PLAIES PÉNÉTRANTES DE LA PLÈVHK KT DU POUMON

piquants cl tranchants laites par derrière au niveau de la partie inférieure du thorax. Le cul-dc-sac de la plèvre avec ou sans le poumon, le diaphragme, l'atmosphère cellulcuse du rein et le rein lui-môme peuvent être touchés, le péritoine restant intact. J'ai déjà cité une observation de plaie scnihlahJe avec hernie du poumon rapportée i)ar Démons. Plus rarement, la blessure qui va frapper le rein se trouve dirigée tout autrement. J'ai observé moi-môme en 1888, à rhù|>ilal Lariboisièrc, un malade (jui ayant reçu une balle i\o revf)lver à la partie anléiicure de la i)oilrine, au niveau du 7"= espace iidercostal, présenta avec tous les signes d'une plaie du poumon ceux d'une lésion du rein gauche (douleur, hématurie). Il est impossible, avec les faits que nous possédons, d'analyser par le menu les conséquences de blessures semblables. La plaie rénale peut-elle être suivie de l'eflusion d'une certaine quantité durine dans le trajet, voire dans la cavité pleurale? Oui, sans aucun doute; mais tout dépendra du siège de la blessure rénale. Si l'organe est frappé à sa périphérie en plein parenchyme, le résultat sera dilïérent de celui que fournirait une plaie dans laquelle le bassinet serait atteint. Les conséquences du contact de l'urine dépendront elles-mêmes en grande partie de la nature de ce liquide, la plupart du temps le rein sera sain et l'urine peu irritante. Dans le cas qui m'appartient, le blessé guérit complètement dans l'espace d'un mois et demi, après avoir présenté un épanchement pleural abondant, accompagné d'un état fébrile très marqué, où je pensai voir un moment les signes d'une suppuration de la plèvre.

Dans le cas de Démons, l'écoulement d'une certaine (piantité d'urine par la plaie poussa l'opérateur à pratiquer la néphrectoinic. Mais nous rentrons ici dans l'étude des plaies des reins.

Les plaies de poitrine s'accompagnent bien plus souvent de lésions du foie. Il ne semble pas que la blessure de cet organe influe sur l'évolution de la plaie thoracique. On trouvera plus loin ce qui la concerne au chapitre des lésions traumatiques de l'abdomen.

Un petit nombre de plaies des deux cavités, s'accompagne d'un phénomène qui parfois trahit seul la pénétration abdominale, je veux parler de la hernie d'une portion plus ou moins considérable de l'épiploon à travers l'ouverture thoracique.

Ce singulier accident n'a été observé qu'à l'état de rareté. Duplay dans son traité de Palliologie chirurgicale (Follin et Duplay, t. "V, p. 509), base sa description sur 4 observations, et nous n'avons pas pu en découvrir de nouvelles.

Dans tous les faits connus, la blessure siégeait à gauche. Du côté droit la présence du foie met obstacle à cette hernie.

Celle-ci ne peut évidemment se produire que grâce à l'accolement parfait du diaphragme et de la paroi latérale du thorax. L'épiploon enfdc les deux ouvertures comme si elles n'en faisaient qu'une. Le moindre écartement des parois sous l'influence par exemple d'un pneumothorax commençant empocherait la sortie de la hernie, du moins à l'extérieur. Benj. Anger (Thèse d'a^-régation, 18(i6. p. 70) a observé une hernie épiploïque dans la cavité pleurale seule. La tumeur avait bien franchi la plaie diaphragmatique, mais n'avait pu s'engager dans l'ouverture de la paroi thoracique.

46 PI.AIKS 1)1-: POITKLNK.

Symptômes, marche et diagnostic des plaies pénétrantes de la plèvre et du poumon. — A. Phénomènes immédiats. — Un bon nombre (le blessés succombent dans les instants qui suivent le traumatisme. Ils sont emportés ;w/' inir lirmnn-hxnie (omh'oycmic, le plus souvent interne, po' fasphi/xie résultant soit de la pression du sang épanché dans la cavité thoracique, soit d'un pneumothorax simple ou double, par des lésions concomitantes du cœur, des i^ros vaisseaux du médiastin, de la colonne vertébrale et de la moelle, s"il s'agit de blessures par armes à feu. Nous n'avons pas à nous arrêter sur les faits de ce genre.

Les blessés qui survivent et qui sont soumis à l'observation du chirurgien se présentent dans deux conditions très différentes.

Pour les uns la pénétration est visible, évidente, le thorax restant ouvert plus ou moins largement de manière à permettre l'entrée et la sortie de l'air dans la plèvre.

Pour les autres la pénétration a besoin d'être démontrée par la constatation de signes souvent fort nets, mais dans tous les cas moins parlants que le précédent.

a. Plaies ouvertes. — La dyspnée dès les premiers moments est ici très marquée. Le retrait du poumon a supprimé la moitié du champ de l'hématose. Chez les individus âgés mal portants, les conséquences de cette suppression peuvent être rapidement mortelles. Chez les autres, l'aspect du malade donne toujours ridée d'une lésion grave. La respiration est courte, haletante, la voix brève, entrecoupée. Lorsqu'il existe de l'hémoptysie, une toux continuelle, à petits coups, amène à la bouche des crachats sanglants. Le blessé se tient assis ou à demi couché; il immobilise instinctivement le thorax pour diminuer la douleur causée par la blessure. Les battements du cœur sont précipités et petits, une pâleur extrême couvre le visage. La température centrale du corps s'abaisse; la tendance à la syncope est permanente.

