CHAPITRE IV

HYDARTHROSE

L'hydarthrosc est une ail'ecliou arlicuhiire chronique caractérisée par la présence d'un liquide séreux plus ou moins abondant dans la cavité synoviale.

Cet épanc'hemenl se produit dans un grand nombre d'alTeclions dont il n'est (ju'un symplome; il existe une hydarliirose tuberculeuse, une hydarthrose syphiliticpie, une hydarthrose consécutive à des lésions osseuses voisines, c'est-à-dire (pie très souvent le li(juide articulaire résulte d'une an'ection jiarliculière dont il est un accident plus ou moins important.

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En ne tenant compte que des réalités cliniques, il est même permis de se demander s'il existe une hydarthrose'idiopathiciue.

Ce transsudat séreux intrasynovial existe en elVct, mais il est lui-même la conséquence d'une alTection générale (affection du c(eur, dyscrasie sanguine, etc.) ou d'une affection locale gênant dans un niemhre la circulation du sang veineux, telle que la pldcfjrnatia alba dolens. Ouand la lésion initiale siège dans les tissus articulaires, il s'agit au moins d'une synovite chronique.

Ainsi comprise. Ihydarthrose est comme la toux, l'expectoration, le signe d'une affection locale (synovite, ostéite épiphysaii-e. corps étrangers) ou d'une affection générale capaljle soit d'entraAcr la circulation du retour, soit d'entraîner un œdème (lystroj)hique. L'étude de l'alVeclion i[\n nous occupe pourrait donc être, en bonne logique, considérée comme ressortissant à la pathologie générale. Nous continuerons à lui donner une place distincte dans le cadre des alTections articulaires, mais les considérations précédentes devront toujours être présentes à l'esprit du lecteur.

Plus haut, avec les arthrites tuberculeuses et syphilitiques, nous avons trouvé l'hydarthrose dont l'étude des corps étrangers et des traumatismes articulaires avait déjà commencé l'histoire. Il suffira dans ce chapitre d'étudier cette aiïection telle que nous la constatons dans les cas les plus ordinaires et en lui conservant le sens consacré qu'elle a pris dans l'esprit des chirurgiens.

Historique. — L'histoire de l'hydarthrose commence à Ambroise Paré, qui la désigne sous le nom d'aposthème aqueux et raconte qu'en donnant issue par une incision à un épanchement de cette nature, il vit un corps étranger sortir avec le liquide. J.-L. Petit étudia mieux l'affection et créa le mot hydarthrus. conservé par Monro, Lassus et les contemporains. Petit attribua à l'hydropisie synoviale beaucoup de méfaits, notamment les luxations spontanées et les ankyloses; sa description confuse et inexacte fut reprise par Boyer, qui consacra à l'hydarthrose un de ses meilleurs chapitres.

Gloquet décrivit cette affection dans le Dictionnaire en 30 volumes et la présenta « comme un défaut d'équilibre entre les forces d'aijsorj)tion et d'exhalation des capsules synoviales dont le sac sans ouverture, ne pouvant laisser échapper la synovie, s'en trouve distendu ».

Depuis, un grand nombre d'auteurs dont nous aurons à citer les noms et les idées, se sont occupés de l'hydarthrose. Dans les ouvrages suivants le lecteur trouvera tous les renseignements utiles sur ce sujet.

Ambuoisk PAni':, livre XX\', cliai). xv. — Bonnkt, Traité dos maladies arlinilaircs, 18i,'>. — JoBEïîT (de Lamballe), Injections dans les membranes séreuses et synoviales, 1810. Bull, de VAcad. de méd. — Bourglkt (d'Aix), Mémoire sur les injections iodées. Gazette méd. de Paris, 18à7. — Panas, Dict. /«cco»ri, 1800. — Art. HYOARTHnosE. Compendium de chirurgie, t. II, p. 447, 1851. — Le Fort, Atrophie des muscles dans l'hydarthrose. Bull, de la Soc. de cliir., mars 1870. — Panas, Ilydarthrose intermittente. Bull', de la Soc. de cliir., 1878. — PiÉciiAun, Thèse de Paris, 1880. — Nicaise, Ailluotomie. Bull, de la Soc. de rhir., 1881, p. 829. — Le Dentu, Lavages antiseptiques dans l'hydarthrose. Bull, de la Soc. de chir., 1881. — Delens, Bail, de VAcad. de méd., 1884. — Terrillon, Soc. de chir., 1887. — Lauron, Traitement de l'hydarthrose i)ar l'injection [)héniquée. Thèse de Bordeaux, 1887. -. Falcoz, Considérations générales sur l'hvdarthrose, son traitement par la i)onclion et l'injection. Thèse de Paris, 1889.

