CHAPITRE III

Les corps étrangers des articulations sont de différentes natures : les uns viennent du dehors, les autres naissent dans Tarticulation elle-même; les premiers consistent, par exemple, en balles de revolvers(*), aii^uilles(^) ou corps pointus (juelconques, je me borne à les signaler; les seconds trouvent leur origine dans une lésion Iraumatique ou pathologique de la jointure. On les désigne encore sous les noms de corps étrangers organicpœs (Cruveilhier), de corps mobiles ou floUants (Nélaton), de cartilages mobiles (Vclpeau) (''), d'arlhrophytes (Panas) (*), etc. Je préfère, pour ma part, la dénomination moins précise et plus générale que j'ai inscrite en haut du chapitre, justement parce qu'elle ne préjuge en rien de la nature des productions que nous allons passer en revue.

La pathogénie des corps étrangers n'est pas tellement élucidée que nous puissions d'emblée en faire la base de notre classification. Sans doute les travaux récents paraissent avoir démontré la réalité de l'origine traumatiquc pour un certain nombre de cas; il paraît rationnel d'en déduire une division en corps étrangers traumatiques et pathologiques, mais il faut que cette division trouve sa justification préalable dans l'étude anatomique et c'est par elle qu'il convient de commencer.

Anatomie pathologique.

Au point de vue purement anatomique, on peut établir deux groupes essentiellement distincts, l'un de corps mobiles sans slriicture, l'autre de corps étrangers véritablement organisés et de structure variable ; parmi les premiers

(') lÎAiîWKLL, EnnjcLinlcrn. — Reiîxard, Thèso, 1S77. — Rokckel, Gaz. un'il. dr Sh'asbour(j, 18S7ol 1888. — CouiîTOT, Tlièso, 1878.— Cruveilhii;h, Annt. path. — Dks.wlt, Jimrnnl de rhirurfjlc, l. H, 1791. — Fiuicii, Thèse, 1885. — Flf.sc.ii, Coni,'rî>s do la Soc. do chir. allom., I88'2. — FoLLiN cl DcLLAY. — (ÏAiMOT, Rcvue de chirurgie, 1881. — Cgyuand (d'Aix), Anii. de la chir. franc, cl élrang., t. I. — Howard, Brit. médical journal, 1888. — .lAi.Ar.riKR, Tlu'sc d'agréfj;., 188(i. — Kohlkr, De corporibus alienis in arlieulis ahicis. Borlin, I8'-2',t. — Morel- I.AVALLÉE, Tliôsc (lo concoiirs, 18")'). — ISIiiLLER, Gaz. nu-d. de Strasbourg, 188G. — Ollier, iJict. Derhatnbre. — Panas, art. Articulation. Diel. Jaccoud. — Paré, édil. Malgait^no, t. III.

— PoNCET (do Clunv), Revue de chir., 1882. — Poulet cl Vaillard, Arch. de phijs., 188.'». — Toussaint, Tlicsc, 1881. — Vinriiow, Pathologie des tuineurs. — Volkmann, Pitha et Hillrolh.

— Voy. cgaicinciil les Pull, de lu Soc. anat., de la Soc. de chir. (Discussions en 1801, 1878, 1881 el 188(), cl en pailiridier le rapjiorl de Kirniisson. 1880.) — Transact. of the pathoi. Soc. of London, 1888, cl les Traites de chirurgie et de pathologie externe.

(*) Morel-Lavallée. — Parker, Dublin quarterhj journal of med. se., 1884.

(^) SuAW, l'ath. trans., IS.')'). - Fischer, Lreske Dissert, inaiig. Hreslau, 1881. — Sirits PlRONin, lievuc itiéd., 1801.

(*) Imosc bodies des Anglais, 6V/c)i/,yHa((.se des Allemands.

('*) Le Icrnie ■■ arlln'opii\ le .. esl excellenl à la condilion ([n'on \e loserve |)onr nnc variélé <lo corps élrangers. Oiianl .'i l'épiMiMe d'(>rgani(pi(> ajoiilée ])ar Cruveiliiicr, elle n'est aeceplal)!(; ([iie si l'on convienl (piClle coniporle simpleinenl l'origine organi(iue el non l'organisalion.

prennent place ces petites masses blanchâtres, d'aspect fibrineux, absolument analogues aux corps hordéiformes ou riziformes des synoviales tendineuses. Leur substance est tantôt homog-ène, tantôt formée de lamelles concentriques et parsemée de petits groupes de granulations (') ; leur volume est ordinairement petit (^); leur nombre considérable (^) ; il est rationnel d'admettre avec Kônig (^) qu'ils ont la même signification que dans les hydropisies synoviales, c'est-à-dire qu'ils sont de nature tuberculeuse.

Dans une autre variété, beaucoup plus exceptionnelle, le corps étranger est constitué par du sang qui s'épanche dans l'épaisseur d'une frange synoviale. Tel est celui que Bowlby (*) enleva du genou d'un jeune homme qui, en jouant à « foot bail », avait, dans un mouvement violent d'extension de la jambe, ressenti immédiatement une douleur suraiguë dans la jointure; ce corps étranger était rattaché à la synoviale par un pédicule et se composait d'un repli séreux contenant un caillot de sang en partie décoloré. Shattock (*) a publié un fait du même genre.

De beaucoup plus nombreuses et plus importantes sont les productions du deuxième groupe, c'est-à-dire les corps organisés ; nous les prendrons comme types de notre description.

Leur siège le plus habituel est l'articulation du genou C); plus rarement le coude, la hanche, l'épaule, le poignet, le cou-de-pied, la temporomaxillaire et enfin les articulations métatarsophalangiennes et métacarpo-phalangiennes (*). Ils sont tantôt complètement libres, tantôt rattachés à un point de l'article par un pédicule plus ou moins long et épais (^). On range enfin, à côté des corps

(') Shattock, Transact. of the palh. Soc. of London, 1888. — Quinze corps étrangers dont le plus grand a 1 centimètre de diamètre. Musée de Saint-Thomas hospital.

(-) Cependant Koliler en a observé dans le genou qui avaient jusqu'à 4 centimètres de long {Berl. klin. Woclicnschrift, 1884).

(') Velpeau en a rencontré bi dans un genou.

(*) Cité par Mùller (Gaz. niéd. de SlrasboiD'g, 1880).

(=) BowLBY, Transact. of Ihr palh. Soc. of Londoit, 1888. — La pièce est à Sainl-Barlholomew hospital.