La blessure, plus ou moins large suivant la nature de l'agent vulnérant et son mode d'action, déchirée, esquilleuse, s'il s'agit surtout d'une plaie par arme à feu avec fracas osseux, présente le phénomène curieux de la traumatopnée, c'est-à-dire l'entrée et la sortie de l'air à chaque mouvement respiratoire. Lorsque le malade crie, tousse, fait un elTort quelconque, le gaz contenu dans la poitrine s'échappe avec bruit.

Le courant est assez fort pour être senti avec la main, pour souffler une bougie à une grande distance.

Avec l'air une certaine quantité de sang est presque toujours projetée au dehors, crachée pour ainsi dire. 11 sort en éclaboussant les parties avoisinantes. Pendant la respiration tranquille, il sécoule doucement le long de la paroi thoracique. Cette hémorrhagie par la blessure est souvent modérée et s'arrête d'elle-même au bout d'un temps assez court ; mais souvent aussi son abondance et sa persistance mettent rapidement le blessé en péril.

Plusieurs questions se posent immédiatement ici dans l'esprit du chirurgien.

S'ai/it-il (Tune plaie de poitrine simple? Faut-il craindre en même temps une

lésion du cœur, des vaisseaux du médiastin, de l'autre côté de la poitrine, de

l'abdomen? En général, pour les plaies dont nous parlons la difficulté n'est pas

grande. La plupart d'entre elles ont été causées par des instruments tranchants-

IM.AIKS PKXKTIIAXTKS DK I.A l'LllVlU-: KT DU l'UL'MON. 47

On jXMil. se rendre eoiuple de la pi'olondeiir à la(|ii('lle ils ont nf^i. de la direction ([uils ont suivie. Les plaies par balles sont pins larjj^enieiil ouverU's du côte (le lOiifiee de sortie des projectiles. Le trajet du point (JCnhvc an point de sortie est facile à reconstituer. D'ailleurs les l)lessures complexes dans les circonstances «pie nous considérons présentent une telle gravité (jne le chirurgien n"a presque jamais le temps de les examiner.

f.c pùHuinn est-il atleiiU? — Nous savons que dans toute blessure i|ui ouvre largement la j)lévrc, — celle des culs-de-sac i)leuraux exceptés, la lésion du poumon est à peu près inévitable. Un signe de certitude, c'est l'hémoptysie qui, selon les vaisseaux atteints, peut être foudroyante, grave, modérée, insignifiante. Dans les plaies ouvertes, ce phénomène est le plus souvent modéré, Ihémorrhagie pulmonaire tendant à se faire plutôt du côté de la cavité pleurale que dans les bronches. L'hémoptysie manque souvent dans les plaies (jui n'intéressent que la périphérie du poumon. On ne pourra donc pas sur l'absence de ce signe conclure à l'intégrité du poumon. Tout au j)lus peut-on aflirnier que la blessure n'a pas atteint des rameaux bronchiques et des vaisseaux pulmonaires importants.

Quelle est la source de l'hèinorrliayie ([ui se fait par la blessu/-e e.rtéeieure? — Lorsque l'examen de la plaie permet de penser ({u'elle est restée bornée aux parties périphériques du poumon, lorsqu'il n'y a pas eu d'hémoptysie, on i)eul. en présence d'une hémorrhagie abondante et persistante, penser plutôt à une lésion pariétale. Mais ces conditions se rencontrent rarement. Presque toujours la blessure du poumon est évidente, et il reste à déterminer si le sangrendu par la plaie extérieure vient en majeure partie ou en totalité de cette blessure.

A priori, c'est à la lésion des vaisseaux pulmonaires qu'il faut penser. Celle des artères intercostales de la mammaire interne ou des vaisseaux plus superficiels est relativement peu commune. Cependant une inspection de la blessure est ici de règle pour peu que Ihémorrhagie soit importante. Le sang qui vient du poumon s'est d'abord épanché dans la plèvre ; il vient en bavant ou en éclaboussant, mélangé d'air quelquefois, d'aspect veineux. Celui qui est fourni par les vaisseaux pariétaux peut être vu coulant en jet, rutilant; senti avec le doigt porté dans la plaie sous la forme d'un petit filet liquide et chaud, arrêté par la pression du doigt sur le vaisseau au niveau d'une côte. On peut le rendre évident, dans quelques cas, par le procédé classique de la carte, qui consiste à porter dans la blessure une carte recourbée en gouttière, dans laquelle pourra s'écouler directement le sang versé par l'artère. En cas de besoin, il ne faudrait pas hésiter pour éclairer le diagnostic à recourir au débridenient de la plaie. Je me suis bien trouvé de l'avoir fait dans une plaie par coup d<; couteau reçu en pleine aisselle par un jeune homme que j'ai observé l'année dernière à l'hôpital Lariboisière. Je trouvai ce blessé baigné dans le sang (pii s'écoulait de sa plaie d'une façon continue depuis huit ou dix heures. Il était dans un état d'anémie profonde. Pneumothorax évident; mais pas de signes bien nets de lésion pulmonaire. Soupçonnant une blessure des artères de la paroi, je débride la plaie cutanée qui était étroite, et je trouve dabord une section de lartère thoracique longue et de ses veines. Ces vaisseaux saisis dans les mors d'une pince à forcipressure, il me parut (pi'un petit jet venait

48 PLAIKS 1)K POITRINE.

encore plus profoiulémenl (runc artère intercoslale. Une deuxième pince fui portée à ce niveau. L'héniorrhagic lui arrèlée.

