DES PÉRITONITES

rengagement momentané d'un corps étranger, ou bien, au contraire, va-l-il y avoir gangrène et perforation? Et, si cette perforation se produit, aura-t-on aiîairo à une simple périlyplilife suppurée. ou bien à une péritonite généralisée? Autant (le questions, autant d'inconnues. « C'est là le gros point noir du diagnostic, et cette incertitude du diagnostic pèsera lourdement sur la thérapeutique K (Ricard).

Pronostic. — L'api)endicite qui se complique de péritonite généralisée est l)res([uc toujours mortelle; on pourrait même dire toujours, car les cas où une phlegmasie péritonéale généralisée, suite de perforation, vient à se circonscrire, sont si rares qu'il est permis de n'en pas tenir compte.

Quant aux autres appendicites, perforantes ou non perforantes, on manque de documents précis pour apprécier leur gravité; on ignore, en ellct, la proportion relative des appendicites et des perforations, aussi bien que la proportion des phlegmasies non suppuratives et des abcèspéricœcaux. A consulter les relevés statistiques, on arrive aux conclusions les plus opposées, car, tandis qu'avec Maurin, on trouve une mortalité effrayante pour les pérityphlites suite d'appendicite, 101 morts pour UG cas non opérés; on voit, au contraire, des médecins comme Guttmann (') annoncer que sur 9(3 malades atteints de pérityphlite, et observés par lui, de 187'J à l^UO, à l'hôpital Moabit, il ne s'est produit que 5 décès, et encore, parmi les cas mortels, y avait-il des faits de cancer et de tuberculose. Fiirbringer (-), sur 120 malades, a une mortalité de 10 pour 100, Kingston Fowler(''), nous dit que sur 85 cas de typhlite et pérityphlite, traités de 1880 à 1890 à l'hôpital de Middlesex, 84 ont guéri, 1 a •{uitté l'hôpital; 2 fois seulement une incision est devenue nécessaire.

D'autre part, Sonnenburg (^) annonce que, en dix mois, il a dû opérer 15 pérityphlites suppurées.

Il est bien évident que, dans toutes ces statistiques, aussi bien que dans celle de Renvers (*) qui trouve une mortalité de 5 à 4 pour 100 seulement, on a réuni, à côté des pérityphlites suite d'appendicite, des typhlites et des pérityphlites d'origine stercorale. Il est matériellement impossible, dans des relevés de ce genre, de faire le bilan de ce qui revient au caecum et de ce qui revient à l'appendice. Comme le dit Berger ('^), les chirurgiens ne sont appelés que pour les cas très graves et ils ne sont, par conséquent, pas aptes à fournir des renseignements précis sur le nombre relatif des appendicites bénignes et des appendicites graves; par contre, les médecins ont à soigner les appendicites bénignes ou de moyenne intensité, et qui se terminent presque toujours par la guérison. On conçoit que les premiers aient une tendance à considérer le pronostic comme très sérieux, tandis que les seconds proclament qu'il est essentiellement bénin.

(') GuTTM.xNN, Société de iiiéd. intorno do Berlin, 5 janvier 1801. Mercredi médical, [>id\, n'Z, p. 54.

(*) I'lhuhingeiî, Soc. de niéd. inlei-ne de lîerliii, 19 janvier 1S91. Mercredi médical, 1891, n" 4, p. 45.

(') IviNCSTON Fowi-KH, Soc. cImi. <\o Londi'e.s, ti mars \H'.)[. Semaine méd., 11 mars 1891, p. 91.

(*) Sonnenburg, Soc. de méd. interne de Berlin, 19 janvier 1891.

(*) Renvers, Soc. de méd. interne de Berlin, '22 déc. 1890. Mercredi méd., n" 1, p. 8.

f6) Bercer, Bull, de la Soc. de chir., 1890, p. (347.

TRAITEMENT DES Al'l'EXIUClTIiS. 525

D'une larou {^vnéralc, ou penl dire; que loule pérityplilite dans laquelle il y a du i)us est une aflcclion d'un pronostic sérieux; et la suppuration est bien probable lorsque les symptômes sont intenses, et lorscpi'iis ne s'aînendeni pas après quatre ou cincj jours.

Une rémission n'indique pas que tout dani>er soil écarté, car les cas ne sonl pas rares, dans lesquels, après une accalmie rassurante, on a vu éclater les accidents les plus redoutables. Dans les cas même les plus bénins en apparence, le pronostic doit être réservé, car on ne sait pas si la maladie ru; se terminera pas, tout à coup, par une perforation et par une péritonite suraiguë.

Enfin, lorsque l'appendicite ou même la périlyphlite, est manifestement entrée en résolution, lors(iue la crise est terminée, on doit toujours craindre une rechute, car, ainsi (jue nous l'avons déjà dit mainte fois, une attaque en appelle une autre. Ces accès répétés dappendicite, outre (piils mettent en danger les jours du patient, en font souvent un véritable inlirme. Paulier (') a calculé que la récidive survenait presque toujours du vingtième jf)ur au deuxième mois, après la première attaque. Plus récemment, Mead (*) a cité l'histoire dune malade qui, depuis l'âge de neuf ans jusqu'à cinquante et un ans, eut des crises, en moyenne, tous les trois ou quatre ans; la dernière l'emporta. Du reste, ainsi que l'a fait remarquer Trêves (^), les crises sont, en général, d'autant plus graves qu'elles se répètent davantage, aussi ce chirurgien est-il d'avis qu'il faut enlever l'appendice après deux ou trois attaques graves, et quand on a lieu d'en craindre une quatrième.

Traitement. — H y a encore bien des obscurités, et bien des incertitudes, en ce qui concerne la conduite à tenir dans les divers cas d'appendicite et de pérityphlite consécutive.

Dans deux circonstances, cependant, l'indication est formelle; c'est lorsqu'il existe une péritonite généralisée, par perforation, ou bien lorsque l'on constate l'existence d'un abcès pérityphlitique, évident.

1° Péritonite généralisée. — La seule chance de salut réside dans une laparotomie médiane, suivie du lavage aseptique et de la]toilette, aussi complète que possible, de la cavité péritonéale. La technique de cette opération ne difTère pas, dans l'espèce, de celle que j'ai exposée plus haut; si l'appendice perforé est facilement accessible, on en pratiquera la résection, après ligature placée aussi près que possible du cœcum ; puis on établira un drainage, avec de la gaze iodoformée de préférence, suivant le procédé de Mikulicz. Si l'appendice ne se présente pas, en quelque sorte, de lui-même, il vaut mieux l'abandonner et drainer, après nettoyage, plutôt que de compliquer et de prolonger l'intervention. Plus l'opération sera précoce et de courte durée et plus elle aura chance de réussir. Tuffier et Hallion (*) ont réuni 19 cas de péritonite généralisée traités chirurgicalement : sur ces d9 cas, on avait fait la laparotomie

(•) Paulier, Tlièse de Paris, 1875.

(*) Mead, Brit. med. Journal, 9 nov. 1889, p, 1034. (') Trêves, Brit. med. Journ., 15 juin 1889, p. 1347. (*) Tuffier et Hallion, Arch. gén. de méd., sept. 1890.

526 BES PÉRITONITES.

médiane 15 fois, avec 8 guérisons et 5 moiis; et 0 l'ois, on avait incisé directement snr la région cœcale, le résultat l'ut 1 guérison et 5 morts. Celte statistique est beaucoup trop favorable, daprés mon expérience : j'ai fait 4 fois la laparotomie pour péritonite généralisée suite d'appendicite; mes i malades, opérés du cinquième au septième jour, élaientdans un tel état que, si j'avais eu souci de ma statistique, je ne les aurais pas opérés : ils sont tous morts. Je ne regrette pas d'être intervenu et j'interviendrai encore, dans les mêmes conditions défavorables, car, en dehors de la laparotomie, il n'y a pas degucrison. 5 autres cas, semblables aux miens et inédits, eux aussi, se sont terminés de la même manière. Cela prouve qu'il faut opérer aussi près que possible du début des accidents. Malheureusement, lorsque nous sommes appelés à agir, il est le plus souvent trop tard.

'■2" Suppuration pérityphlitique évidente. — Une large incision sera pratiquée, au-dessus de l'arcade crurale, on évacuera le pus, on lavera la cavité; l'appendice sera réséqué, s'il se présente; laissé, s'il est enfoui au milieu des adhérences. Un large drainage complétera l'intervention.