(^) Shattock, Lancet, 1888. — Le cor])s articulaire mesurait 5 centimètres de long sur 4 centimètres de large et 7 centimètres d'épaisseur. 11 était rattaché à la synoviale par un pédicule qui s'insérait sur le bord droit de la rotule. Il se composait d'une capsule conjonctive, renfermant un caillot sanguin altéré. Lauteur en fait un hématome de railoroii rotulien.

(') D'après Millier. 85 fois sur 100.

(*) Bœckel a extrait 12 corps étrangers de l'articulation métacarpo-phalangicnnc du médius.

(3) Le lieu d'implantation est variable, Broca a présenté à la Société anatomiquc un corps étranger qui s'implantait directement sur le cartilage d'encroûtement (Soc. anat., 1851).

FiG. 18i. — Corps élranger arliculairc siégeant derrière le ligament rotulien. (Musée Duimylrcn, n° 580.)

mobiles, certaines productions sous-synoviales qui font plus ou moins de saillie dans la cavité articulaire (').

Libres ou pédicules, les corps étrangers occupent parfois une sorte de loge qui paraît comme creusée 1

aux dépens du tissu osseux; une pièce de Foucher /

FiG. 18.). — Corps étranger occupant l'arrière-fond de la cavité colyloïde. (Musée Diipuytren, n° 564, pièce de Foucher.)

FiG. 18G. — Musée Dupuyircn, n" 353; II, pièce de Foucher.

fournit un bel exemple de cette disposition. Leur nombre est très variable : parfois (^) il n'en existe qu'un, ailleurs on en rencontre "1 ou 5, ou un cbilTre plus considérable encore; on cite des observations de Morgagni, d'Heurtaux, de Sanderson ("), de Bowlby, etc., où le genou renfermait 25, 55, 80 et jusqu'à 450 corps mobiles. INLilgaigne en a compté 00 dans le coude, Koliler 54 dans l'épaule, Ilaller 20 dans l'articulation temporomaxillaire, etc.

Le volume est généralement en raison inverse du nombre : souvent les observateurs le comparent à celui d'un haricot ou d'une fève, il a atteint parfois et même dépassé celui do la rotule (').

La forme est des plus diverses : certains sont irréguliers, plus ou moins lol)ulés(*); d'autres sont biconvexes C); la plupart sont aplatis et d'une configuration plus ou moins ronde. On signale frécpuMuinent

sur l'une des faces une petite dépression analogue au bile d'un haricot.

FiG. 187. — Corps èlraiifçer |arliculaire rMulliloltè. (Shaw, lirit. mcd.jonrn., 188G.)

(') On los (lécril sons lo nom do corps (''tr.intjors oxlra-nrliciilairos. (*) 1,0 plus soiivoiil d'Mprès Folliii vl l)iipl;iv. (') Jnltrrshcrirhl, 187'.».

(*) HiioDii;, Corps clrnngcrs du genou, cité par Follin. — Simon (de Roslock) (Arcli. f. kUn. l'hir., 18():)) n oxlrail <ln fjonoii un corps ôlrani,'or pôdiculô plus gros qu'une rotule. (") i^wwv, lirit. mc.d. journ., 188(1.

(") ho\\\A\\, Loc.cit. Sainl-barlhol. hosp. mus., n°7IC.

Au point de vue de la structure nous devons établir un certain nombre de variétés.

En laissant de côté quelques cas exceptionnels de sarcome des franges synoviales, on peut diviser les corps étrangers en fibreux, adipeux, cartilagineux ou ostéo-cartilagineux et osseux.

Les deux premières variétés sont les moins communes : un débris de synoviale arraché par ^s'. un traumatisme (*) peut constituer un corps étranger de structure purement conjonctive; d'autres se développent spontanément dans certaines formes d'arthrites chroniques étudiées par Hue- '

ter sous le nom de synovites hyperplasiques tu- ^'l^once.,";. S7:;^!"S)- '""'''''^ béreuses; ils sont de petit volume, comparés à des pépins de melons, libres ou rattachés par un pédicule grêle {^).

Les corps adipeux ou fibro-adipeux ont été décrits, mais à tort, sous le nom

de lipomes des articulations; par-

lois ils se présentent sous la torme -^î« -^'^-*:^:?^^^i>

d'une ou deux petites masses fragmentées, composées de tissus adipeux et recouvertes d'une enveloppe conjonctive (^), ailleurs ils recouvrent, innoml)rables, la surface de la synoviale et constituent le lipome arborescent de ]\Iul- 1er (M.

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Les corps cartilagineux ou ostéo- ^^^-^'^a^'t;''^^^^v^^

cartilagineux sont les plus impor- f '^î'i is> À*^**ë'^"^>^-^'^^^/^''

tants et les plus intéressants de •^J'^ '-'*' ^- t'>ire>v^'-.->-î ■'

tous : les uns sont libres, les autres g ^ ^ 3"^* '^è'^^^^ '^■H - ¥•

sont appendus à la synoviale, le *^^ ^^%.^^%. xi ^= 3j>^"^ "* : - i' ^

plus souvent au voisinage du car- é^''*â»'K^V,, ■ ^

tilage diarthrodial. La plupart ont - ^^^^^'''^;''^'c „ "??

une structure fibro-cartilagineuse: ^ "^-^

ils sont enveloppés d'une sorte de périchondre d'où partent en rayonnant dans l'épaisseur du cartilage

, . , , ^. FiG. 189. — Corps élraiigcr arliculaire du "enou,

une série de trousseaux iibreux; de sinuinrciibro-cniiiingincuse. "

au voisinage du hile (^) ou bien

(') BOWLBY, loc. cit.

(-) Il est probable qu'un certain nombre de ces arthrites sont d'essence tuberculeuse et (juc ces petits corps organisés représentent le iiremier stade des petits corps fibrineux (voy. p. 427) avant leur dégénérescence granulo-graisseuse.

O Cas de Bœckel {Gaz. mcd. de Strasbourg, 1887). — Lancereaux (Anat. path., t. III) a plusieurs fois rencontré dans le genou, chez les vieillards, des masses graisseuses du volume d'une amande cl entièrement libres dans la cavité arliculaire.

(^) Voy. p. 420.

(^1 PoNCET. — On trouverait successivement, en allant de la périi)hérie vers le centre : une membrane fibreuse d'enveloppe, du fibro-carlilage, du cartilage hyalin et enfin de l'os.

au centre (*) des portions fibro- cartilagineuses, on rencontre souvent des

niasses osseuses.

