PLAIES DU CŒUR ET DU PÉRICARDE

Les plaies du cœur ont été observées de toute antiquité. Plusieurs des héros d'Homère succombent à ces blessures. Elles ont été longtemps considérées comme constamment mortelles. C'était l'opinion d'Hippocrate. Galien, le premier, distingua les plaies pénétrantes des ventricules, de celles qui s'arrêtent dans le tissu cardiaque et qui permettent une survie d'une journée. Ambroise

Paré (De Vvliwr. tlioroc, cap. xxxii, p. 95, ('nlilion Malgaignc. Paris, 18-49) a publié la première observalion connue de plaie du cœur non suivie de mort immédiate; mais il ne précise pas le siège de la blessure. Il s'agit d'un gentilhomme qui, après avoir reçu un coup d'épée dans le cœur, put encore se défendre et poursuivre un instant son ennemi. N. IMuler, après lui (Ifiil), fit la description exacte d'une plaie du ventricule droit qui entraîna la mort au bout de seize jours. Une survie si longue lui paraissait tout à fait remarquable. Pour que personne ne doutât de l'authenticité du fait, il le fit certifier par deux hauts personnages qui avaient assisté à l'autopsie (Sennert, Opéra, liv. III, part. 4, chap. m, p. 8G4. Paris, 1041). — Dans le siècle suivant, il faut citer surtout Senac (1749) et Morgagni qui, en 1762, analyse le mécanisme de la mort en admettant par induction la compression du muscle cardiaque par le sang épanché dans le péricarde. Dans notre siècle les auteurs français s'occupent beaucoup de la question : Larrey, Dupuytren, Sanson, Jobert, Velpeau. Elle fait enfin le sujet de la thèse d'agrégation de Jamain (1857) et surtout d'un important et consciencieux mémoire de G. Fischer, paru en 1868 dans les Archiv fur kJhiiscJie Chiruryie. De Santi a donné depuis (1884) une étude clinique et expérimentale des plaies du cœur par armes à feu.

Étiologie. — Les plaies du cœur sont produites dans l'immense majorité des cas par des instruments piquants pour la plupart ou piquants et tranchants, et par des balles. L'organe est blessé plus ou moins directement à travers la paroi thoracique.

Dans quelques cas exceptionnels et curieux, le cœur est abordé par une tout autre voie. Il a pu être atteint à travers l'œsophage par la pointe du sabre avalé par un saltimbanque, et surtout blessé par des corps étrangers retenus dans ce dernier conduit; mais il s'agit alors d'ulcération du péricarde et du cœur succédant à une ulcération œsophagienne plutôt que d'une véritable plaie. Les corps vulnérants sont ici : des aiguilles, une épine de prunier épineux (Kussraaul), une arcte de poisson, des plaques de dentier, etc.

Les blessures par instruments piquants et tranchants à la fois sont de beaucoup les plus communes. Sur 586 plaies proprement dites relevées par Fischer (nous mettons à part les écrasements et ruptures), il s'agissait 260 fois de couteaux, épées, coutelas, sabres, baïonnettes, poignards, lances, tranchets de cordonnier, etc. Cette énumération fait prévoir que la plupart de ces plaies sont le résultat de meurtres, de duels ou de suicides. Les aiguilles, épingles, limes viennent ensuite. Ces instruments sont souvent employés par les aliénés surtout dans un but de suicide.

Fischer a relevé 72 plaies par balles. Les blessures de ce genre s'observent bien plus dans la pratique civile à la suite de tentatives de suicide ou de meurtre, que dans la chirurgie militaire.

Si l'on en croyait les statistiques des chirurgiens d'armée, les plaies du cœur par armes à feu seraient extrêmement rares. Larrey n'en a publié que 2 cas, Baudens qu'un seul. Dans les guerres de Crimée, d'Italie, du Schleswig- Ilolstein, il n'en est pas fait mention. Pirogoff n'en cite qu'un fait, et Otis [Sur- (jical Ilistory of tlic war of Uie Rébellion, t. II) ne réunit sur 245 000 plaies par coups de feu que 12 plaies du cœur, chiffre infime. Cette rareté dans les statis-

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tiques ne prouve qu'une chose, la gravil('î exlr<^me de ces blessures qui cnlraînenl le plus souvent la mort subite. Selon de Sanli la proportion des plaies du cœur par armes à feu, sur le champ de bataille, doit ôtre d'environ 0,7 pour lUO.

Anatomie pathologique. — 1" Lcxiim^; de hi pdroi thnrac'Kjiir. — Elles mancpionl nalurelicinent lorsqu'il s'agit dune plaie produilc par un c()r[)s étranger de rtesophage.

Dans les blessures ordinaires, on trouve une lésion de la peau, de dimension souvent minime, en rapport de forme et d'étendue avec l'instrument vulnérant; elle occupe le plus souvent la région précordiale, mais elle peut siéger à une certaine distance.

Parfois, en cas de meurtre et surtout de suicide, les blessures sont multiples. Les aliénés particulièrement se j)ortent de nombreux coups dans la même région avec les instruments qui leur tombent sous la main, souvent des poinçons ou des canifs.

Il est inutile d'insister sur les lésions des muscles, du squelette, des vaisseaux de la paroi thoracique. Nous ne pourrions que répéter ce que nous avons indiqué dans les plaies de poitrine.

