CHAPITRE IV

Les kystes des os comprennent deux variétés : dans l'une, la tumeur est nettement d'origine et de nature parasitaires, ce sont les kystes liydatiqiies; dans l'autre, il s'agit de productions d'origine inflammatoire, kystes simples dont la pathogénie n'est bien établie que pour les kystes des mâchoires.

KYSTES HYDATIQUES

Les kystes hydatiques des os constituent une affection rare. Ils résultent de la présence dans les os de la larve vésiculeuse du tsenia echinococcus.

Historique. — A part les observations isolées, on ne trouve à signaler comme travail d'ensemble sur la question que la thèse d'Escurraguel (Montpellier, 1858), l'article de Bérard dans le Dictionnaire en 30 volumes, une communication de Virchow à la Société de médecine de Berlin en 1885 et la thèse de Gangolphe (Thèse d'agrégat, de Paris, 1880). Ce dernier travail constitue une monographie importante et nous servira de guide dans l'exposé de cette question.

Notions générales sur le toinia ecliinococcus. — Les anneaux de ce tivnia ont pour habitat l'intestin du chien. Ils se détachent et sont expulsés avec les matières fécales. Les œufs qu'ils contiennent sont mis en liberté par la putréfaction. Ces œufs peuvent alors être absorbés par d'autres animaux et se développer chez eux à l'état d'hydatides. L'œuf, qui contient un embryon exacanthe, entre dans le torrent circulatoire, s'arrête et devient le point de déjiarl d'une vésicule ou hydatide. Cette vésicule est constituée par une membrane périphérique, homogène, transparente, élastique, formée de lamelles superposées et d'une membrane interne granuleuse, appelée membrane germinale

OU fertile. A l'intérieur se trouve un liquide contenant de la glucose, de la leucino, de la tyrosine et des leucomaïnes. L'hydalide peut persister dans cet élal, elle constitue alors ce que Laennec a décrit sous le nom d'acéphalocyste. Le plus souvent elle est le siège d'un travail de prolifération. La membrane germinale se couvre de papilles qui se creusent d'une cavité et qui deviennent les vésicules proligères ou formatrices de tètes de ttcnia. Ces vésicules soni formées par une substance granuleuse identique à la membrane germinale; elles sont tapissées d'une cuticule à l'intérieur. La membrane de la vésicule proligcrc s'épaissit en un point et à la surface de ce mamelon interne se développent le rostre, les ventouses et les crochets d'une tête de taenia.

Entre les lamelles de la vésicule mère apparaissent des vésicules secondaires absolument semblables à la vésicule mère. Ces vésicules secondaires peuvent tomber dans la cavité de l'hydatide {prolifération endogène) ou en dehors de celte cavité {^prolifération exogène). La vésicule fille, quand elle se développe d'une manière exogène, s'entoure elle-même d'une membrane adventice fibreuse, elle devient absolument semblable à la vésicule mère dont elle émane et peut proliférer comme elle. Le mode de prolifération exogène coi'respond à la formation des kystes mulliloculaires.

Anatomie pathologique. — Il ne semble pas qu'on doive admettre l'existence de kystes hydatiques ayant envahi secondairement les os. On a donc toujours affaire à des kystes développés primitivement dans le tissu osseux. Ils siègent surtout dans les régions vasculaires, dans les zones juxtaépiphysaires des os longs, dans le diploé des os plats, dans les corps vertébraux. On ne les a pas observés dans les os courts des mains ou des pieds.

Le volume des kystes est très variable; quelques-uns contenaient jusqu'à 1 et o litres do li(iuide.

Ils peuvent préscnler les deux formes : uniloculairc et mulliloculaire. Contrairement à ce qui existe pour le foie et les autres organes, c'est cette dernière forme qui domine dans le tissu osseux, ainsi que Cangolphe l'a établi. On ne connaît que cinq observations de kystes uniloculaires; deux d'entre elles sont sujettes à contestation, les trois autres ont trait à des kystes développés dans le sinus frontal. Les parois du sinus étaient écartées, amincies et môme détruites par le dévcloj)pemont de l'hydalide, mais le kyste n'avait pas donné lieu à un développement intra-osseux. Nous voyons donc que, sans rejeter d'une manière absolue la forme uniloculairc, c'est la forme mulliloculaire qui s'observe généralement dans le squelette.