Tuffier et Hallion ont réuni 57 faits d'opération, pour abcès circonscrits : ô5 fois l'incision directe du foyer avait été faite avec 46 guérisons et i 1 morts; 2 fois, on avait pratiqué une laparotomie, avec 2 succès. Pour ma part, je n'ai eu qu'une seule fois à intervenir dans ces conditions ; mon malade a guéri, après avoir conservé, pendant cinq mois, une fistule stercorale.

5° Appendicites et pérityphlites aiguës. — En dehors de ces deux ordres de faits, (pielle sera la conduite du chirurgien, en face d'une appendicite et d'une pérityphlite?

Comme le dit très bien Berger ('), dans la majorité des cas, en présence d'une appendicite caractérisée par les phénomènes classiques du début de la pérityphlite, on en sera réduit aux conjectures sur sa marche et sur son issue probable. Faut-il donc, comme le veulent un certain nombre de chirurgiens, intervenir d'emblée, pour prévenir les accidents plus graves de la perforation, et, dans tous les cas, prévenir une rechute qui serait à peu près inévitable. Je ne le crois pas; en efl'et, la guérison spontanée, sous l'influence d'un traitement médical, est très fréquente, ainsi que le prouvent les statistiques que j'ai citées plus haut ; d'autre part, la récidive n'est pas aussi certaine qu'on la bien voulu dire; l'appendicite, en effet, peut guérir par oblitération complète de l'appendice, ainsi que le démontrent 15 autopsies faites par Renvers (-) de sujets qui avaient eu, à une époque antérieure, des accidents de pérityphlite : l'appendice, complètement oblitéré, était transformé en un tissu conjonctif dense, épais, cicatriciel.

D'après F. S. Dennis ("'), la rechute ne s'observerait que dans il pour 100 des cas.

Je partage donc absolument la manière de voir des chirurgiens qui pensent,

(•) Berger, Bull, de la Soc. de chir., 1890, p. G2i.

H Renvers, Soc. de méd. inlcrnc de Berlin, 2'2 déc. 1890. Mercredi méd., n" 1, p. 8. (') F.-S. Dennis, Ass. des chir. amer., Washington, 15 au 15 mai 18Q0. Med. News, 28 juin 1890, n» 2(1. p. 098.

TRAITKMKNT I»KS Al'l'K.XDlClTKS. r)27

comme Bcrg-cr, (luil l;nil al tondre les indications d'intervenir et commencer par soumettre le malade^ à un li-ailenicnt uM'dical.

Trailcmcnl méilintl. - Ktant donné un diai>noslic lornu^ (rappendicitc, les purgatifs doivent t^lre proscrits, comme élant le pins sur moyen <le liàter une perforation. La médication opiacée sera mise en œuvre : on administrera 1 centigramme d'extrait Ihébaïque, toutes les heures, jusqu'à 15 ou 2U centigrammes pour un adulte; M) centigrammes, pour un enfani de dix ou «louzc ans. La glace sera appliquée en permanence sur la région caecale. Bien entendu le malade sera soumis à une immobilité absolue et à une diète sévère.

Si la situation ne s'améliore pas, et à j)lus forte raison si elle s'aggrave, il faut intervenir, sans attendre l'airaiblisseinent du malade.

Roux (de Lausanne), Dennis, Reclus, Berger, sont d'avis que trente-six ou quarante-huit heures d'aggravation progressive justifient pleinement l'intervention. Dès ce moment, d'après Roux, des adhérences parfaitement suffisantes se sont établies, isolant l'appendice du reste du péritoine. Murphy (d(î Chicago) (') conseille d'attendre le -ï" jour, moment où les symptômes de retentissement péritonéal s'amendent, d'habitude, et où l'on sent ime légère induration dans la fosse iliaque droite.

Ainsi que je l'ai déjà indiqué, en faisant du reste quehpies réserves sur cette manière de voir, Roux considère comme pathognomoniquc de la présence du pus, outre la persistance des accidents après ([uarante-huit heures, l'existence d'un empâtement profond dans la fosse iliaque, et l'induration de la paroi du caecum dont la percussion démontre la vacuité. Dans ces conditions, il faut aller à la recherche du pus. Max Schiiller (^) a proposé de faire une incision sur le bord externe du muscle droit on arriverait ainsi directement sur l'appendice ; mais il ne faut pas oublier : que l'abcès est, la plupart du temps, peu volumineux et entouré d'adhérences intestinales et épiploïques, qu'il faudra traverser ou écarter, ce qui ne saurait se faire sans difficultés et sans dangers.

L'incision au-dessus de l'arcade a donc prévalu. Voici, d'après Roux (de Lausanne), dont l'autorité en pareille matière est hors de contestation, les règles opératoires qu'il convient de suivre : on doit partir de cette donnée que l'abcès "est le plus souvent en rapport avec l'appendice, et qu'il siège alors « à l'extrémité du cœcum, dans langle formé, en haut, par cet intestin, en arrière et en dehors, par la fosse iliaque. Cet espace est borné, en dedans, par des anses grêles ; en avant, par le péritoine pariétal antérieur ou par des anses accolées et par l'épiploon interposé. En pénétrant dans cette loge hypothétique par le bord externe de la fosse iliaque, on peut refouler en dedans tout ce qu'on rencontre (épiploon, anses soudées) et rester en dehors de la cavité péritonéale libre, pourvu qu'on ne prolonge pas trop les décolle menls en bas et eu dedans ». (Roux, Rev. niéd., Suisse Romande, 20 mai 1890, p. 525.) On pratique une incision de 15 à 18 centimètres, parallèle au ligament de Fallope, à un travers de doigt en avant de l'épine iliaque, mi-partie audessus, mi-partie au-dessous de cette épine : on coupe, couche par couche,

(*) Murphy (de Chicago), Soc. méd. de l'Illinois, 1890. Mercredi méd., 1890, n° 29, p. 355. (-) Max Schuller, ^l7-c/i. fiir klin. Chir., 1889, p. 856.

528 I>KS PERITONITES.

jusqu'au /trscm tranfivermlis. Les tissus que l'on traverse, sont infiltrés et œdémateux, lorsque la maladie est un peu ancienne. « Arrivé sur le péritoine, on l'ouvre dans la partie supéro-extcrne de la plaie, là où l'on est sur de rencontrer le cœcuni (côlon); l'index est alors engagé entre l'intestin, qu'il refoule en dedans, et la paroi abdominale externe, puis l'exploration et le décollement sont poursuivis jusqu'en arrière, lorsque le pus n'a pas jailli au premier coup, et (pi'on a quelques raisons de placer le siège de l'abcès dans l'espace rétro-caecal. Si l'on ne trouve rien, on termine peu à peu la section du péritoine et l'on continue à explorer la fosse iliaque, en ménageant les adhérences, et en cherchant si c'est nécessaire, à atteindre d'abord le point d'insertion de l'appendice, d'où l'on est sur de ne plus manquer le but. Si l'ex- Irémité de l'appendice est difficile à trouver, c'est qu'elle est enfermée dans un paquet d'adhérences d'où l'on fera sortir le pus dans la plaie. » Après que le pus aura été ainsi évacué, on fera la résection de l'appendice, s'il est facilement accessible; dans le cas contraire, on ne le cherchera pas, et l'on se contentera de drainer.

Kûmmellest d'avis qu'il faut pratiquer la résection de l'appendice quand la cliose est possible sans difficultés; car on évitera ainsi le danger d'une fistule stercorale longue à guérir. Trêves (') donne le sage conseil de se borner à ouvrir l'abcès sans exciser l'appendice ; c'est à cette conduite qu'il faudra donner la préférence, dans la plupart des cas.

Si, au cours de l'opération, on reconnaît que le caîcum phlegmoneux es! plein de pus, comme cela est arrivé à Poncet (cité parPravaz), il faut l'inciser, et le drainer; il en est de même, si des accidents d'occlusion sont produits par engorgement stercoral du cœcum, comme dans la première observation du mémoire de Roux.

Si l'on ne trouve pas de pus, on doit laisser la plaie ouverte et en pratiquer le tamponnement antiseptique; de la sorte, l'abcès, s'il se forme, aura une voie d'échappement toute préparée, et n'aura pas tendance à s'ouvrir dans le péritoine.

Sonnenburg (Congrès de Berlin) a préconisé, pour les suppurations douteuses, une incision en deux temps; voici d'après Kùmmell (-), qui ne paraît pas éloigné de l'adopter, en quoi consiste ce procédé : diviser les parties molles, jusque sur le péritoine ; ensuite, chercher à reconnaître, dans la profondeur, l'abcès qui peut exister; si, l'on ne sent rien ou si les adhérences paraissent insuffisantes, remplir la plaie d'un tissu antiseptique et attendre quelques joui^, pour pouvoir entreprendre l'ouverture sans danger; cette manière de faire n'a rencontré jusqu'ici que peu d'imitateurs.

