COLOMBEL

FiG. 182. - - D'après Cruvcilliicr. (Allas d'anat. palh.)

Les altérations de la synoviale sont essentiellement hypertrophiantes. Cette membrane apparaît épaissie, rouge, vasculaire, formant comme une sorte de bourrelet autour du cartilage; elle est surtout remarquable par l'irrégularité de sa surface hérissée de franges et de villosités (') et d'où pendent souvent de petites masses pédiculées de volume variable. On retrouve quelques-unes de CCS petites masses à l'état libre dans la cavité articulaire de la synoviale où elles constituent des corps étrcoigers. Au microscope, les végétations apparaissent formées de tissu embryonnaire; un grand nombre renferment des nodules cartilagineux ou fibro-cartilagincux, qui dans certains cas subissent l'infdlration calcaire ou même une ossification vraie (-). Ces nodules proviennent de la prolifération des cellules de cartilage qui normalement entrent dans la constitution de la synoviale.

Dans une forme rare d'arthrite chronique, les végétations synoviales, au lieu de cartilage et de tissu conjonctif, renferment des cellules adipeuses, constituant ce que depuis Jean Muller on appelle assez improprement un lipome arborescent (^).

Il n'est pas rare que la cavité synoviale renferme un peu de liquide, parfois la quantité de ce liquide augmente jusqu'à former de véritables hydarthroses (*). Nous ne sommes pas très édifiés sur l'exacte évolution des lésions que nous venons d'énumérer. On a dit que le mal débutait toujours par la membrane synoviale (*), mais sans apporter de grandes preuves à l'appui; il ne nous paraît pas plusjuste d'accorder la prédominance ou l'origine des lésions au tissu osseux (*); en réalité, toutes les parties constituantes de l'arliculalion paraissent prendre une part simultanée au processus.

Dans les arthrites anciennes, les altérations ne sont pas strictement limitées aux tissus de l'article, j'ai eu l'occasion déjà de signaler l'extension des stalactites osseuses jusqu'aux tendons et aux muscles, j'ajoute que le tissu musculaire subit comme dans toute arthrite l'altération alro{)lii(pie réllexe ; la localisation de cette atrophie se fait comme d'ordinaire dans certains groupes de

Fgi. 183. — Lipome arborescent.

(Volkmann.)

(') En promenant le doigt sur celle surface on a une sensation de consistance rugueuse ocmparée à celle d'une toison de brebis.

(*) CoHNiL et Ranvikh.

(') J. Muller, Ucbcr den fcine.rn Ihiu iind die Farnirn ctrr kninldia/'lcn Gr^rhviilslr. Berlin, 1838. — Cette variété a été observée i)rincipaIeMi(Mil nu genou. Sullou l'a rencontrée à l'épaule {Trannacl. of tkc palh. Soc. of Londnn, l.SSS).

(*) Aussi le terme d' « arthrite sèche » est-il liéleclueux, à moins <|u\>n n'ajoute qu'on entend par ce terme .■ sécheresse " l'absence de la coucJie onctueuse normale qui luiirilie les cartilages. Le !i(piidc est parfois séreux, >■ il renferme des globules de sang, des corpuscules granuleux provenant de l'endothélium de la synoviale et des cellules cartilagineuses • fLancereaux).

C') HnocA, Soc. anal., 1850.

C') Ce que semble indiquer la dénomination i\c rliumalisin(> chroniipie osseux.

muscles, tels que le deltoïde pour l'épaule, le triceps pour le genou, etc. Indépendamment de cette atrophie réflexe, le muscle peut être atteint de myosite interst'tielle (') chronique, par propagation directe de l'inflammation articulaire; j'ai du moins observé le fait à plusieurs reprises pour la hanche: dans ces cas le muscle carré crural adhérait à la capsule fibreuse et paraissait dégénéré. J'ai de plus, avec M. Demoulin, eu l'occasion d'observer sur un sujet de Clamart, atteint d'arthrite sèche coxo-fémorale, des altérations intéressantes et non signalées encore, je crois, du nerf sciatique (^). Au-dessous du bord inférieur du pyramidal, le tronc nerveux adhérait fortement aux muscles sous-jacents (^), lesquels étaient fusionnés avec la capsule articulaire; le nerf était augmenté de volume, d'apparence fibroïde; l'examen histologique m'a permis de constater les lésions d'une névrite interstitielle très accentuée (*).

