait le sujet de sa thèse inaugurale. Il avait réuni 26 faits.
On ne décrit qu'une seule variété de la luxation carpo-inélacarpienne du pouce : la luxation postérieure. Lantérieure. admise })ar A. Cooper. n"a jamais été rencontrée.
Les causes sont directes et indirectes. Parmi les causes directes on cite : un coup frappé avec l'éminence thénar sur le manche d'un ciseau, sur le manche d'un marteau de forgeron, sur un chandelier, etc. Dans tous ces cas la violence s'exerce directement sur l'éminence et la face antérieure du premier métacarpien.
Les causes indirectes provoquent la luxation de deux manières : en produisant une flexion avec adduction forcée ou bien l'extension avec abduction.
Dans le premier cas, les surfaces articulaires s'écartent en arrière et la tète métacarpienne, se désemboîtant de la surlace cartilagineuse du trapèze, saute d'avant en arrière sur la face dorsale de cet os. Dans le second, les ligaments antérieurs de l'articulation trapézo-métacarpienne se rompent, puis l'efl'ort, continuant, porte de plus en plus le métacarpien en arrière et le renverse sur le dos du trapèze.
Deux dissections de luxations anciennes, faites par Fouclier(') et Gerin lloze (-). ne montrent autre chose que la présence de l'extrémité supérieure du premier métatarsien sur la face dorsale du trapèze.
Symptômes. - La douleur qui suit le traumatisme n'est pas toujours très vive, et quelques blessés ont même pu continuer leur travail. L'extrémité supérieure du métacarpien fait en arrière une saillie dure. En avant il peut n'y iwo'iv aucune déformation appréciable si le déplacement est peu considérable. S'il est plus accentué, le trapèze fait une saillie au-devant de laquelle est une notable dépression, ('/est dans ce cas aussi que le raccourcissement est considérable, il peut aller jusqu'à 1 centimètre 1 2.
Le premier métacarpien est tantôt dans une tlexion légère, tantôt dans lextension.
Le diagnostic est ordinairement facile; cependant Girard fait remarquer que cette luxation pourrait être confondue avec la fracture du col du métacarpien accompagnée de déplacement du fragment inférieur en arrière.
Traitement. — La réduction, en général facile, s'obtient en pressant direcloment sur la saillie formée par le métacarpien déplacé en même temps que l'on exerce une légère traction sur le doigt. Cependant, dans un cas rapporté parBourguet, les tentatives de réduction échouèrent comj)lètenient. La contention du déplacement une fois corrigé doit être maintenue pendant plusieurs jours, à l'aide d'un petit appareil compressif qui appuie sur le dos du métacarpien et qui porte le pouce dans l'abduction.
Luxations des quatre derniers métacarpiens. — Ces luxations sont rares, elles se font en avant ou en arrière. Qu'elles se produisent au niveau du second, du troisième, du quatrième ou du cinquième, elles s'accusent suivant la
('; FOCCIIKH, BuUct. de. lu Sm-. (I)l(ll.. \X't{'>. |). (5.
(-) Gehin Roze, BuUet. de lu Sur. aniil., IS.'iS, p. -2G\>.
(lircelion du déplaccmenl par une forte saillie de rexlréniilé supérieure du métacarpien en avant ou en arrière. Le doit^t est ordinairement rectilig-ne. (|uelquetbis raecourei.
Les eomplications de plaies des téguments, de iVacliu'es des niéla<'arpiens sont fréquentes. La réduction s'obtient facilement j)ar une Iraelion légère et une pression exercée sur la saillie métacarpienne.
Quelquefois deux métacarpiens voisins sont sinudlanément luxés dans le même sens. Enfin Vigouroux('). Tillaux(-)et Poulet ('') ont rapporté des exemples de luxations simullanées des (jualre derniers métacarpiens.
LUXATIONS MÉTACARPO-PHALANGIENNES
i" LUXATIONS .MLTACAHI'O-i'HALAXdlLNXiJS DU l'UUCL
Elles avaient été souvent étudiées, avant 1(^ mémoire de Eai-aheuf (^'l. l'ai' lley, Dupuytren. Ijallingall, Lawrie. Pailloux, Michel, etc. L"irréductit»ililé fréquente de la luxation en arrière étonnait et avait donné lieu à une foule d'interprétations.