Kystes mulliloculaires. — La dénomination d'hydatide midliloculaire devra être employée toutes les fois que l'on observera des alvéoles multiples, séparées les unes des autres par un stroma fibreux ou un tissu normal, remplies de |)etites vésicules hydatiipies. On peut décrire deux périodes à l'évolution de CCS kystes : I" une j)ériode de début ou d'infiltration; à ce moment, il n'existe |)as de kystes véritables, mais une infiltration diffuse des aréoles osseuses par de petites vésicules (voy. (ig. là). Le foyer ne présente pas de limites distinctes, les vésicules qui le consliluenl sont très nond^reuses, eonlluentes au centre et disséminées à la périphérie (pii représente la zone d'envahissement; i'" la seconde phase peut s'a|)pcler période d'état ou de nécrobiose centrale.

KYSTES HYDATIQUES.

La circulation obstruée par la confluence des vésicules détermine la formation de séquestres qui baignent dans un liquide séro-purulent-. On observe alors une cavité limitée par les parties molles, par le périoste et par le tissu compact qui s'est développé de manière à former une coque. Dans cette cavité on trouve un liquide puriforme dont l'abondance peut varier entre quelques grammes, quelques centaines de grammes et plusieurs litres (2 à 5 litres).

FiG. I.ï> — Infiltration hydatiquc de rcxlrémité infcriciirciln fémur et de l'extrémité supérieure du libiti. (Observation de E. Ilahn, Berl. Idin. Wochensch., 1881.)

FiG. It). — Tibia avec larges cavités hydatiques (Collection lie M. Ollier, thèse Gangolphe.)

Au sein du liquide baignent un ou plusieurs séquestres anfractueux, irréguliers, raréfiés, infiltrés d'hydatides. Sur une pièce que nous avions recueillie à ramphitliéàtre (l'amputation de la jambe avait été pratiquée au-dessus de la partie moyenne), le tibia malade présentait de larges cavités remplies de pus et d'hydatides. Le péroné était, par voisinage, le siège d'une hypérostose ostéopliytique (voy. fig. 16).

Les kystes hydatides agissent, en somme, sur les os de deux manières, par action mécanique ou expansive et par ischémie. La force expansive développe, amincit, use et finalement fait disparaître le tissu compact. L'ischémie détermine la nécrose des parties osseuses emprisonnées. Un fait remarquable est l'absence de réaction du périoste ; celui-ci ne produit pas d'os nouveau comme dans les lésions de l'ostéomyélite. La moelle ne réagit que très peu et on ne la voit pas s'ossifier, à moins qu'il n'y ait ouverture à l'extérieur et suppuration du TR.UTÉ DE cniRunoiE. — III. 4

kysle. Celle absence de Iravail formalif de la moelle cl du périosle explique la fréquence des iVaclures des os longs envahis par les hydalides. Le mode d'aclion des hydalides sur les divers éléments de l'os a élé parliculièremenl bien éludié par Gangolphe. Les articulations n'oi)posenl pas une barrière à révolution des kystes, elles se laissent envahir et les lésions peuvent, parleur intermédiaire, passer d'un os à un autre.

Étiologie. — L'ingestion d'un œuf de técnia est la condition nécessaire de l'apparition des hydalides. La cohabitation avec les chiens est donc l'élément étiologique le plus important. L'âge, le sexe du malade n'onl aucune importance. La rareté des kysles hydaliques dans les os esl due à ce que les œufs absorbés par l'inleslin doivent, avant d'arriver dans la grande circulation, traverser le foie el les poumons dans lesquels ils sarrètenl souvent. D'autre part les capillaires du tissu osseux présenlent un calibre assez volumineux, peu favorable à l'arrêt des œufs qui les traversent. Le traumatisme est un élément étiologique in<'ontestable. Il peut agir en déterminant la localisation du parasite dans le point lésé, ou encore en activant la marche des lésions restées latentes.