Étiologie.

D'après les considérations générales que j'ai développées plus haut, toute espèce d'arthrite est susceptible dans certaines conditions d'aboutir à l'arthrite sèche; ces conditions me paraissent tenir, ainsi que je l'ai dit, à une nutrition défectueuse; j'ai admis que cette dystrophie pouvait être pour ainsi dire partielle, c'est-à-dire prédominer dans un membre, résulter par exemple de mauvaises conditions circulatoires engendrées par un traumatisme ancien, par de lathérome, des varices, l'altération des nerfs, etc. Cette dystrophie peut être générale et provenir de causes multiples; à ce titre on peut invoquer, ainsi qu'on l'a fait, le rhumatisme, l'arthritisme (^), l'herpétisme, la misère, le froid, l'âge, l'artério-sclérose et la phlébo-sclérose diffuse, etc. ('), à la condition de n'accorder à aucune de ces causes une influence spécifique. Et, en effet, si on les prend une à une, on s'aperçoit que chacune d'elles est tour à tour admise et contestée. Je ne reviens pas sur ce que j'ai dit à propos du rhumatisme; l'influence de la misère est considérée comme très grande par les uns ; nos observations, dit Colombel, semblent venir à l'appui d'une opinion contraire; Lancereaux a observé l'arthrite sèche aussi souvent chez les riches que chez

(') Lancereaux avait fait la même observation : « Les muscles présentent dans quelques cas une dégénérescence fibreuse ».

(-) 1-,'observation anatomiquc sera publiée.

(') .Jumeaux.

(*) Il sera intéressant d'examiner les troncs nerveux au voisinage de toutes les arthrites sèches : pour la hanche en particulier il y aurait lieu non seulement de découvrir le sciatique, mais encore de rechercher sur la face antérieure de la capsule et directement appliqué sur elle un rameau anastomotique reliant l'obturateur interne au nerf crural. Ce rameau, que ne signale pas M. Sappey, pourrait être considéré comme une racine de l'obturateur.

(5) Colombel.

(•') C'est dans le même sens que toute espèce d'affection pulmonaire, pleurésie, bronchite, tuberculose, peut déterminer des ostéopathies diverses (déformation des doigts chez les tuberculeux, ostéo-arthropathie hypcrtrophiante i)neumique de Marie, etc. [Rev. de méd., 1890]), sans qu'on puisse dire que ces ostéopathies sont des manifestations de la tuberculose, de la bronchite; ce sont en réalité des troubles tropbiipies engendrés h la fois pur le mauvais état général et par le mauvais accomplissement d'une grande fonction.

les pauvres. Mêmes contradictions pour l'Age. Le mal fiénile des articulations serait plus fréquent à l'Age adulte, de 25 à 55 et 40 ans (Colombel), de 40 à 60 ans (Lancereaux) ('). L'influence du traumatisme sur le développement de l'arthrite sèche se manifeste surtout dans les luxations et dans les fractures intraarticulaires : pièces en main, il n'est pas toujours facile d'éta]>lir la priorité de la luxation ou de l'arthrite ; c'est qu'en effet les altérations de celle-ci peuvent conduire à un déplacement spontané des surfaces articulaires, mais il n'en est pas moins certain que maintes luxations sont suivies d'arthrites sèches : il est non moins intéressant de constater que des lésions en tout semblables à celles que nous avons décrites s'observent dans les articulations qui ont été le siège de luxations non réduites.

Symptômes et diagnostic.

