APPENDICITE

Dans la lyphlile, la iraclioii i)(''rilon(''al(» osl, ni t^riKTal, assez, peu proiioiicôc, tandis (juc dans rai)pcii(licilr, \c |)éi'il()nismo est loiijoui's intense, dès le début même, en l'absenee de toute péritonite ^généralisée.

La palpalion, dans beaucouj) de eas de typblite, en particulier dans la lypblite sliM-eorale. ipii est la i)lus lVé(]uente, révèle l'exislcMiee d'un boudin cœcal et colique, reproduisant la forme du ^ros intestin, dont on peut a[)préeier les contours, si le ballonnement n'est pas trop i)rononcé. A ce niveau, la percussion donne un son mat, plus ou moins ni^t.ipielipiefois un son liydro-aérique qui n'es! pas moins caractéristi([U(î de la dislension du c;ecum. Dans l'appendicite au début, au contraire, le caecum est vide et il n'y a pas de tuméiaclion c;rcale; si, plus lard, la pérityphlite consécutive à la lésion appendiculaire se traduit par une induration de la région, ce n'est jamais cprune plaque plus ou moins difluse, ne ressemblant pas au boudin caecal, ou bien c'est une induration assez limitée, au-dessus de l'arcade, raj)pelant vaj^uement la forme de l'appendice distendu, et occupant son siège présumé.

Tous ces caractères dislinctifs, bien qu'il ne s'agisse souvent que de nuances, ont une grande valeur; toutefois, on trouve dans l'étude attentive des commémoratifs des éléments de diagnostic encore plus précieux : si, par un interrogatoire minutieux, on apprend que le malade, adulte ou ayant dépassé làge adulte, exerçant une profession sédentaire, dyspepticjue, rbumatisant, habituellement constipé ou vidant irrégulièrement son intestin, avec des alternatives de constipation et de diarrhée, éprouvait depuis quelques jours de petites douleurs ou des coliques dans la région ctecale: si l'on apprend encore que ces accidents ont débuté à l'occasion d'une longue marche, ou bien après un repas copieux et à la suite duquel le malade, en pleine digestion, s'est exposé au froid, et en particulier au froid humide; si le malade vous dit, quil a eu d'abord des coliques vagues, puis des douleurs qui se sont généralisées ensuite à tout l'abdomen, en même temps que son ventre, qui était déjà un peu ballonné, augmentait de volume; s'il ne va pas à la selle et s'il ne rend pas de gaz, mais si l'état général n'est pas mauvais, si l'organisme ne semble pas profondément touché; dans ces conditions, môme en l'absence du boudin cœcal, et de tout symptôme local autre que la douleur spontanée et à la pression et un peu d'empâtement dans la région du caîcum et du côlon ascendant, on a les plus grandes chances de ne pas se tromper, en diagnostiquant une typblite.

Si, au contraire, il s'agit d'un jeune sujet, enfant de dix à quinze ans, pris brusquement, en pleine santé, souvent au milieu de ses jeux ou pendant un exercice violent, d'une douleur subite, extrêmement vive, avec tendance syncopale, l'affection est bien probablement une appendicite. Dans (pielques cas, il y a bien eu (juelques prodromes, mais la phase aiguë, à l'évolution de laquelle on assiste, a éclaté tout aussi brusquement. Assez souvent, le malade ou ses parents vous apprennent qu'il y a déjà eu, à j)lusieurs reprises, des crises analogues; dans ces circonstances, le diagnostic d'appendicite s'impose. Les mêmes considérations s'appliquent au diagnostic des pérityphlites non suppurées, d'origine cœcale ou d'origine appendiculaire; c'est encore la façon dont la maladie a débuté et évolué, qui permet le mieux de rapporter à sa véritable cause la péritonite circonscrite développée autour du c;ecum.

522 DKS PERITONITES.

3° Pérityphlite suppurée. — A une période plus avancée, lorsqtie la pérityphlilc a suppuré, qu'elle soit d'oriij;ine ea'cale, ce qui est rare, ou d'origine appcndiculaire, ce qui est beaucoup plus fréquent, deux problèmes sont à résoudre : o, la pérityphlite est-elle sous la dépendance d'une typhlite ou d'une appendicite? h, la pérityphlite cst-clle arrivée à suppuration?

Pour élucider la première (juestion, on fera encore appel aux commémoratifs : on cherchera à préciser le mode de début, et les diverses phases de l'évolution du mal. On pourra ainsi acquérir de fortes présomptions, qui se changeront quelquefois en certitude par l'examen local : si l'on trouve un cîBCum dilaté et mat, on conclura à la typhlite ; si le ca?cum induré est vide et sonore, on admettra l'appendicite.

Dans bien des cas, cependant, le diagnostic restera en suspens, faute de commémoralifs suffisants, et faute de pouvoir pratiquer un examen local assez approfondi ; et aussi parce que l'appendice et le cœcum se trouvent englobés l'un et l'autre dans les exsudats ; on peut reconnaître qu'il s'agit d'une péritijphlitc, dans l'acception la plus large du mot, mais l'analyse éliologique n'est pas possible. Peu importe, du reste, puisque, si la pérityphlite est suppurée, les indications thérapeutiques sont les mômes, que la cause du mal réside dans le cœcum ou dans l'appendice.

La question de savoir si l'exsudat pérityphlitique est ou n'est pas suppuré, a, en efTet, une importance de premier ordre.