En IXIC) Farabeuf a pénétré et décril les détails les plus intimes <!e i-oWc luxation, de telle sorte quaujourdhui la luxation du pouce en arrière est. de toutes, celle que nous connaissons le mieux. La thèse de Thiau (•^) et celle de Longueval (") n'ajoutent rien à la question. Je ne saurais faire ici ([uune analyse restreinte du mémoire de F;u-abeuf. au([nel on aura toujours avantage à se reporter.
Les luxations métacarpo-i)lialangiennes du ])ouce comj>rennent : 1" les luxalions en arrière, de beaucoup les plus fréquentes; 2" les luxations en avant.
Liixntions en. arrière. — La luxation en arrière jti'ésente trois degrés ou \ariétés :
1" Luxation simple ineonq)lète; !2" Luxation simple complète;
7\" Lu\ali(ni complexe.
r' I.l"X.\.TION SlMIM.i: INCOMPI.KTi;
Elle se produit à la suite d'un renversiMiuMit inoilén''(hi pouce (i')' à ')ll''V l'ne chute sur un parcpiel lisse, un coup portant suila lace palmaire de la plialaiige. en sont les c;uises déterminantes habil lU'Iles.
(') \'i(;niEi<)UX, linU.dc lu Suc. un, il.. IS.Mi, p. l."i.
(*) 'J'n.l.ACX, Unit. (Ir In Sur. de fltir., I.S7."), |). il.").
('') l'oci.KT. Idi-in, IX«i, j). m-1.
(*) l'AHAiiiai-, liaUel. de luSor. de rhir.. 187(1, p. 'Jl.
(") TiiiAC, Thcsedf Paris, 1SS7-18SS.
(") L<iN<a i;vAL, Thcsc de Lyon, 1887.
J.UXAÏIOXS METACARPO-PIIALANGIEXNES.
M<''l;ic;ir|iicii cl
Prolil iiilcTiit iiicc. (Fiiniliciir.)
LigaiiK'iil lalùnil e.xk TIR'.
Face paliuairc.
(Sangle glcnoïdiennc.)
Ligaiiioiil laliial iulcnie.
FiG.
Ligaments de l'arliciilalion inélacaipo-iilialaiigieiine. (Far;il)ciil'.)
Mécanisme. — La luxation simple incomplcle est caractérisée par le <léplacement suivant : la phalange s'est portée en ari'ière, abandonnani i)lus<)u moins complètement la surface cartilagineuse de la tète nn'tacarpienne, mais les os sésamoïdes sont restés appliqués sur le boict du métacarpien. C'est celte
position fixe des sésa-
nioïdes qui maintient le (f^r -*^^\
déplaccinent. Elle n est / '.^-' --
possible que si le métacarpien présente la configuration suivante : la surface cartilagineuse de la tête, au lieu de décrire une courbe assez régulièrement arrondie, ce qui est la disposition normale, offre une crête mousse li'ansversale qui la divise en deux parties : lune inférieure, en contact avec les sésamoïdes (territoire sésamoïdien, qui n'est jamais dépassé par les sésamoïdes dans l'extension normale), l'autre supérieure, répondant à la jihalange (fig. 78).
Lorsque cette ligne de partage existe, la luxation incomplète simple jjeut se produire, ^"oici comment : la sangle formée au-dessous de la tète métacarpienne par les deux ligaments métacarpo-sésamoïdiens, les os sésamoïdes et les liens fibreux inter-sésamoïdiens est portée par le renversement du pouce en arrière, au-dessus de la ligne de partage transversale, elle la dépasse péniblement à frottement, obéis.sant à une force réelle. Une fois ce déplacement iccompli. la luxation incomplète est constituée, car la sangle reste fixée au bout tlu métacarpien, à moins qu'une force antagoniste à celle qui a produit le renversement ne la ramène au-dessous de la ligne de partage (fig. 80).