2" Lésions du péricarde. — Le péricarde est parfois atteint isolément. On pouvait penser qu'une blessure de ce genre doit être rare, étant donnée l'accolement constant de cette membrane à la surface du cœur; il n'en est rien pourtant. Sur 576 cas rassemblés par Fischer de plaies du cœur, par instruments divers, on l'a notée 42 fois. Il s'agissait 7 fois dans la statistique de Fischer de coups de feu. Otis et de Santi en ont rassemblé 4 nouveaux exemples avec autopsie. On peut s'expliquer ces lésions du péricarde si l'on considère que ce sac fibro-séreux, à cause de ses adhérences en haut avec les aponévroses du cou et les organes du médiastin, en bas avec le centre phrénique, se trouve souvent tendu, résistant et dans tous les cas moins mobile que le cœur.

La blessure du péricarde accompagne dans le plus grand nombre des cas celle du cœur lui-même. La forme et l'étendue de la solution de continuité sont généralement en rapport avec cette dernière.

On a noté quelquefois des blessures multiples du péricarde, et dans un cas (Pommer) celte membrane présentait 4 déchirures distinctes, quoique le blessé ne se fût porté que deux coups de grattoir dans la région pcricardique.

5" Lésions du myocarde. — Il faut citer tout de suite à titre exceptionnel quelques plaies du cœur dans lesquelles le péricarde reste intact. A vrai dire, il s'agit ici plutôt d'une rupture par contusion que d'une véritable plaie. Ces lésions sont produites par des balles arrivées au terme de leur course, qui usent ce qui leur reste d'énergie en perforant la paroi thoracique, et en contusionnant le cœur à travers le péricarde déprimé en doigt de gant, mais intact. Les balles ont été trouvées dans ce cas, dans la plèvre ou sous la peau, ou même hors de la plaie dans les vêtements du blessé. Fischer a réuni trois observations de ce genre, et de Santi en a relevé quatre autres. Comme transition de ces blessures aux véritables contusions du cœur, on peut citer le fait rapporté par les historiens du siège d'Anvers, dans lequel le cœur fut trouvé

(lôohirc avec péricarde et téguments intacts, mais contusion violente des muscles intercostaux.

Les ventricules sont atteints beaucoup plus souvent que les oreillettes, 6 fois contre une, et des ventricules, le droit par le fait de sa position est deux fois plus exposé que le gauche.

Les blessures du myocarde sont pénétrantes ou non.

Lesplnii'f! non pénétrantes sont surtout produites par des instruments piquants ou piquants et tranchants, dont la pointe s'arrête dans l'épaisseur même du muscle cardiaque; on ne les observe guère qu'au niveau des ventricules. Les oreillettes sont trop minces pour n'être pas traversées d'emblée la plupart du temps. Le fait le plus connu est celui de La Tour d'Auvergne qui fut atteint d'un coup de lance à Neustadt. Le ventricule gauche vers sa pointe présentait une plaie non pénétrante, de deux lignes de profondeur.

Il peut arriver que le péricarde viscéral soit seul atteint; lorsque la paroi musculaire est entamée, elle peut l'être plus ou moins profondément. Quelquefois il reste à peine quelques fibres musculaires avec l'endocarde, si bien qu'une rupture secondaire semble possible. Boyer croit en avoir observé un cas. La cloison interventriculaire peut être atteinte isolément (cas d'Horstius). On a cité quelques cas de plaies non pénétrantes avec lésion d'une artère coronaire. Cette complication donne tout de suite à la blessure un caractère de haute gravité.

Les balles, lorsqu'elles abordent le cœur tangentiellement, peuvent l'effleurer seulement, ou creuser un sillon plus ou moins profond à sa surface, sans l'ouvrir. Une balle de très petit calibre traversera la paroi, vers la pointe du cœur en y faisant un séton. Les faits de ce genre sont encore tout à fait exceptionnels.

Les plaies pénétrantes du cœur sont beaucoup plus communes que les autres. 255 sur 283 (Fischer). Leurs caractères varient nécessairement beaucoup selon les instruments qui les ont produites. Les simples piqûres donnent lieu à d'étroits canaux qu'on trouve toujours remplis d'un caillot fibrineux; les plaies par instruments tranchants peuvent être béantes.

Souvent elles sont beaucoup moins larges, et réduites à une petite fente du côté de l'endocarde. Un caillot d'aspect variable suivant son ancienneté les oblitère plus ou moins complètement. Des piliers, des cordages, des valvules peuvent être atteints. L'instrument vulnérant dépasse parfois la cavité du cœur atteinte la première. Les deux ventricules sont successivement perforés, ou un ventricule et une oreillette. La pointe du cœur a été trouvée détachée tout entière. Des plaies multiples parallèles ou entre-croisées, les unes pénétrantes, les autres non pénétrantes, ont donné lieu aux lésions les plus variées.

Les balles creusent le plus souvent à travers le cœur un canal qu'on trouve à l'autopsie noirâtre, comme brûlé, rempli par un caillot, contenant quelquefois des corps étrangers : fragments de côtes, bourres de papier, débris de vêtements. La balle comme les instruments tranchants peut traverser plusieurs cavités et créer plusieurs orifices. Elle peut aussi s'arrêter après avoir traversé une paroi auriculaire ou ventriculaire et rester dans le cœur ou le péricarde.