Onpoisera à la possibilité de corps étrangers retenus dans la blessure, lorsqu'il s'agira d'une plaie par balle qui a déleriiiiné des fraclures, déchiré les vclemenls, arraché des pièces du fournimenl. Dans les plaies ouverles donl nous parlons, il y aurait avantage à pratiquer, sous le couvert des précautions antiseptiques ordinaires, toutes les recherches nécessaires. Des instruments mousses et surtout le doigt pourraient cire portés dans la blessure, et je ne verrais aucun inconvénient, si l'on avait la certitude que des corps étrangers de celle nature ont été entraînés dans la poitrine, à intervenir par une opération immédiate, comme le débridement de la plaie ou même la résection d'une côte, de façon à découvrir leur siège et à pratiquer l'ablalion.

b. Plaies étroites. — Les instruments piquants, les balles et particulièrement les balles de revolver font des blessures étroites au niveau desquelles ne se produit qu'un écoulement sanguin insignifiant, et qui, dans tous les cas, ne donnent lieu en aucune façon au phénomène de la Iraumalopnée.

Avec ces petites blessures, l'état général est souvent tout aussi grave que dans les grandes plaies ouverles. Dans les premiers moments, l'émotion causée par l'événement, la douleur, suffisent à provoquer chez le blessé un état de demi-syncope qui persiste plus ou moins longtemps et s'accompagne de dyspnée. Mais si la dyspnée devient très considérable et persiste avec grand alfaissemenl général, pâleur du visage, petitesse et fréquence du pouls, vomissements, toux, il est infiniment probable que tous ces phénomènes tiennent à des lésions profondes qu'un examen attentif fera reconnaître. Quelques blessés ne présentent au contraire aucun trouble général ; ils ne se plaignent point et respirent sans trop de peine, ne crachent point de sang, si bien qu'on pourrait les croire atteints d'une plaie superficielle et non pénétrante, si l'expérience n'avait montré souvent qu'il ne faut pas se fier à ces apparences.

Tout de suite, en effet, se pose dans l'esprit du chirurgien cette première question : La plaie est-elle 2iénélrante Y

L'examen de la blessure et de l'arme ont pu fournir quelquefois des présomptions, en général peu importantes. La connaissance certaine de la direction suivie par rinslrument vulnérant trancherait presque toujours toute difficulté; mais cette donnée manque le plus souvent. Les anciens chirurgiens, dans les cas douteux, exploraient volontiers la plaie au moyen d'instruments métalliques. Aujourd'hui la soude de poitriiw a disparu de l'arsenal chirurgical, et l'on ne hasarde pas volontiers une intervention qui expose à désunir des plaies en voie de cicatrisation, à détacher des caillots qui arrêtaient une hémorrhagie et à infecter la cavité séreuse. L'injection d'une certaine quantité d'eau tiède dans le trajet, injection qui ressortait immédiatement si la plaie était uniquement pariétale et qui disparaissait au contraire dans la poitrine en cas de plaie pénétrante, constituait encore une manœuvre barbare qui n'appartient jdIus qu'à riiisloirc. Dans les cas douteux, il vaut mieux rester dans l'incertitude. Quelquefois, dans les jours qui suivent la blessure, le diagnostic s'éclaire par l'apparition d'une hémoptysie légère ou de quelque signe de pneumonie traumatique. Souvent la guérison s'obtient sans que la question ait pu être tranchée.

Il est rare que les choses se passent aussi sinq)lcment. Presque toujours dès

PLAIKS l'KXKTUANTKS ])K l.A l'I.KVlîK I:T DU POUMON. k9

le début, Vli('))io])l!/>ii<' aura dômonlré ijuc le poumon est alleint, et tout aussitôt l'exanien du malade j)crmettra de constater d'autres accidents f|ui ne laisseront pas de doute sur la pénétration. Par l'inspeclion et la j)alpalion, nous découvrons \'('i)ij)/i;/^èiiie sous-cidcoïc; ce phénomène peut nian(iuer, mais il est très commun de l'observer. Nous savons quelle est son ori^-inc et sa signification. Le plus souvent, il se rencontre au niveau de la paroi llioracique. L'air versé par les bronches dans la cavité pleurale vient alors sous les téguments. S'il se nu)nlre au niveau de la région cervicale, sa signification diagnosticpic n'est pas moindre. 11 sagil, dans ce cas, d'air infiltré le long du tissu cellulaire interbronchicpu^ et métliaslinal.

La simple inspection du thorax permet souvent de constater la dilatation du côté blessé.

La percussion et l'auscultation font distinguer ensuite si celte dilatation tient à un épanchement gazeux.

Le pneumothorax a des signes propres sur lesquels nous n'avons pas à insister : absence du murmure vésiculairc, souffle et voix amphoriques, tintement métallique à côté d'une sonorité à la percussion exagérée ou non, toujours spéciale. On l'observe dès les premiers moments; mais il peut prendre un véritable accroissement et déterminer une distension de plus en plus grande de la cavité pleurale, dans certains cas dont nous avons parlé : jvieumothurax à soupape. Il occasionnera par suite une dyspnée croissante et pourra nécessiter une intervention chirurgicale spéciale.

Un épanchement liquide qui envahit en quelques instants ou en quelques heures la cavité thoracique ne peut être qu'un Jtémothorax. Des signes d'anémie se produisent à mesure que Ihémorrhagie interne se prononce. Le blessé peut succomber dans une syncope. La dyspnée est proportionnelle à l'abondance de l'épanchement. Parfois elle est extrême. La pression qui s'exerce sur la cloison médiastine repousse le cœur. Je l'ai vu, dans un cas de blessure du côté gauche, battre du côté de l'aisselle droite. En cas de doute sur la nature de l'épanchement, on fera peu de fond sur l'ecchymose lombaire de Valenlin, signe célèbre que l'on ne voit jamais. Une ponction exploratrice avec la seringue de Pravaz le. era au contraire tous les doutes. Le pneumothorax et l'hémothorax coïncident souvent : hémopneumotliorax. La zone inférieure de la poitrine est mate; la zone supérieure tympanique, sans murmure vésiculairc. On cherche vainement ici le bruit de succussion hippocratique, sans doute à cause de l'état de demi-coagulation du sang. Lorsque le phénomène de la succussion se produit, c'est plus tardivement d'ordinaire et à la suite de l'exsudation d'une certaine quantité de sérosité.