Farabeuf a démontré que la persistance de cette subluxation était un phénomène sésamoïdien et nullement phalaugien, de la manière suivante : il dépouille de son périoste lextrémité supérieure de la phalange et la résèque « pour ne conserver que l'articulation métacarpo - sésamoïdienne,
(|ui continua à se luxer et à se réduire dans mes mains, conmie lorsipie la phalange était intacte. Finalement, je réduisis la pièce à sa plus simple expression, ne gardant que le métacarpien et la sangle gléno-sésamoïdienne, que je pus faire jouer à découvert par-dessus une ligne de partage bien nette, comme la jugulaire d'un cas»|ue joue à frottement passant et repassant sous le menton ».
Fu.. 8U.
Lu.xaliiin simple inci)iiii)lèle. (Faralieiir.l
LUXATIONS MKTAOARPO-PHALANGIEXXK.S.
Lorsque la subluxaliou succrdo à un traumatisme, deux conditions pasenl indispensables à sa production; il faut : 1° que les faibles attaches qui unissent le bord supérieur de la sangle gléno-sésamoïdienne au métacarpien soient rompues, et qu'une déchirure partielle plus ou moins étendue intéresse les ligaments métacarpo-sésamoïdiens. Cette dernière lésion donne à la sangle sésamoïdienne une laxilé suffisante pour franchir la ligne de partage; elle est ordiiuiirement limitée au ligament mélacarpo-sésamoïdien externe.
^•' il faut encore que le métacarpien du pouce, au moment où la violence se produit, soit placé en opposition, de manière que les muscles qui prennent insertion sur les sésamoïdes soient relâchés et pcrmett<Mità la phalange renversée (rnilraîner derrière elle la sangle sésamoïdienne par-dessus la ligne de partage, l^a tension des muscles carpo-sésamoi(hens. si la force surprend h' pouce dans rabducliou. s'oppose au déplacement qui nous occupe.
Celle subluxation Iraumatique est la même que la subluxation volontaire on musculaire que certains enfants « à ligaments relâchés et à confornuilion articulaire spéciale s'exercent h produire sousle nom de « chien de fusil », « rocotte » ou « tête de canard ». Elle en dilTère par sa persistance, la subluxalion volontaire se réduisant dès que cesse la contraction musculaire. Elle (mi difiere aussi par ses lésions, telles que ruptures partielles du ligament métacarpo-sésamoïdien externe, éi-aillement et déchirure de quelques filtres du muscle sésamoïdien externe, rupture de quelques liens fibreux qui maintiennent le tendon fléchisseur entre les sésamoïdes et déplacement léger de ce tendon ([ui « a fait un pas en dedans ».
Symptômes. - Le pouce a la foi-me «l'un Z mal fait, cesl -à-dire tpu^ b^ métacarpien cl la j)halangette font avec la phalange des angles obtus.
La phalangette esL donc néchie, le mélacar[»ien en opposition, la phalange redi'cssée.
La tlexion de la phalangette est imposée par le tendon du muscle long fléchisseur (jui j)erd de sa longueur en se réiléchissant sur la saillie de la tète métacarpienne. Lopposition reconnaît pour cause la tension des muscles sésamoïdiens et phalangiens soulevés par cette môme tète. La phalange reste dressée sur le métacarj)ien, parce que les sésamoïdes fixés au bout de cet os l'empèchenl di' l'cprendrc sa jiosilion normale, et puis parce (\uo les tendons extenseurs, et les (expansions des muscl(>s courts abducteurs et adduc leurs (bi pouce. Iculraîuciil lci;èrcinciil dans ce sens.
l'jxamine-l-on la jointure, on constate en avant la sailli(> métacarpienne, foi-niant « une liuneur vague et prob)nde, inas(piéç par le tendon lléchisseur, les lij)res plus ou moins éraillées du nuiscle sésamoïdien externe, le ligament
l''l(i. 81. — I.Mxaliiiii siiiii)I(' iii(iiin|ilt'l
glénoïdien et ses osselets que Ion sent en général assez facilement avec l'ongle. » On ne voit point de sinus notable entre la l'ace palmaire de la phalange el
la saillie des os sésamoïdes. La phalange quelquefois légèrement inclinée en
dedans « n est. jamais transportée ni dans un sens ni ckois l'autre ». Elle est peu
mobile.
La phalange étant rabattue, le pouce, mesuré depuis le trapèze jusqu'à
Tongle. ne présente point de raccourcissement.