Les dégâts produits par les balles sont d'ailleurs bien difterents suivant que celles-ci proviennent d'un revolver ou d'un fusil de guerre.

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Plus petites, animées dune vitesse beauc^oup moindre, les premières se bornent à perforer le cœur. L'orifice d'entrée et l'orifiee de sortie arrondis tous les deux ont à peu près le môme diamètre.

Avec les fusils de guerre, il ne s'agit plus dune simples perforation, mais d'un véritable éclatement, dès (pie la blessure est proiliiilc à une distance Icllc que le projectile soit encore animé d'une vitesse assez considérable. Huscli et Kocher (de Berne) ont fait voir que sous une vitesse de t>UU mètres à la seconde les liquides contenus dans les tissus et dans les cavités se trouvant brusquement comprimés faisaient éclater même à distance les parois (pii les releiiaient. Avec les armes modernes, cette vitesse existe encore à |)lus de lOOl) mètres. Les expériences de Santi faites à des dislances variables sur des coMirs pleins ou vides ont confirmé les vues de Busch et de Kocliersur la pression hydraulique, et montré que la gravité des lésions était propoitionnelle à la vitesse du projectile. Une balle de fusil Gras reçue de près à une distance inférieure à 100 mètres par exemple, produit un orifice d'entrée étroit, rond, à peine fissuré sur ses bords; mais les cloisons auriculo-ventriculaires et intervcntriculaires sont détruites ou déchirées, et la face postérieure du ventricule gauche est enlevée tout entière. Quatre ou cinq déchirures se prolongent dans tous les sens sur les oreillettes et le ventricule droit. Le cœur est en bouillie, A une dislance plus grande les lésions sont un peu moindres, mais toujours considérables, et l'orifice de sortie est encore large, déchiqueté autour des fissures.

Les coups de feu tirés à plombs donnent parfois un seul orifice : coups de feu à bout portant; en général ils en créent plusieurs; le cœur peut être criblé comme le péricarde.

4° Lésions de voisinage. — Dans l'immense majorité des cas, la plèvre et le poumon sont blessés en même temps que le cœur. La disposition connue des deux culs-de-sac antérieurs de la plèvre qui recouvrent presque complètement e cœur explique bien que cette complication soit pour ainsi dire forcée.

La plèvre gauche est plus souvent atteinte que la droite; mais celle-ci l'est encore assez fréquemment soit isolément, soit en même temps que sa voisine. Le poumon peut échapper à l'instrument vulnéranl, surtout si le coup est porté pendant l'expiration. A ce moment, il s'éloigne du fond du sinus antérieur et laisse les feuillets costal et médiastin de la plèvre s'accoler sur une certaine étendue. Il est pourtant blessé souvent. Celle lésion de la plèvre et du poumon influe singulièrement sur la symptomatologie, la marche et le pi'onostic des plaies du cœur. Nous ne ferons que signaler les blessures concomiltantes des gros vaisseaux de la poitrine : aorte, veine cave, vaisseaux pulmonaires, azygos, etc., celle de l'œsophage, et celles du diaphragme et des divers organes de la cavité abdominale : foie, estomac, côlon, etc.

5° Corps étrangers. — Les blessures du cœur fournissent relativement un nombre considérable de corps étrangers. Fischer en avait réuni 47 observations.

Ils occupent quelquefois la cavité péricardique, soit quils y arrivent directement, soit qu'ils y tombent pour ainsi dire après avoir produit une lésion du myocarde. A la première catégorie appartiennent surtout les aiguilles, arêtes, plaques de dentiers, épines venant de l'œsophage. Les autres sont des

balles ou des chevrotines résultant de blessures par coups de feu. Le plus souvent les corps étrangers sont logés dans le cœur même. On les trouve dans l'épaisseur de la paroi, complètement recouverts par elle ou saillants, tantôt dans la cavité péricardiquc, tantôt dans une des cavités cardiaques, tantôt des deux côtés à la fois. On les rencontre aussi dans les cavités mêmes, enchevêtrés au milieu des piliers et des valvules ventriculaires ou tout à fait libres. On a trouvé dans un cas célèbre trois chevrotines dans le ventricule droit et deux autres dans l'oreillette (Randall et Iluspeth).

Les projectiles ainsi introduits dans le cœur peuvent en sortir et passer dans les gros vaisseaux. Dans un cas de Simmons, cité par Gross (*), une balle de pistolet qui avait pénétré dans le ventricule droit à sa partie supérieure, tomba dans la veine cave inférieure et ne fut retrouvée à l'autopsie qu'à l'origine des veines iliaques. On a vu des grains de plomb qui avaient fait des plaies pénétrantes de l'oreillette et du ventricule gauches disparaître si bien qu'il a été impossible de les retrouver à l'autopsie.

6"' Lorsque la mort survient un certain temps après la blessure, on observe des lésions consécutives, dont il sera facile de se faire une idée dans le chapitre suivant.

Physiologie pathologique. — 1° Le fonctionnement du cœur peut être complètement empêché par suite de la section des piliers ou des valvules, par la création d'un orifice anormal entre les ventricules ou entre les ventricules et les oreillettes, par des destructions étendues des parois cardiaques.