4" Appendicite à rechute. — Nous avons repoussé l'excision faite dès la première attaque, dans le but de prévenir les rechutes; mais nous pensons, avec Trêves, qu'après deux ou trois attaques, l'intervention opératoire est tout à fait indiquée. Les accidents sont dus, en effet, soit à l'engagement réitéré de corps étrangers ou de concrétions fécales dans l'appendice, soit à des poussées successives de péritonite localisée, se faisant au voisinage de la

(') Trêves, Soc. clin, de Londres, 28 mars 1890. The Lancet, 5 a\Til 1890, p. 552. (*) KuMMELL, Arrh. fiir Idin. Chir., 1890, t. XL, p. 618.

TRAITK.MKNT DKS APPEXDICITKS. 529

pei'lbralion priinilivc» iniparrailcinont close, soit encore à ce que, par siiile (J'induralion des parois, d'adlicrcnces ou de |)()silion vicieuse, la cavili'; appondiculairc, se vidant mal, se laisse distendre et s'endaninie. On peut, avec Kiunniell, conii)arer l'appendice à une troni|)e eidlannnce, laissant de temps en temps sourdre, par son ()iiv(Mlure pôritonéale, quelques gouttes de juis, (jui chaque fois pi-ovo(picnl une poussée de péritonite plus ou moins étendue. L'ablation de la l rompe suffit habituellement à procurer une guérison définitive. De même, la résection de l'appendice malade fait cesser les accidents de pérityphlile récidivante. Trêves, Senn et Kiimmell, sembleid être les premiers à avoir fait, de propos délibéré, l'excision de l'appendice, en pareil cas.

Les chirurgiens ne sont pas d'accord sur le moment opportun pour intervenir; Trêves (•) est d'avis qu'il faut opérer dans un moment d'accalmie, car l'opération est alors plus facile et elle a d'autant plus de chances de réussir, qu'elle est faite sur des tissus aussi peu enflammés que possible. Roux. Murray (^) ont opéré dans les mômes conditions. Sonnenburg conseille également d'agir pendant une période de rémission. Dennis ('), par contre, préconise l'intervention pendant une poussée aiguë ; il paraît, du reste, à peu près seul de son avis.

L'opération est toujours assez délicate, et les exemples ne sont pas rares dans lesquels l'appendice a été difficile à trouver.

Le plus habituellement, il existe quelques signes locaux, induration, empâtement dans la fosse iliaque; on interviendra alors parle procédé de Roux, en incisant au-dessus de l'arcade, et l'on cherchera l'appendice au milieu des adhérences et des exsudats, souvent purulents, qui l'englobent. L'appendice, après avoir été libéré, sera lié près du ctecum et réséqué. Si la cavité péritonéale n'a pas été ouverte au cours des recherches, cette simple ligature peut suffire. Dans le cas contraire, il est plus prudent, après la ligature de l'appendice à sa base, de fermer la surface de section par quelques points de suture adossant séreuse à séreuse.

Lorsqu'il n'y a que peu ou pas d'induration ou d'empâtement, on n'aura guère de chance d'arriver à l'appendice sans ouvrir le péritoine, et l'on se trouvera dans les conditions d'une laparotomie ordinaire. Pour peu qu'il y ait lieu de penser que l'appendice altéré se trouve dans une position anormale, ou si, comme dans une observation de Richelot (^), on a quelque raison de douter qu'il soit bien réellement en cause, on devra à l'incision latérale préférer l'incision, médiane, qui se prête mieux à l'exploration de l'abdomen et par laquelle on peut très bien aborder et réséquer l'appendice, même s'il occupe sa place habituelle. Enfin si, par exception, la recherche et la résection de l'appendice semblaient impraticables par l'incision médiane, il n'y aurait que peu d'inconvénients, après s'être rendu un compte exact du siège et de la nature des lésions, à pratiquer une deuxième ouverture, au-dessus del 'arcade.

(•) Trêves, British med. Journ., 15 juin 1889, p. 15 i7, cl Lancet, 11 oct. 1890. p. 792. (*) MURR.VY, New-York med. Journ., 24 mai 1890.

(5) Dennis, Ass. des chir. amer. Washington. 10 au 15 mai 1890. Med. News, 28 juin 1890, n° 26, p. 098.

(*) RicnELOT, Bull, de la Soc. de chir., 1890, p. 625.

530 DES PÉRITONITES.

PÉRITONITES TUBERCULEUSES

lûœNic, De la tuberculose périloiiéale diffuse et des tuuieurs apparentes qu'elle détermine dans l'abdomen, avec remarques sur le pronostic et le traitement de celle maladie. Ccntralbhtll fiir Chir., 1884, n° G, p. 80. — Boullano. De la tuberculose du péritoine et des |)lèvres, chez l'adulte, au point de vue du pronostic et du traitement. Thèse de Paris, 1885, n" n.'?. — Tiî.vuAun. C.onlribulion à l'étude de la péritonite tuberculeuse chez l'adulte, son étiologie, ses terminaisons. Thèse de Lyon, 188.'), n° 205. — Truc, Du traitement chirurgical de la péritonite. Thèse d'agrég. en chir. Paris, 188G. — Spillmann et Ganoinotty, art. Péritonites du Dict. encycl. des se. méd., 2' série, t. XXIII, p. ô9ô, 1887. — Maurange, De l'intervention chirurgicale dans la péritonite tuberculeuse. Thèse de Paris, 1889, n° 377. — Routier, Traitement chirurgical de la péritonite tuberculeuse. Médecine moderne, o avril 1890, n" 15, p. 287. — KoENiG, De la péritonite tuberculeuse et de sa guérison par l'incision abdominale. Centrnlblalt fiir Chir., 1890, n" 35, p. 057. — Terrillon, Traitement chirurgical de la péritonite tuberculeuse. Semaine méd., 15 oct. 1890, n° 45. p. 378. — Bruiil, Du traitement de la péritonite tuberculeuse. Revue générale. Gaz. des hôp., 25 oct. 1890, n» 125, p. 1137. — Adrien Pic, De l'intervention chirurgicale dans la péritonite tuberculeuse généralisée et localisée. Thèse de Lyon, 1890.

Les péritonites tuberculeuses étaient, jusqu'à ces dernières années, regardées comme appartenant au domaine de la pathologie interne. C'est à Kœnig (') que revient le mérite d'avoir montré que la chirurgie n'était pas désarmée (levant cette manifestation de l'infection tuberculeuse. Depuis le mémoire du chirurgien allemand (188i), beaucoup d'opérations ont été faites, au point que, au dernier congrès de Berlin, Kœnig pouvait réunir 131 observations de laparotomie pour péritonites tuberculeuses, chiffre qu'Adrien Pic, quelques mois plus tard (Thèse de Lyon, I80t1), portait à 158.

La péritonite tuberculeuse est une inflammation spécifique, consécutive à l'introduction et à l'évolution du bacille tuberculeux dans la séreuse péritonéale. Elle peut n'être qu'une des manifestations d'une tuberculose généralisée; mais très fréquemment elle est le premier, ou tout au moins l'un des premiers accidents de la tuberculose. C'est une sorte de tuberculose locale de l'abdomen, justiciable du traitement chirurgical, au même titre que les autres tuberculoses locales.

La tuberculose du péritoine peut résulter de l'issue hors du tube digestif, de bacilles introduits par l'alimentation (^), et leur passage de l'intestin dans le péritoine est possible, sans qu'il y ait de lésion de la paroi intestinale ("). C'est à ce mécanisme pathogénique que paraissent dus la plupart des cas de tuberculose péritonéale vraiment primitive. Bien souvent, l'infection du péritoine est consécutive à une tuberculose de l'un des organes tapissés par la séreuse. Cruveilhier avait déjà établi la part qui revient à l'entérite tuberculeuse, dans la pathogénie de la péritonite tuberculeuse. Pour Kœnig (*), les lésions de l'intestin précéderaient très communément celles du péritoine : sur 107 autopsies de péritonites tuberculeuses faites par Philipps, on a trouvé que 80 fois l'intestin était malade en même temps que le péritoine, et lorsqu'il y

(*) KoENiG, Cenlr. fiir Chir., 1884, n° G, p. ^0.

(-) Trauaud, Thèse de Lyon, 1885, p. 20.

p) DoBROKLONSKi, Arch. de méd. expcr., mars 1890, 1" série, t. II, p. 252.

V») Kt«.NK;, Cenlr. fiir Chir., 1890, p. G59.