Troubles secondaires. — Dans leur première période, les plaies de poitrine s'accusent par des symptômes d'ordre purement mécaniques. Leshémorrhao-ies les épanchements sanguins et gazeux de la plèvre, l'emphysème sous-cutané avec les accidents qu'ils déterminent, tout rentre dans cette catégorie. Pour beaucoup de ces blessures la guérison s'obtient sans l'intervention d'aucun phénomène nouveau par la disparition graduelle des épanchements et la cicatrisation pure et simple des blessures. Ce fait s'observe communément dans les petites plaies, avec lésion insignifiante, non béante dans tous les cas de la paroi thoracique. Il est beaucoup plus rare dans les plaies qui restent ouvertes

TRAITÉ DE CHIRURGIE. — VI. i

50 PLAIKS DK POITRINE.

et on pose généralement en principe que celles-ci, si elles ne sont pas réunies de bonne heure, sont incapables de guérir aussi simplement. Celte manière de voir ne nous paraît pas exacte, et nous avons déjà exprimé l'opinion qu'avec un pansement antiseptique bien fait, on pouvait ne faire aucune diflerence entre les plaies fermées et les plaies ouvertes.

Les phénomènes qu'on observe secondairement chez les blessés sont tous d'ordre inflammatoire; pour parler plus nettement, ils résultent tous de l'infection de la plaie.

Les plaies plus ou moins ouvertes sont par leur nature même exposées plus que les autres à l'infection.

Le sang qui les souille et qui se répand dans les vêtements et dans les pièces d'un pansement souvent mal fait fournit une voie toute tracée aux agents ordinaires de la suppuration . La plaie pariétale et après elle la plèvre sont envahies. S'il s'agit d'une blessure par arme à feu avec deux orifices, fracas osseux, dilacération étendue du poumon, corps étrangers, l'infection rencontre toutes les facilités possibles.

Les agents infectants, une fois installés dans la plèvre en sont difficilement délogés, d'autant plus que les culs-de-sac sont presque toujours remplis de sang coagulé ou non, dans lequel ils trouvent un milieu de culture des plus favorables. La plèvre suppure donc sous cette influence, et les produits de la suppuration mélangés au sang putréfié, aux lambeaux pulmonaires gangrenés, sont soumis à une résorption active. De là une septicémie violente, septicémie pleurale sur laquelle j'avais jadis (Thèse inaug., Paris 1876) appelé l'attention. Quelques malades succombent rapidement, au milieu d'une fièvre intense ; d'autres peuvent présenter les symptômes de la pyoémie; chez d'autres encore les accidents sont plus modérés et l'on note une fièvre hectique sans grands fracas.

L'évacuation graduelle des produits sécrétés, surtout lorsqu'elle est favorisée par un traitement convenable, amène peu à peu la cessation des accidents, et la guérison s'obtient comme dans toute pleurésie purulente. De temps en temps comme dans ces dernières, une rétention passag ' re du pus peut amener une exacerbation momentanée de la fièvre.

Moins communs dans les plaies fermées, les phénomènes inflammatoires s'y rencontrent pourtant encore assez souvent. L'agent infectant a été introduit par l'arme elle-même ou par quelques corps étrangers ; il peut aussi provenir du poumon lui-même.

Son action se révèle par la fièvre, phénomène intéressant qui, dans toutes les plaies de poitrine fermées, doit être suivi le thermomètre à la main. La fièvre manque parfois, môme dans des plaies graves accompagnées d'un épanchement sanguin très abondant; lorsqu'elle se montre, elle ne présente pas toujours le inème caractère. Dans la plupart des cas, on voit la température s'éhncr dans les jours qui suivent la blessure, atteindre en deux ou trois jours son maximum qui oscille entre 59 et 40 degrés dans le rectum le soir, tandis que la température du matin reste {dus basse de 1 degré. Les choses restent d.ms cet état pendant assez longtemps, huit, quinze, vingt jours; le chirurgien se demande s'il ne va pas assister à l'apparition d'une pleurésie purulente; puis souvent contre toute attente, la température commence à s'abaisser pour

PLAiKs i'i';xi:tua\tks dk la pij-;vrk i;r du poumon, 51

revenir en (lueUiuos joiifs à la normale, el la f^nérison s'oblienl sans antre conij)licalion. il csL clair ([ue dans ce cas-là nnc inlcclion s'est produite, qui a pour ainsi dire avorté.

Chez d'autres blessés la fièvre traduit une infection j)lus active par de i^rands accès répétés, avec frissons, sueurs, vomissements qui peuvent durer juscju'à la mort.

L'examen de la jioitrine avait souvent fait reconnaître dès l'origine chez les malades soit un hémolhorax, soit un pneumothorax pi-imilil'. Ultérieurement se montrent les signes d'un épanchement séreux qui survient en dehors de; tout é|)anchement sanii;uin préalable, ou qui vient se mélaui^er à un hémolhoi'ax déjà existant. Beaucou[) de ces pleurésies séreuses guérissent encore assez simplement. Mais la transformation en pleurésies purulente change la l'ace des choses. C'est alors qu'on voit survenir les grands accès fébriles que nous signalions tout à l'heure el qui témoignent d'une septicémie intense.

La moitié du thorax qui correspond à la plaie devient dans ce cas le siège d'une voussure considérable par suite du développement de gaz putrides dans la cavité pleurale. Les mouvements respiratoires du côté sain et le jeu du cœur sont entravés par cet excès de pression intralhoracique. Dans ces conditions les malades succombent fatalement s'ils ne sont pas secourus.