2" En dehors de toute altération mécanique, en l'absence môme de toute hémorrhagie dans le péricarde ou la plèvre, des plaies non pénétrantes, insignifiantes en apparence produisent souvent la mort immédiate, par syncope. La syncope résulte de l'excitation directe des ganglions nerveux du cœur, excitation très vive qui provoque l'arrêt cardiaque soit par l'intermédiaire du système nerveux central (comme c'est le cas dans les syncopes par choc violent sur l'épigastre), soit par action directe sur la fibre cardiaque. L'expérimentation sur les animaux montre en effet la possibilité de ces arrêts, alors même que les voies de conductions nerveuses sont coupées (Franc. Franck). Peut-être d'ailleurs l'émotion très violente liée à un traumatisme portant sur le cœur concourt-elle à produire ce même résultat : l'arrêt cardiaque.

3" La blessure du cœur a pour conséquence presque nécessaire une hémorrhagie dans le péricarde : hémopéricarde. Le sang provient des cavités mêmes du cœur, ou des vaisseaux pariétaux. Une artère coronaire peut le fournir directement. Il s'écoule en vertu de la pression qu'il supporte dans les cavités cardiaques ou dans les vaisseaux; il est aussi attiré dans la cavité péricàrdique par l'aspiration thoracique. La quantité qui se déverse de la sorte n'est parfois que de quelques grammes; elle peut atteindre un kilo et plus, lorsque l'ouverture du péricarde est disposée de telle sorte que le sang n'en puisse pas sortir aisément. Dans ces conditions le cœur se trouve comprimé au point de cesser de battre.

La compression du cœur par les épanchements péricardiques, admise par

(^) Syeleni of surgery, 2= édil., t. Il, p. 4ô6,

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Morgag-ni (De sedib. cl cditxÏK ivtn-h., LXIX), qui avait ohsci'vc plusieurs faits (le mort subite, a été bien étudiée par le prol'esseiu' Fr. l-^raiick (l'ravau.r du laboratoire de Marey, 1877), et son élève Lagrolet (Thèse de Paris, i87K). Ils ont observé cxpérimenlalenient que les plaies des parois du ecinir ou des artères coronaires produisaient un épanchement sanguin considérable; si l'on empêchait ce sang de sortir du péricarde on voyait les oreillettes céder rapidement à la compression qui s'exerçait sur elles. Bientôt elles ne se contractaient plus; tout afllux sanguin cessait dans le cœur; dès lors la pression artérielle lombait rapidement et toute ondée ventriculairc était suj)primée. Si, au contraire, on permettait au sang de s'épancher hors du péricarde, le danger immédiat de compression était évité et la gravité de blessure ne résidait plus que dans l'abondance de l'hémorrhagie.

■i" Le passage du sang dans la plèvre largement ouverte par la même blessure qui a frappé le cœur met souvent, comme dans les expériences, les blessés à l'abri de la compression cardiaque; mais la mort par anémie est tout aussi à craindre dans ce cas que si l'hémorrhagie se faisait à l'extérieur. L'hémo- Ihorax peut atteindre en effet un degré extrême. Du sang, fourni par une plaie pulmonaire, peut s'ajouter à celui qui provient du cœur.

5" Un pncumopéricarde succède souvent à la blessure simultanée du poumon et du cœur. Le mécanisme le plus ordinaire est le suivant : l'air versé dans la cavité pleurale par le poumon blessé passe dans le péricarde, grâce à l'aspiration thoracique.

Dans certaines blessures très directes et assez largement ouvertes l'air peut venir directement de l'extérieur à travers la paroi thoracique. A litre très exceptionnel, on a cité l'infiltration des gaz de l'estomac à travers une perforation de l'œsophage et une injection d'air faite par maladresse dans une paracentèse du péricarde suivie d'injection iodée.

6" Au contact de l'épanchement sanguin la séreuse cardiaque s'enflamme ; mais cette inflammation resterait certainement très modérée si la communication établie par la plaie avec l'extérieur ou avec la plèvre et les bronches ne permettait pas l'infection du milieu péricardique.

Des corps étrangers septiques, tels que des débris de vêtement, des bourres de papier, des fragments osseux préalablement contaminés, provoquent forcément des péricardites intenses.

Dans ces conditions on voit le péricarde suppurer, s'emplir de gaz fétides, rester en communication à l'extérieur par la plaie devenue fistuleuse, etc.

1° Les corps étrangers provoquent la mort rapidement lorsque par leur volume, par le siège qu'ils occupent ils gênent le fonctionnement du cœur ou l'excitent trop vivement. Souvent ils sont bien tolérés. Quelquefois il a semblé qu'ils pouvaient jouer un rôle utile, celui d'un bouchon empêchant l'hémorrhagie. Même assez bien tolérés, ils font courir un grand danger au blessé. Autour d'eux se déposent des amas de fibrine qui fréquemment donnent lieu à des embolies artérielles.

8" Il n'y a qu'à rappeler la fréquence déjà indiquée du pneumothorax et de l'hémothorax, et la possibilité d'observer des épanchements sanguins et gazeux dans le médiastin comme dans toutes les plaies de poitrine.