PKHITONITES TUBERCULEUSES. 531

avait dans rinlcstin un ulcère luborculcux, on voyail, sur la séreuse recouvrant cet ulcère, un semis tle granulations tuberculeuses se l'épandant dans le péritoine.

Dans d'autres circonstances, c'est un véritable ensemencement par rupture, dans la cavité séreuse, d'une poche tuberculeuse sous-péritonéale; ou bien il s'agit d'un envahissement de proche en proche, par le néoplasme primitivement développé dans un organe en rapport avec le i)éritoine : tuberculoses du l'oie, de la rate, des ganglions mésentériques, mais surtout des organes génitaux internes, chez la femme.

Dans quelques cas, enlin, on peut voir une péritonite chronique, d'abord simple, se transformer en péritonite tuberculeuse, par suite du développement des produits tuberculeux au centre d'un tissu qui. priiuilivement, était purement inflammatoire. La péritonite simj)le a créé un lieu de moindre résistance, sur leiiucl les germes infectieux sont venus se fixer et évoluer.

Au point de vue des indications thérapeuticiues, il importe de distinguer trois formes dans la péritonite tuberculeuse, et nous admettrons, avec Boulland('): a, une forme aiguë miUaire; b, uiu- forme r/rroni(jifi' ulcéreuse ; c, une forme chronique fibreuse.

1° Péritonite aiguë, miliaire. — A l'ouverture du ventre, on trouve une quantité en général considérable de liquide séreux, citrin ou verdàtre, quel- ([uefois sanguinolent, très rarement séro-purulent. Ce liquide est albumineux et fibrineux. Le péritoine pariétal et viscéral, lépiploon et la surface de l'intestin, sont parsemés de granulations tuberculeuses ressemblant à des grains de semoule; ces tubercules sont très superficiellement placés, immédiatement sous l'épithélium. Il n'y a pas d'exsudations pseudo-membraneuses, ou, s'il en existe, elles sont peu abondantes et la cavité péritonéale n'est pas cloisonnée. Le liquide est libre dans l'abdomen. Il n'est pas rare d'observer la co-existence de lésions pleurales (2 fois sur 12 observations de Boulland).

Cliniquement, la tuberculose miliaire aiguë, se présente sous deux aspects différents, suivant qu'il s'agit d'une tuberculose aiguë généralisée, dans laquelle le péritoine est pris en même temps que d'autres organes, ou bien d'une tuberculose primitivement localisée sur le péritoine.

La première variété n'a aucun intérêt chirurgical. Pendant l'évolution d'un état typhoïde grave, on observe, en même temps que des manifestations de la granulie sur d'autres organes, un peu de sensibilité du ventre à la pression; puis l'abdomen, d'abord rétracté, se ballonne, et l'on constate l'apparition d'un épanchement ascitique. La mort survient, en général, au bout de trois à quatre semaines. Les symptômes locaux sont le plus souvent masqués par les phénomènes généraux.

Dans la seconde variété, la physionomie clinique est toute dilTérente : après un début qui rappelle le type précédent, on voit les symptômes généraux s'atténuer, pendant que les symptômes abdominaux deviennent prédominants. Le ventre est douloureux et ballonné ; on note des vomissements et une constipation quelquefois opiniâtre. Bientôt, un épanchement abondant se fait dans l'abdomen qui est uniformément distendu; souvent, il existe de l'œdème des

(*) Boulland, Thèse de Paris, 1885.

532 DES PERITONITES.

membres inférieurs et de la paroi abdominale, à cause de la gônc circulatoire occasionnée par la présence du liquide. Très fréquemment, on observe en môme temps dos symplômos de phlogmasie pleurale, occupant surtout la base et les culs-dc-sac costo-diaphragmatiques; et, fait très important, il n'y a pas de lésions tuberculeuses dans les poumons.

Celle variété de tuberculose péritonéale miliaire se termine presque toujours par la mort, qui peut survenir dans un laps de temps qui varie de trois semaines à un mois. La guérison, cependant, n'est pas impossible; lorsqu'il doit en être ainsi, la fièvre diminue, l'état général s'améliore, le liquide se résorbe, les vomissements cessent; souvent, la diarrhée remplace la constipation et son apparition coïncide avec la disparition du liquide. Après la résorption du liquide, la péritonite ascitique peut se transformer en péritonite chronique sèche ou fibreuse, formes que nous étudierons bientôt. Souvent, cependant, on noie des poussées aiguës successives qui finissent par emporter les malades.

2" Péritonite chronique ulcéreuse. — C'est la forme classique de la péritonite tuberculeuse, celle que Grisolle a si merveilleusement décrite. D'après Kœnig, elle serait, le plus souvent, consécutive à la tuberculose de l'intestin, et, d'une façon générale, à la tuberculose des organes tapissés par le péritoine. Les lésions sont moins étendues en surface, mais beaucoup plus profondes, que dans la forme précédente. On trouve des masses tuberculeuses opaques, jaunâtres, ramollies, des amas caséeux. Des fausses membranes épaisses agglutinent les anses intestinales et divisent l'abdomen en un certain nombre de loges ou cavités secondaires, renfermant du pus mélangé à des détritus tuberculeux, quelquefois à du sang, ce qui lui donne une couleur chocolat. Ces épanchements se voient surtout dans les hypochondres, et aussi dans l'épaisseur du grand épiploon, ou bien au-dessous de lui, en avant de la masse intestinale. L'épiploon est épaissi, induré; le mésentère présente les mêmes altérations; les ganglions lymphatiques sont presque constamment malades. Les anses intestinales, toujours plus ou moins atteintes, sont englobées dans les exsudais; leur paroi, ramollie et friable, cède à la moindre traction.

Ce qui caractérise cette forme, c'est que la tendance à la régression dans un sens favorable est nulle, ou à peu près nulle : les organes sous-jacents s'ulcèrent, en particulier l'intestin; de là des perforations, des fistules faisant communiquer deux anses l'une avec l'autre, et des épanchements rendus fétides par le mélange des matières intestinales avec le pus.

On observe quelquefois l'ouverture de ces péritonites à l'ombilic ou audessous de lui. La région se tuméfie et rougit; l'ombilic se soulève en tumeur ilucluanle réductible, avec gargouillement, et finalement il se perfore (').

Cliniquement, la péritonite tuberculeuse ulcéreuse a une évolution tout à fait chronique. Le début est sourd et insidieux : les malades accusent une sensation de plénitude et de tension dans l'abdomen, quelques troubles digestifs, des vomissements, de la constipation alternant souvent avec de la diarrhée. La fièvre est modérée, et ne dépasse pas 58 degrés, 58*^,5, le soir. Un peu plus

(•) GoEBKL, De quelques complications du côté de Vombilic dans la péritonite tuberculeuse. Thèse de Paris, 187G, n" 517.

l'KlUTONlTKS TURERCULKUSKS. 533

lartl, oUo aui;m(Mile, mais sans réi^iilaritr; la loinpôraUiic est Irrs sariablo (11111 jour à laiilrc. Les troubles digestifs s'accentuent, les vomissements deviennent plus fréquents, la constipation plus opiniiUre; quand il y a diarrhée, elle peut être sanguinolente; les malades maigrissent, perdent leurs forces; il y a des sueurs nocturnes, et souvent on voit apparaître des symptômes de plitliisie.

Comme symptômes locaux, on constate une douleursourde, spontanée et à la pression, une augmentation de volume du ventre qui peut être très proéminent; les veines de la paroi sont dilatées; souvent il existe de l'œdème. A la palpalion, la consistance de l'abdomen est inégale; on sent des platines dures plus ou moins larges. Quelquefois, on trouve une tumeur liquide, considérable, bien limitée, luiiformément mate. D'autres fois, on rencontre çà et là des zones mates et lluctuanles séparées par des zones sonores. Ou bien, au-dessous d'une couche liquide plus ou moins épaisse, on perçoit des masses dures, solides. Cette forme delà péritonite tuberculeuse a causé bien des erreurs de diagnostic. On a pensé à des kystes ovariqucs, à des tumeurs solides accompagnées d'ascite, etc. Parfois même, alors qu'il existait une constipation opiniâtre et des vomissements, on a pu croire à une occlusion.

Cependant, la terminaison par enkystement et par transformation fibreuse n'est pas impossible, quoi(iue bien rare, et l'on peut espérer la guérison à la suite de l'évacuation des produits tuberculeux.

o° Péritonite tuberculeuse fibreuse. — Ce qui la caractérise, c'est la tendance à la guérison. Pendant une première période, il existe dans l'abdomen une quantité, souvent considérable, d'un liquide jaunâtre, séreux, séro-purulent, quelquefois sanguinolent, et qui, comme dans la forme miliaire aiguë, peut être libre dans le péritoine. Les tubercules sont disséminés, en grand nombre, sur la membrane séreuse, mais ils paraissent moins superficiels que dans la forme miliaire aiguë. Ces lésions progressent; toutefois, les tubercules n'ont que peu de tendance à se caséifier.