Le début de l'arthrite sèche, d'après notre conception de la maladie, doit être éminemment variable, puisqu'elle peut succéder à toute une série d'arthrites de natures différentes ; elle peut également s'établir d'emblée d'une façon insidieuse, sans avoir été précédée d'aucune violence ou de tout phénomène inflammatoire antérieur. Les premiers symptômes qui attirent l'attention des malades sont tantôt des craquements perçus incidemment par lui-même, tantôt des phénomènes douloureux, tantôt un gonflement passager, un peu d'hydarthrose.

Les phénomènes douloureux consistent ordinairement en douleurs vagues, mal localisées, se manifestant à l'occasion du froid humide ou dune fatigue, disparaissant souvent après un peu d'exercice. Ces douleurs sont spontanées, ne sont réveillées ni accrues par les mouvements communiqués où parles pressions exercées autour de l'articulation, elles sont irrégulières dans leurs retours (^), affectant parfois ces caractères rhumatoïdes, ou paraissant s'étendre à un muscle ou à un groupe de muscles. Il est des cas cependant où les douleurs cessent d'avoir des caractères de faible intensité, pour prendre ceux d'une véritable névralgie. Oosselin (') a particulièrement signalé le fait à la hanche où certains malades, dit-il « éprouvent quelquefois des accidents qui en imposent pour une sciatique chronique ». Il ajoute que de « pareilles erreurs sont souvent commises dans la pralicpic ». Il est vraisemblable au contraire qu'en posant en de pareils cas le diagnostic de névrite sciatique, on a des chances de se rapprocher de la vérité : nous avons en effet constaté anatomi(juement l'existence réelle de cette névrite sur un sujet atteint d'arthrite coxo-fémoralc; radhércncc du nerf au carré crural, lequel était dégénéré et fusionné avec la capsule au niveau d'une tête fémorale déformée et irrégulière, démontrait bien (jue l'inflammalion de l'article avait été le point de départ et la cause de l'iiinaninialioii (hi nerf. Indépendanunent de cette propa-

(') « l.'.irllirilo, sèclip polyarliculairo se dovcloiipc io plus souvcMit clicz les vieillards » (Folliii et Diiplay).

(*) Oucl<iues malades se plaignent de doulciir.s sourdes survenant ]iarticuli6renienl Io nuit.

(') GossELiN, Bull, de la Soc. de chir., 1859.

ARTHRITE SÈCÎIE OU DÉFORMANTE. 423

galion inflammatoire de la jointure aux troncs nerveux de voisinage, nous savons qu'il existe parfois une névrite des nerfs articulaires ('); il est probable qu'une bonne part lui revient dans les manifestations douloureuses qui accompagnent l'arthrite déformante.

Peu de temps après l'apparition des symptômes douloureux ou simultanément, on assiste à la déformation de la jointure.

La déformation revôt les formes les plus diverses : elle se traduit d'abord par un gonflement irrégulier, une sorte d'élargissement dès extrémités osseuses, puis avec une extrême lenteur apparaissent des saillies mamelonnées ou pointues, de consistance plus ou moins dure; à la longue, non-seulement la forme et le volume des extrémités sont modifiés, mais encore des attitudes vicieuses se produisent ; la plupart dérivent uniquement des changements apportés à la morphologie des surfaces articulaires; l'atrophie, voire môme, dans certains cas, la rétraction des muscles, sont susceptibles de les exagérer et de les aggraver. Tandis que les douleurs s'amendent cl donnent au malade des mois ou des semaines de répit, les déformations acquises persistent sans aucune tendance à la résolution. D'autres causes encore viennent les augmenter : tels sont les traumatismes, qu'ils amènent une fracture ou une luxation (-), telles sont les poussées subaiguës suivies d'hydartlirose. L'épanchement articulaire est ordinairement peu considérable, il peut Fctre néanmoins et pi'ésenter alors une grande persistance (^).

Lorsqu'on explore les articulations non plus au point de vue morphologique, mais au point de vue fonctionnel, on constate deux ordres de signes: les uns accusent le dépoli des surfaces en contact normal, les autres sont relatifs à l'étendue et à la direction des mouvements.