Traitement. — Pour opérer la réduction toujours facile dans cette variété. Farabeuf conseille de saisir la phalange, et avec cet os agissant comme un instrument rigide, de déloger et de repousser les osselets collés sur la tète du métacarpien.
-2" LUXATION snn^LE COMPLÈTE
La phalange et les sésamoïdes ont abandonné la surface cartilagineuse du métacarpien et sont passés sur le dos de cet os.
L'étiologie est la même que pour la variété incomplète, mais le redressement du pouce a été plus violent et s'est accompagné de refoulement de la phalange vers le poignet.
Anatomie pathologique et mécanisme. — La phalange entraînant à sa suite les sésamoïdes, monte sur la face dorsale du métacarpien. Les fibres qui unissent la sangle sésamoïdienne au métacarpien sont donc complètement déchirées, et par cette déchirure, la tète métacarpienne fait saillie entre les muscles sésamoïdiens qu'elle écarte.
Ce déplacement ne peut se produire sans entraîner la déchirure des ligaments métacarpophalangiens. C'est l'externe qui est le premier rompu, ou pour mieux dire désinséré, et si le ligament interne cède à son tour, ce sont ses f,o. 85.- Lu.votio.. simple rompièie. fibres profondes seules qui sont désinsérées.
En s'engageant entre les muscles sésamoïdiens, la tète métacarpienne déchire quelques fibres du muscle sésamoïdien externe ou court fléchisseur, et distend le tendon long fléchisseur, qui bientôt se luxe en dedans sans abandonner ses rapports avec les os sésamoïdes. Le tendon entraîne donc en dedans le sésamoïde interne, et le sésamoïde externe se voit seul sur la face dorsale du métacarpien. Il est exceptionnel que le tendon fléchisseur se luxe en dehors (cas de Deville, de Legail et de Farabeuf) ('). Dans ce dernier cas la réduction est fort difficile.
On peut donc résumer avec Farabeuf le déplacement de la luxation simple complète de la manière suivante : « Dans la luxation complète, la tète du métacarpien a franchi une boutonnière dont la lèvre interne est formée par le tendon long fléchisseur et le muscle sésamoïdien interne; la lèvre externe par
(') Farabeuf, Loc. cit., et Bull, de la Soc. de cliir., 1878, p. 7i7.
LUXATIONS MKTACARPO-PHALAXIIIKXXES.
le muscle coiirl llécliisseur ou sésamoïdien externe, et l'œillet, si l'on peut ainsi dire, à cheval sur le col du métacarpien par l'os sésamoïde externe. Cet ensemble constitue moins une boutonnière qu'une fronde élastique et contrac-
Fk;. 85.
Fi(.. SI.
FiG. Sô. — Lu.xalioii simple complète du pouce droil. La Iclc du mélacarpien se monlre étranglée par le tendon du long fléchisseur en dedans et le muscle sésamoïdien externe en dehors. — On voit : f la situation des (leux osselets : rexicrne sur le dos du mélMcari)ien. liiilerne en dedans: :2" le Iransiiort de la iihalange dans ce dernier sens.
Fie. 81. — Luxation simple complète du pouce droit, profil externe. — On voit les restes du muscle sésamoïdien externe croiser en sautoir le naiie du métacarpien et gagner l'osselet scaplioïdc fi.xé du C(jté iiileriie à sou congénère.
tile, large de plusieurs millimètres, plaie et appliquée à plat en sautoir sur les flancs et le dos du métacarpien ».
Symptômes. L'atlilude est à peu |)rès la iiiéine (jue dans la luxation
incomplète, le pouce est en Z, mais la flexion de la phalangette est moins
grande, parce que le tendon long lléchisscur luxé sur lo côté est moins dislondti.
En revanche la Icle métacarpienne à nu sous la peau forme une saillie beaucoup plus considérable. Un sillon ou sinus, toujours facilement ap})réciable à la palpai ion. la sépare de la face anl('M-i('iii'c de la phalange.
La phalange est ordiiiaifcmiMd transportée en masse vers l'index, ce n'esl (pi'cxceplioniMdlement et lorsque h> liganiciil interne esl moins (h'chiré que l'exlerne, ([iie la position inverse esl ()bs(M'vét'.