Dans d'autres cas, les tissus osseux et cartilagineux sont disposés d'une

autre manière : l'une des faces du corps étranger est convexe, lisse et composée

de cartilage hyalin; l'autre est concave, rugueuse et formée de tissu osseux(*);

cette dernière face est parfois recouverte d'une membrane fibreuse (^).

Les corps étrangers uniquement formés de tissu osseux ne sont pas rares; ils sont généralement ovoïdes, rattachés à la limite du cartilage diarthrodial par un pédicule fibreux et d'un volume variant de celui d'un pois à celui dune noisette (*). Poidet et Vaillard en

FiG. 190. — Corps étrangers ostéo-carlilagineiix. (D'ajjri's Poulet et Vaillard, A)-ch. p/<;/.s..'"l885.)

FiG. 191. — Corps étrangers osseu-v.

(D'après Poulet et Vaillanl. Avrh. p/ii/s., 1885.)

ont fait () fois l'examen histologiquc ("),ils les ont constamment trouvés composés, eu allant de dehors en dedans : d'une bande fibreuse, d'un anneau osseux et enfin d'un centre olïrant tous les caractères du tissu spongieux; ce pédicule renfermait des vaisseaux sanguins.

Je m'étendrai peu sur les lésions articulaires observées dans les cas de corps mobiles, ce sont des lésions d'arthrite chroiiiijue avec ou sans poussée subaiguë. On conçoit que, dans la plupart des cas, il soit difficile, sinon impossible, d'établir la part des altérations antérieures des corps mobiles et celles des altérations conséculivesC).

(•) Poulet cl Vaill.^hi).

(*) PoNCKT, Lyon iiicd., 1887. — P.\um:t, Lyon «tc'tZ., 1887, cité par Condamin. — M.vnsn, iJiil. med. journ., 1888. — Pagkt, Saint-Bartlinl. Iiospil. rep., 1870. — Te.vlk. liritish mcd. jonrn., 1888. — Rowlby, Loc cit. — Avant Ions ros autours, (Iruvoillnor avait parlailoniout r('iuar(|ué que les corps osléo-carliiatfiueux |>r(''soiitenl doux vari»'l6s, (pio ilans i'uiio le liltro-cartilat^'o situé à la péripliéi-io onvolopiio la partie ossousc (jui ost rontralo, «juc dans l'autre lo cartilafro forme une nioilio ol l'os l'aulro moitié du corps artieulairo (voy. Panas).

(') V(iy.lif<. 18'.». — Dans (pu'lquoscas lolihro-carlilaiîo, au liou dontouror un noyau osseux, présente des points ealciliés. ISIidlor ;i ()l)servé im corps élranijor, dans le(piel une moml)rane d'emcloppo lii)i'euse recon\ lail une série de <<iiic|ies e(iiieenlrii|ues, allei'natix cment calcinées et liliro-carliiatîineuses.

(*) PouLF.T et V.\iLL,\nn.

(S) ^•oy. rip. H»0.

('') MorK''*^"' •'• «lécrillo |)roniier sur les carlilatres diarthrodiaux les rainures cpi'on a rap- I»ortées au rrollement des artluopliytes. Panas fait ohseiver, non sans raison, ipie ces mémos silioiis existent dans l'arthrite sèclie sans corps élr.nii,'ers.

Nous sommes actuellement en état d'aborder l'étude difficile de la pathogénie des corps étrangers articulaires.

Pathogénie et évolution.

Corpfi étrangers non orr/anisés — Les corps étrangers sans organisation sont divisibles en traumatiqucs(') et en spontanés : on peut appliquer à ces dci-niers, toutes les théories qu'on a mises au jour au sujet des grains riziformes des graines tendineuses : on les a crus le résultat de la coagulation du sang épanché (-) ou du liquide exsudé à la suite de certaines arthrites. On les considère généralement aujourd'hui comme provenant de la fragmentation, sous l'influence des mouvements, d'une couche spéciale d'aspect fibrinoïde qu'on rencontre à la surface de quelques synovites articulaires aussi bien qu'à celle des synovites tendineuses (^); cette couche spéciale ('*) n'est pas simplement dénature fibrineuse, elle renferme des éléments figurés sous forme de cellules rondes conjonctives dégénérées. Ainsi les grains hordéiformes ne seraient autre chose que des parcelles d'une membrane dont les éléments ont subi une dégénérescence particulière (*) ; ce qui paraît démontré, c'est qu'ils appartiennent le plus souvent, sinon toujours, à une forme de synovite tuberculeuse et qu'ils sont eux-mêmes de nature tuberculeuse.

Il est possible cependant que dans certains cas leur mode de formation, sinon leur nature, soit un peu difïérente : de même que dans les gaines tendineuses, on a observé dans quelques articulations chroniquement enflammées (®) des petites masses elliptiques analogues à des pépins de melon et rattachées par un pédicule à la synoviale; les grains riziformes articulaires pourraient donc aussi être le produit organisé puis dégénéré d'un bourgeonnement partiel de la synoviale, mais on peut soutenir que ce bourgeonnement partiel ne dilïère en rien du bourgeonnement en nappe invoqué précédemment ; le seul point intéressant serait de savoir si, dans tous les cas, le grain hordéiforme articulaire a une signification spécifique; s'il est toujours d'essence tuberculeuse, cela nous paraît probable, c'est aux recherches ultérieures de nous le démontrer.

Corps étrangers adipeux. — L'origine des corps étrangers adipeux ou fibroadipeux est beaucoup plus simple. Dans quelques variétés d'arthrites sèches ('), de la graisse s'accumule dans les franges synoviales, ces franges apparaissent alors comme des sortes de petits lipomes pédicules dont le pédicule peut se rompre ; ailleurs le tissu adipeux s'accumule sous la synoviale et refoule peu à peu cette membrane en s'en coifTant ; il s'agit bien ici de corps étrangers extraarticulaires se développant par le mécanisme invoqué par Laennec(*).

(») Voy. p. 427.

{-) Hr.NTER, Velpeau, Nélaton.

(') ScHCCHARDT, Arch. f. palli. Anat., 1888.

(*) Bien décrite par l^oulel et \'aillard dans les synovites tendineuses, ^'oy. Traité de rhiriiVfjic, t. 1, p. 847.

(^) Analogue à celle (pie sulti.ssent les cellules centrales du follicule tul^erculcux élémentaire.

(^) Synovite tubéreuse de llueler.

(') Voy. p. i-li).