382 HYDARTHROSE.

Étiologie. — C'est dans l'étude des causes de l'hydarthrose que nous allons bi(Mi apj^récier son caractère syniptomalique.

Les causes les plus communes sont les traumatismes, les chutes, les coups, l^articulièrement ceux qui produisent les lésions de l'entorse. Une marche lorcée, un exercice violent peuvent ù la rigueur suffire, mais alors l'afflux séreux dans l'articulation est toujours précédé par une synovite subaiguë ou chronique, ou bien une arthrite Iraumatique franchement aiguë se développe d'abord pour disj)araître ensuite, faisant place à l'arthrite chronique avec hydarthrose. L'inflammation de la synoviale est donc dans ce cas la lésion nécessaire.

Dans l'entorse, les ligaments, arrachés au niveau de leurs points d'implantation, entrahient une irritation des cellules, une ostéite partielle caj)able de produire l'cpanchement. 11 n'est pas nécessaire d'ailleurs que le traumatisme osseux soit pré-articulaire pour retentir sur l'article; souvent l'hydarthrose survient dans les fractures du corps du fémur (Berger), à plus forte raison dans celles des condyles. Les fractures du col du fémur, du trochanter peuvent aussi retentir jusqu'au genou (Alison).

Lougnon (') a montré après Bouilly (-) que l'ostéite juxta-épiphysaire dite ostéomyélite de croissance pouvait, dans sa forme chronique et bénigne, produire l'hydarthrose. Chez certains sujets, l'ossification normale est le siège d'une suractivité physiologique entraînant une hyperthermie, voire même une inflammation véritable dans toutes les parties voisines.

Les inflammations diathésiques, le rhumatisme surtout, entraînent aussi très souvent l'hydarthrose. Il se produit dans bien des cas un ou plusieurs corps étrangers articulaires qui coexistent avec l'épanchement séreux dont ils peuvent, par leur présence même, accroître la quantité.

Les causes générales en dehors des diathèses sont moins souvent en jeu que les causes locales. Toutefois, il n'est pas rare dans l'anasarque de voir en môme temps que le tissu cellulaire s'œdématie, plusieurs articulations se remplir de liquide; on a alors Varthrile hijdropique de Cosselin. Une autre alfection générale, la phlegmalia alba dolens, peut se compliquer d'hydarlhrose par le môme processus.

Dance ('■) a cité une observation ^rinllammation de la veine médiane céphalique avec tuméfaction du coude, avec douleurs vives à la pression et par les mouvenienls du bras. Cosnard ('), en 1878, a écrit un travail sur les manifeslalions arlicuhiircs de \i\ plilcfpnalia alba dolens, mais la (jueslion était encore bien incerlaiiie loi-sipie Lclulle ('•) lut à la Société clinicpie de Paris un mémoire coMtcMiaiil sej)t ol)sei'valions dhydarthrose dans la pJdc(jmalia. Vne leçon th; Veiiienil (janvier ]87'J) et la thèse de noire ami Vielle (Paris, 1870), écrite sous l'inspii-alion {\o. ca' maîli'c, comj)lélèrenl la (jueslion. Il est aujourd'hui cerlaiii cpie la lbrond)()se des veines articulaires, surtout de la j)o|)litée, peu! produii'e l'hydarthrose. lAxplih'jpnalia cf/6« t/o/cn.s des femmes en couches,

(') LdUdNON, 'i'iu'sc (le (Idil. lie l'jtris, ISS(i. (*) lieviia mens, de niéd. cl de rliir., 1X7'.*. (■'•) Danci;, Ai'i'k. (jén. de méd., t. Xl.\, p. 'iS.