Syraptomatologie. — La maladie ne se révèle au début par aucun signe extérieur, et celle période latente dure parfois plusieurs années. L'aiîection évolue avec une indolence remarquable; une fracture survenant sous linfluence d'une cause insignifiante constitue souvent sa première apparition.

La tuméfaction de l'os esl, en général, le premier phénomène observé. Elle peut avoir une consistance dure, mais la plupart du temps, la tumeur est plus ou moins dépressible. On perçoit quelquefois la sensation de crépitation parcheminée, la coque osseuse cède alors en im point et le doigt perçoit une dépression limitée par un rebord osseux. Quant aux collections purulentes elles s'accompagnent des mômes symptômes que les abcès ossilluents de la tuberculose osseuse. Le frémissement liydatique, signe considéré comme pathognomonique, fait le plus souvent défaut.

Les tumeurs hydaliques s'accroissent du coté où elles éprouvent le moins de résistance; il n'est pas rare de les voir s'ouvrir s|K)idanément au dehors et donner naissance à des listules qui persistent indéfiniment.

L'état général est peu altéré à moins ([ue la tumeur agissant par conq)ression sur des troncs nerveux, ne détermine de violentes douleurs: mais rpiand les foyers hydaliques sont ouverts à l'extérieur, rinihunniation el la suppuration deviennent des causes d'afVail)lissement rapide. L'antisepsie nuidilierait probablement beaucoup ces conditions défavorables.

La dui'ée de l'aireclion est longue. Les récidives sont fréijuentes quand linlervenlion n'a pas élé complète et que Ton a oublié (pu'hpies hyilatides (pii ont pu repulluler.

Les kysles hydati(|ues donnent lieu, sui\anl leur siège à des troubles variés, [^orsijuils se développent au crAne, il nesl |)as i-aiiMJ'observer des synq)lômes cèi-ébraux : vertiges, eépliahdgie, tintements d'oreille, des paralysies du nerf o|)li(in('. des nerfs nioleiirs de l'œil, etc. Les kysles du rachis déterminent pres(jne loujours des aeeidenls de compression niéduUaii'e en se développant

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dans le canal vertébral : douleurs spontanées, fourmillements, parésie musculaire, paraplégie, troubles trophiques, paralysie du rectum et de la vessie, etc. Les kystes du bassin envahissent fréquemment l'articulation coxo-fémorale et simulent alors une coxalgie. Quant aux tumeurs hydatiques des os longs, elles sont fréquemment le point de départ dune fracture spontanée, complication grave, car la consolidation peut être considérée comme impossible.

Diagnostic. — Si le premier signe de l'affection est une fracture spontanée, on devra songer à la possibilité d'une tumeur cancéreuse ou encore d'une lésion gommeuse spécitique. Cette dernière alfection donne lieu à des douleurs ostéocopes plus prononcées, elle s'accompagne fréquemment d'autres manifestations de même nature, etc., enfin le traitement spécifique et l'immobilisation amèneront le plus souvent la consolidation.

Le seul signe clinique pathognomonique est la constatafio)i de la présence de vésicules Jnjdaticjues dans le foijer de la fracture.

Les tumeurs hydatiques développées sur les os des membres peuvent être confondues avec les ostéo-sarcomes ; la lenteur de l'évolution, l'indolence, la fluctuation plus nette, etc., permettront de supposer un kyste à échinocoques.

C'est avec les ostéites tuberculeuses que les kystes ont été le plus souvent confondus, en raison des collections purulentes froides qui les accompagnent et qui ressemblent aux^ abcès ossitluenls. La ponction, l'incision faisant constater la présence d'hydatides, pourra seule faire rejeter l'idée d'une affection luberculeuse du squelette. Comme dans beaucoup dautres affections, en dehors du signe pathognomonique : la constatation de l'ïsildeshydatides, le chirurgien ne saurait porter un diagnostic précis. Il lui suffit, du reste, d'avoir songé à la possibilité d'une maladie parasitaire.