Il n'est pas rare d'observer un arrêt dans l'évolution du processus ; des élé ments conjonctifs embryonnaires s'infiltrent, autour des nodules tuberculeux, dans le tissu de la séreuse qui s'épaissit et se recouvre de néo-membranes conjonctives. Ces formations embryonnaires étouffent, en quelque sorte, les produits tubercvdeux; leur tendance évolutive est la métamorphose en tissu fibreux, qui établit des adhérences entre les surfaces péritonéales, et qui forme des brides, des cloisons rétractiles. Pendant cette période de transformation conjonctive, le liquide se résorbe, en totalité ou en partie seulement; dans ce dernier cas, il s'accumule dans des cavités secondaires, limitées par les cloisons fibreuses. Mais, fait capital, les éléments tuberculeux disparaissent, et leur enkystement et leur résorption ne sont pas impossibles, alors même qu'ils ont subi déjà un commencement de caséification. Dans cette forme de tuberculose péritonéale, les bacilles sont peu nombreux.

Les néomembranes fibreuses, et les épaississements conjonctifs sont surtout prononcés au niveau du grand épiploon, sur le feuillet pariétal de la région ombilicale, sur le mésentère qui s'indure et se rétracte; parfois aussi sur les appendices épiploiques qui forment de petites tumeurs fibreuses, pédiculées, sur le gros intestin.

534 DES PÉRITONITES.

Ouand tout le liquide est résorbé, c'est la forme sèche pure, et l'on peut voir une symphyse partielle ou totale, entre l'intestin, l'épiploon et la paroi. D'après Boulland, les fonctions intestinales ne sont pas forcément compromises par ces adhérences, même quand elles sont très étendues.

Quand une quantité plus ou moins grande de liquide se trouve enkystée, l'affection peut rester longtemps stationnaire et torpide, s'il ne survient pas de nouvelles poussées aiguës de tuberculose.

Tel est le processus curateur qui ne serait pas rare, d'après Boulland, dans cette forme de péritonite tuberculeuse.

Si la mort survient, elle est la conséquence, soit d'une poussée aiguë (Boulland en rapporte 10 observations), soit d'une transformation en tuberculose ulcéreuse (4 observations de Boulland); enfin, il peut arriver que le processus fibro-plastique aille au delà de ce qui est nécessaire pour amener la guérison; lintestin, englobé dans les exsudats devenus fibreux, est enserré, ou bien il est dévié, coudé, parfois même étranglé. La rétraction du mésentère écrase les vaisseaux mésentériques, en particulier les chylifères et les veines. De même, le fonctionnement des organes, du foie, de la rate, peut être troublé par la compression du tissu fibreux qui les recouvre.

Cliniquemenl, la forme fibreuse de la péritonite tuberculeuse est caractérisée, elle aussi, par son début très insidieux et par sa marche essentiellement lente et chronique. Les malades se plaignent de lassitude, de courbature, de perte d'appétit, de digestions difficiles. Les vomissements font le plus souvent défaut. Il y a de la constipation; quelquefois, au contraire, de la diarrhée. La fièvre est peu marquée, 58 degrés, 58*', 5, le soir; très exceptionnellement, elle est continue, avec ascension régulière, comme dans la fièvre typhoïde.

L'augmentation de volume du ventre est lente et progressive; on constate d'abord du météorisme, puis l'existence d'une ascite plus ou moins considérable. Le liquide peut être répandu dans tout l'abdomen et donner lieu à une matité de toutes les régions, sauf de l'épigastre où l'intestin se trouve refoulé ; la zone de matité se déplace peu, en général, par les changements de position; d'autres fois, le liquide est accumulé dans la région ombilicale, et il simule, à s'y méprendre, une tumeur kystique ovarienne.

Au bout d'un certain temps, les symptômes se modifient : l'ascite tend à disparaître; le volume du ventre diminue; la palpation révèle, autour de l'ombilic, l'existence d'une masse pâteuse, qui n'est que l'épiploon épaissi et induré, et au-dessous de laquelle on sent que l'intestin se déplace difficilement. La pression des mains est peu ou pas douloureuse, elle détermine souvent la production de borborygmes; on peut, de plus, sentir des frottements péritonéaux qui sont également perceptibles à l'auscultation.

Si la maladie doit évoluer vers la guérison, la fièvre disparaît complètement, et l'état général s'améliore peu à peu; le ventre se rétracte; il reprend quelquefois sa souplesse ; d'autres fois, il conserve une certaine dureté.

La guérison peut être définitive.

Mais, bien souvent, la marche vers la terminaison favorable est entravée. La péritonite prend la forme ulcéreuse : il se produit du pus dans l'épaisseur de l'épiploon ou dans le bassin; la fièvrere paraît, avec exacerbations vespérales et sueurs nocturnes ; il y a de la diarrhée ; le malade s'affaiblit et

TRAITK.MKXT DKS PKIUTUNITKS TUIJKUCULEUSKS. 535

succombe. D'autres fois, c'est une poussée aiguë pulmonaire qui précipite le dénouement.

Dans certaines circonstances, sans que la maladie ait j)or(lu son caract<"'re de péritonite lil)reuse, la mort est causée par une occlusion intestinale aifi^uë ou chroni([ne, ou bien par le trouble profond que les néofoi-mations fibreuses apportent au fonctionnement des organes : albuminurie, par lésion des uretères ou des reins; ascile, par lésion du foie ou de la veine porte.

En résumé, de ces trois formes de péritonites tuberculeuses, assez difficiles, la plupart du temps, à différencier en clinique, les deux premières sont à peu prés fatalement mortelles, si on les abandonne à elles-mêmes ou si l'on se contente d'un Irailement médical; la dernière, seule, est susceptible de se terminer favorablement; mais il est difficile, à llieure actuelle, de savoir exactement dans quelles proportions. D'après Adrien Pic (') qui a soumis à une critique judicieuse toutes les observations publiées, la guérison spontanée s'observerait dans un cinquième des cas chez l'adulte, et environ dans un tiers des cas chez l'enfant; or, fait important, c'est la forme fibreuse, et en particulier la forme ascilique, qui fournit presque tous les cas de guérison.

Traitement de la péritonite tuberculeuse. — Je n'ai pas à entrer dans les détails du traitement médical ; il consiste essentiellement dans une médication interne et dans une hygiène capable de soutenir ou de relever les forces du malade ; on combattra aussi les divers symptômes qui se présenteront : fièvre, constipation, vomissements, etc. Comme traitement local, on aura recours aux révulsifs sur l'abdomen, à la compression et à l'immobilité.

Je ne veux m'occuper que de l'intervention chirurgicale; aussi bien, la question est-elle toute d'actualité, car la laparotomie tend à passer au rang des méthodes de choix, dans le traitement de la péritonite tuberculeuse.

Les premiers chirurgiens qui ouvrirent le péritoine afïecté de tuberculose, le firent par suite d'une erreur de diagnostic ; la première opération connue est celle de Spencer Wells. En 1805, ce chirurgien, croyant avoir affaire à un kyste de l'ovaire, pratiqua la laparotomie sur une jeune fille de vingt-quatre ans; il s'écoula une grande quantité de liquide; le péritoine était couvert de granulations tuberculeuses. Spencer Wells (^) referma le ventre. La malade guérit, après avoir présenté, pendant quelques jours, des accidents de péritonite aiguë. Elle s'est mariée depuis; elle n'a pas eu d'enfants, mais elle vivait encore en 1889. Dans le livre de Spencer Wells, on trouve une autre observation de laparotomie pour péritonite tuberculeuse, avec cette mention : « guérison complète de l'opération ». Schïicking, Stelhvag (cités par Kœnig) (') ont vu des opérations semblables à celle de Spencer Wells, donner des guérisons d'une durée de quinze ans (cas de Schûcking), de treize ans (cas de Stelhvag). Mais, jusqu'à Kœnig {''), on n'avait pas conseillé de faire la laparotomie, à bon escient, pour traiter les péritonites tuberculeuses. Dans son mémoire, Kœnig rapporte trois observations qui sont trois succès opératoires. Depuis lors, les travaux se sont multipliés sur cette question; ne pouvant en donner ici la

(') Adrien I^ic, TIïosc de Lyon, 1890, p. 82.