De la cicatrisation des plaies du cœur. — La guérison des piqûres et

64 PLAIES DK POITHINK.

des sections du cœur se produit souvent d'une façon très rapide. Elle peut (Hre comj)lèle au boul de 5 à G jours. On a pu, par des autopsies, montrer la guérison parfaite de plaies pénétrantes chez des individus qui avaient survécu 10 et '2U ans après leur blessure. Le processus de la guérison est celui de la première intention, tel qu'on l'observe dans les muscles en général.

La cicatrisation des plaies produites par les balles est plus rare. Elle se fait pourtant, quelquefois, de la même façon et par le même processus que les plaies par instruments tranchants.

Les blessés restent peut-être exposés à des anévrysmes consécutifs. Muhlig en a rapporté un cas qui avait succédé, du reste, à une plaie non pénétrante.

Souvent la guérison n'est obtenue qu'après des accidents inflammatoires de péricardite et d'endocardite, qui laissent subsister après eux une symphyse cardiaque, une hypertrophie, des lésions d'orifice, etc.

Symptômes. — Ils sont essentiellement variables et inconstants. On comprend aisément pourquoi. Troubles fonctionnels et mécaniques dépendant directement de la blessure, symptômes de l'hémopéricarde et du pneumopéricarde, de l'hémothorax et du pneumothorax, plus tard, de la péricardite, de l'endocardite, de l'embolie, de la pleurésie, etc., tous ces phénomènes peuvent se montrer isolés ou combinés de la façon la plus diverse. Nous les examinerons successivement.

1" Aspect du malade, syncope, phénomènes subjectifs. — Parfois le malade ne présente, au moins dans les premiers temps, aucun trouble fonctionnel. Il continue l'exercice commencé, marche, fait même une lieue à pied, etc.

Le plus souvent l'état de faiblesse, de prostration, d'angoisse dans lequel tombent les blessés témoignent de l'atteinte portée aux grandes fonctions. Beaucoup sont atteints de syncope immédiatement après la blessure, ou au bout d'un temps variable. Fischer, dans ses relevés, a noté cet accident 87 fois sur 452 observations, et il est sans doute plus fréquent encore, quelques auteurs ayant certainement omis de le signaler. Sur les 87 cas de Fischer, 50 syncopes se sont produites immédiatement après la blessure, 58 au bout de quelques instants, et 19 à une époque plus éloignée dans le cours du traitement. Ces dernières avaient pour cause occasionnelle un mouvement imprimé au blessé pour changer par exemple le pansement, ou un efl'ort même léger tel que celui de relever le bras. On peut les expliquer par la perte de sang, et par les troubles de la circulation cérébrale consécutifs à l'insuffisance de l'action cardiaque.

La douleur est en général peu marquée. Boyer donne même l'absence de douleur comme un assez bon signe des plaies du cœur, et Fischer n'est pas loin de partager cette opinion. La pratique de l'acupuncture même chez l'homme, les observations d'ectocardie telles que celles de Harvey sur le fds du comte de Montgomery, dans lesquelles on peut toucher directement le cœur avec le doigt, les expériences sur les animaux (Bretonneau, Velpeau, etc.) ont fait voir que l'on peut toucher, presser, blesser môme cet organe sans éveiller aucun phénomène de sensibilité.

La douleur n'apparaît chez les blessés que secondairement. Lorsqu'une péri-

PLAIKS DU (XKUll HT DU l'KIUCAHDi:. 65

ciirdilc se produit, elle s(^ monlre avec ses caraclères li;»l)iliiels et soiivcnl elle est dans ce cas Irès iiilense.

2" ]Iciii(irrli(t;/ic. — L'iiéinorrlia^ie externe est un des sii^ncs les plus IVc- (puMils; mais elle n'est j)as conslanle. r4elle (jni suit les c()Uj>s de couteau t)u dépée peut être l'ormidalde. On a vu un jet ^ros comme 1(; [xdit doigt, s'élever à plusieurs centimètres de haut, et déterminer en quelques instants la mort par anémie. Si la plaie est moins larf^c, ou si elle est portée dans une direction 1res ol)li(pie |)ar rapport au plan musculaire, l'iiémorrlia^i^ie peut être très iaihle ou même manquer tout à l'ait. Souvent les cllorts, l'attitude assise du malade augmentent ou renouvellent l'écoulement. On a vu cet écoulement durer longl(Mnps, jusqu'à 17 jours, devenir intermittent-, et surtout se reproduire inopinément après j)lusicurs jours d'interruption, alors que le malade rassuré par son état de bien-être se lève de son lit.

La couleur du sang est souvent noirâtre; il est probable que dans ce cas il s'agit d'une lésion du ventricule droit, j)lus rré({uenfe, ainsi (pie nous l'avons dit, que celle du ventricule gauche. D'ailleurs, d'après Fischer et contrairement à l'opinion de Jamain, les plaies des deux ventricules saignent également, en sorte que l'abondance de l'écoulement ne peut pas faire préjuger le siège de la blessure.

Si l'hémorrhagie externe manque assez souvent, l'hémorrhagie interne : hémopéricarde, hémomédiastin, hémothorax, est presque de règle.