La pneumonie traumatique n'est pas facile à reconnaître au milieu des troubles apportés à l'exercice de la respiration par des épanchements gazeux ou liquides. On ne pourra guère que la soupçonner. C'est d'ailleurs une complication relativement peu importante; elle peut pourtant concourir à produire l'infection de la plèvre en y déversant les minces lambeaux pulmonaires éliminés par le travail inflammatoire.

Pronostic — Les plaies pénétrantes de poitrine sont ioujoiu's des lésions sérieuses ; mais il faut s'entendre.

Une blessure qui frappe les parties centrales du poumon, |ou qui atteint en même temps que ce viscère un des organes du médiastin, ou qui ouvre à la fois les deux cavités pleurales, etc., une semblable blessure est rapidement mortelle d'ordinaire, et nous avons déjà énoncé la proportion des morts attribuée aux plaies de poitrine sur les champs de bataille.

Lorsque les blessés ont échappé aux premiers dangers de l'hémorrhagie el de l'asphyxie, ils peuvent encore succomber assurément; mais le péril n'est pas extrême. Fraser a écrit en grande partie son travail sur les plaies de poitrine pour montrer qu'on exagérait la gravité de ces blessures. Il semble qu'avec le temps et depuis Fraser même cette gravité ait encore diminué.

L'accident unique, ou peu s'en faut, qu'on ait à redouter c'est l'infection de la plèvre. Toutes les conditions capables de la favoriser assombrissent le pronostic. Les plaies par balles sont plus graves que les plaies par armes blanches parce qu'elles s'accompagnent souvent de lésions du squelette, de pénétration de corps étrangers, parce que le poumon est plus sérieusement atteint, contusionné, déchiré, exposé à la mortification, parce que les plaies d'entrée et de sortie, souvent déchirées et mâchées, se prêtent moins qu'une plaie nette à la réunion immédiate. Mais l'action des balles est variable ellemême suivant le volume du projectile considéré, suivant la vitesse qui l'anime,

52 PLAIES 1»K l'OlTUIXE.

suivant sa composition qui lui pcrmcL ou non de se déformer el de se fragmenter. La morlalilé des plaies de poitrine sera donc vraisemblablement moindre dans les guerres futures qu'elle ne l'a été jusqu'ici (de Santi). Tandis qu'elle atteignait 80 pour 10(» pendant les guerres du premier empire et même DO pour 100 en Crimée, elle sélait abaissée à ()!2,5 pour 100 pendant la guerre d'Amérique et à 00 pour 100 dans la guerre de 1870. P. Gouzien, dans sa Thèse inaugurale, a rapporté l'J observations de plaies par armes à feu, observées pendant la campagne de C-hine, avec seulement 5 cas de mort ; mais il s'agit de cas pris un peu au hasard et non d'une série observée dans un même hôpital. J'ai négligé de tenir compte des plaies par balles de revolver de petit calibre, que Gouzien avait, contre toute raison, confondues avec les plaies par balles de fusil.

Les balles de revolver de petit calibre font des blessures comparables à celles des instruments piquants ou coupants. Lorsqu'elles ne font que traverser les parties périphériques du poumon, elles sont souvent d'une innocuité remarquable.

Ce que nous savons du mode d'action des corps étrangers, nous permet de comprendre que les projectiles séjournent dans la blessure sans donner lieu à aucun accident. C'est par centaines qu'on pourrait compter maintenant les faits de balles et surtout de balles de revolver abandonnées dans la poitrine. On ne verra donc pas dans cet accident une aggravation du pronostic.

Traitement. — Les blessés doivent recevoir aussitôt que possible des soins rnédiraifx, dont on ne peut méconnaître l'importance. Ils doivent être tenus au lit dans l'immobilité, réchauffés avec soin lorsqu'ils ont perdu beaucoup de sang; on fera des injections sous-cutanées d'éther pour relever l'action du cœur ou d'une solution de morphine pour calmer la douleur et la dyspnée.

Mais la première indication à remplir, la plus importante dans la grande majorité des cas, consiste à assurer, à maintenir autant que possible l'asepsie de la blessure et de la cavité pleurale. Avec une plaie étroite non béante comme celles que font les instruments piquants et les balles de revolver, rien de plus facile. On lave la petite blessure avec une solution de sublimé ou d'acide phénique, on la saupoudre d'iodoforme ou de salol et on la couvre d'un pansement occlusif avec un peu d'ouate et de collodion iodoformé.

La plaie est-elle plus large, béante, on lui applique le même traitement et pour mieux assurer l'isolement de la plèvre, on peut, si elle est bien aseptique, la suturer de façon à obtenir la réunion par première intention. Il est bon de faire non seulement une suture superficielle, mais s'il se peut aussi une suture profonde, comprenant même les muscles intercostaux. Une suture perdue au catgut disposée par étages conviendrait parfaitement.

Une plaie longue, anfractueuse, souillée par des corps étrangers, compliquée de fracture avec esquilles, devra être régularisée, puis désinfectée soigneusement, préparée en un mot de façon à remplir les conditions d'une prompte réparation. Il ne faudrait pas hésiter à réséquer au besoin une côte si cette intervention était nécessaire au bon nettoyage de la blessure.

Une pareille blessure n'est-elle plus passible de la réunion ? Craignons-nous

pr,Aii:s PKXKTU.vxTKs Di: \.\ l'Liiviu; i:t du poumon. rj3

que la pl(^vrc no soil déjà iiilVctée? Alors nous laissons la plaio ouvcrle, nous introduisons miMno au hosoiu un lul)C à di-ainag'C u;vos cl coiirl dans la r-avilô pleurale cl nous a|)pli(|uons sur loulo la nioilié corrospondaiile du lliorax un large pansement anlisepLique et absorbant à la fois : ouate sabcylée, ouate d*^ tourbe recouvertes d'une feuille de gutta-percba laminée ou de makiidosh ; le tout est maintenu par d(^ lari>es bandes de gaze roidécs .nilonr de la poitrine.

