LUXATIONS DES OUATRE DERNIERS DOIGTS
Luxation en arrière. — L'index est le duit;l le plus fré(|ucmmcnt alteinl: il est luxé isolément ou avec le médius. Dans un cas île (loyrand, les quatre derniers doigts étaient simultanément déplacés.
Causes. — Les phalanges peuvent être luxées par des causes directes. L'oljservation de Terrier rapportée par Michelol, nous montre la luxation produite par la pression d'un cylindre à écraser le macadam. Le cylindre appuyait sur la face dorsale du métacarpien pendant que la phalange était repoiissée en arrière par les cailloux sur lesquels elle appuyait.
Plus souvent la luxation résulte d'une cause indirecte : c'est l'éclalemenl d'une cartouche tenue dans la main, un coup de pied de cheval, une chute sur la face palmaire des doigts qui forcent l'extension de la phalange sur le métacarpien.
Anatomie pathologique. — ÎMichelot et Jalaguier reconnaissent aux luxations mélacarpo-plialangiennes des quatre derniers doigts, le môme mécanisme que celui de la luxation métacarpo-phalangienne du pouce. Comme pour cette luxation, ils admettent donc trois variétés : La luxation simple incomplète: la luxation simple complète; la luxation complexe.
Dans la luxation simple incomplète, le ligament glénoïdien est arraché de ses insertions supérieures ou métacarpiennes, les ligaments latéraux restent intacts et la sangle glénoïdienne, entraînée par la phalange qui se porte sur la face dorsale du métacarpien, vient s'arrêter sur le bout du métacarpien. Celle luxation incomplète est fort rare; il en existe nne observation, celle de Bourguet, et pour l'expliquer, on est obligé d'admettre une disposition exceptionnelle de la tôle métacarpienne, qui à l'index, comme au pouce, peut présenter une arête transversale par-dessus laquelle se luxe la sangle glénoïdienne.
Dans la seconde variété : luxation simple complète, la phalange plus ou moins redressée, repose par la partie antérieure de sa face articulaire sur le col ou même sur la face dorsale du métacarpien. Le ligament glénoïdien a suivi la phalange, est monté par-dessus la surface articulaire du métacarpien, et repose sur son col. Le ligament latéral interne est toujours plus ou moins déchiré.
Enfin, la troisième variété ou luxation complexe est due à la transformation de la précédente par des manipulations mal avisées. « Si on tire directement sur la phalange rabattue, ce qui tend à soulever le bord phalangien du ligament glénoïdien, sans pousser le tout vers l'extrémité du métacarpien, on peut voir et on voit le ligament glénoïdien se retourner complètement, mais rester sur le dos du métacarpien, formant un obstacle invincible à ce que la phalange soit remise au bout du métacarpien. Le raccourcissement est cependant complètement détruit » (Jalaguier).
Symptômes. — Ils diffèrent suivant que la luxation est complète simple, ou complexe. Dans le premier cas, le doigt est quelquefois dans sa direction normale, plus souvent il est en extension, renversé sur le dos du métacarpien au point de lui cti'e presque perpendiculaire. Les deux dernières phalanges sont fléchies.
LUXATIONS METACARPO-PHALANGIENNES.
A la face dorsale, on trouve une saillie formée par l'exlrémilé supérieure de la phalange à la face palmaire, une autre saillie répondant à lextrémité du métacarpien. Le raccourcissement peut aller jusqu'à 1 cenlimélre l/!2 ou être presque nul.
Les symptômes de la luxation coui|)lcxe soni moins tranchés, le doigt est à peii près recliligne et les saillies antérieures et postérieures apparaissent avec moins d'évid(Mice. mais elles nen existent pas moins et sont facilement reconnues par le ioiiclicr.
Ces luxations se C(»inpli(pient souvent de plaie à la face palmaire. Cette plaie est ime vérilaljle perforation des parties molles, produite par la tète du métacarpien. Ouelquefois la rupture des téguments n'a pas lieu, mais la peau est tellement tendue sur la tAte métacarpienne que son sphacèle est imminent.
Traitement. — Il faut procédei'. pour la réduction des luxations des phalanges en arrière, comme pour la réduction de la luxation du j)0uce, c'està-dire redresser la phalange sur le métacarpien, et la faire glisser d arrière en avant sur le dos du métacarpien qu'elle racle pour pousser devant elle la sangle fdjreuse glénoïdienne ; on termine en rabattant le doigt.