(^) Ce mécanisme a été contesté; il me paraît vrai au moins pour les corps adipeux : c'est du reste de cette façon que se déveloi)i)cnl les lipomes pédicules de la cavité abdominale.

432 CORPS ÉTRANGERS ARTICULAIRP:S.

Corps étrangers ostéo-carlUagineux. — La palhog-énie des corps ostéo-caiiilagineux est encore aujourd'hui d'une inlerprélation difficile : on a sans nul doute le droit de considérer les uns comme des produits de nouvelle formalion qui mcrilonl à tous égards le nom d'arthrophytes('); d'autres sont au contraire constitués par des parcelles de tissus normaux; dans maint et maint cas leur distinction môme anatomique n'est pas toujours aisée.

Les arthrophytes proprement dits paraissent avoir plusieurs modes d'origine. Laennec les faisait particulièrement provenir du tissu sous-synovial; il semble prouvé que leur formation dans l'épaisseur même de la synoviale est plus commune (^), et l'on s'accorde à leur attribuer pour point de départ les cellules cartilagineuses dont Rokitanky, Rainey et Kolliker ont démontré l'existence dans l'intérieur des franges et des saillies papillaires ; il est commun en efl'et d'observer dans l'arthrite sèche toute une série d'arthrophytcs dont les uns sont encore rattachés à la membrane articulaire et dont les autres sont tout à fait libres, mais la plupart de ces derniers emportent avec eux la preuve de leur origine, sous forme d'un point déprimé, vestige de leur rattachement primitif à la membrane synoviale. Leur pathogénie se conçoit encore bien mieux si l'on se rallie à la conception fort séduisante du revêtement des synoviales de Tourneux et Ilcrrmann (^); on conçoit du reste que d'autres modes de formation soient possibles : Virchow admet que certains arthrophytes naissent des ecchondroses et des ostéophytes qu'on observe à la périphérie des extrémités articulaires dans l'arthrite déformante; Poncet et Vaillard accordent un rôle non moins important aux lésions qui siègent à la surface même du cartilage diarthrodial (').

On pourrait en conclure que dans l'arthrite sèche tous les éléments consliluants de l'articulation sont susceptibles de prendre part à la formation des arthrophytes.

Certains corps étrangers ne sont manifestement que des parcelles de tissus normaux. On cite en elVot nombre d'exemples (') où, sans parler de l'identité de structure, la configuration du corps morbide répondait d'une façon tellement précise à une perte de substance du cartilage diarthrodial, (ju'il était impossible d'en contester l'origine. On rapproche des précédents les cas dans lesquels le corps mobile de forme aj)lalic, sans trace ([uclconque de bile et de pédicule, s'est présenté avec une face convexe cartilagineuse et lisse et une face concave osseuse et rugueuse (") ; on s'est enfin emparé de ces caractères et de l'existence d'un choc ou d'un chute dans les antécédents du malade pour affirmer la nature

(') DoniK'; p.'ir P;inns.

(*) PoulcL cl Vaillard rot,'ardoiil la Ihôoric do Laonnoc comnio une pure hypothèse; notons cepentlanl rpTclIe a été adoptée j)ai' la j)lnparl dos p.iLhologislos et on particulier i»ar \'irchovv, Forslcr, Ollier, Volkniaiin, Poiiccl, etc.

(') Tourni'MX et llorrniann (Soc do hiol., 1880, cl (laz. hchd., 1880) conlostonl a\oc raison je crois, la nalni'o ôpilhélialo du rovétouiont, cellulaire des synoviales; ils considèronl rv dernier couune constilué par îles cellules carlilai;inousos nioditiées.

(*) Ces lésions coiisislcnl, iirincipaienioid. on ossilicatious exidiéranles du cartilatre diarthrodial.

("') TAiîMKit, lIoïKi., rJitor.v, 1{u;ui;t, PAorcr, 'I'dai.i.. Howi.nv. etc. — Poncet écrit bien à tort (|ue Pan.is •■ ne semble pas adinettie facilonieid, roxislonce de corps élrani;ers constitués par des parcelles do tissus normaux". Les lésorves do Panas ne s'applitiuonl ipi'à l'origine traumaliipio.

C) l'oNCLT, Teale, Mcd.-rhir. trcuisact., ISi-h. — lli MoiUiV, lîrit. tiicd. juuni., 1888.

Iraumatique de toute une classe nombreuse de corps étrangers arliculaires ;

cette dernière pathog-énie a rencontré de sérieuses résistances.

Les adversaires objectent, 1° que l'apparition des symptômes après un

traumatisme n'est aucunement une preuve concluante, un corps étranger

préexistant ayant pu parfaitement devenir libre ou, s'il l'était déjà, ne

manifester sa présence qu'à l'occasion d'un

choc (').

L'" L'identité de structure entre le corps

étranger et les cartilages diarthrodiaux est

insuflîsante pour établir l'origine trauma-

tique. On trouve en effet, chez des sujets

qui n'ont jamais reçu de coup sur la jointure, des corps mobiles dont la structure

est en tout semblable à celle qu'on a présentée comme caractéristique des corps

traumatiques (-).

o*^ On peut s'étonner de voir ranger au

nombre des traumatiques certains corps

étrangers apparus, il est vrai, peu de temps

après une violence, mais composés de tout autre chose que d'un morceau de cartilage diarthrodial doublé d'une couche osseuse. C'est ainsi que Poncet, qui s'est fait le grand avocat des corps étrangers d'origine Iraumatique, décrit (^) une enveloppe fibreuse aussi bien du côte du cartilage que du côté de l'os : il est alors obligé d'admettre que cette enveloppe fdjreuse complète est de formation secondaire, et ceci le conduit à étudier une question fort intéressante, la vitalité des corps flottants. Il se base sur les expériences de Tillmann (*), qui a abandonné des fragments de foie et de rein dans le péritoine et qui les a vus au bout de peu de temps s'entourer de tissu conjonctif, pour supposer que le même processus a lieu dans les articulations autour d'un fragment ostéo-cartilagineux détaché d'une tète osseuse. Poulet et Vaillard vont même plus loin: avec Virchow. Schede, etc., ils accordent à l'arthrophyte libre la propriété de prendre une part aux processus actifs, de proliférer.

Ainsi, tandis que la majorité des pathologistes ne reconnaissent aux corps libres qu'une vitalité rudimentaire, seulement capable de les conserver en létal, les auteurs que je viens de citer vont au moins jusqu'à les croire susceptibles « de transformer tous leurs éléments coiuposants et quelquefois de les multiplier y (^).