(-) Spencer Wells, Tumeurs des ovaires et de l'utérus, 1885, \). 111.

(5) K(»:niG; Centralbl. f. Chir., 50 août 1890, p. 058.

(*) KcaiNiG, Centralbl. f. Chir., 1884, n" 6, p. 88 et suiv.

536 DES PÉRITOXITES.

liste complète, je renvoie à l'importante thèse de Maurang^c (Paris 18X0), à une revue fort complète publiée par Bri'ihl dans la Gazette des liùpilait.r du 125 octobre 1890; enfin, et surtout, à l'excellent travail de Pic (').

Deux ans après la publication des opérations de Kœnig, Truc (-) réunissait 1 1 faits de laparotomie pour péritonites tuberculeuses, ayant donné 1) succès opératoires. Kïmimell (de Hambourg) (^), l'année suivante, arrivait au chiffre de 28 opérations avec 2 morts seulement. La môme année, Audry (*) trouvait 05 observations, avec 8 morts. Maurange C^), deux ans plus tard, analysait 71 observations, ayant fourni 6 décès post-opératoires, et 7 décès par généralisation, ce qui donnait une proportion de 83 pour 100 de succès opératoires. Maurange démontrait, en outre, que, pour près de la moitié des malades qui avaient guéri de l'opération, la guérison s'était maintenue un an ou davantage, et pouvait, par conséquent, être considérée comme à peu près définitive. La même année paraissait, en Suède, un mémoire de Lindfors(*) portant sur 109 observations, avec 8 morts opératoires, et 17 morts par manifestations tuberculeuses dans d'autres organes, un certain temps après l'opération. L'auteur concluait, sans réserves, en favevu^ de la laparotomie « qui s'est montrée d'une efficacité surprenante, dans le traitement de la péritonite tuberculeuse. » D'autre part, la question était discutée, au G<* Congrès de la Société italienne de chirurgie (avril 1889), et au ¥ Congrès français de chirurgie (octobre 1889), à propos d'une communication de Démosthène (de Bucharest) ; Démons, Labbé, Routier faisaient connaître les succès qu'ils avaient obtenus, et s'efforçaient de préciser les indications.

Il résulte de cet aperçu rapide que, vers la fin de l'année 1889, la plupart des chirurgiens étaient favorables à l'intervention. La même tendance se retrouve dans un mémoire de Routier (') portant sur 90 cas, dans une leçon de Terrillon (*), et surtout dans une importante communication de Kœnig. au Congrès de Berlin (^), basée sur l'analyse de 151 opérations, dont 14 pratiquées par lui-même. Sur les 151 opérés, on en trouve 107 qui ont guéri de l'intervention. Si l'on retranche de ce nombre 25 opérés qui furent simplement améhorés, il reste 84 guérisons. Parmi ces 84 sujets guéris, il en est 54, dont les observations sont incomplètes ou qui ont été suivis pendant moins de deux ans, après l'opération. Mais Kœnig a trouvé 50 opérés qui sont restés guéris pendant plus de deux «us (10 observés pendant plus de deux ans, et 14 pendant plus de trois ans); de sorte que l'on peut considérer comme radicalement guéris par l'intervention chirurgicale, environ 1/4 des opérés. Point n'est besoin d'insister sur l'importance de ces résultats.

Bien plus intéressante encore est la statistique de Pic, qui nous permet de nous faire une opinion sur la valeur de la laparotomie, suivant les diverses

(«) Pic, Thèse de Lyon, 1890.

(«) Tklc, Thèse d'agrèg. de Paris. 1886.

(') KCmmell (de Hambourg), vingt-sixième congrès des chir. aileni., 1887.

(♦) AiDRY. Lyon méd., 1887.

(6) Mavrange, Thèse de Paris, 1889.

(6) LiNDFORS, cité par Pic, p. 115.

(') Routier, Méd. moderne, ô avril 1890.

(8) Terrillon, Semaine méd., 15 oct. 1890.

O KoEMG, Centralblntl f. Clar., ÔO août 1800.

TRAIÏEMKXT DES rKRITOXITKS TUBERCULEUSES. 537

formes clini(iues de la péritonite tuberculeuse ; en eflet, cet aulciir nj<»ule aux 7i observations de la statistique de Mauran^^e, 67 observations nouvelles ou ne figurant pas dans celte statistique, soit ir>8 observations, pour l(>s(|uolles 8 appartiennent à des chiruri^iens lyoïuiais (Poucet, 7 opérations: Pollosson, 1 opération).

Les 67 laparotomies réunies par Pic donnent, comme résultat brut : 5-2 guérisons et 15 morts (voy. la note, au bas de la page 102 de la Thèse de Pic), soit une proportion de 77,01 pour 100, chilTrc notablement inférieur à celui <pie fournissaient les 71 observations tic Maurange (83pour 100) cl les loi observations de Kœnig (82 pour 100).

Sur les 158 observations q\ii représentent les slalistifpies fusionnées tle Maurange et île Pic, il en est 87, dans lesquelles on trouve des détails suffisants pour qu'on puisse savoir à quelle forme de péritonite on avait affaire : soit ■iO observations figurant dans la statistique de ]\Iaurange, cl oS oliservations publiées, in, c.rtcn^o, dans la Thèse de Pic; or. après avoir examiné chacun de ces groupes de laparotomies, au point de vue du résultat obtenu dans chaque forme clinitpic (taldeau E [Maurange], p. Kîô; tableau D [Pic], p. 105), Pic arrive aux conclusions suivantes (p. 166) : « Nous ne connaissons pas d'intervention (lan-< la péritonite miliaire aiguë. Dans la péritonite à forme tdcéreuse sèche, la proportion des guérisons est nulle (2 interventions, 2 morts); dans la péritonite tuberculeuse à forme ulcéreuse suppurée, la guérison a été obtenue dans 42,85 pour 100 des cas; dans la forme fibreuse sèche, dans 71,42 pour 100; dans la forme ascitique (jénéralisée, dans 73,35 pour 100; et, enfin, dans la forme ascitique enkystée, dans 95,12 pour 100 des cas. »

Quant au chiffre des guérisons définitives, constatées après un délai de deux ans ou davantage, pour chacune des formes de tuberculose périlonéale, il est impossible, à l'heure actuelle, de s'en faire une idée exacte, et c'est, cependant, ce qu'il importerait le plus de connaître; car de ces résultats, et de ces résultats seulement, on aurait le droit de tirer des conclusions, au point de vue des indications et des contre-indications opératoires dans chacune des variétés cliniques.

Un fait admis par tous les chirurgiens, c'est que, plus rintcrvenlion est précoce, plus elle a de chance d'être efficace. Or, comme le dit Anlonin Poncel (cité par Pic, p. 195), la précocité de rintcrvenlion est une question de diagnostic, et, si le diagnostic est incertain, il faut l'assurer par une incision exploratrice. Encore, ne doit-on pas compromettre la chirurgie dans des opérations notoirement inutiles, non plus que soumettre à une opération, quelque inofl'ensive quelle puisse être par elle-même, des malades (pii auraient pu guérir sans intervention. Malheureusement, il en est de la laparotomie dans la péritonite tuberculeuse, comme de toutes les opérations d'origine récente, et dont l'histoire n'est pas encore sortie de la période expérimentale ; les indications et les contre-indications sont impossibles à établir dune manière autorisée et précise.

D'une façon générale, on peut dire qu'il ne faut intervenir que lorsque la maladie est localisée, ou, au moins, tout à fait prédominante sur le péritoine. Si quelques signes thoraciques, comme ceux qui annoncent un épanchement pleural ou des lésions pulmonaires au début, ne constituent pas une

538 DKS PKRITOXITES.

coiiliv-iiKlicalion, il n'en csl pas moins vrai que l'intervention ne doit pas être entreprise, quand les malades sont des phthisiques arrivés à la seconde ou à la troisième période. Il peut se faire, cependant, que, môme dans ces circonstances, on soit conduit à opérer, par quelqu'une de ces indications auxquelles doit, toujours et partout, obéir le chirurgien : l'existence d'une suppuration entraînant divers accidents, et surtout l'apparition de phénomènes d'occlusion intestinale. En dehors de ces cas spéciaux, il est sage de s'abstenir, quand la tuberculose pulmonaire s'ajoute à la péritonite tuberculeuse.