Pronostic. — Le pronostic est grave en raison de la marche essentiellement progressive et envahissante des lésions. Les accidents septiques après ouverture des foyers, les phénomènes de compression médullaire, ont souvent entraîné la mort; quant aux kystes des os longs, ils exigent fréquemment le sacrifice du membre atteint, quoique l'antisepsie ait considérablement reculé les limites de la conservation.

Traitement. — L'ouverture de la cavité avec éradicalion du foyer parasitaire est le seul traitement. Il faut opérer de bonne heure et largement, afin d'abraser la poche dans sa totalité, tout au moins, afin de la modifier par le curage et par des pansements cavitaires (tamponnement avec la gaze iodoformée) qui entraînent le bourgeonnement de la paroi. On se comportera comme en présence d'une lésion tuberculeuse. L'intervention chirurgicale a d'autant plus de chances d'être économique, et dans certaines régions, non déformante, qu'elle aura été plus hâtive.

Les kystes des membres seront traités d'après les mêmes règles. Les fractures pathologiques nécessiteront souvent l'amputation.

lî KYSTES SIMPLES

Dans ce chapitre rentre une série de kystes très dissemblables et dont quelques-uns ne sont que très imparfaitement connus.

Dans un premier groupe, nous trouvons les kystes des maxillaires qui peuvent être uniloculaires ou multiloculaires. Ces tumeurs doivent être rattachées au développement des dents ou à l'évolution de débris de l'épithélium paradentaire ; elles constituent un groupe bien séparé, à pathogénie spéciale, et leur description sera faite en détail avec les maladies des maxillaires.

Dans une seconde catégorie, nous pouvons ranger les kystes que l'on observe parfois dans les os ostéomalaciques. Ils ont déjà été étudiés dans ce traité, à l'article Ostéomalacu-: et nous en avons figuré un remarquable

exemple.

La troisième catégorie renferme des kystes uniloculaires ou pluriloculaires, alïeclion très rare dont la nature n'est point nettement établie. Ils ont été signalés sur le fémur (Nélaton), sur la clavicule (Travers), sur l'humérus (Astley Cooper, Monod), sur le tibia (A. Cooper), sur le cubitus (Carie), sur l'omoplate (Robert).

La nature de ces kystes est discutable et a donné lieu à plusieurs théories. Pour Volkmann, ils résulteraient d'une tumeur dont les éléments ramollis et dégénérés ne laisseraient, après leur résorption, qu'un liquide contenu dans des cavités osseuses. Gosselin regarde les kystes des os comme produits par une sorte d'inflammation chronique, une ostéite kystogénique ; sous son influence survient une résorption graduelle des lamelles osseuses, des cavités se creusent que la sérosité distendra bientôt. Connaissant la transforaiation kystique des tumeurs érectiles des parties molles, on a pu se demander si les tumeurs polykystiques des os ne seraient pas des tumeurs érectiles transformées; Broca a montré combien cette théorie était improbable.

En somme, toutes ces théories sont peu satisfaisantes. Nous ferons remar- (juer d'abord que le cas célèbre de kyste multiloculaire du fémur représenté par Nélaton, dans ses Éléments de Pathologie chirurgicale, ressemble beaucoup à celui que nous avons observé nous-méme et rattaché à l'ostéomalacie. Quelques-unes des observations citées pourraient bien se rapporter également à des kystes hydatiques dont la nature aurait été méconnue. Si tous ces kystes ne rentrent pas dans une des catégories précédemment décrites, nous devons avouer notre ignorance sur leur nature.

Les kystes simples des os évoluent avec une remarquable lenteur ; ils peuvent présenter de la crépitation parcheminée et même devenir fluctuants à une certaine période de leur évolution. Le diagnostic sera fait par élimination, la ponction exploratrice, l'incision seront seules capables de le confirmer. Le traitement doit être semblable à celui des kystes hydatiques.

AFFECTIONS DES VUTICULATIONS