Si l'abcès est considérable et si les parois abdominales ne sont pas trop épaisses, les symptômes généraux de la suppuration (fièvre, frissons, etc.) associés aux symptômes locaux (douleurs lancinantes, fluctuation, rénitence, œdème) ne laissent pas le moindre doute. Je ferai remarquer, toutefois, qu'on aurait tort de compter sur une matité constante, au niveau de l'abcès; souvent, en efTet, la présence de gaz dans la poche purulente se traduit, au contraire, par une sonorité exagérée.

Dans la grande majorité des cas, on se trouve en face d'exsudats pérityphlitiques dans lesquels on ne peut percevoir les signes objectifs d'un abcès; trop peu volumineuses sont les collections purulentes, trop épaisses les couches qui les recouvrent. D'après Roux, si, après un début brusque d'appendicite, il ne se produit pas une rémission dans les symptômes, il y a du pus après quarante-huit heures; et si l'on constate l'infdtration du csecum, vide de matières stercorales, il n'y a pas de doute.

Ce délai de quarante-huit heures me paraît trop court ; on voit, en effet, nombre d'appendicites qui ne donnent pas lieu à la formation du pus et qui guérissent sans laisser de traces, quoique la rémission se soit fait attendre de quatre à sept jours. J'ai observé récemment deux enfants atteints d'une première attaque d'appendicite, et chez lesquels la crise a duré, pour l'un, six jours, et pour l'autre, sept jours. Tous deux ont parfaitement guéri, et, depuis deux mois, aucune rechute ne semble vouloir se produire.

Les délais fixés par Roux ne sont applicables qu'aux cas dans lesquels les symptômes sont très intenses.

Lorsque la maladie a évolué comme une typhlite, la suppuration est plus lente à se faire; elle est bien à craindre quand, au bout de sept à huit jours, après l'évacuation des matières contenues dans le caecum, l'empâtement

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augnienlo cl quaiKl il y a porsislaïu'c dos |)lu''iiom('nos fébriles, aiïaiblissemonl, diarrhée ou alleriiativcs de diarrhée et de constipation ; elle est certaine, si l'œdème de la paroi abdominale apparaît.

D'une façon générale, on peut dire avec Sonnenburg' (') cpie, plus nii exsudât est volumineux, moins sa purulence est |)robable. l<]n revanche, tpiand on a affaire à un exsudât peu volumineux, situé immédialement au-dessus de l'arcade, et qui, après être resté quelque temps stationnaire, s'accroît tout d'un coup, on peut, prescpie h coup sûr, (liajj;'nosti((uer la suj)puralion. 11 est démontré également que plus les symptômes initiaux ont été violents, plus la suppuration est à redouter et plus elle est précoce. Ce qu'il faut bien savoir, enfin, c'est qu'on ne doit pas attendre, pour intervenir, les signes physiques de la suppuration; les symptômes rationnels que nous venons d'indiquer suffisent amplement pour légitimer l'acte chirurgical.

Dans le doute, y a-t-il lieu de recourir à la ponction exploratrice?. le n'hésite pas à répondre par la négative : c'est là un moyen trop infidèle, dans l'espèce, et certainement dangereux.

Avec celte allure aiguë des cas que nous venons d'envisager, la périlyphlite ne peut guère cire confondue avec une autre affection. Dans quelques circonstances, cependant, on aura à la différencier de la psoïtis, des adénites aiguës de la fosse iliaque, de l'inflammation d'un testicule en ectopie, et aussi d'une phlegmasic des annexes de l'utérus, siégeant exclusivement du côté droit. Il suffit, en général, de connaître la possibilité de l'erreur pour ne pas y tomber : dans le dernier cas, en particulier, l'examen méthodique par le toucher vaginal, permettra, le plus souvent, le diagnostic; il est, néanmoins, des circonstances où, par suite de la situation anormale de l'appendice ou de ses adhérences avec les annexes, la méprise ne pourra guère être évitée. Richelot (-) et Terrier (*) ont cité des observations fort instructives à cet égard.

4" Quant aux appendicites à rechutes, non suppurantes, et aux faits qui correspondent à la co%i/e appendiculaire de Talamon; leur physionomie clinique et leur marche sont trop caractéristiques pour qu'on hésite longtemps à les reconnaître : une succession de crises, séparées par des intervalles de santé à peu près parfaite, est presque pathognomonique de l'affection. On doit, cependant, songer à la possibilité d'un rétrécissement ou d'une coudure siégeant à la lin de l'intestin grêle. Une iuAagination peut aussi, quelquefois, donner lieu à des accidents analogues, de môme qu'une salpingite ou une ovarite à poussées successives; mais l'examen local et l'étude attentive des commémoratifs suffisent habituellement pour dissiper les doutes.

En somme, comme le fait avec raison observer Ricard (*), la difficulté ne réside pas dans le diagnostic de l'appendicite, mais bien dans l'appréciation de l'état des lésions et des complications péri-appendiculaires. Ce qu'il faudrait pouvoir reconnaître, c'est l'état de l'appendice, ce qu'il faudrait j)révoir, c'est l'évolution de la lésion. Ne s'agil-il que d'une inflammation simple ou de

(•) SoNNENDVRO, Soc. dc niéfl. interne de Berlin, 22 déc. 1890. (*) Richelot, Hall, dc la Soc. de dur., 1890, p. 627. (5) Terrieh, Bull, dc la Soc. dc chir., 1890, p. 015. (*) Ricard, Gaz. defiMp., 7 février 1891, p. 150.