Lorsque, malgré l'emploi de ce procédé, la luxation demeure irréductible, il faut recourir à l'arthrotomic et détruire Finterposition du ligament glénoïdien qui s'oppose à la réduction.
Ranke (') ouvrit l'articulai iou sur la ligne médiane de la face palmaire, saisit le ligament gléno'idien interposé et le sectionna. Stimson (-), Symonds (") tirent de même; ils réduisirent ensuite l'acilenKMd. Mais nous pensons que le mieux en pareil cas, serait de suivre la méthode mise en pratique par Jalaguier sur les conseils de Farabeuf.
« L'aide tirant sur le doigt et le mainl(Miant dans l'axe du métacarpien prés(Mile la niaiii par la face dorsale. Le chirurgien tenant le ténolome comme mie plume à écrire, fait une ponction à la p(N(u, à '1 ceutiuu'dres en arrière de la phalange, inunédiatemenl en dehors du tendon cxlcnscur. Linsinuncnl est mainlenanl couché sur le dos de la
FiG. 98. — l'oycr (rime Iii.\;ili(iii < plrlc roui-
plcxc tic riirdcx driiil. Xm- pnsloriciirc. - Les coiiclii'S siiperliiMclIcs sniil ('•cirlccs ;iii moyen d'iTif^nes, un ridilid miihisnc lire en (Icfliins les tendons cvliiiscnis.
(1, rii\ ilé ;,déiioïde de l.i |ili.il;ili<j;e luxée. - ■ L. lif^Jinienl ^'Ic'iioïdirn ,nic l'os sésiinioïdc eontenu diins son ép.-iisseur. M, dos du nirl.icnrpien (.Iidiif,'uieii.
(') lÎANKi;, Itrriir irH,n/rni. 1S7S. I. \1. p. 'J'.).").
{-) Sti.MSon, Xrv^Vork iiiril. .Innni., T.O iii.'irs 1S8!), ol Ucv. ,111, , yen», I. .\\.\1\ . p. (mO.
(■■^) Symonds, Brilish mal. junnt.. nuir.s ISSS, p. t)S8.
LUXATlOxN.S DES PIIALANGINKS.
inain, parallèlement au tendon et i>-lissc sous les téi^uments dorsaux vers la surface articulaire de la phalange. Le dos de la pointe rencontre bientùl la facette articulaire et la reconnaît. A ce moment il faut un peu relever le manche de façon à abaisser la pointe, qui sans perdre contact de la cavité glénoïde de la phalange, vient attaquer sur la face dorsale du métacai'pien le ligament gléuoïdien interposé. Il n'y a plus alors qu'à sectionner le ligament, ce qui est fait sans peine, mais à condition d'appuyer fortement la pointe sur le métacarpien pendant (pi'on retire l'instrument sur une étendue de 1 centimètre environ » (.lalaguier).
Luxation oi avant. — Elle est très rare, et on ne sait rien de son mécanisme. Malgaigne, Hamon, Bourguet, Bonhomme l'ont vu se produire dans des mouvements difficiles à analyser : en retournant une chaussure, en débouchant une bouteille, en fermant une porte poussée par le vent. Les symptômes sont les suivants : le doigt est rectiligne; renversé en arrière, il fait avec le métacarpien un angle obtus. En avant est la saillie de la phalange, en arrière celle de la tête métacarpienne, la flexion est impossible. Quelquefois, comme dans le cas de Bourguet, le doigt subit en même temps une déviation latérale.
La réduction est facile par traction et coaptation.
LUXATIONS DES PHALANGINES
Dans 27 cas de luxations des phalangines rassemblés par Polaillon ('), le déplacement de la phalangine du médius est mentionné 1 1 fois, et celui de la phalangine de l'annulaire G fois. Les deux doigts les plus longs sont donc ceux dont la phalangine se luxe le plus souvent.
On décrit trois variétés : luxations en arrière, en avant et latérales.
Luxations en arrière. - - Nous ne parlerons point des subluxations volontaires que certains sujets produisent, grâce à une conformation particulière de leurs surfaces articulaires. La luxation traumatique, la seule ([ui doive nous occuper, est toujours complète. Elle se présente sous deux aspects différents: tantôt la phalangine redressée sur la phalange, forme avec elle un angle obtus ouvert en arrière, tantôt elle est rabattue et parallèle à l'axe prolongé de la phalange (fi g. 99).