(*) CoëNAiii), Manifcstntin)i!i (irliridaircs dmis Ut pltlegnidllu alba dolens. Thôsc de Paris, 1K78.

(^) Lktulli:, Suciélô cliniiiuc de l*aris, 1878.

H YD ARTHROSE. 383

celle des cachectiques peuvent avoir les mêmes conséquences. Il est évident qu'il s'agit là uniquement d'un extravasat dû à la gêne de la circulation.

Symptomatique de l'inflammation traumatique ou dialhésique de la synoviale, symptomatique d'une ostéite de voisinage, d'une fracture du corps de l'os ou des extrémités articulaires, symptomatique d'une altération du sang, d'une gêne locale ou générale de la circulation, Ihydarlhrose est donc toujours précédée par un état pathologique qui la lient absolument sous sa dépendance; l'hydarthrose idiopathique n'existe pas.

Quelle est l'influence de l'âge, du sexe, de la profession, des saisons, des climats sur la i)roduction de cet accident articulaire? Nous aurons sur ce point dit tout ce qu'il est utile de savoir en signalant sa fréquence chez l'adulte, chez l'homme, surtout chez celui qui exerce une profession pénible. Les climats humides, les saisons froides y prédisposent.

Anatomie pathologique. — L'hydarlhrose est surtout fréquente dans les articulations lâches et à grandes synoviales, le genou, la hanche, réi)aule. Le genou en est en quelque sorte le lieu d'élection. Les lésions anatomiques ont été rarement observées parce que les hydarthroses n'entraînent i)as la mort par elles-mêmes. Cependant Dupuytren, Bonnet, Richet et quelques autres ont pu examiner ces lésions. Le premier auteur signale une synoviale plus rouge et plus épaisse qu'à l'état naturel, présentant de toute part à sa surface interne des pelotons inégaux de forme et de volume, supportés par des pédicules plus ou moins larges dont on pourrait exprimer sans peine une liqueur semblable à celle que renferme la séreuse.

Bonnet compare judicieusement l'hydarthrose à l'hydrocèle et trouve avec raison dans le contenant et le contenu de l'une et l'autre affection de puissantes analogies. Il estime que dans les deux cas la sécrétion de la séreuse suspendue est remplacée par la sérosité du sang.

Richet (*) a trouvé la synoviale rouge, gonflée, vascularisée jusque dans ses moindres replis ou bien très pâle, blonde, lavée: ces diiïérences tiennent à la plus ou moins longue durée de l'affection et à la transformation successive du processus inflammatoire.

Il n'est pas rare de rencontrer des épaississeraents partiels de la séreuse simulant des corps étrangers articulaires (Marjolin). Dans d'autres cas on constate au contraire un épanchement sans lésions de la synoviale, c'est Ihydropisie articulaire. Ces faits relèvent toujours d'un trouble circulatoire.

La présence prolongée du liquide entraîne] des modiflcations sur les extrémités osseuses de même que la distension de la synoviale retentit sur les ligaments. Sans doute, les os et les cartilages lorsqu'ils sont malades le sont le plus souvent par le fait même de l'alTection qui a produit Ihydarthrose, tel l'élargissement de la rotule signalé dans le Comjjendium, telles les érosions du cartilage d'encroûtement dans les arthrites syphilitiques et tuberculeuses; mais, après tout, il est au moins logique d'admettre que le li([uide pathologicpu^ abondamment accumulé, gêne la nutrition des éléments cartilagineux ou osseux et peut à la longue les altérer, les détruire.

(*) RicîiET, De l'inflammation des synoviales articulaii'cs. IViris, 1847.

384 IIYDARTPIROSE.

Quand riiydarlhrosc se produit rapidement les lii^amenls violemment tiraillés deviennent douloureux, mais lorsque le liquide s'accumule lentement, l'enveloppe fibreuse de l'articulation se laisse peu à peu distendre, amincir, atrophier, si bien que les liens fibreux ont plus tard beaucoup de peine à reprendre leur rôle, ce qui est un grand obstacle à la guérison définitive. De véritables hernies de la synoviale peuvent ainsi se produire à travers le surtout lig-amenleux et i'ormer de véritables kystes en communication plus ou moins large avec le sac articulaire.