FiG. 192. — Musée Dupuylrcn, ir o79.

(Tarnier, Soc. anat.. 1853.)

(') Ollier, Panas, clo.

(-) Khug-Bass, Rapport de Kirniisson à la Soc. de cliir., 1888.

('') Voy. Revue de chirurgie, 1881, p. 809; voy. également robservalioii 1 cl II do Poulet, robservation III de Bœckel {Gaz. méd. de Strasbourg, 1887).

(*) Virchoiv's Arelt.., 1879. — Et aussi sur celles de G. Léopold, ipii a iiuplanlé dans la chambre antérieure de l'œil des fragments de cartilage IVetal et les a vus proiilércr.

(^) Poulet et Vaillard, Loc. cit.

434 CORPS ÉTRANGERS ARTICULAIRP^S.

Malheureusement ils ne donnent de cette proposition aucune démonstration satisfaisante (').

Poulet et Vaillard ont bien entrepris des expériences à ce sujet; ils ont introduit dans les articulations du chien des fragments ostéo-cartilagineux, et ils les ont vus s'envelopper dune membrane fibreuse vasculaire, mais ces fragments s'étaient greffés sur un point de la synoviale, ils recevaient d'elles des vaisseaux, et nous sortons ainsi de la question des transformations relatives aux corps mobiles non pédicules.

Est-ce à dire cependant (pie je nie l'existence des corps traumaliques et même que je mette en doute l'origine Iraumatique dans les nombreuses observations dont je n'ai cité que quelques lignes? En aucune façon, mais je crois devoir leur donner une interprétation différente.

Assurément il est difficile de refuser une importance aux commémoralifs qui nous apprennent qu'un homme jeune, n'éprouvant antérieurement aucune gène fonctionnelle du côté d'une articulation, a vu, peu de temps après une «•liute violente, ses mouvements se limiter et devenir douloureux, en même temps qu'on découvrait dans sa jointure la présence d'un corps étranger.

D'autre part, les expériences de Poncet nous démontrent que des chocs directs sur les genoux, principalement des chocs latéraux, sont capables de détacher des condyles des éclats de cartilage d'encroûtement et d'os. Notons enfin que dans ces expériences l'éclat condylien était souvent retenu par une faible toile fibreuse dépendant du périchondre. Cette dernière constatation nous donne évidemment la clef des modifications de structure que subissent les fragments ostéo-cartilagineux; à ce point de vue l'observation suivante de Bœckel (^) est des plus instructives : Un homme jeune est renversé par un cheval et a son coude piétiné. Son articulation ne présentait antérieurement aucun trouble fonctionnel ; quelques mois après, tous les mouvements articulaires deviennent gênés et douloureux, et l'on peut sentir sur les côtés de l'olécrâne, à travers une bosselure fluctuante. « un corps dur donnant l'impression d'un fragment délaché des surfaces articulaires ». Bœckel fit l'arthrotomie et retira deux corps étrangers composés de tissu spongieux et revêtus cVioie mine couche de fïb)-ocartilage : l'un d'eux était relié à To.s' normal par une bandelette flbreiixe.

Il me paraît très rationnel d'admettre que les corps étrangers qui sont le siège de modifications autres que de modifications régressives ('•), sont des corps étrangers qui ont gardé un certain temps (') des connexions avec les tissus d'origine; ces connexions ont d'ailleurs j)u ensuite disparaître, soit spontanément par atrophie du pédicule ou à l'occasion d'un mouvement.

J'ai hûlc d'ajouter que des faits d'observation plaident en faveur de cette manière devoir, l'iesch (<le \\'urzbourg) a présenté au I ^Congrès de la Société

(') Ils coiiinicnccnl )),n nnUic liois de doute que l'arlliropliytc c^l (l'oriiriiic Iraumatique, |>uis ils «Ml dr-duiseiiL louLc imc sc-rii; de considéralions rolalixcs à leur vilalilé, par ïes- <|ucllcs ils cxiiliiiuciil les cliaiif^oinoiils do sirucliirc survenus; ils eoiieliienl (|uo, uiali^ré <cs cliati;;enicnls, rarUuophyle est d'orit^ine lrauniali(iue. C'est là luie véritable pctilion <lc liriricipcs.

(*) liœckcl, Gaz. inêd. de Straxt'uun/, 1887.

f) Telles <ine la calcilicalion. jiar exemple.

(*j Ou, à ia rigueur, pris.

allemande de chirurgie ('), des pièces qui montraient, comme celles deBœckel, des fragments de condyle fémoral adhérant à leur ancienne place par un pont étroit et mince (^).

Donc, les commémoralifs et surtout les observations anatomicpies prouvent la réalité de l'orig-ine traumatique pour un certain nombre de coi'ps étrang-crs articulaires. Je pense, comme Flcsch, que leur formation s'accomplit en deux temps : d'abord une violence amène la rupture dun fragment, plus tard celui-ci se détache et s'isole; dans rinlervalle, il subit des modifications tant que persiste le pont qui le rattache à l'os noi^mal.

On comprend, je l'ajoute, qu'il n'est pas nécessaire que le traumatisme ait déterminé une séparation immédiate plus ou moins considérable d'un fragment pour que celui-ci devienne un jour un corps morbide ; on peut admettre avec Paget(^) qu'un choc violent sur un cartilage amène des troubles de nutrition aboutissant à une nécrose et à une exfoliation aseptique. Enfin cette même nécrose pourrait être le résultat d'une maladie générale, telle que la scarlatine, la fièvre typhoïde, la dysenterie (*), etc. ; ainsi s'expliquerait, dans certains cas, la bilatéralité symétrique des lésions (^).

Corps étrangers osseux. - Nous serons bref sur la pathogénie des corps purement osseux; la grande majorité sont composés d'ostéophytes et leur histoire est celle de l'arthrite sèche ou encore des artin^opathies tabétiques. Exceptionnellement toutefois, ils peuvent être formés par un fragment d'os normale^).

Pour résumer ce long chapitre :

1° Les corps étrangers articulaires organisés sont les uns d'origine traumatique, les autres d'origine spontanée;

"2" Les premiers peuvent être formés d'un lambeau de synoviale ou de ligament C^), voire même d'une extrémité osseuse; dans la grande généralité des cas, ils sont représentés par un éclat de cartilage ou d'os revêtu de son cartilage d'encroûtement ;

o'^ Les seconds succèdent à l'arthrite sèche, ou à un processus de séquestration.

Symptômes et diagnostic.