Elle est très mobile, cr. cpii esl dû aux déchiriu'i^s ligamcnteusc^s (Mcndues qui accompagncid ce déplaccmcnl. Les mouveutents d<' laléralité ou de glis-
FiG. S.'j. — Luxalidii
>iMiplc <-i)iiiplèle. — Défornialiiiii.
If.u-ahcnr.)
semenl (ravaiit en arrière sont surtout étendus; l'extension communiquée est facile jusqu'à l'angle droit, mais la flexion est difficile ou impossil)le.
La jihalang-e étant redressée, on la sent frotter par sa glène sur le dos du métacarpien. Si on la rabat, on constate un chevaucliemeni, une augmentation notable du diamètre antéropostéricur au niveau de la jointure et un raccourcissement notable du doigt mesuré depuis le trapèze jusqu'à Tongie.
Traitement. — 11 faut mainlenir la pbalange redressée et la faire glisser de haut en bas sur le dos du métacarpien en g-rattant l'os, « elle rencontrera tout de suite l'osselet, le chassera devant elle laborieusement, car il est retenu par les deux lèvres de la boutonnière, le poussera au bord du cartilage et Tayaut jeté par-dessus, le suivra instantanément dans la Hexion ».
Fio. S'>. — I.iix.iliiiii siin])le rdinplèlc — Rédiiclioii. — Los llèclics inrli- (lucnt comment il faut np|iiiyer et laire aiisscr In plialaiigc pniir chasser l'os sésamoïde. (Faraljeuf.)
ô" LUXATION COMPLEXi:
La luxation complexe désignée autrefois sous le nom de luxation rebell(\ tenace, irréductible, n'est autre chose qu'une modification de la luxation complète simple, elle es! par conséquent toujours et nécessairement précédée par elle.
Voici comment cette transformation s'accomplit: Une luxation simple complète existe. L'os sésamoïdien externe a suivi la phalange et repose sur la face dorsale du métacarpien par sa surface cartilagineuse « la (|uille en lair ». il est retenu et plus ou moins fixé dans cette position par l'action incessante directe ou indirecte des tendons du long- lléchisseur et du court flécinsseur (fig-. 87).
Si dans ces conditions on exerce une traction sur la phalange en essayant de la rabat-
tre, elle tire sur l'osselet et le ret
ou rue srr
Fig. 87. — Luxalimi simple complole. — Le scsamoïile repose par sa face carlilai,^neuse sur le dos du métacarpien.
Fig. 88. — Luxalioii complexe. — Le sésamo'nK csl relourné el iiiter|iosé. (Farabeuf.j
place, linterposanl à elle-même et au métacarpien. « La phalange le lire. le muscle court lléchisseur le retient. Cet osselet se redresse d'abord, puis se renverse tout à fait, comme une pierre pesante que l'on veut faire glisser en l'accrochant avec la main et que Ton n'arrive qu'à retourner » (fig-. 88).
Toutefois, pour que celle transformation puisse se produire, il faut que l'os sésamoïdien externe soit monté assez loin sur le dos du métacarpien, el que le
LUXATIONS METACARPO-PIIAI.AXGIEXXKS.
ligament mctacarpo-phalaiigicn interne soit ronii)u dans une clenclue notable ou même complètement comme l'externe. Sinon la traction, en même tempj; qu'elle commence à redresser l'osselet pour le retourner, le ramène tout de suite sur la portion cartilagineuse de la Ictf métacarpienne: il glisse, et la luxation se réduit. « C'est pourquoi, dit Farabeuf. la traction dans Taxe appli- (juée indifTéremment à tous les degrés de la luxation simple complète, amène tantôt la réduction et tantôt l'interposition ou retournement du sésamoïdc et pourquoi cette détcstal)le praticjuc n'est point encore aljandonnée. »
Symptômes.
La tète nuHacarpienne est très saillante, elle est à nu sous la peau, la phalange est très mobile latéralement, elle est transportée vers l'index, comme dans la luxation complète simple.
Les symptômes qui établissent
à première vue une difïerencc
capitale entre ces deux variétés
sont les suivants : la direction
du pouce est rectilignc et à peu
près parallèle au métacarpien :
la phalange est rabattue et la
phalangette sur le prolongement
de son axe.