Le liquide articulaire, encore qu'il soit toujours séreux, ne présente pas toujours les mêmes caractères; dans la grande majorité des cas il est transparent, de couleur citrine, semblable à celui qu'on lire de l'hydrocèle simple par la ponction. Il est toujours albumineux, (juelquefois floconneux, quelquefois roussfttre. Dans ce dernier cas, il contient le résidu d'un petit épanchement sanguin. C'est en somme un simple mélange de synovie avec un liquide séro-fibrineux, contenant une grande proportion de matières salines dissoutes. Rien n'est plus variable que la quantité de ce liquide, l'articulation peut en contenir de quelques grammes h un demi-litre et plus.

Symptomatologie. — Les symptômes de l'hydarthrose sont aussi faciles à décrire qu'à constater. Au début, le malade éprouve une sensation vague, un peu de pesanteur et de gène fonctionnelle. Rarement l'épanchement se produit d'une façon aiguë, auquel cas on a des phénomènes d'arthrite à proprement parler.

Peu à peu, à mesure que le liquide augmente, les tissus péri-arliculaires sont repoussés, soulevés; une tumeur li(|uide, sensible à la main, se forme. On aperçoit des saillies dans les culs-de-sac facilcmcMit extensibles de la synoviale, des dépressions dans les parties bridées par lui ligament solide et résistant. Au genou, par exemple, on trouve une bosselure de chaque côté du ligament rotulien, à l'épaule une saillie oblongue dans le sens du tendon bicipital. Dans les articulations profondes comme la hanche, on assiste à un développement en masse de toute la région.

Quand l'évolution de l'hydarthrose est à cette période, il est facile d'en percevoir le signe capital, la fluctuation. Pour cela il faut placer le membre dans la position (pii permet le relàchenK^nt musculaire le plus complet, avec une nuiin faire saillir la partie la plus gonflée de la synoviale et avec l'autre chercher la sensation spéciale du flot. Au genou, il sera toujours possible de produire le choc rotulien en aj)puyant brusijuoment sur la rotule soulevée et <Mi la projetant sur les condyles. Le chirurgien se rend bien couq)te «pie cet os pour rct(»nd)cr sur l'espace intercondylien, sa place normale, doit refouler une masse li(piido dont l'onde mobile vient frapper la main (pii embrasse le culde-sac soMs-tricipilal distendu.

Pour apprécier judicieusement la (piantilé du liipiide épanché dans l'articulation|, il faut bien songer aux culs-de-sac. normaux et exceptionnels de la synoviale. Il ne sera |)as rare de constatei- la présence dans le creux poi)lité d'un kyste dont le point de départ est inliculaire. A la hanche, la gaine du psoas est quelquefois remplie par le li(piid<; de l'articulation. Reclus cite im cas de ce genre observé par Lannelongue, dans le service de Broca.

IIYDARTHROSE. 385

V. Volkmann a publié un cas semblable, auquel Sprengel {Centrcdblatt fur Chirurgie, 1887) a ajouté un nouveau fait.

Ces (liverticules synoviaux peuvent quelquefois se présenter sous l'aspect trompeur de kystes isolés, sans communication articulaire. Nélaton raconte qu'une tumeur de ce genre, siégeant à l'épaule, ponctionnée et traitée par des injections irritantes, fut la cause d'une arthrite mortelle.

La position du membre à l'état de repos est très variable. Il est bien vrai que dans certaines positions, chaque articulation acquiert une capacité maxima (Bonnet), mais l'hydarthrose est une affection essentiellement chronique et la distension lente de la synoviale modifie dans tous les sens la capacité de l'article. Il en résulte que le membre affecte les positions les plus variables, celles qu'il plaît en somme au malade de lui donner.

Les parties molles ne sont jamais enflammées, la peau conserve toujours sa souplesse, le tissu cellulaire sa laxité, aussi le chirurgien peut-il reconnaître non-seulement la présence du liquide, mais encore l'état des parois articulaires de la synoviale, dont les culs-de-sac sont souvent très épaissis.