Les corps étrangers articulaires s'observent dans deux circonstances bien

(') Berlin, 1882.

(-) Cartilagineux dans l'observation de Flescli.

(5) Saint- Bartliolom. hosp. rcp., 1870.

(*) Poulet et Vaillard citent la très intéressante observation de Weichselbaum, dans laquelle on trouva chez un jeune soldat, mort de dysenterie à l'âge de vingt ans. un corps ostéo-carlilagineux dans chaque articulation du coude; ils avaient une forme, un volume <'t une structure identiques et une situation symétrique.

(^) Broca, Bowlby, Loc. cil. — Kônig, Deutsche Zeitschrift f. Cliir., 1887.

(*') Comme dans le cas de Bœckel {Gaz. mcd. de Strasbourg, 1888), un jeune homme présenta, à la suite d'une chute sur le coude, des phénomènes d'arthrite; <iuel(iues mois après on trouva dans la rainure qui sépare le condyle externe de l'olécràne un corps dur; on lit l'extraction et l'on reconnut que ce corps était constitué par la moitié de la tète et un bout du col du radius.

C) Arrachement et détachement dans la moitié de sa longueur des cartilages semilunaires externes.

dilTércntcs. Dans un cas, ils existent en grand nombre et ne sont qu'un épipliénomène d'une arthrite sèche caractérisée ; il est alors peu habituel qu'ils déterminent des accidents et qu'on ait lieu d'intervenir.

Ailleurs, ils occupent, en petit nombre ou solitaires, une jointure indemne jusque-là de toute lésion apparente ou de troubles fonctionnels quelconques; ils surviennent spécialement chez des adultes, de préférence chez des sujets jeunes et chez des hommes; ils se manifestent par des phénomènes douloureux, une gène apportée à la fonction du membre et parfois enfin, du côté de la jointure, par tous les signes d'une réaction inflammatoire plus ou moins vive. Assez souvent, on note dans les antécédents du malade un choc sur l'articulation atteinte, ou encore une chute, un mouvement forcé; parfois, cependant, il est impossible de retrouver aucune violence, aucune alïection locale ou générale antérieure.

Les premiers symptômes qui attirent l'attention ne sont pas toujours identiques. Un homme fait une chute sur le genou : immédiatement l'articulation se tuméfie et devient douloureuse, mais après quelques jours ou quelques semaines de repos les phénomènes s'amendent et la marche redevient possible, toutefois il persiste un certain degré de gonflement et une certaine gène dans les mouvements; on examine la jointure et l'on y découvre un corps étranger. Cette constatation a été faite peu de jours, plusieurs semaines et môme plusieurs mois après l'accident. Chez d'autres, le début est plus insidieux : plus ou moins longtemps après un traumatisme ou sans traumatisme antérieur, il se déclare dans une jointure, dans le genou par exemple, de vagues douleurs qu'on qualifie de rhumatismales; un beau jour les douleurs augmentent à l'occasion d'une fatigue et d'un faux pas, et l'on voit se développer tous les signes d'une hydarthrose aiguë. Il arrive enfin assez souvent que, sans signes préalables d'une souffrance articulaire, il survienne, sous la simple influence d'un mouvement spontané ou communiqué, une sorte de crise douloureuse qui se dissipe bientôt en ne laissant derrière elle qu'un peu de sensibilité et ini léger gonflement ('). Ce mode de début brus({ue serait le plus fréquent, d'après Panas. Cette espèce de douleur vive à forme de crise, (ju'on a essayé d'expliciuer, soit par l'interposition du corps mobile entre les surfaces articulaires, soit par le pincement de la synoviale, est en somme le fait le plus saillant et le plus caractéristique. Nous venons de voir qu'il peut être le symptôme initial, ou bien se manifester dans une articulât ion déjà douloureuse; il j)eut manquer complètement, et c'est à une exploration méthodi<pie ou même aux recherches fortuites du malade (pi'on doil de ne pas confondre l'alVeclion avec ime sinq)le hydarthrose.

La gène fonctionnelle est éniinemuKMil variable et dépend en grande i)ai'tie des altérations primitives ou secondaires de l'articulation, et il faut ajouter de la situation du corps flottant. On peut admettre que, toutes cboses étant égales d'ailleurs, elle doit être plus accentuée dans les articulations serrées telles que les ginglymes : chez un malade do lîœckel porteur de deux corps étrangers dans une articulation du coude, la flexion de lavant-bras était limitée au point de ne pas atteindre l'angle droit; l'extension et la pronalion étaient éga-

(•) Panas.

lemoul restreintes. Daiitres, au contraire, ont dans leur genou des arthrophyles volumineux sans que l'étendue des mouvements s'en ressente; chez certains, on signale comme une limitation ou une suspension brusque des mouvements, il semble que le membre ait été brusquement fixé comme par une cale, puis soudain toute gène disparaît.

Il peut se faire ainsi qu'il existe d'assez longues périodes sans accident d'aucune sorte (*).

Les difïerents troubles douloureux et fonctionnels que je viens d'énumércr ne peuvent évidemment que faire soupçonner la présence d'un corps étranger: c'est à l'examen direct de l'articulation qui! appartient d'affirmer et de i)réciser le diagnostic. Celui-ci n'est possible, par conséquent, que pour les articulations explorables telles que le genou, le coude, etc. Il convient de faire particulièrement porter ses recherches dans certains points où se renconlrenl ordinairement les corps libres, tels que, pour le genou, les faces latérales des condyles, le cul-de-sac sous-tricipital, les côtés du ligament rotulien; pour le coude, les côtés de l'olécrâne. Si l'on découvre là une petite nodosité, il ne faut pas appuyer dessus avec un seul doigt, elle vous échapperait « comme une souris » (^); il vaut mieux, en suivant les conseils de Barwell, « l'entourer à une faible distance avec les doigts des deux mains qu'on rapproche graduellement les mis des autres ».

Avant de conclure à l'absence d'un arthrophyle, il faut multiplier ses investigations, imprimer des mouvements à la jointure, exercer des pressions et souvent s'en rapporter au malade qui, mieux que tout autre, a acquis une grande habileté dans ce genre de chasse.

En général, le corps étranger donne la sensation d'un petit corps dur, arrondi, roulant sous la peau, du point où il été d'abord rencontré ('•).