5" Troubh''^ circulatoires, examen de rappareil de la circulation. — Le pouls est signalé dans la plupart des observations comme petit, faible, même filiforme. Il est habituellement augmenté de fréquence, avec des irrégularités et des intermittences. Dans cinq cas (exceptionnels, d'après Fischer), le pouls est resté régulier jusqu'au moment de la mort. On a pu noter à l'autopsie, chez ces blessés, l'absence d'hémopéricarde.

La palpation du cœur fournit naturellement des renseignements analogues. En général, les battements sont affaiblis ; ils peuvent être insensibles. Quelquefois le cœur est accéléré et bruyant; il est resté, dans certains cas, tumultueux jusqu'à la mort (Jobert). Beck, Lavender ont noté une sorte de tremblement du cœur, de palpitation très vive quelques minutes après la blessure.

La percussion et l'auscultation n'ont été pratiquées que dans un nombre d'observations relativement restreint. La première donne en général un son mat sur une largeur plus étendue qu à l'état normal, ce qui est en rapport avec riiémopéricarde; si l'air a pénétré, on a plutôt de la sonorité surtout vers la partie supérieure du sac péricardique.

L'auscultation du camr livre à l'oreille des bruits fort divers. Ils se produisent dans le cœur même, dans le péricarde et hors du péricarde. Les bruits normaux ne se retrouvent pas toujours; ils apparaissent du moins affaiblis, comme lointains. Les bruits anormaux dépendent du côté du cœur des communications anormales établies entre les cavités du cœur, des sections des cordages, des altérations valvulaires, des corps étrangers. Dans le péricarde la présence du sang, des fausses membranes, des corps étrangers donne naissance à des phénomènes du môme ordre. Ferrus, qui a le premier signalé ces résultats de l'auscultation, avait noté dans une plaie pénétrante du ventricule gauche une sorte de crépitement qu'il comparaît au bruit d'un anévrysme

66 PLAIKS T)K PolTRTXK.

arlério-vciiioux. Jol)erl {An-li. '!(' mcd., IXÔU, 5' série, t. YI, p. 5 et suivantes) siy;nale un sussurrus semblable, dans trois ras de blessure du cœur. Il le considérait comme pathognomonique dune blessure récente, car d'après lui ce bruit disparaissait aussitcM (pie la plaie était obturée par un caillot. On a depuis renconlré des bruils ampliori({ues, de râpe, de lime, des piaulements, des gazouillements souvent perceptibles à distance.

Laennec pensait que la perception à distance des bruits du cœur se rattachait toujours à la })résence de lair dans le péricarde. Morel-Lavallée a confirmé ces prévisions; il a de plus, ainsi que nous l'avons déjà exposé, décrit un bruit de clapotement spécial (bruit de roue hydraulique) qui était pour lui caractéristique du pneumo-péricarde. Nous savons que ce signe a un peu perdu de sa valeur depuis létude détaillée qu'en a faite Reynier.

4" Trui(bh'>i respiratoires. — Il est bien rare que la respiration reste absolument normale. La dyspnée est à peu près la règle; elle varie depuis le degré le plus léger jusqu'à la suffocation la plus intense de l'asphyxie. Elle tient à plusieurs causes : tout dabord à l'insutTisance de la circulation pulmonaire, et par conséquent de l'hématose, lorsque le cœur est perforé, affaibli, comprimé. L'hémothorax et le pneumothorax, qui compliquent si souvent les plaies du cœur, augmentent singulièrement la dyspnée. Plus tard, la péricardite, la pleurésie, quelquefois la péritonite, les adhérences pleurales ou péricardiques gênent de leur côté la respiration par des mécanismes divers.

La toux et l'hémoptysie témoignent, lorsqu'elles existent, des lésions pleurales et pulmonaires.

5° Phéiiornèiies nerveux. — Ils consistent en du délire, des convulsions et des paralysies. Le délire est ordinairement un symptôme terminal qui marque les approches de la mort. Les convulsions notées surtout pendant les hémorrhagies sont parfois générales et parfois limitées aux muscles de la face (rire sardonique, nystagmus) ou à ceux des parois thoraciques et abdominales. Les paralysies dont la fréquence et la gravité ordinaire étonnaient les anciens observateurs semblent dépendre toujours d'une embolie artérielle. Des caillots fibrineux partis du cœur gauche viennent oblitérer soit une artère de l'encéphale, soit les troncs des membres. De là des hémiplégies, des paraplégies, des paralysies complètes ou incomplètes limitées à un seul membre; de là surtout les gangrènes par oblitération qui surviennent rapidement sur un seul membre, supérieur ou inférieur, ou sur les deux membres inférieurs à la fois (Du})uytren, Letenneur, Laugier).

Marche. — Terminaison. — Les vastes tableaux de Fischer en donnent une excellente idée. Sur o7() plaies du cœur, 76, soit 20 pour 100, ont donné lieu à la mort immédiate en moins de deux ou trois minutes. Tout considérable que soit ce chilTre, il nous éloigne beaucoup de l'idée des anciens, que toute plaie du cœur est subitement mortelle. Dans ces cas, la tenninaison funeste peut être imputée bien rarement à l'hémorrhagie, surtout à l'hémorrhagie externe. En dehors des destructions étendues qu'on a observées surtout dans les plaies par balles et qui arrêtent instantanément tout fonctionnement du cœur, c'est la syncope ou la compression par un épanchement intra-péricardi(|ue, qu'il faut généralement incriminer.