Dans certaines arthrites hydropiques anciennes, on observe l'élargissement de la rotule qui, mesurée au compas d'épaisseur, présente une exagération très sensible de son diamètre transversal. Gosselin, pense qu'il s'agit Là d'une ostéite hypertrophiante ; peut-être est-il plus logique d'expliquer l'agrandissement rotulien par la formation d'un bourrelet fibreux, périphérique, très dense, en continuité avec le périoste.

Nous avons déjà dit que la synoviale était plus ou moins épaissie. Le contenant augmente sa résistance à mesure qu'augmente la quantité du contenu, et cependant on a constaté des faits de rupture spontanée d'un cul-de-sac synovial sous l'influence de la distension articulaire. Bretonneau, cité par Parmentier('), l'aurait observé trois fois, au coude, à l'épaule et à la hanche. II est plus naturel d'admettre qu'une chute sur l'articulation, une entorse, amène ce résultat. Bonnet raconte que le liquide d'un genou se répandit ainsi dans le tissu péri-articulaire et que le malade fut guéri.

Après les signes objectifs, il convient de parler des signes fonctionnels éprouvés par le malade. Quand l'affection est au début, les mouvements s'exécutent avec facilité ; plus tard la laxité des ligaments ne permet pas aux surfaces articulaires de garder leurs rapports réciproques et la marche devient pénible. Il peut en résulter des entorses qui viennent encore ajouter leur élément traumatique aux causes antérieures d'hydarthrose.

Les troubles fonctionnels acquièrent une gravité spéciale par la jM'oduction de l'atrophie des muscles articulaires. Il se produit plus ou moins dans l'hydarthrose ce qui se passe dans les arthrites chroniques, c'est-à-dire une action réflexe, ou mieux un trouble trophique névritique qui, partant de l'articulation, se propage aux muscles voisins. Nous avons exposé plus haut (voy. ArlJiritca tuberculeuses, p. oOO et 501) le fait et la théorie, il est inutile d'y insister ici.

Les signes généraux sont ceux de l'affection causale; Redard a démontré une légère élévation de la température, mais il n'y a pas lieu de tenir compte en clinique de ce phénomène secondaire.

(*) Parmentier, Thèse de Paris, 1827.

386 HYD ARTHROSE.

Celle description classique de l'hydaHhrose répond aux cas les plus communs, mais les variélés de cet accident sont nombreuses; nous ne ferons que signaler ici les formes tuberculeuses et syphilitiques déjà étudiées à leurs places respectives, ainsi que l'hydarthroso inlcrmittente qui traduit presque toujours la présence de l'élément tuberculeux. Quelques auteurs Font rangée parmi les accidents paludéens, d'autres en ont fait une névrose vasomotrice. Depuis les travaux de Kœnig et de Poulet, nous savons que l'intermittence est presque la règle dans Yhydrops tuberculoaus.

Marche et pronostic. — L'hydarthrose peut guérir spontanément par résorption plus ou moins lente du liquide, mais plus souvent lépanchement reste stalionnaire ou augmente en déformant la région articulaire et en gênant tous les jours davantage le fonctionnement du membre. Quelquefois la guérison paraît prochaine lorsqu'une rechute brusque se produit. En somme, il est rare qu'on ne soit pas obligé d'intervenir.

Au point de vue de la marche on peut, avec Barwell (art. Hyd.v.rthrose, Encyclopédie chirurgicale), distinguer trois variétés distinctes : 1° l'hydarthrose est aiguë; elle succède à une poussée manifestement inflammatoire; 2» elle débute sans inflammation appréciable, s'accroît lentement et persiste sans autre altération que l'augmentation de volume; 5" elle s'accompagne ou résulte de lésions propres de la synoviale (hypertrophie des franges, hypertrophie de la paroi). Peu à peu ces lésions prennent dans laffeclion une place aussi importante que le liquide articulaire.

Parmi les terminaisons heureuses, on peut citer la rupture de la synoviale qui laisse échapper le liquide articulaire dans le tissu cellulaire où il se résorbe, mais ce cas favorable est une pure exception; d'habitude l'hydarthrose, en distendant les ligaments, crée une impotence très marquée. Il peut se produire une subluxalion ou une luxation véritable. Les surfaces articulaires se déforment et dans certains cas apparaissent des lésions irrémédiables.