En présence d'une pêriluiiile miUaire aiijuë, les avis sont partagés sur la conduite à tenir. Les uns, avec Kœnig (i), pensent que cette forme est, dans certaines circonstances, justiciable d'une intervention chirurgicale; les autres, avec Pic, qui ne connaît aucune opération suivie de succès, préfèrent s'abstenir. Sans doute, l'abstention est indiquée, pendant la période où la maladie ne se manifeste que par des phénomènes généraux, alors qu'il n'y a aucun signe local, et, en tout cas, pas de liquide épanché dans l'abdomen. Mais l'intervention me paraît, comme à Kœnig, absolument légitime, dès que les manifestations morbides se localisent du côté de la cavité abdominale, et quand un épanchement ascitique apparaît, et cela, alors môme que les phénomènes fébriles conservent leur acuité initiale. On a tout à gagner et rien à perdre. La laparotomie est une chance de guérison qu'on ne doit pas refuser au malade. Lorsque les phénomènes généraux s'atténuent, et lorsque la forme miliaire aiguë prend la tournure de la forme ascitique subaiguë ou chronique, les indications de l'opération se confondent avec celles de la forme ascitique pure ; j'y reviendrai un peu plus loin.

La forme ulcéreuse cJironique, la péritonite tuberculeuse classique de Grisolle, se prête mal à une intervention chirurgicale. Les résultats, nous l'avons vu, ne sont pas bien satisfaisants, 42 pour 100, seulement, de succès opératoires, et encore ont-ils été obtenus dans un seul groupe de cas, lorsque la maladie avait pris la forme d'abcès, plus ou moins, enkysté, du péritoine. Tant qu'il n'existe que des exsudations générahsées, plus ou moins caséeuses, englobant les anses intestinales et les organes abdominaux, sans accumulation de liquide, variété de péritonite que Pic dénomme ulcéreuse sèche, on n'a aucune chance de succès par la laparotomie. Tous les malades opérés jusqu'ici dans ces conditions sont morts.

Donc, dans la péritonite chronique ulcéreuse, l'intervention n'est justifiée que lorsqu'il se manifeste une collection péritonéale, collection purulente qui doit être évacuée, au même titre que les abcès de toutes les régions. On interviendra aussi dès que se montreront des signes de perforation intestinale, des poussées de péritonite suraiguë ou des abcès gazeux intra-péritonéaux.

Pic regarde comme une contre-indication à la laparotomie, dans cette forme de péritonite, l'existence de symptômes indiquant des lésions tuberculeuses de l'intestin. Kœnig est d'un avis opposé; il croit que la laparotomie peut avoir une heureuse influence, môme dans ces conditions; il base son opinion sur des considérations cliniques et anatomo-pathologiques qui prouvent la curabilitc des lésions tuberculeuses de l'intestin; il est vrai que, pour lui, les lésions intestinales préexistent à peu près constamment aux lésions péritonéales.

(•) KoEMG, Cenlralblalt f. Chir., ÔO août 1890, p. G5Î).

TUAITKMKXT DKS PKRITONITKS TUBKRCUI-EUSKS. 539

La forme <t.'<cili(ji(r, ([u'ollc soil une terminaison delà iDi-iiie nuliaire ai^ui', ou qu'elle constitue la première phase de la périlcniile à tendance fihro-foimalive, est, de toutes les formes de la péritonite tuberculeuse, celle (pii, traitée par la laparotomie, a fourni le plus grand nombre de succès. Il ne faut pas oublier que c'est elle aussi qui donne le plus grand nombre de guérisons sjjontanées.

Dans ([uel cas, et à quel moment, faut il donc intervenir?

Pour JMaurange les indications de l'opération sont : l'aggravation de la péritonite, malgré un régime sévère; l'augmentation de l'ascite; lamaigrissement; les vomissements; la lièvre vespérale; l'apparition dans la plèvre d un épanchementpeu abondant. Ces indications sont assurément judicieuses, étant admise la possibilité de la guérison spontanée. Mais n'y at-il pas d'inconvénient à attendre ainsi lalVaiblissement du malade et l'apparition des phénomènes fébriles? Telle est, du moins, l'opinion que défend Pic, pour qui l'existence de la fièvre é(juivaut pres(pic à une contre-indication formelle. D'après lui, la laparotomie pratiquée pendant la période fébrile, court le risque de donner un coup de fouet à la tuberculose et de provoquer la généralisation, sinon immédiatement, du moins dans un délai assez rapproché. L'opération a beaucoup plus de chances de succès, si elle est faite sur un malade apyrétique, et, à moins d'avoir la main forcée par l'abondance du liquide gênant les fonctions digestives et respiratoires, il faut, d'après Pic, chercher à rendre le malade apyrétique, par une thérapeutique médicale, avant de prendre le bistouri. Ici encore il n'est pas possible de prendre parti, entre ces deux opinions contradictoires; du reste, bien rarement, en clinique, les règles générales sont strictement applicables, et le chirurgien doit conformer sa conduite aux indications spéciales fournies par chaque cas particulier. Il me paraît, cependant, légitime de dire que la question de laparotomie se pose dès que, le diagnostic de péritonite ascitique tuberculeuse étant établi, l'état stationnaire de l'épanchement ou son augmentation progressive, démontrent que la tendance à la transformation filDreuse et à la guérison spontanée est nulle. Voilà pour les cas apyrétiques. Si la température est élevée, je crois, avec Pic, qu'il peut être bon de chercher à la faire baisser, mais je suis persuadé qu'il est plus dangereux pour le malade de retarder indéfiniment l'opération que d'intervenir, même pendant la fièvre, car les faits sont nombreux dans lesquels l'ouverture du ventre a fait tomber rapidement l'hyperthermie, sans provoquer de généralisation.

Lorsque l'exsudat, dans la forme ascitique, au lieu d'être libre dans la cavité péritonéale, se trouve enkysté, l'intervention est de règle. L'incision est d'autant mieux indiquée, que seule elle permet, dans bien des cas, d'affirmer un diagnostic, souvent douteux, entre la péritonite enkystée et un kyste de l'ovaire. La laparotomie, dans cette forme, est la méthode thérapeutique par excellence, et nous avons vu qu'elle donne 95 pour 100 de succès opératoires.

En somme, pour la forme ascitique, généralisée ou partielle, il faut pratiquer la laparotomie, dès que le diagnostic est établi; et cela, avant l'apparition de la cachexie pour la première variété, le plus tôt possible, pour la seconde. La seule contre-indication formelle se tire de l'état du poumon : s'il existe une phthisie avancée il vaut mieux s'abstenir.

Dans la forme sèche, fibreuse, l'opération a été bien peu pratiquée jusqu'ici.

540 DES PÉRITONITES.

Terrillon, le premier je crois, lui a dû un beau succès. Jacobs, Poucet ont obtenu des résultats analogues. Il faut opérer lorsque les masses fibreuses, formant plaque ou tumeur dans l'abdomen, occasionnent des troubles fonctionnels ou des douleurs. L'opération doit consister uniquement dans l'incision, et l'on ne doit pas se préoccuper d'enlever les produits néoplasiques, ce qui ne saurait se faire sans entraîner de gros dangers, à cause de l'adhérence intime des exsudais avec les organes, les anses intestinales en particulier.

Technique de la laparotomie dans les cas de péritonite tuberculeuse. — Quand on cherche, par la lecture des observations, à se rendre compte du manuel opératoire qui convient le mieux, on est frappé de la diversité des moyens par lesquels la guérison a pu être obtenue. Un seul fait se retrouve partout, c'est l'ouverture large de la cavité abdominale, et, dans bien des cas, c'est à la simple incifiion que s'est bornée l'intervention chirurgicale ; d'autres fois, après avoir incisé, on a évacué, aussi complètement que possible, les liquides épanchés dans l'abdomen; dans d'autres circonstances, on a enlevé des fausses membranes solides ou des produits caséifiés; souvent, enfin, on a procédé à Y ablation d organes atteints de tuberculose, ovaires, trompes, parties de l'intestin (Czerny). Eh bien, chose singulière, l'incision pure et simple a été tout aussi efficace, et même plus efficace, que les opérations les plus complètes.

De même, après avoir incisé, on a fait des lavages, soit avec des antiseptiques puissants, soit avec des antiseptiques faibles, soit avec de l'eau simple stérilisée; dans certains cas, on a appliqué de l'iodoforme à la surface du péritoine tuberculeux. Les résultats n'ont pas varié, avec ces diverses manières de procéder. D'après le relevé de Kœnig, sur 150 cas, 80 fois on a employé divers antiseptiques, et 50 fois on n'a employé aucun antiseptique ; or, loin d'être plus mauvais, les résultats de la seconde catégorie de laparotomies ont été meilleurs. Cette particularité étrange, dit Kœnig, et sans analogie dans les tuberculoses des autres organes ou des autres cavités du corps, demande d'autres recherches.