Dans tous les cas, la phalangette est légèrement fléchie. A la palpation, on sent en avant la saillie formée par la tête de la phalange, en arrière celle due au déplacement de l'extrémité supérieure de la phalangine. Cette luxation se complique quelquefois de plaie au niveau de la face palmaire des doigts.
(') Art. Doigt. Dirt. encycl de se. méd.
y9. — Luxation (mi jinirrc de la ]iiialangine. (Kollin.)
\, iihalangine renversée on arrière sur la phalange. — B, phalangine
parnlK'le à la phalange.
LUXATIONS DES PHALANGETTES.
Fici. lOJ. — Lii.\;iliiin ilr l.i |il]:il;mi^inL en ;n jiiit. ( Folliii.;
La luxation simiiUanéc des phalangines (1(^ l'index, du médius et de l'annulaire, a été constatée par Langenhagen (') et (-olombe {^).
La réduction se fait sinij)lement par l'impulsion aidée d'une traction légère
sur la phalang-e, redressée d'abord, puis fléchie. Polaillon a cependant absolument échoué dans un cas.
Liixaiiu)ifi en (iiutJtL -Moins fréquentes que les précédentes, celles-ci succèdent à un coup portant sur la face i)ostérieure de la phalangine. Le doigt est déformé, raccourci, la phalangine est légèiement fléchie sur la phalange, la phalangette est étendue. En arrière, on trouve la saillie de la tète phalangienne, en avant celle de la surface articulaire de la phalangine, recouverte par les tendons fléchisseurs distendus (fig. 100).
Tarneau a observé simultanément une luxation des j)halangines du médius et de laimulaire. Ilamon celle de l'annulaire et de l'auriculaire.
Luxations latérales. — Polaillon en a relevé 8 cas. 7 fois la luxation était interne, une fois externe. La desci'iption adoptée de cette lésion est celle donnée parDuj)lay: « La j)halangine luxée est fortement déviée en dedans, au point de former avec la phalange un angle presque droit, et de croiser la direction du doigt voisin. Au sommet de l'angle, on sent l'extrémité infé- FiG. 101.- Lu\;iiioii en (le- ricurc (le la première phalange. La phalangine luxée dans (le la phaianijine du j'j,ii saillie au C(Mé interne de celle-ci. »
médius. (Follin.) i i-» ii . /-\ .1 1 « 1 i' 1
L ot)servalion de llollet (') est la seule ou le déplacement en dehors soit noté. Notons le cas de Chedan (*) où la phalangine des trois derniers doigts était hixée en dedans.
LUXATIONS DES PHALANGETTES
PoLAii.i.oN, ail. l»(H<;r. Dlrl. Dechamhrc. — BuiŒ'n r., Thôsc ilc l'ari.s, 1878. — Piyi.viti), 'I'Ik'sc do l'aris, 187'.».
A l'exemple de Polaillon, nous ne consacrerons pas un chaj)itre spécial à l'étude des luxations i\c la i»lialangelle du |)()uce, <|ui ne ditTère guère de celles des autres doigts (pic p;u" sa frcipiencc l)(Nnicou|) plus grande, et nous nous bornerons à signaler chemin faisant les (pichpu^s particularités (pii lui sont propres. Pour Ti^ cas de luxations (h^ la pli.d.ingclte du pouce, Polaillon n'a pu en réunir qn<' I '/ poiianl sur les autres doigis.
(') L.VNGKMiAfiKN, Fvnncc nind., 1885.
(*) CoLOMRK, Union méd., 1888.
(■■') RoLLKT, Jonrn. de chir. de. Mahiitiçinc, t. III, 18i.'), p. '210.
(*) (liwiOAN, Thèse de Paris, 1871.
LUXATIONS DES PIIALAXGETTES. 205
Les luxations des phalangettes ont lieu en arrière, en avant et sur les côtés.
Luxation en arrière. — Elle est produile par une chute ou par un choc quelconque sur la face palmaire de la phalangette qui la porte dans Icxlension forcée. Une seule fois, dans un fait rapporté par Malgaigne, un volet était tombé sur le dos de la phalangine pendant (pie la phalangette portait sur le bord saillant d'un pav.é.
La phalangette repose par sa cavité glénoïde ou par le l)ord antérieur seulement de sa surface articulaire sur le dos de la phalangine. Dans le premier cas, la phalangette est dressée à angle droit sur la phalangine ; dans le second, elle est rabattue, et reste dans la direction de cette dernière qu'elle ^ .,.,
'■ FiG. U)-2. — Liix;i|i,,i, de i;i phalaugelle
surplombe. <Iii pouce eu aiTiùre.