Diagnostic. — Les notions symjjlomatologiciues (pii i)récèdent conduisent toujours très facilement au diagnostic quand l'articulation est superficielle; au contraire à la hanche, à l'épaule, sous l'épaisseur des unisses musculaires, l'hydarthrose peut être difficile à constater.

L'(cdème de la région péri-articulaire se distingue de Ihydarthrose par l'engorgement diffus du tissu cellulaire. La peau, régulièrement soulevée, conserve l'empreinte du doigt, les mouvements de l'articulation sont normaux et réguliers. Dans l'hygroma des bourses séreuses voisines de l'articulation, on constate une tuméfaction liquide limitée qu'on ne peut refouler et réduire dans l'article. Il faudra toujours songer à la présence des bourses séreuses naturelles ou accidentelles cl se rappeler (pie certains diverticules synoviaux d'habitude largement ouverts <Ians l'article peuvent, par exception, ne pas communicpier avec lui. De ce nom])re est la bourse sous-lricipilale qui, chez les enfants nolannnenl, peut rester indé|)en(lanle de l'articulation du genou.

L'arthrite aiguc- avec épanchemeni a des conuuémoratifs suffisants pour (ju'oii iif'l;i roiifonde pas avec l'iiydarthrose, et de nu'^nie les ai'lhrites Inbcrcu-

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leuses ont des syniplômes initiaux tels que le diagnostic ne pourra longtemps s'égarer, à moins qu'il ne s'agisse d'une tuberculose articulaire avec éj)anchementdu liquide lentement formé, intermittent ou non, développé chez un sujet prédisposé, auquel cas l'hydarthrose n'est qu'un symptôme de la diathèse générale.

Traitement. — Il doit essentiellement varier selon les cas; une hydarthrose au début sera évidemment justiciable de moyens plus simples qu'une hydarlhrose rebelle, ayant récidivé plusieurs fois.

Dans l'étude des procédés thérapeutiques employés, nous irons progressivement des procédés de douceur à ceux qui consistent à agir directement, à main armée, sur la cavité articulaire et son contenu.

Au début, les topiques résolutifs, les antiphlogistiques même, peuvent être utiles, mais il vaudra toujours mieux recourir à l'immobilisation, à la compression du membre, aux révulsifs et au massage.

L'immobilisation du membre, trop redoutée par les ankylophobes, est un excellent moyen de résolution, nous pouvons même dire que c'est un moyen indispensable; si le membre n'est pas méthodiquement condamné au repos complet, quelle que soit l'efficacité des autres procédés, le liquide tendra toujours à se reproduire sous rinfluence du frottement des surfaces articulaires et du jeu de la synoviale. L'immobilisation dans un appareil exactement appliqué, un appareil plâtré par exemple, doit être continuée jusqu'à la disparition complète du liquide; le membre sera ensuite livré à lui-même de façon à obtenir peu à peu la mobilisation naturelle.

La compression sera toujours appliquée en même temps que l'immobilisation; elle sera régulière, égale et énergique; elle est quelquefois difficile à faire et nécessite toujours certaines précautions relatives à la circulation du membre dont les vaisseaux principaux ne devront pas être comprimés. Quand on l'appliquera au genou, il faudra toujours avoir soin de placer dans le creux poplité une large attelle de carton destinée à protéger le paquet vasculonerveux. Les bandes de toile résistante ou de flanelle se réfléchissent sur les bords latéraux interne et externe de l'attelle, et le chirurgien peut serrer vigoureusement sans rien avoir à redouter.

La bande élastique employée par Marc Sée donne de bons résultats, mais elle est difficilement supportée par les malades ; une compression fréquemment renouvelée faite avec des bandes ordinaires est préférable.

Pour égaliser la pression, on entourera l'attelle d'une feuille de ouate; un peu de cette substance sera aussi placé autour de l'article; sur la ouate, la bande s'adapte plus exactement et la compression est plus uniforme.

La teinture d'iode, les pointes de feu, les vésicatoires doivent être combinés à l'immobilisation et à la compression; si le liquide est abondant, après avoir immobilisé on appliquera un large vésicatoire sur la partie la plus accessible de l'article, et aussitôt que l'épiderme se sera reformé, on remplacera le révulsif par la compression; de même pour les pointes de feu.