Quand on redresse la phalange de force, on sent qu'elle ne repose point sur
la face dorsale du métacarpien, elle en est séparée par « le sésamoïde empa-
(pieté de tissu fdjreux ». Il faut refouler la {)halange vers le poignet pour que
relournant l'osselet, elle rclDUil^e au conlat-t du métacarjuen.
Traitement. — Une fois le renverseineni du sésanioïde |)rodiiil . la réduciion de la luxation est impossible si on continue à tirer sur le doigt rabattu, i)arce (pie les sésamoïdes sont unis à la phalange par de courts ligaments, qui ne rompent jamais et dont la disposilion normale permet bien aux osselets d'être
FiG. 89.
Lu.xulion ci)ni|)lcxc. — Déforinfilion (Farabeuf.)
l-ir,. «tfi. — Schéma ilc l'arlirulalioii Fio. 01. — Liixalion roinplcxr. l/us sésaiiioïilo forme mu- |ilialango-scsamoïilicnnc du pouce. apoptiyse rigide (jui cmpèrlie la réduciion. Les liiiameiil^
laléraux désirisérés parliellcmerit empèclienl l'écarle Tiienl nécessaire [toui- le passaire du sésamoïde entre la plial;mi.'e el le métacarpien. (P'araheuf.)
(lécliis, vers la face palmaires de la i»halange, mais nullement sur la glèn(^ articulaire.
« Le ligament glénoïdicii n'est pas flexible mènu^ vhc/. lenfaid, dont les sésamoïdes sont cartilagineux; c'est une valve fdjro-cartilagincuse munie
LUXATIONS DU POUCK.
d'une charpente rigide, articulée en charnière avec hi phalange, pouvant se lléchir sur la face palmaire de la phalange, mais nullement sur sa glène. C'est une tablette d'une saillie de o à G millimètres, jouant comme le battant d'une lable relativement à la face antérieure de la phalange » (fig-. 90).
Si donc on tire sur la phalange, les sésamoïdes sont retournés et interposés; puis comme ils ne peuvent s'iniléchir vers la surface cartilagineuse de la phalange, ils forment un prolongement de 0 millimètres à la face palmaire de cet os. Pour réduire par la traction, il faudrait donc écarter la phalange de la télc métacarpienne de (! millimètres pour permettre le passage entre les deux os de cette apophyse sésamoïdienne.
Cet écartement est impossible, il n'est empêché ni par la résistance des téguments, ni par celle des muscles, mais par les débris des ligaments latéraux métacarpo-sésamoïdiens.
Ces ligaments n"ont pas été, en effet, déchirés transversalement, mais bien désinsérés; ils restent encore adhérents au périoste et résistent au point de se refuser à l'écart nécessaire au passage des sésamoïdes.
Pour réduire par la traction, il faudrait sectionner ces deux cordes fibreuses (pii font obstacle (fig. 91).
Le seul procédé de réduction qui permette facilement de tourner cette difficulté, est celui de Farabeuf ; le voici : « on commence par tirer dans l'axe jusqu'à donner au pouce sa longueur et même un peu plus, ce qui est facile, puis sans cesser de tirer dans l'axe du métacarpien, on redresse la phalange à angle droit, ce (]ui redresse l'osselet, et le place de champ sur le bord cartilagineux, sur lequel on le fait glisser, en enfonçant pour ainsi dire la phalange redressée dans le métacarpien. La luxation est devenue alors simple et incomplète ; on termine la réduction en rabattant la phalange ». Grâce à cette manœuvre on arrive à réduire la plupart des luxations du pouce en arrière. Farabeuf insiste cependant sur les difficultés toutes spéciales que j)euvent présenter les luxations qui s'accompagnent
Fig. 92. — Manière de réduire les luxations du pouce, complètes, simples et complexes. — Ouehiucs aides tiennent le bras et l'avanl-bras du malade, un assistant fait une vigoureuse coaptation et tient le métacarpien dans l'opposition. La phalangette est libre. La phalange redressée est saisie dans la pince qui semble la prolonger comme une tige rigide et verticale que l'opérateur saisit à deux mains pour agir dans le sens indiqué par les llèches (Farabeuf).