Le ligament glénoïdien antérieur est toujours rompu, mais pas toujours au même point. Il se détache ordinairement de la phalangette, quelquefois de la phalangine. La séparation du ligament et de la phalangine se produirait une fois sur quatre pour le pouce (Michel et Piquard), beaucoup plus rarement pour les autres doigts (Burette, 1 fois sur 18 expériences). Les ligaments latéraux restent intacts ou sont simplement éraillés à leur partie antérieure. L'un des deux ligaments ne se déchire que quand il se produit en môme temps que le déplacement en arrière une inclinaison en dedans ou en dehors. La gaine du tendon lléchisscur déchiré laisse échapper ce tendon qui se luxe souvent sur le côté de la phalangine.
Deux dispositions anatomiques spéciales peuvent entraver la réduction ou rendre la luxation irréductible, ce sont :
1" L'interposition de la capsule entre les surfaces articulaires, elle se fait lorsque le ligament glénoïdien antérieur étant séparé de la phalangine accompagne la phalangette dans son déplacement. L'interposition se produit quand on rabat la phalangette ou qu'on tire sur elle (Pailloux) ;
2" L'interposition du tendon fléchisseur qui se luxe sur l'un des côtés de la phalangine, contourne un des condyles de cet os et s'engage entre les deux surfaces articulaires, avant de gagner son insertion à la phalangette. Barbazon, Lee, Bichet, Dolbeau et Trélat (') ont vu cette interposition.
Jarjavay supposait que la tension des ligaments latéraux intacts suffisait à maintenir l'irréductibilité. Malgaigne pensait que le principal obstacle était apporté par la saillie des rebords de la phalangette et de la phalangine, qui s'accrochant mutuellement, s'opposaient au retour des surfaces ai'ticulaires en position, mais ces deux causes paraissent bien secondaires à côté des précédentes.
Symptômes. — Tantôt la phalangette est renversée en arrière à angle droit sur la phalange; tanlôl, et plus souvent, elle est rabattue et fait une ligne droite avec la phalange que sa surface articulaire surmonte. Alors
(') Cas rapportés par Polaillon tor. cit., p. 187.
206 LUXATIONS DES PHALANGETTES.
la base de la phalangette et le tendon extenseur qui forme corde soulèvent la peau. En avant, la saillie de la tcte plialangienne est facilement appréciable par le loucher. Le doigt est raccourci. Il existe une ecchymose transversale au niveau du pli cutané palmaire (Jarjavay).
La luxation de la phalangette en arrière se complique souvent de plaies communiquant avec rarlicidatiou (52 fois sur 55 observations. Polaillon). Ces plaies étaient autrefois l'origine d'accidents graves dont le moindre était la suppuration de l'article et l'ankylose, mais il est certain qu'aujourd'hui elles sont loin de présenter le pronostic grave d'autrefois. Toutefois le pronostic reste sérieux au point de vue fonctionnel lorsque la luxation n'est point réduite et le cas observé par Broca en est une preuve : il s'agissait d'un malade "si fort empoché par ime luxation du pouce, qu'il réclamait l'amputation.
La réduction est généralement simple; une simple pression en sens inverse suffit à l'opérer. Si cependant cette manœuvre ne réussit point, il faut, comme le veut Malgaigne, renverser d'abord la phalangette en arrière, puis la repousser en avant, en raclant avec elle le dos de la j)halangine, de façon à combattre l'interposition du ligament glénoïdien. Si la difficulté de la réduction est due à l'interposition du tendon fléchisseur, il faut essayer la réduction en imprimant à la phalangette un mouvement de torsion vers le côté opposé au tendon luxé.
Enfin, si ces manœuvres échouent, l'arthrotomie ou l'agrandissement de la plaie palmaire a permis de lever l'interposition du ligament glénoïdien ou du tendon fléchisseur, en dégageant ces derniers à l'aide de crochets mousses.
Luxations en avant. — Elles sont très rares, nont été observées qu'au pouce, et Burette n'a pu les produire expérimentalement sur les autres doigts.
Elles succèdent à un coup ou aune chute sur la face palmaire de la phalan gette (jui bascule sur la phalange et proémine en avant d'elle. La déformation se présente sous deux aspects dilTérents :
Premier tijpe. — La phalangette est renversée en arrière et son extrémité supérieure fait saillie sous la peau en avant (I)upuytren, Sirus Pirondi).