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La mort est an-ivôo i)lns lardivcnionl dans mi Icinits (jui \nvir ciiliv» une lîcurc el ncul" mois chez 17S blessés; mais il l'auL établir ici une dixision : tantôt la mort est précoce, tantôt elle est tardive (Picqué, Uirliountiirc cnnirlojirdiiiur). La mort précoce dépend le plus souvent d'uiK* syn<-op(>, (rune hémorrhai^ie secondaire, de la (•onij)ression du cceur par lépancliement sanguin intrapéricartli(pu\ La morl (ardive relève surloui des complications inllammaloircs (pii peuvent se j)roduire du côté du cœui-, du péricarde, de la plèvre, du poumon, du médiastin. On peut y ajouter les ramollissements cérébraux par embolie, les gangrènes des membres, etc.

La guérison définitive a été obtenue (!o fois. Le cœur était lui-même en cause 47 l'ois sur ces fi') guérisons ; le péricarde était lésé seul dans les 18 autres faits. Or, sur les 570 cas de Fischer, 57)4 se rapportaient à des plaies du myocarde et AU à des plaies du péricarde seul. La guérison s'observerait donc dans la i)roportion de li pour lOO environ pour les premières et de 'i." pour iUO pour les secondes.

Chez les malades guéris persistent trop souvent des lésions organiques très gênantes, capables même de causer la mort à une époque plus ou moins éloignée. On a noté des rétrécissements ou des insuffisances des orifices cardiaques à la suite de lésions frappant sur les valvules, rélargissement de l'artère pulmonaire et l'insuffisance de ses valvules consécutive à la perforation de la cloison interventriculaire et au passage du sang du cœur gauche dans le cœur droit. On rencontre encore l'hypertrophie cardiaque, la symphyse avec atrophie consécutive, des anévrysraes. Chez quelques malades persistent des palpitations qu'on ne peut rapporter à aucune lésion organique.

Diagnostic. — La plaie du cœur s'accompagne parfois de troubles car-' diaques subits et nets : bruits spéciaux, matité péricardique ; mais, dans la grande majorité des cas, ces phénomènes manquent ou ne peuvent être observés. Le siège de la blessure, l'examen attentif de l'instrument lorsqu'on peut se le faire présenter, les renseignements fournis sur la direction qu'il a suivie, l'hémorrhagie extérieure peuvent avoir une grande importance. L'obscurité des bruits cardiaques, l'inégalité du pouls, une syncope prolongée fournissent encore de fortes présomptions en faveur d'une plaie du cœur. Mais la plupart du temps, la lésion n'est que soupçonnée, surtout dans les premiers temps. Un peu plus tard, l'apparition des signes de péricardite ou d'endocardite viendront confirmer jusqu'à un certain point le diagnostic.

On manque absolument de signes qui permettent de distinguer une plaie non pénétrante d'une plaie pénétrante, et à plus forte raison de déterminer le siège sur tel ou tel point du cœur. L'exploration, avec le doigt ou le stylet, d'une plaie qu'on suppose avoir atteint le cann-, nous paraît devoir être rigoureusement interdite.

Pronostic. — Nous avons déjà indiqué la gravité relative des plaies du péricarde seul et de celles du myocarde: les blessures du cœnn- droit semblent un peu moins graves que celles du cœur gauche; celles des oreillettes sont plus sérieuses que celles des ventricules: une blessure de l'artère coronaire

est toujours mortelle. Ces dillerenles données ne sont pas susceptibles d'être Tililisées au point de vue du pronostic; il est en efl'et impossible de se rendre coniplo de la lésion anatomi(|ue dont il s'ai^^it.

La nature de linslrumcnt vulnérant intlue naturellement beaucoup sur le pronostic.

Les blessures par armes à feu sont évidemment beaucoup plus graves que les autres. Si l'on s'en rapportait aux tableaux de Fischer, on pourrait croire le contraire. Nous trouvons en efl'et dans son mémoire 72 observa lions de plaies par armes à feu avec 12 guérisons, et il ne faut pas croire que cette proportion favorable tienne à ce que les blessures étaient faites par des armes de i)elit calibre comme nos revolvers. La plupart des faits de Fischer sont anciens et se rapportent à des blessures par armes de guerre. Il est clair que les observateurs ont plutôt relaté les cas de guérison que les autres.

On ne peut en réalité tirer aucun profit de ces statistiques, même au point de vue de la gravité comparée des diverses blessures. Il est probable que les piqûres sont moins graves que les sections, et que les plaies par armes à feu, même de j)etit calibre, sont les plus sérieuses de toutes ; mais la gravité dépend tellement du point où a porté la lésion, du mode d'incidence de l'instrument vulnérant, des complications de voisinage, que toute conclusion générale est à peu près impossible. Il faut retenir simplement que le pronostic des plaies du cœur, malgré quelques guérisons enregistrées de temps en temps, reste très sombre, la plupart des malades succombant immédiatement au bout d'un temps assez court, et ceux qui échappent conservant des lésions organiques de nature à menacer la vie dans un avenir en général assez rapproché.