Les premiers consistent en frottements que Nélaton (*) comparait au bruit fait par deux morceaux de velours d'Utrecht frottés l'un contre l'autre; ils donnent la sensation de la sécheresse articulaire, éclatant parfois sous la main comme une fine crépitation, ou, plus gros et plus rudes, pouvant être entendus à distance (^). Dans quelques jointures on peut autrement les percevoir en saisissant un segment osseux et en le faisant directement glisser sur l'autre (*).

L'altération des mouvements peut se faire en moins ou en plus. Les mou-

(') Pitres et Vaillard.

(-) La luxation peut être véritablonicnl spontanée. Il est vraiscni])lal)le toutefois (ju'on a mis au compte de l'arthrite sèche un certain nombre de luxations spontanées qui appartenaient aux arthrites nerveuses. Ainsi Broca nous cite une observation de luxation iliarpie spontanée, dans laquelle le déi)lacement mettait à se réduire et à se reproduire une telle facilité, qu'on songe malgré soi à la dislocation des arthropathies tabéticiues : or le malade dont il relate l'histoire entra quelque temps après dans le service de Roger pour une affection de la moelle. Le déliut même de son arthropathie coxo-fémorale i)laide en faveur de notre interprétation; ce début fut brusque et masqué ■■ par un gonflement (i-démalcux mais nullement douloureux de la hanche et de la cuisse gauche; le gonflement disparut peu à peu, il ne se manifestait aucune douleur ■>.

(') Denonvilliers, Société anatomique, 1855. — Dolbeau, cité par Colombel. Société de chirurgie, 1861.

(*) Cité par Colombel.

(•■*) Bruit de sacs de noix qu'on agile.

(fi) Aux doigts, aux pieds, etc. Au genou, on peut saisir la rotule, lui imprimer divers mouvements et constater ainsi le dépoli de sa surface ou celui de la poulie fémorale.

vements sont parfois limités, non qu'il se fasse jamais une ankylose, mais les véritables stalactites chondrales ou osseuses ont pu tellement modifier la configuration des surfaces, que dans telle jointure, un bourrelet anormal, une apophyse nouvelle s'opposent, en faisant cale, à l'extension ou à la flexion complètes. Ailleurs les mouvements sont au contraire trop étendus: l'élargissement des cavités, la destruction de certains ligaments, ont amené une véritable laxité articulaire, accrue peut-être par une poussée d'hydarthrose.

Malgré tout, cependant, il est rare que les fonctions des membres ne puissent s'accomplir; les malades se plaignent, il est vrai, de raideurs, surtout quand ils se lèvent le matin ou dès qu'ils commencent à marcher; ils ont besoin, qu'on me passe l'expression, de se dérouiller ('), mais ils sont capables de fournir de longues courses et de se livrer à certains travaux; ce n'est qu'à la dernière période, principalement quand le traumatisme est venu donner un coup de fouet à la maladie, que l'impotence peut devenir complète; c'est ainsi, par exemple, que des vieillards atteints d'une fracture du col du fémur avec une hanche déjà malade se refusent à tout déplacement et à tout mouvement spontané, accusant de vives souflrances alors que la période douloureuse de la fracture est depuis longtemps passée.

ho. marche de l'arthrite déformante est continue et progressive; sa durée illimitée ne cesse, peut-on dire avec Follin, qu'avec la vie des malades. Il en résulte que si, dune part, l'état général n'en est aucunement affecté, et si la vie n'en reçoit aucune abréviation, le pronostic n'en est pas moins sérieux par les infirmités que crée le mal, par l'obstacle qu'il apporte à certaines professions ol, peut-on ajouter, par la signification de l'état général de la nutrition (ju'il accuse.

Le diagnostic est généralement facile si l'on tient compte du peu d'intensité des douleurs, de la déformation, des craquements articulaires et en mémo temps de la conservation des mouvements et de l'absence de symptômes généraux (').