2" type. — La phalangette (^st fléchie et son extrémité supérieure a passé sous la tête de la phalange cpii la surplond)C et fait saillie au-dessus d'elle (Ch. Bell, Bourguet).
Dans les deux cas, les mouvements sont impossibles. Assez souvent la luxation se complique de déchirures des téguments palmaires.
La réduction est généralement simple par la traction sur la ])halangette aidée de la coaplatioii.
(ju'il nous suffise de signaler les Inxalioit^ Idlénde^ internes et externes. Elles sont extrêmement rares, et ne dilTèrent des luxations postérieures que parla rupture des ligaments latéraux (pii ])erm(Mt(Mit l'inclinaison en dedans ou en dehors de la phalangette dé[)lacée en arrière.
BiGELOw, iMechanismof disloL-alioM and iVacluro ol' Iho liip. IMiiladclpliio, 1801). — Lancel, 1878, L I. — TiLLAUX, Recherches expérimenlales sur h^s luxations de la hanche. Paris, 1876. — Hamilton, Traité des luxations. — Poixsor, Revue de cklnirgie, 1887, p. lOOi. — Trélat. Semaine médicale, 1885, p. 2. — Fretin, Thèse de Paris, 1887. — Paci. Trallalo sperinienlaie délie luzzationi Iraumaliche. Pise, 188it. — O. Blocu. Rev. d'orlh., fasc. â, 18yO.
Bigolow, accordant une imporlanco capitale au rôle joué par le ligament en Y, a divisé les luxations de la hanche en réfjiiiièi-c>< et irréguUères.
La fig-ure lOô montre les deux faisceaux du ligament en Y; en A, est le faisceau vertical qui borne l'extension de la cuisse sur le bassin : en B, le faisceau transversal qui limite la rotation externe du membre inférieur. Lorsque le traumatisme qui })roduit le déplacement laisse intacts ces deux faisceaux, la luxation est dite régulière parce que l'attitude que prend le membre luxé est constante pour telle ou telle position de la tête déplacée ; cette attitude est imposée par la tension et la résistance de chacun des deux faisceaux du ligament resté intact et ne saurait être dilïérente. Dans ces conditions dintégrité du ligament en Y les déplacements ofï'rent donc une série de types réguliers et constants.
La luxation irrégulière est caractérisée, au contraire, par une déchirure étendue du ligament en Y, qui permet pour un même déplacement des variations très grandes dans l'altitude du membre et partant dans les symptômes de la luxation.
Les luxations régulières, ou luxations qui ne s'accompagnent point de déchirure du ligament en Y. peuvent être à leur tour divisées en primitives et secondaires.
Dans les luxations primitives, seules décrites autrefois, la tête fémorale subissant l'action d'une violence extérieure sort de la cavité cotyloïde, déchire la capsule en un point quelconque pour venir direclement se placer soit en dedans, soit en dehors, soit au-dessus, soit au-dessous du cotyle.
Les luxations secondaires décrites par Bigelovv sont celles dans lesquelles la tête sort toujours par la partie la plus déclive de la cavité articulaire pour remonter ensuite soit en dedans, soit en dehors de la cavité cotyloïde, et occuper une situation plus ou moins haute.
Fie. Kir..
Li"';iincnl en V
faisceau vrrliral. — B, faisceau Iran? M'isal. (Bigelow.)
Nous devrions donc étudier successivement les luxations régulières primilives et les luxations régulières secondaires. Mais cliniquement il est impossible de distinguer ces deux groupes de luxations et de leur assigner une symptomatologie difïérente. De plus, les luxations secondaires sont de beaucoup les plus fréquentes et enfin la méthode qui doit être suivie pour réduire une luxation secondaire réussira s'il s'agit d'une luxation primitive tandis que la réciproque n'est pas vraie. Aussi nous ne dirons que quelques mots des luxations régulières primitives et, à l'exemple de Bigelow, nous ne traiterons ici que des luxations régulières secondaires, considérant les autres variétés comme des exceptions.
Classification. — Les luxations i-égiclièi-ea secomlaires ont été divisées par Bigelow on deux grandes classes : les luxations en dehors de la cavité cotyloïde, dorsales, et les luxations en dedans, obturatrices. Ces deux groupes de luxations sont toujours secondaires et succèdent à la luxation primitive souscotyloïdienne.