Ainsi se trouve remj)lie l'indication que nos prédécesseurs considéi'aicud comme la principale, dans le traitement des plaies de poitrine : empêcher l'accès de l'air extérieur dans la poitrine, ou du moins n'admettre (jue de l'air privé de ses germes par sa liltratiou à travers le pansement antiseptique.

Il est inutile d'aller plus loin et de tenter la désinfection préventive de la plèvre par des injections iniratlioraeiques. Moi/.ard l'a essayé dans un cas de pneumothorax avec 50 grammes de teinture d'iode (Soc. méd. des hôpitaux, 27 juillet 1888). On attendra toujours, pour intervenir dans ce sens, (pie des accidents fébriles aient démontré l'existence de l'infection [)leuralc.

UhémorriKUjic fournit souvent une indication pressante (ptil faut remplir isolément ou combiner avec la fermeture du thorax. Si quelque indice peut faire penser que le sang est fourni en majeure partie ou en totalité par luie artère pariétale — c'est presque toujours une intercostale ou la mammaire interne, comme nous le savons, — il est rationnel de s'adresser directement avant toute chose au vaisseau lui-même. La lésion de l'intercostale avait beaucoup préoccupé les anciens chirurgiens, ainsi qu'on peut le voir dans les Mémoires de l' Académie de chirurgie^ et l'on répète encore le vieux dielon, qu'il y a plus de procédés pour arrêter les hémorrhagies de cette artère que de cas connus de sa blessure. L'eflbrt des anciens inventeurs portait surtout sur les moyens de compression. A cet ordre d'idées, se rattachent le levier de Lotteri, le jeton de Quesnay, la machine de Bellocq, les aiguilles-crochets destinées à jeter un fil qui embrassait à la fois l'artère et la côte, ou l'artère sans la côte, etc. Tous ces appareils sont inférieurs au simple tamponnement de la plaie, à la façon de Desault : compresse enfoncée par sa partie centrale dans l'ouverture et bourrée de charpie. Ce procédé pourrait être encore utilisé de nos jours, à la condition d'employer des pièces de pansement bien aseptiques. Mais il n'est vraiment pas assez chirurgical. La règle générale que toute plaie d'artère doit être autant que possible oblitérée par la ligature trouve ici comme partout son application; on peut seulement la modifier en substituant quelquefois le pincement du vaisseau à la ligature. C'est dans ce sens qu'il nous paraît indiqué d'agir, dùt-on, comme B. Anger l'a conseillé, débrider largement la plaie.

Une lésion de la mammaire interne serait traitée de la même façon, soit par la ligature des bouts sectionnés, soit par la ligature à distance, suivant les procédés classiques de la médecine opératoire.

Malheureusement la lésion des artères pariétales est rarement soupçonnée; elle n'est presque jamais reconnue autrement qu'à l'autopsie, de même que certaines blessures des vaisseaux profonds de la poitrine qui par grand hasard ont permis une survie plus ou moins considérable. Tel le cas de Heil, Ileiike's ZeitAchrift, 1857, t. II, p. i'>0), dans lequel un l)lessé survécut douze mois à une

blessure do raorlc ascondanlo ot relui que rapporte Pelletan : plaie de l'aorte descendante avec survie de deux mois {Clin, diir., t. I, p. 9î2). Il est probable que la veine azygos est en cause plus souvent qu'on ne le croit. Breschet [Répertoire d'anat. et de physioL, 1826, t. II) cite une observation dans laquelle la mort survint du fait de sa blessure le troisième jour; mais la veine était lésée près de son abouchement dans la veine cave. Les lésions des branches guérissent probablement sans trop de peine.

La source de l'hémorrhagie restant inconnue ou devant être attribuée, comme c'est la règle ordinaire, à une blessure du poumon, la conduite du chirurgien est toute tracée. Il semble impossible d'aller porter un fil à ligature ou une pince sur le vaisseau lésé. Ce conseil a été donné pourtant par W. Koch ; mais il ne paraît pas d'une exécution facile. Ombroni, à Crémone, dans un cas de plaie pulmonaire avec hémorrhagie persistante, a passé en deux points un double fil de catgut à travers le poumon, au delà des parties lésées, puis lié et réséqué deux portions de l'organe. Il n'a donc pas fait une ligature de vaisseau, mais une compression à distance au moyen de la ligature posée sur le poumon. Si l'hémorrhagie avait eu sa source dans une branche vasculaire importante, ce moyen n'eût probablement pas suffi. La mort survint à la suite d'accidents septiques au septième jour {Annali nniversali di medic. e di cliirurg., janvier 1885). Nous ne saurions dans l'état actuel de la chirurgie recommander ce moyen. Reste donc l'ancienne pratique de l'occlusion de la plaie, si la blessure est ouverte, de l'expectation, s'il s'agit d'un hémothorax avec ouverture extérieure insignifiante. L'accumulation du sang dans la cavité pleurale, a pour effet d'élever la tension intrathoracique et d'exercer, par conséquent, une pression plus ou moins considérable sur le poumon lésé. Sous cette influence, l'hémostase primitive se fait assez facilement lorsque les vaisseaux lésés sont d'un calibre médiocre ou seulement moyen. Il est vrai qu'avec une lésion des vaisseaux pulmonaires de premier et même de second ordre, on ne peut guère compter sur cet arrêt de l'hémorrhagie. Dans ces circonsiances, le sang est fourni en telle quantité dans la cavité pleurale, que la mort s'ensuit rapidement soit par anémie, soit par asphyxie, soit par la combinaison de ces deux accidents. Mais si la plaie restait ouverte, l'issue fatale serait au moins aussi rapide, du fait de l'hémorrhagie extérieure. Entre les cas favcn^ables et les cas en quelque sorte foudroyants, se place une série de faits souvent fort embarrassants. Un blessé présente un hémothorax très abondant; il est affaibli, constamment en imminence de syncope, mais enfin il vit. L'indication est de tenir la poitrine fermée au moins pendant les premiers jours, car ouvrir la poitrine, c'est exposer le malade à une hémorrhagie nouvelle et probablement mortelle. Chez ce malade pourtant les accidents dyspnéiques peuvent devenir prédominants. La déviation du cœur, la compression du médiastin et du poumon sain, mettent un obstacle de plus en plus grand à l'hématose; la face se cyanose, tout indique une mort prochaine par asphyxie. Dans ces conditions, il est indiqué d'entr'ouvrir pour ainsi dire la blessure et de la refermer dès que l'issue d'une quantité de sang, aussi petite que possible, aura procuré un peu de soulagement au blessé. On tâchera de la sorte de gagner du temps, mais il faut avouer que les chances d'amélioration durable sont bien petites.