Mais au lieu d'échelonner ainsi l'application des agents thérapeutiques, il sera préférable de placer le premier jour du Iraitement un appareil complet réunissant toutes les chances de succès.

388 IIYDARTHROSE.

Pour cela, on badigeonnera fortement l'articulation avec la teinture d'iode, on fera par dessus une compression énergique en môme temps qu'une immobilisation exacte. C'est le traitement que Gaujot, notre maître du Val-de-Grâce, recommandait; nous l'avons bien des fois appliqué sous sa direction et souvent aussi depuis, toujours avec les meilleurs résultats.

Nous serions bien incomplets si parmi ces traitements de douceur nous ne signalions pas le massage, qui agit très heureusement sur l'engorgement de la synoviale. Beylier a écrit sur ce sujet (Paris, 1881) une intéressante thèse dans laquelle on trouvera des observations d'iiydarthrose guérie par ce moyen. Berne {Union médicale, 1889), qui a fait sur le massage d'intéressants travaux, a conseillé d'aller jusqu'à l'éclatement de la synoviale. Il recommande cette pratique très innocente, dit-il, dans le traitement de l'hydarthrose à paroi mince, dépourvue d'inflammation.

Le traitement de l'hydarthrose devra toujours commencer par les moyens précédents et souvent le malade guérira, mais il y aura souvent aussi des récidives, soit que le traitement n'ait pas été suivi assez longtemps, soit que la cause de l'hydarthrose persiste dans ses méfaits. Il faudra alors de toute nécessité faire bénéficier le malade des grands progrès accomplis de nos jours par la chirurgie articulaire et songer à lui faire : 1° la ponction simple; !2° la ponction suivie d'injections irritantes; 5" l'arthrotomie antiseptique suivie ou non de drainage.

La ponction simple est généralement insuffisante, mais il est bien certain que pour soustraire du liquide à la cavité articulaire, elle est bien supérieure aux vésiraloires et aux autres révulsifs. II faut y avoir recours dans le cas où l'épanchcment est très abondant et la faire immédiatement suivre de l'immobilisation et de la compression.

C'est là une opération absolument innocente pourvu qu'on la fasse avec précaution : elle préparera l'articulation mieux que tout autre moyen à tirer profit de l'appareil immobilisateur et compresseur.

Si tout ceci est insuffisant, il faudra recourir aux injections irritantes. Schede (de Hambourg) a rajeuni cette pratique en en traçant magistralement les règles et en faisant habilement ressortir ses avantages; mais il y a longtemps que les injections irritantes ont été pour la première fois appliquées à l'hydarthrose.

En 1785, Gay, chirurgien du Cap, injecta dans le genou de l'eau de Goulard coupée par moitié avec du tafia camphré. Il obtint la guérison. En 1851 Bonnet, et Velpeau en 1842, injectèrent de la teinture d'iode. Leblanc et Bouley s'appliquèrent, pardes expériences, à montrer l'innocuité des injections iodées dans les jointures saines, et il est bien cerhiin cpio nombre do succès furent obtenus par celle méthode autrefois recomni;iiid;d)le.

Cependant les méfaits de la teinture d'iode ne passèrent pas longtemps inaperçus, (losselin, dans ses cliniques, a cité des cas d'ankylosc», de sup|)Ui;di()n, d(' nioit .iprrs linjcction de cette substance dont les elTcts varient beaucoup selon riinpr('ssioiiiia])ililé du sujet.

A l'hôpital Saiut-Aiidré de Bordeaux, entre h^s mains d'un chirurgien éininent, un accident de ce genre a eu lieu dans ces dernières années. Une solution composée de 100 grammes d'eau, 50 grammes de teinture d'iode, 12 grammes

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d'iodure de potassium fut injectée dans l'arliculation du genou après qu'on eut extrait par Faspiralion 00 o;i'amnies d'un liquide cilrin transparent.

Après rinjcction, l'opérateur voulut retirer la teinture d'iode, « mais un caillot s'engagea dans le trocarl et l'on abandonna le liquide injecté dans l'articulation, pensant qu'il n'en résulterait aucun inconvénient ».