LUXATIONS METACARPO-PHALAXGIENXES.
(lu passage du Icndon long llcchisseur en dehors de la tète du mélacarpien (').
Réduction par les rnélJiodes sanglantes. — Ces méthodes comprennent la lénotomie sous-cutanée et rarthroloniie.
La ténotoniie sous-cutanée souvent employée autrefois dans les cas de luxations relxdles par B. Bell, Blandin, \'iàa\ de Cassis, Malgaigne, etc., a été généralement abandonnée, bien que Pacjuet de Lille ait conseillé, récemment encore, la lénotomie du court (léchisseur (■). On réduit par la manœuvre de Farabeuf, ou bien on a recours à larthrotomie.
Faite autrefois par Dupuylren. cl rapidement aljandonnée. larthrotomie a
FiG. IC).
Fu;. yi.
Fio. 'Jj. — Liixîiliiiii complexe. — Oiivorlurc fie la capsule jiar le colé dorsal. — On voit dans la profondeur au milieu de la saMi,de gléno-sésamoïdienne moulée sur la face dorsale du mélacarpien. l'os sésanioïde c.\l(M'ue icluurué.
Fie. 91. — Elle ruoiilre la même piisiliou de la sant;le j,démi-sésamnïdieinii-. I.a lli'iiu' niari|Mc le pojnl où Ci'lle san^de doil élre seclioniiée. (Farabeuf.)
été reprise depuis la période antisepticpuî. S(>s l'ésullats ]iaraissent médiocres. Clark (••), Lucke (^), Tillaux (■), Bœckel (''), Bichon ('), l':smarck ('*). ^'()ikmann ("), Evans ('") ont fait cetl<> opération.
(') Bull, de lu Sur. ilr cltir.. JSTS, |). 717.
(*) Tin.\u, Tliè.se de l'iiris. 1SS7. p. l.".l.
(^) Cl.\1!K, Lanccl, l. If, p. 80, !,S7'.;.
(*) LiciiK, Berl. Idi)i. W'vrlirtisrhrlfl. ]i IS, |,S71.
(') Tm,l.\c.\, Cliirartjic rlhiùjuc, l. 1, p. (i(iO.
(«) B()i:f;Ki;L, G<tz. des hûp., 18S1, p. |'iO(i.
(■) F\if:ii<).\, IhUL de la Soc. de chir., 1887. |). ilO.
C) r-ls.M.MtcK, Brrl. IcUn. W(jr/ie)i!ichril'l, w ii, p. (i'i'.t, lS7(i.
(") VoLK.M.VN.N, ï\\yiii:, Jiciuir dnin/eniA.W, p. '2'.>", 1N7H.
{'") EvAiNS, in l'ui.Nsor, Hev. de chir., 1885. p. 0Ô7.
LUXATIONS DU POUCP].
On n'obtint pas toujoni-s la réduction sans raideur persistante de larticulalion. Ouelques-nns lurent obligés de réséquer la tète métacarpienne, et les fonctions de la jointure restèrent compromises. A cè)lé de cela plusieurs cas avec bon résultat ont été publiés.
Il me semble ({ue l'oljstacle à la réduction étant le même que dans la luxation métacarj)o-phalangienne de l'index, on pourrait employer le procédé mis en pratique pour réduire cette dernière par Jalaguier. On sectionne soit avec un ténotomc enfoncé le long- du bord externe du tendon extenseur, soit avec un bistouri par une large incision, la sangle gléno-sésamoïdienne montée sur le dos du métacarpien (voy. p. !2(>2). Sur le conseil de Farabeuf, Verneuil a eu recours à ce procédé avec un plein succès (').
2° LUXATION ?»n:TACARPO-PIIALANGIENNE DU POUCE EN AVANT
Cette luxation, beaucoup moins fréquente que la précédente, a été aussi étudiée par Farabeuf, qui a inspiré la thèse de Fonçant (Paris, 187G). Elle résulte généralement d'une chute ou d'un coup sur le dos du pouce fléchi; mais une chute sur la face antérieure de la phalange peut aussi produire ce déplacement (Lombard) ("■').