L'arthrite tuberculeuse offre trop de caractères différentiels pour qu'il soit utile d'insister, il me suffit de rappeler en particulier la limitation précoce des mouvements dus à la contracture périarticulaire. L'arthrite goutteuse se différencie suffisamment par ses dépôts tophacés elles accès de goutte qui l'accom- ])a^nent ou la précèdent. Le seul diagnostic différentiel délicat est celui de l'aithrite sèche avec les arthropathies nerveuses; il devient évidcniinent impossible dans certains cas ('•), si l'on ne tient pas comj)te de l'évolution des lésions et des autres signes du tabès.

Il est bon en terminant d'observer, avec Foliiu, ([ue l'i^xistence de corps étrangers multiples ne veut pas toujours dire qu'il y a de l'arthrite sèche; il faudrait, pour (pi'ils eussent cette signification, (pie leur nombre fût très consi- (h'rablc.

(') Bonuconp fie malados racoiilonl qu'ils niarchonl ini(Mi\ (!('-s qu'ils so sont un jiou écliKu/jcs.

(*) Follin et Diplav.

(■•) Voy. p. 40r..

Traitement.

Tout le monde s'accorde à reconnaître le peu d'efiicacitc des divers moyens employés dans le traitement de l'arthrite sèche.

La révulsion n'est d'aucune utilité, qu'on l'applique sous forme de vésicatoires ou de pointes de feu ; le traitement local par la compression, le massage, etc. ; peut amener une amélioration passagère, il est incapable de donner une guérison persistante. La thérapeutique par les eaux minérales a été suivie de résultats variables, il est néanmoins permis de recommander principalement les eaux chaudes, telles que Néris, Cauterets, Barègcs, Bagnères-de-Luchon et Aix (•). Il faut y joindre tous les moyens capables de relever les forces (^), les toniques ferrugineux, le quinquina, l'huile de foie de morue (^) et l'hydrothérapie froide intempérée. Comme autres médications on a vanté les médications alcalines, arsenicales, iodurées, etc. (*).

Il importe de dire en terminant qu'il convient de proscrire l'immobilisation des articulations malades; si on veut leur conserver le bénéfice des mouvements qui leur restent, il faut au contraire les engager à faire usage de leurs membres, quitte, en cas de laxité par trop gênante, à recommander le port d'un appareil de soutien.

La thérapeutique de l'arthrite sèche comporte bien peu d'indications opératoires ; on en est détourné par l'état général du sujet comme par la nature même du processus, la multiplicité des jointures atteintes, etc. Cependant peut-être ne faudrait-il pas de parti pris rejeter toute idée d'intervention, pourvu que celle-ci soit conservatrice et n'entrahie jamais le sacrifice d'un membre; je conçois, par exemple, que pour les petites articulations on puisse songera corriger opératoirement une déviation ; que dans les cas de dislocation du genou chez les malades qui ne peuvent se procurer ni entretenir un appareil orthopédique, on propose l'arthrodèse (*). Enfin, d'une façon exceptionnelle, chez les malades atteints d'arthrite sèche de la hanche qui accusent nettement tous les signes d'une névrite sciatique persistante (°), on serait, il me semble, autorisé à aller s'assurer directement de l'état du nerf au niveau de l'article, à le libérer de ses adhérences et au besoin à supprimer la saillie osseuse cause première de son altération.

(') On a encore noté les eaux de Challes, Néris, de Mont-Dore, Spa, Sclnvalbach, Sainl- Morilz, elc.

(-) Garrod.

(3) Garrod, Weber, Besnier, Loc. cit. — Niemeyer, après Erb el Remak, a recommandé l'emploi des courants continus. Voy. Joifroy, Arch.mcd., 1888.

(^) Lasègue, Hol'el, etc.

(•') Inversement il est tel cas exceptionnel d'arthrite mono-articulaire où la sup])ression d'un bourrelet ou d'une stalactite faisant cale peut aider au rétablissement d'un mouvement perdu ou gêné.

(") Celle-ci peut se traduire non seulement par des douleurs, mais encore par des troubles circulatoires, de l'œdème chronique, l'ulcération, etc. (Obscrv., loc. cil.)