Traitement. — Le traitement des plaies du cœur ne diffère pas sensiblement de celui des plaies de poitrine en général. Tous les auteurs sont d'avis qu'il faut fermer la plaie le plus tôt possible après l'avoir rendue aseptique.

On s'efforcera de ralentir la circulation afin de modérer l'écoulement du sang hors du cœur et de favoriser la formation d'un caillot. La digitale à l'intérieur, les applications de glace sur la poitrine, le repos absolu dans le décubitus dorsal répondent à cette indication. 11 n'est pas probable qu'on trouve l'occasion de rouvrir la plaie pour diminuer la compression du cœur par une grande hémorrhagie intrapéricardique, ainsi que le conseillaient quelques anciens chirurgiens.

Les expériences de Block démontrant que la suture d'une plaie du cœur peut être faite rapidement et avec succès chez les animaux, tout intéressantes qu'elles sont, ne paraissent guère applicables à l'homme, étant données la gravité d'une semblable intervention et l'incertitude du diagnostic, au point de vue de la variété des lésions à laquelle on a affaire.

Les auteurs se refusent à donner un conseil pour le cas de corps étranger. Il est certain que leur extraction a été quelquefois suivie d'une mort subite. D'autre part, des malades ont survécu avec des corps étrangers de grande dimension, tels que des aiguilles, qu'on n'avait pas pu retirer et qui, pénétrant peu à peu et de plus en plus dans la poitrine, ont fini par disparaître. Nous

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pensons pourhuil (\\\c ral);in(l()ii de corps étraii^ci-s rlroils cl lonp^s osl loiil, aussi (lani^n'nMix |t(iur le moins (pic leur l'xlracLion. A noLi'c avis rahsloiilion n'est pas i<i <l<* rri^Ic absolue. l*onr Ions les autres, il est plus sur de no jtas intervenir.

Les acci(l(Mils iun.uiiinaloin's (pii se produiseni trop souveul du e(Mé du péricarde el du eceur reeevionl leui- Iraileineut ordinaire parles révulsifs, le l'cpos prol<)ni>é, les eahnanis halMluellenient ciu])l()yés eouti'e la douN^ur. (les moyens sont malheureusement dune el'ticacité douteus<*.

PLAIES DU MÉDIASTIN

A l'état de plaie simple, c'est-à-dire en dehors des cas où elle complique une plaie pénétrante de la plèvre ou du cœur, la blessure du médiastin est absolument exceptionnelle. Pourtant des instruments piquants et tranchants ont pu réahser ces conditions et surtout des projectiles de guerre sont venus, après avoir fracturé l'os de la poitrine, pénétrer dans le tissu cellulaire de la cloison du médiastin.

Ces lésions sont intéressantes par l'épanchement abondant (hémomédiastin) t[ui les accompagne. L'origine du sang est multiple. Ce sont quelquefois les gros vaisseaux de la base du cœur qui sont atteints ; mais il s'agit alors de cas rapidement mortels. L'artère mammaire peut être en cause. Quelquefois ce sont des branches moins importantes. Une condition physiologique bien connue facilite singulièrement la production de l'hémomédiastin; c'est l'aspiration thoracique qui s'exerce d'une façon très active dans l'espace inlerpleural aussi bien que dans toutes les autres parties du thorax.

Ces plaies sont souvent compliquées de corps étrangers : balles ayant pénétré à travers le sternum, esquilles osseuses, pointes d'instruments fichées dans le sternum, etc.

En face d'un hémomédiastin, la prudence commande de s'abstenir. Faire l'occlusion de la plaie, attendre les événements est encore le plus sûr. Intervenir prématurément serait s'exposer à des hémorrhagies graves. La présence même d'un corps étranger ne change rien à cette règle. Sauf pour les pointes d'armes blanches ou les balles engagées dans le sternum, qui doivent toujours être extraites, on n'intervient que si l'épanchement sanguin tend à se transformer en abcès du médiastin.

Dans ce cas, le foyer peut être évacué en élargissant l'orifice de la plaie et par la trépanation du sternum si c'est nécessaire, désinfecté et drainé. Les corps étrangers seront souvent, après cette intervention, facilement découverts et extraits. S'ils étaient trop éloignés, il vaudrait mieux attendre qu'ils vinssent se présenter d'eux-mêmes à l'orifice, que de s'exposer par des recherches inconsidérées à les pousser plus loin ou à provoquer des hémorrhagies secondaires.

On peut regarder comme des cas exceptionnellement heureux quelques

70 FHAC.TUllKS HT LUXATIONS DU STHllXLM HT DUS COTES.

faits clans lesquels le médiaslin a été traversé de part en part sans qu'on ail ohsorvé de lésion grave des organes qui le remplissent. Nous avons cité plus haut un cas dans lequel un bùton pointu parcourut la poitrine d'une aisselle à l'autre sans amener la mort. Servier (article IMédiastix du Dictionnaire enryclopc(Jique) dit qu'à Wœrth, un médecin militaire a reçu en pleine poitrine une balle qui, perforant le sternum, est venue sortir près de l'omoplate gauche. Le blessé est aujourd'hui ])arfailement guéri de celte terrible blessure. Ce sont là des hasards heureux (pi'on cite à cause de leur rareté.