Pr,ATi:S PENETRANTES DE r,A PLEVllE ET DU POUMON. 55

Nous pré forons, dans tous les cas, opôi-cr colle sousli-aclion du sonj?, non par la plaie niénie qu'il vaul mieux laisser tranquille, mais au moyen d'une ponction aspiralrice.

Autant ces manœuvres risquent d'être peu efficaces, lorsqu'on est pour ainsi dire en pleine liémorrhagie, autant on {)eut espérer un bon résultat lorsqu'on agit à une époque déjà éloignée de l'accident.

Lesdos, dans sa thèse inaugurale, a réuni cinq cas où la thoracentése fut pratiipiée au cours de rhémothorax pour remédier à des accidents aspliyxiques menaçants. Dans un seul appartenant à Bouilly, la soustraction du san^^ eut lieu trois jours après la blessure; il s'agissait, il est vrai, non d'une plaie de poitrine, mais dune rupture du poumon par contusion. Dans les quatre autres fails, l'opération fut faite le 18" jour (Delens), le lO"" (Panas), le li« (professeur Mathieu), le ôO" (Duguet). J'ai moi-même, après 20 jours, pratiqué avec succès la thoracentése chez un homme qui entra le 18 décembre 1888 à Lariboisière, après s'être logé la veille deux balles de revolver dans la région précordiahv Mais peut-être dans un pareil cas — j'excepte celui de Bouilly — a-t-on plutôt affaire à un hémothorax graduellement accru par un apport de sérosité pleurale, qu'à un épanchement sanguin pur et produit lentement.

Nous n'avons pas signalé jusqu'ici les moyens médicaux ordinairement en usage contre les hémorrhagies : boissons hémostatiques, froides, injections d'ergotine ou d'ergotinine, etc. Ils sont bien peu efficaces. La saignée que les anciens poussaient jusqu'à la syncope avec l'espoir que sous cette influence des caillots sanguins pouvaient amener une hémostase, au moins momentanée, est généralement abandonnée. Il semble irrationnel de faire perdre du sang de deux côtés à la fois à un blessé déjà menacé de mourir d'hémorrhagie et, syncope pour syncope, autant vaut attendre celle que provoquera Thémorrhagie pulmonaire. Quelques chirurgiens de mérite, parmi lesquels Stromeyer, ont pourtant encore de nos jours, au dire de Kœnig, défendu la saignée; mais il est douteux que leur exemple soit souvent imité.

"Le pneumothorax et V emphysème sous-cutané fournissent bien rarement une indication thérapeutique.

Pour le premier cependant, il ne faudrait pas hésiter à intervenir si l'on constatait l'existence d'une tension intrathoracique très exagérée. Nous savons, en effet, que dans cerlaines plaies étroites où s'observe la disposition du pneumothorax à soupape, cette tension peut devenir dangereuse. Une ponction au moyen du trocart, avec aspiration ou non, permet d'évacuer une partie de l'air contenu. Sous cette influence, l'équilibre sélabiil entre l'air épanché et la pression atmosphérique, mais il est à craindre que bientôt une nouvelle quantité de gaz soit insufflée dans la plèvre, et que les premiers accidents reparaissent. Une incision de la paroi, la pleurotomie de l'empyème amènera seule en pareil cas une détente définitive; mais, pour arriver à ce résultat, il faut laisser la plèvre ouverte, inconvénient réel qu'il ne faut pourtant pas exagérer, puisque les pansements antiseptiques nous permettent d'échapper à peu près sûrement aux dangers de celte ouverture. Quelques chirurgiens du commencement du siècle, frappés sans aucun doute par des succès obtenus au moyen de cette intervention, la recommandaient fortement. J'ai cité Boyer, Dupuytren, Abernethy. Malgaigne, avec l'âpreté qu'il appoilait

56 FIATES DE POITRINE.

dans loulos les discussions, s'éleva avec vivacité contre cette doctrine qu'il qualifie d'absurde. « Jamais peut-être, dit-il, les chirurgiens n'avaient montré ou une telle ignorance ou un tel mépris des plus simples notions de la physiolog-ie expérimentale » [Traité d'anatomie cliirurgicaJe, t. II, p. 215). Mais Malgaigne méconnaissait à tort le pneumothorax avec tension exagérée, le seul qui eût lVai)pé d'ailleurs nos devanciers dans un moment où l'on ne se servait pas comme de nos jours de l'auscultation et de la percussion, et autant il serait absurde, pour nous servir de son expression, d'ouvrir un pneumothorax qui n'a rien de menaçant, autant il serait déraisonnable de ne pas remplir l'indication pressante que nous fournirait une haute tension intrathoracique. Smith pensait qu'on pouvait, dans les plaies ouvertes, vider l'air contenu dans la plèvre et amener le rapide développement du poumon tombé en collapsus au moyen d'une manœuvre gymnastique consistant dans une forte expiration suivie aussitôt de l'occlusion de la blessure pariétale. Cette espérance est peu fondée; la manœuvre est difficile et dangereuse. Elle ne doit pas être essayée.