On reconnaît qu'il n'existe qu'un seul corps articulaire, alors qu'à rexamcu on retrouve toujours la môme forme et le même volume. Follin et Duplay, à qui nous emprutons ce caractère, avouent qu'il est bien inconstant; si l'on parcourt les observations, on constate, en somme, que la multiplicité des arthrophytcs (en petit nombre) n'a guère été reconnue qu'après l'ouverture de l'articulation. Lorsqu'ils sont très nombreux et surtout quand il s'agit de grains hordéiformes, on perçoit quelquefois une sorte de crépitation qui serait (*) produite par le frottement de ces corps les uns contre les autres.

La limitation du déplacement dans dilTérents sens pourrait seule faire supposer l'existence d'un pédicule.

Quant au diagnostic de la nature, il ne serait possible que dans les cas de structure adipeuse (^), il ne faut pas songer à diiîérencier les uns des autres les corps cartilagineux et osseux. La même réserve est de mise, quant à dire que l'origine est traumatique ou spontanée. Les détails dans lesquels nous sommes entrés à propos de la structure et de la pathogénie font comprendre

(') Dcsaull {Journal de chir., l. II) cilo un ras où l'ai-thropliylc disimnil pciidaiil six inoi.<. sans détenninor aucun gène pendant tout ce laps de lemi)S.

C^) Suivant l'expression allemande •■ Gelenknuiusc », souris articulaire.

(') Au genou, il peut passer d'un côté à l'autre de l'articulation.

(*) Follin et Duplay.

(*) Barwell compare la sensation fournie à la main par un de ces corps adipeux à celle d'une huître i)rcssée entre le pouce et l'index jusqu'à ce quelle s'échappe en glissant.

(juil ne suffit pas qu'une jointure ait subi une violence pour que la nature du rorps mobile s'en déduise.

La présence d'un corps étranger intra-articulaire complètement libre peut être méconnue, il est rare qu'elle puisse prêter à confusion ; au genou, larrachement partiel d'un cartilage semi-lunaire ou son déplacement déterminent des accidents non sans analogie avec ceux des corps étrangers ; les signes physiques diffèrent, sauf dans le cas où ces fibro-cartilages ont une de leurs extrémités arrachées ('), mais alors ils constituent un véritable corps étranger pédicule traumatique.

Le diagnostic difîérenliel des corps extra-articulaires ou des corps intra-articulaires peu mobiles est beaucoup plus difficile, on peut les confondre avec des épaississements sous-synoviaux de nature adipeuse ou fibreuse, avec des produits inflammatoires, ou même avec le repli de l'aponévrose qui recouvre le vaste externe un peu au-dessus du bord de la rotule (-).

Enfin il est quelques observations dé productions syphilitiques extra-articulaires qui ont simulé un arthrophyte véritable ; l'administration de l'iodure de potassium a jugé la question ("■).

Traitement et pronostic.

Les corps étrangers multiples liés à une maladie chronique invétérée de l'articulation ne réclament pas en général une thérapeutique propre. Il n'en est pas de même des autres; ils gênent et Idessent les tissus articulaires par leurs déplacements incessants; l'indication thérapeutique est donc satisfaite de deux manières, ou par la fixation ou par l'extirpation du corps mobile. De là donc deux grandes méthodes de traitement : la première est infidèle et ne trouvait sa raison d'être que dans la gravité des accidents trop souvent causés par l'ouverture d'une grande articulation; elle comprenait toute une série de procédés divers que je me borne à énumérer : tels sont la compression C") au moyen de bandages ou de genouillères, les scarifications {'^) de la synoviale, \'acupunclure{^), la suture, la ligature sous-cutanée ("), etc.

L'extirpation est le traitement par excellence, et j'ajoute c'est un traitement inofTensif.

Il a été mis à exécution pour la première fois, et avec un plein succès, par A. Paré, à qui, du reste, connue tout le monde le sait, nous devons la première observation de corps mobile articulaire». Depuis A. Paré, l'ouverture à ciel

(') 'J'ransarl. of llir ]ial/i. Sur. nf l.otitlun, I.SSS. — |/cn-ciii- ir.uii';\il pns du ivsl(> de Mcn !4i-avcs const'quonccs, puiseiiic si l'on iiiLorvioiil rVsl. (|u'il y a dos symiilùiiuvs doidoiirtMix, cl quo, dos fails |)nl)li(''s par Aiiiiandalc et par Ailiniiliain (lirit. )uril. jain-n., 188S), il rrsidlf "pif If iiieillour Irailomciil, à opposor au dôplacoinonl des cariilaijos somi-lunaires osl la li.\alion au périoste du liliia au moins, ai)r('s (pi(> la coujprossion ou lo |)orl d'un bandât;" ont écliout'.

(") Rahwmll.

(') Ohscrvalions do Cailhdon oldcPonccf, cilès par Toussniid (Tlirso. ISSl).

(') Iiiiat;in(''(> |)ar Middlfdon. Voy. I-'oi,lin clDrn.AV.

(*) I)iMii;sM>CnAssAiiiM., (lin. dru linpit.. ISiO.

C"'; .lonicnT 1)1-: Lamuai.i.i:, Joiir». de rhir.. J.siC).

(■) DuMOULi.N, liiiH. de llicrap., IXiD.

ouvert de rarliculation n'a pas cessé d'être pratiquée, et cela avec des fortunes diverses, suivant que des chances d'infection ont existé, suivant les conditions du milieu, suivant la ])ropreté du chirurgien et aussi la facililéou la difficulté plus ou moins grande de l'extraction.

A l'époque de Desault, les résultats de l'extraction directe n'étant pas brillants, ce chirurgien crut devoir s'opposer à l'entrée de l'air, qu'on a accusé de toutes sortes de méfaits jusqu'à ces derniers jours, en pratiquant une incision oblique. Dans le même ordre d'idées, un chirurgien d'Aix, Goyrand, imagina, en 1841, de faire l'enlèvement en deux temps: dans un premier, qu'on pourrai! appeler de délogement, armé d'un long ténotome, il divisait par une incision sous-cutanée tous les tissus recouvrant le corps mobile préalablement tenu par les doigts de la main gauche; par l'ouverture ainsi faite on expulsai! l'arthrophyle de la cavité articulaire ; dans un deuxième temps, au bout de dix à vingt jours, alors qu'il pouvait supposer obtenue la cicatrisation de l'ouverture faite à la capsule, le chirurgien incisait les téguments et extrayait le corps étranger.