L'anatomie pathologique de celte luxation a été faite daprès six autopsies et aussi d'après les résultats des expériences cadavériques de Meschede, Lorinser et Farabeuf.
Fi G. 95. Fi G. ÎM")
FiG. 95. — Luxation du pouce en avant. — Excavation produite parie refoulenicnl des muscles.
FiG. 9i). — Luxation récente du pouce gauclio en avant et en dehors. — Le pouce rectiligne est légèrement fléclii, dévié en deiiors, tourné en dedans : tendons extenseurs luxés en dehors. Chevauchement peu marqué en raison de l'olistacle opposé à la lèle métacariiiciine par les débris de la capsule dorsale et son attache phalangiennc. (Farabeuf.)
Les autopsies sont celles de Wood (''), Meschede ('), Fonçant, Eve (•) et Stimson (•').
Les ligaments latéraux métacarpo-phalangiens sont complètement déchirés.
(') Verneuil, Bull, delà Soc. de, rhir., 1887, p. iI2.
(-) Lombard, Rev. mcd. chir., l. XI, p. ôil.
(^) Wood, Trans. path. Soc. of London, 18.")"). t. IV, |). 'i.")0.
(*) Meschede, Virchow's Arch.. 1800, t. XXXVIL p. 5U>.
(5) Eve, Lancet, I8S0, t. I, p. 155.
(^) Sti.msox, Lan. cit., p. .588.
LUXATIONS METACARPO-PIIALAXGIENXES.
Les muscles phalang-iens et sésamoïdiens ne le sont pas, mais ils sont transportés par la phalange en avant du métacarpien.
Les tendons extenseurs peuvent rester en place et continuer à coifTer la tête du métacarpien, mais ils peuvent aussi être jetés en dedans (Meschcde) ou en dehors (Lorinser. Farabeuf, Stimson).
On admet donc, d'après la position occupée par les tendons extenseurs, trois variétés de luxations du pouce en avant :
1" Luxation directement en avant, sans déviation des extenseurs;
±' Luxation en avant et en dehors, tendons versés en dehors;
Tt" Luxation en avant et en dedans, tendons versés en dedans.
Symptômes. — La déformation est caractéristique. La tète métacarpienne forme sur la face dorsale une saillie au-devant de laquelle est une dépression profonde due au transport du pouce en avant. En avant se sent
aisément la saillie de la phalange recouverte par les insertions des muscles thénariens. Le pouce est rectiligne, car il est exceptionnel de trouver la phalangette fléchie; nu\is il est légèrement fléchi sur le métacarpien.
Les mouvements communiqués très limités dans le sens de lexlension, sont assez faciles dans le sens de la flexion.
Lorsque la luxation est directe en avant, le pouce est sur le môme axe que le métacarpien.
Dans la luxation en avant et en dehors, le pouce subit une rotation sur son axe, qui fait regarder l'ongle du pouce directement en dehors, en même temps que la pointe du pouce se dévie dans le même sens.
Dans la luxation en avant et en dedans, la rotation fait regarder l'ongle du pouce en dedans, et dévie également sa pointe en dedans.
Traitement. — La réduction n'a januiis j)réscnlé de difficultés; pour lObtciiir. on conseille de tirer sur le pouce pendant <pu> Ion ajipuie sur les extrémités luxées pour faire la coaplation. Farabeuf ajoute à cette manœuvre le refoulement latéral de la base de la phalange pratiqué du côté des tendons extenseurs déplacés.
Vio. 97.
Luxation ilii i)fiuco on avniil cl en ileliors, (Far;ilioiif.i
Tr LUXATIONS MKTACAIllMt-l'HALANGIENNKS l)i:s niATlU: DIMINIKIIS DOKITS
Miciir.LOT, Tlics(^ (le l'.tris, ISS-.J-lSsr.. — I'oi.aii.i.on, ;nL MoK.r du Dirlionnairc Dcchumbrc. — iKl.\i.\\v.n, Arch. ijénér. de. uiril., \HS{\. [. I. p. l'i'.t.
Ces luxations se font en arrière el en avant. Vm ai-rière elles sont deux fois plus fréquentes (ju'en a\aiil (bs lii\;ilions en arrièn^ pour 9 en avant iPolaillon]).