Le malade mourut sept jours après; il avait présenté des accidents d'intoxication et d'infection. A l'autopsie, l'articulation du genou était normalement distendue par une quantité considérable de caillots d'une couleur café au lait ; la synoviale était épaissie, lardacée, rappelant la fausse membrane de l'iiématocèle; il existait des rugosités osseuses anciennes au niveau de la ligne de continuité du périoste et du cartilage. Le sérum du sang et le liquide de la vésicule biliaire contenaient une notable quantité d'iode.

L'iode peut donc déterminer de très graves accidents et il faut Ini préférer le liquide antiseptique préconisé par Schede, l'acide phénique. Schede, après avoir lavé le membre avec soin, ponctionne l'articulation par le côté le plus accessible à l'aide d'un trocart de fort calibre; par pressions modérées, il fait sortir les dépôts fibrineux avec le liquide, puis fait passer dans l'article une abondante quantité de solution phéniquée à 5 pour 100 et ne cesse les injections que lorsque le liquide sort clair de l'articulation. Dans certains cas la réaction est nulle; souvent elle est vive, accompagnée d'élévation de température et de douleur, mais au bout de quelques jours tout rentre dans l'ordre.

Rinne en 1877 {Cenlralblatt f. Chirurgie, n»^ 49 et 50), Cari Rosander en 1879, louent les bons elTets de cette méthode sur laquelle J. Bœckel écrivit, en 1881, une série d'articles favorables dans la Gazette des hôpitaux. Ledentu et Xicaise, à la même époque, s'en déclarèrent partisans à la Société de chirurgie; en 1884, Labbé et Delens firent connaître des faits heureux à l'Académie de médecine.

Cette opération fait maintenant partie de la chirurgie classique. Les nom breux succès ne se comptent plus. Bœckel, sur 20 cas, a eu 20 guérisons définitives, et Delens, sur 8 malades, 7 succès complets.

Le meilleur procédé est certainement celui que recommande Schede; Hueter conseille cependant de compléter l'opération en pratiquant tous les jours une injection dacide phénique à o pour 100 avec une seringue de Pravaz.

L'arthrotomie antiseptique a été avec juste raison bien rarement pratiquée pour l'hydarthrose. Jalaguier n"a pu en 1886 en réunir que lo observations, et les recherches que nous avons faites dans la littérature de ces dernières années ne nous permettraient d"y ajouter qu'un très petit nombre de faits.

Sans doute larthrotomie n'est pas une opération grave, mais dans le traitement de l'hydarthrose il faudra toujours lui préférer les moyens précédents, notamment l'opération de Schede. Ce n'est que dans les cas rebelles, lorsque la synoviale est très altérée, qu'il sera permis de recourir à la large ouverture de l'articulation.

L'arthrotomie devra toujours être faite avec les plus grandes précautions antiseptiques; Ihémostase sera particulièrement soignée et on veillera à ce qu'il ne tombe pas de sang dans l'articulation. L'incision devra toujours être assez grande pour laisser sortir aisément les dépôts fibrineux et les fausses membranes de la synoviale. Elle sera suivie d'un drainage permettant lécou-

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lement facile des liquides, sans que les tubes pénèlrenl trop profondément dans l'article. Il suffira toujours que rexlrémilé du drain plonge dans la civile, sans aller jusqu'au contact des surfaces articulaires. La pratique de Nicaise, qui ne fait pénétrer le tube qu'à 2 centimètres, est la meilleure.

Nous en aurons fini avec le traitement de l'hydarthrose quand nous aurons dit qu'il faut tout spécialement veiller sur la récidive, la prévenir par un bandage, une genouillère élastique, traiter les raideurs articulaires consécutives par les moyens appropriés, combattre l'atrophie des muscles par l'électrisation, recommander souvent, pour achever la guérison, l'usage de l'hydrothérapie, le séjour à certaines stations balnéaires réputées pour la cure des affections articulaires.

ARTHROPATHIES — ARTHRITES SÈCHES CORPS ÉTRANGERS ARTICULAIRES

Par le D-^ QUÉNU

CirinURGIEN DES UÔPITAUS. — PROFESSEUR AGRÉGÉ DE L.V FACULTÉ DE PARIS