En l'absence de notions nettes sur les causes des accidents des plaies, le procédé de Goyrand (d'Aix) a été certainement un progrès, il a donné de nombreux succès à une époque où l'extraction directe avait chance de se terminer par la mort; d'ailleurs ses partisans ne se faisaient pas faute de reconnaître ses réels inconvénients, au premier rang desquels on peut mettre les difticultés parfois très grandes à faire passer l'arthrophyte à travers l'ouverture capsulaire.

Actuellement celte opération n'a plus qu'un intérêt historique; le progrès consistera désormais non pas, comme le dit Panas, à perfectionner le « procédé moderne » (^), mais à perfectionner l'asepsie opératoire.

Si, en effet, on consulte les statistiques, on constate de la façon la plus nette que l'innocuité de la taille articulaire s'est accrue d'une façon directement proportionnelle au développement de l'antisepsie.

En 1861, Larrey (^) publiait une statistique où la mortalité s'élevait à '21,5 pour 100. En 1875, celle de Barwell (^) ne monte plus qu'à 8,4 pour 100; celle deGaujot(*) en 1881 à 7,4 pour 100; elle tombe à 2,89 pour 100, avec Poulet et Vaillard (1885); à 0,89 pour 100, dans la statistique de Jalaquier (■') qui porte sur 112 observations. Il n'est actuellement pas de chirurgien qui n'ait un certain nombre de fois ouvert sans aucun échec une grande articulation, dans le Init d'en extraire un arthro})hyte C^), et l'on peut prévoir le moment où la mortalité sera nulle.

L'important est évidemment de se conformer d'une façon rigoureuse aux règles de l'asepsie opératoire. Il faut, pour une taille articulaire, prendre autant de précautions que pour une laparotomie. Le malade devra être baigné et nettoyé à plusieurs reprises. La région à opérer sera frottée et savonnée

(») C'esl-à-dirc de Goyrand.

(-) Larrey, Soc. de chir., 1801.

(') Barwell, Byùt. med.joKrn., 1870.

(*) Gaujot, Bev. chir., 18X1.

(•5) Jalaguier, Thèse d'ugréfï., 1880.

{'') Dès 1878, \'ernouil se ralliait IVanchemenl à l'oiivortiire direcle et conlre le procédé de Goyrand. Voy. [lour l'historique les thèses de Bernard, de Fibicli, etc.

quelques jours d'avance et munie d'un pansement borique l'avant-veille de l'opération. Un nouveau lavage destiné à débarrasser la peau de l'épiderme macéré ayant été pratiqué au moment d'intervenir, le chirurgien procède à la i-echerche du corps étranger et le fixe de la main gauche ou le fait fixer par un aide. Le malade endormi, et sans avoir appliqué de bande d'Esmarck, on incise directement la peau et les parties molles sous-jacentes sur l'arthrophyle; ou applique chemin faisant quelques pinces hémostatiques sur les vaisseaux qui saignent (').

La synoviale (-)n'estouverte que lorsque l'hémostase est parfaitement obtenue, et le corps étranger est mis enfin à découvert. S'il est complètement libre et si l'incision est suffisamment longue, on le fait sortir comme un noyau de cerise qu'on presserait entre les doigts, ou bien on l'extrait avec une pince à grilfes : parfois sa sortie présente plus de difficultés : celles-ci tiennent à l'enclavement dans une dépression osseuse, plus souvent encore à l'existence d'un pédicule. Il est prudent, avant d'exciser ce dernier, d'y jeter une ligature à la soie, sous peine de s'exposer à une petite hémorrhagie ('').

11 peut arriver que, durant tous ces temps opératoires, l'arthrophyte, imparfaitement fixé, ait fui et disparu. Comme Jalaguier, je ne vois aucun inconvénient à explorer doucement la cavité articulaire avec le doigt. L'extirpation achevée, que faut-il faire?

Ici les prati({ues sont très variables : les uns suturent complètement la synoviale et la peau, les autres ne suturent rien du tout(''). D'autres enfin font du drainage, soit qu'ils introduisent le drain jusque dans la cavité articulaire, soit qu'ils l'appliquent seulement à la face externe de la synoviale non suturée. Je pense (jne la meilleure conduite à tenir doit être basée sur l'état de larliculation : si les lésions articulaires sont minimes ou nulles, on peut suturer par étages la synoviale, les plans fibreux et la peau sans drainer. Si au contraire il y a de Ihydarthrose, il est plus prudent d'assurer un libre écoulement aux Ii(piidos pathologiques: c'est le meilleur moyen, il me semble, de traiter larticulation après avoir traité l'arthrophyte. Quant au ])lacemenl du drain, on le fera iiiditféremment intra ou exfra-articulaii-c (^).

Le genre de pansement importe peu, à la condition ([uil soit composé de pièces asepti(pies; le meilleur peut-être est le pansement avec de la ouate stérilisée, (^ettc stérilisation dispensera, là comme dans tous les cas où l'on opère sur des tissus non infectés, de se servir de substances antiseptiques quelconques. On s'accorde à recommander l'immobilisation du membre dans une gouttière plâtrée.

II est intéressant d'examiner ce que deviennent les malades opérés. La guérison opératoire ne signifie pas, en efl'et, que tout est revenu à l'état normal ; on reste dans maint et maint cas en présence d'une jointure chroniquemenl

(') De pnîlV-ronc,»' dr-s piin'cs de Koclicr, (jui moidciil iiiiciix siii- les (issus lil)r('iix.

('■*) Elle est souvonl ('p.iissio au niveau de 1 arllirupliylo. — Vkhnkuil, Soc. de eldr.. IS78.

C) l'ozzi. Soc. de cliir., J.S«I.

(*) VF.nNKUiL, Soc. de chir., 1S78.

(^) Gomme Maunoury et moi l'avons fait, ^■<)y. Tu. .1 Ai.vcnr.n. I.(^ diainaire me semble en fçénéral une bonne i)rati([ue dans la taille ai-liculaiie ; il me parait devoir mieux eonlribiicr .'i la guérison de l'inflaunnation articulaire que les injections poussées dans la cavité svnoviale.

enflammée, (rhvdnrlhrose, de craquemenls articulaires, d'atrophies musculaires, etc.

Certains malades restent exposés à de la récidive : ces considérations doivent assurément entrer en ligne de compte si Ion veut établir avec sincérité le pronostic des corps étrangers articulaires; elles nous montrent aussi que le traitement ne finit pas au lit d'opération, que la plaie une fois cicatrisée il faiil poursuivre le rétablissement fonctionnel en aidant la résolution de l'arthrite par du massage, des douches chaudes et en provoquant la réfection des muscles par des manipulations appropriées et surtout l'électrisation faradique.