L'emphysème sous-cutané prend rarement une grande importance. Lié, comme nous le savons, au pneumothorax, au moins dans l'immense majorité des faits, il n'atteindra guère les degrés extrêmes où il devient dangereux que dans le cas où le pneumothorax est déjà grave par lui-même. La seule intervention à recommander en présence d'accidents menaçants serait l'incision de la paroi et l'ouverture franche de la cavité pleurale. Aux cas moyens la compression sur la plaie et peut-être, mais il faut être assez réservé sur ce point, quelques incisions de la peau, suffisent parfaitement.

Si l'on se trouvait par hasard en présence d'une hernie du jjoumon, on chercherait à réduire la partie herniée, par la pression exercée avec les doigts, en débridant au besoin l'espace intercostal, en écartant les côtes, en réséquant même un fragment de ces os. La plaie serait ensuite traitée de la façon ordinaire. Une hernie pulmonaire desséchée, mortifiée, sera laissée au dehors abandonnée à elle-même, ou détruite après ligature à sa base. Les indications fournies primitivement par les corps étrangers sont celles que nous avons indiquées en parlant du nettoyage de la blessure. On enlèvera avec soin tous ceux qui se voient dans une plaie ouverte, qui sont sentis avec les doigts ou les instruments. On n'ira pas à la recherche des projectiles perdus dans l'épaisseur de la poitrine, et généralement inoffensifs.

Le blessé a reçu les soins que nous venons d'indiquer. On a autant que possible paré aux dangers de Ihémorrhagie et du pneumothorax s'il y avait lieu de le faire; on a de son mieux pratiqué l'antisepsie de la blessure; les corps étrangers sont enlevés ; la hernie pulmonaire est réduite ; la plaie est suturée, ou simplement pansée antiseptiquement. A ce moment, le chirurgien n'a qu'à attendre et à observer.

La blessure était étroite ou suturée, sans complication d'hémothorax ni de pneumothorax; elle guérit sans accident nouveau, comme une plaie superficielle. On n'a point à intervenir. Une blessure de même espèce compliquée d'hémothorax, de pneumothorax, d'emphysème, peut guérir tout aussi simplement. Le sang se résorbe peu à peu. L'air épanché dans la plèvre ou infiltré dans le tissu cellulaire disparaît graduellement. Rien à faire encore. Dans les

PI.AIKS DU r.ŒUU ET DU PKRICAHDK. 57

mômes condilions. un ôpanchcmont abondant de sérosité vient se mêler à l'hémothorax. Le thorax est distendu, le coMir rej(îté du eoté opposé à l'épanchenienl, la fièvre s'allume. Une ponction aspiratricc est indiquée. On évacuera de la sorte une quantité souvent considérable de sanj^^ mélanj^é de sérosité, el le blessé pourra guérir sans nouvel accitlent.

Mais une lièvre violente s'est produite de bonne heure ; le malade a des frissons, de la diarrhée, des vomissements. Il est en proie à une dyspnée intense. Une ponction aspiratricc fait reconnaître que la j)lèvre contient des liquides et des gaz infects. Nous sommes en présence d'une pleurésie purulente ou putride. Immédiatement s'impose la pleurotomie qu'il faudra faire large, et qui sera suivie de grands lavages antiseptiques souvent répétés. On n'hésitera pas en pareil cas, si l'on peut supposer que des corps étrangers ont été entraniés dans la plèvre, à les rechercher soigneusement, dût-on, pour les retrouver plus aisément, ajouter à la pleurotomie une résection costale. L'incision de la paroi thoracique sera faite dans le point le plus déclive, sans tenir compte de la blessure.

La conduite à tenir est la même dans les plaies de poitrine que nous avons dû laisser ouvertes sous le couvert d'un pansement antiseptique. Si la plèvre n'est pas infectée, tout se borne à un écoulement de sérosité plus ou moins abondant; le poumon se dilate et s'accole peu à peu à la paroi thoracique, et la guérison s'obtient sans que nous ayons à intervenir. Mais si la plèvre a été envahie par des agents de suppuration, nous nous trouvons en présence d'une pleurésie purulente à réaction violente, contre laquelle tous les moyens locaux et généraux devront être mis en œuvre. La blessure sera agrandie si elle paraît insuffisante. On fera une contre ouverture dans un point plus favorable si c'est nécessaire, de façon à permettre l'évacuation rapide du sang et des liquides putrides contenus dans la cavité pleurale; on débarrassera cette cavité des corps étrangers qui avaient pu y être laissés, on pratiquera des injections antiseptiques, on soutiendra les forces du malade et Ion combattra la fièvre par la quinine, l'alcool, etc.

La thérapeutique des plaies de poitrine, une fois les premiers dangers dhé morrhagic passés, réside donc presque tout entière dans le traitement préventif d'abord, curatif ensuite de la pleurésie purulente consécutive à l'infection pleurale. Cette indication est mieux comprise de nos jours qu'elle l'ait jamais été. Nous avons les moyens de la mieux remplir. Aussi le pronostic de ces blessures semble-t-il, comme nous l'avons dit, s'être notablement amélioré.