Quoi qu'il en soit, l'opération doit être faite d'une façon différente suivant la forme de la péritonite tuberculeuse à laquelle on a affaire.

Forme ascitique. — a. Si le liquide est libre dans la cavité péritonéale, on doit pratiquer sur la ligne blanche, au-dessous de l'ombilic, une incision de 6 à 7 centimètres, par laquelle le liquide pourra s'écouler librement; s'agiL-il d'un liquide séreux ou séro-sanguinolenl, sans traces de pus, sans flocons fibrincux ou fibrino-purulents, on refermera le ventre, purement et simplement, après avoir soigneusement abstergé, à l'aide d'épongés ou de compresses aseptiques, les dernières gouttes du liquide.

Si le liquide est séro-purulent ou purulent, s'il renferme des flocons de fibrine, des fausses membranes plus ou moins purulentes, on doit faire un lavage soigné de la cavité péritonéale : le meilleur liquide à employer paraît être l'eau stérilisée, à la température de 40 à 45 degrés. On asséchera ensuite le péritoine, à l'aide d'épongés ou de compresses, puis, surtout si le liquide était purulent, on établira un drainage, à l'aide de tubes ou de mèches de gaze iodoformée pénétrant jusqu'au fond du bassin.

b. Si le liquide est enkysté l'incision doit ctre faite, d'une façon générale,

TUAITKMKXT DKS PKUIToXlTKS TUHHUCIILKUSKS. 5^4 1

sur le point ruliiHiiaiil de la i)Mrli(' lliicluaiilc. Ouaiul la chose est possible, l'incision médiane sera préférée. Le périloiiui sera ouvert, avec plus grande prudence, pour éviter la lésion de répi|)loon ou d'une anse intestinale, qui pourraient se trouver collés à la paroi. Suivant la nature du contenu do la poche, on s'en tiendra à la simple incision, ou bien on prali(juera le lavage suivi de l'application de drains.

Forme ulcéreuse. — Ici, la laparotomie a pour objet d'évacuer du i)us ou des produits tuberculeux ramollis et purulents. L'ouverture sera faite, sur la partie la j)lus lluctuante, après qu'on se sera assuré, par une percussion attentive, qu'aucune zone de sonorité n'existe à ce niveau, ou que, si elle existe, elle est générale et due à un épancliement de gaz dans la cavité purulente. Souvent, c'est au-dessous de l'ombilic, ou bien dans l'hypogastrc, que le liquide est collecté ; dans ces conditions, on pratiquera une laparotomie médiane. Ici encore c'est avec les plus grandes précautions qu'on procédera à l'incision du péritoine pariétal qui est épaissi, et qui, très souvent, adhère à l'épiploon ou à l'intestin. Il arrive parfois que l'épiploon étalé au-devant du liquide, et adhérent par sa partie inférieure à la paroi abdominale, doit être soulevé, pour permettre l'accès dans la poche purulente. Après évacuation du pus, on trouve, le plus souvent, l'intestin couvert de fausses membranes plus ou moins épaisses et adhérentes, et de produits caséeux; on peut enlever les plus molles par un frottement léger, mais il faut se garder d'insister, et surtout de chercher à libérer les anses intestinales, car leur tissu est devenu si friable, que la rupture se produirait inévitablement. Cet accident est arrivé maintes fois. Pour la même raison, on ne doit pas chercher les poches secondaires qui ne se présentent pas d'elles-mêmes. Le lavage du péritoine est ici tout indiqué, ainsi que le drainage; le procédé de drainage qui paraît le mieux convenir est celui de Mikulicz, car les drains rigides, même les tubes de caoutchouc, exposent à des fistules stercorales, par suite de la pression qu'ils exercent sur la paroi ramollie de l'intestin. Si l'on trouve un abcès gazeux, stercoral, consécutif à une ulcération intestinale, le lavage et le drainage sont encore plus formellement indiqués.

Dans cette forme, l'intervention peut être requise par des phénomènes d'occlusion; mais c'est une entreprise bien aléatoire que la laparotomie faite dans ces conditions. S'il existe une collection enkystée, on se contentera de l'évacuer, et l'on ne cherchera à agir directement sur l'anse intestinale obstruée, que si elle est facilement accessible, et si sa libération paraît aisée; dans ce cas, on procédera au dégagement avec des précautions infinies, et, si l'on éprouve trop de difficultés, on essayera de créer un anus contre nature.

Dans la forme sèche, la laparotomie doit simplement consister dans une incision. Il faut savoir que les couches à traverser sont parfois fort épaisses et que la section doit être faite très lentement, en reconnaissant le terrain avant chaque coup de bistoiun. Arrivé dans la cavité péritonéale, il est sage de s'abstenir de toute manœuvre de libération, vis-à-vis des anses intestinales.

Et maintenant, comment agit la laparotomie dans le processus de guérison de la péritonite tuberculeuse? Comment cette ouverture du ventre, qui laisse à peu près intacts sinon la totalité, du moins la plus grande partie des produits

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tuberculeux, peut-elle enrayer la marche envahissante, qui partout ailleurs est la caractéristique de ces éléments morbides ?

Dira-t-on qu'il s'agit, dans les cas heureux, d'une forme particulière de tuberculose? Mais, comme l'observe Kœnig, la laparotomie peut guérir tous les types anatomo-palhologiques de la tuberculose : les tubercules miliaires et les tubercules volumineux, les granulations transparentes et les tubercules caséeux, les épanchemcnts séreux et les épanchcments purulents, les cas dans lesquels le péritoine est simplement épaissi et granuleux, et ceux dans les- ([uels on le trouve couvert de couennes épaisses et de produits caséeux.

Diverses hypothèses ont été émises; aucune ne repose sur un fait d'observation scientifique. Je ne m'y arrêterai donc pas longtemps. Je renvoie le lecteur aux travaux de Maurange, de Brûhl et de Pic, où les diverses théories sont passées en revue, analysées et critiquées. On a dit (Cameron, cité par Maurange), que la laparotomie agissait en enlevant les ptomaïnes sécrétées par les bacilles dans le liquide ascitique; ou bien simplement en favorisant la régression fibreuse ('). On a dit encore que, par l'évacuation du liquide ascitique, on améliorait l'état de la respiration et de la circulation, que Ion faisait disparaître lintlucnce paralysante de la séreuse enflammée sur les fibres musculaires sous-jacentes, et, par suite, l'auto-inloxication qui succède à la rétention du contenu intestinal (^). D'autres ont pensé (■^) que la laparotomie agissait en diminuant la pression intra-abdominale, et en déterminant une inflammation plus vive oblitérant les vaisseaux et empêchant la reproduction de l'exsudat.

Ce ne sont là qu'hypothèses plus ou moins ingénieuses, et qui ne supportent pas la discussion. Mieux vaut conclure, avec Maurange, que l'intervention chirurgicale ne guérit pas la péritonite tuberculeuse, mais qu'elle en favorise seulement la régression, la tendance à la transformation fibreuse. Quant à pénétrer le mécanisme intime du processus de guérison, avouons, avec Kœnig, que c'est encore une énigme (p. (360), dont seules les observations cliniques et expérimentales pourront, peut-être, nous donner, quelque jour, l'explication.

Ponrtiou, (i^piratrke et lavage du péritoine. — Debove a obtenu un succès remarquable, qu'il a communiqué le 40 octobre 1890 à la Société médicale des hôpitaux. 11 s'agissait d'une femme de vingt-huit ans, atteinte d'une péritonite ascitique, avec température de 40 degrés ; à l'aide de son appareil particulier, Debove fit une ponction qui donna issue à 6 litres d'un liquide citrin, transparent; puis il lava le péritoine, avec 2 litres d'eau saturée d'acide borique. L'opération fut pratiquée le 12 juillet; trois mois plus tard, la malade pouvait être considérée comme guérie (').

On ne saurait, évidemment, généraliser l'emploi de ce mode de traitement à toutes les formes de la péritonite tuberculeuse; mais, pour la forme ascitique généralisée, il me paraît très légitime d'y recourir; et je crois que, si de nouvelles observations viennent faire la preuve de son innocuité et de son efficacité, la ponction aspiratrice, suivie de lavage, pourra prendre rang, entre le traitement purement médical, et l'intervention radicale par la laparotomie.

(') Van de Warker, Amer. Journ. of obslelrics. New-York, 1887, XX, p. 932-941.

(*) ViERORDT, Deutsche Arrh. fiir klin. Med., 1890.

(3) Weinstein, Med. Bldlter, 1887, p. 528.

(*) Bruhl, Gaz. des hôp., 25 oct. 1890, p. 1141.