CAUSES ET MUT)E DE PRODUCTION DES HERNIES

que la graisse sous-péritonéalc, qu'un lipome herniaire exercerait sur le péritoine, entraîné de la sorte dans le trajet herniaire. Ailleurs on invoque l'existence d'une péritonite fœtale, et la disparition de la graisse sous-péritonéale, déterminant la formation d'infundibulums péritonéaux correspondant aux points déprimés de la paroi abdominale (Englisch); enfin, dans un grand nombre de cas, ces divcrticules péritonéaux seraient d'origine congénitale.

Il est nécessaire ici danticipor sur ce que nous disons à propos du mode de formation des hernies inguinales congénitales. On sait que celles-ci se développent, grâce à la persistance de la communication qui existe, à la fin de la vie intra-utérine, entre la cavité péritonéale et celle de la tunique vaginale du testicule par l'intermédiaire du canal pé ritonéo-vaginal . Cette communication peut s'oblitérer dans la plus grande partie de son étendue et le canal péritonéovaginal n'être plus représenté que par un diverticule plus ou moins étroit et plus ou moins long qui part du péritoine au niveau de la fossette inguinale externe et qui suit le cordon spermatique. En parlant des recherches de Jules Cloquet, récemment soumises à une nouvelle vérification par P. Poirier, nous verrons que ce diverticule se réduit parfois à une simple dépression infundi buliforme que présente le péritoine en ce point et à laquelle fait suite un cordon fibreux très grêle, sorte de filuin ter)ninale qu'on peut suivre parfois par la dissection jusqu'à la tunique vaginale et qui représente les derniers vestiges du canal périlonéo-vaginal oblitéré. L'existence de cette dépression infundibuliforme peut expliquer la fréquence des hernies qui prennent leur origine en ce point et qui s'introduisent dans le trajet inguinal en suivant le cordon spermatique ; mais, en supposant que la relation pathogénique en question soit démontrée, peut-on considérer les hernies auxquelles cette dépression sert en quelque sorte d'aniorce comme des hernies congénitales? Peut-on les considérer comme se faisant dans un sac préformé? Assurément non, et la même réserve doit s'appliquer aux hernies qui se développent, soit à la région crurale, soit à la région épigastrique, à la faveur d'un de ces diverticules péritonéaux en doigt de gant, dont la migration d'un peloton de graisse souspéritonéale au travers d'un orifice de la paroi a déterminé la formation et l'engagement dans cet orifice. Si l'on peut admettre que, dans les cas de ce genre, la présence d'une dépression infundibuliforme ou même dun prolongement digitiforme du péritoine, au niveau d'un orifice de la paroi abdominale, constitue une prédisposition et comme une amorce à la production et à l'évolution ultérieure d'une hernie, on ne saurait donc dire que celle-ci se fasse dans un sac préformé, et pour développer celui-ci de même que pour y engager l'intestin, il faut 'que les causes mécaniques invoquées par Aslley Cooper, Scarpa, Malgaigne, interviennent. Il est donc logique de conserver aux hernies dans lesquelles elles jouent le rôle de causes prépondérantes le nom de hernies de force.

b. Il n'est pas moins vrai qu'il est toute une classe de hernies dans lesquelles la préformation du sac est indiscutable; il s'agit des /icrnicfi comjénUales proprement dites. Bien avant que Haller et Ilunter eussent étudié la descente du testicule et l'évolution du conduit vagino-péritonéal, on avait observé la persistance de la communication entre la tunique vaginale et la cavité du péritoine. Reneaume connaissait cette disposition et citait comme l'ayant décrite tout

MKC.AXISMK KT MODE 1)K mODUCTlUX DES IIKRNIKS. 567

(l'abord Swammerdam, Winslow, Régnier, de Graaf et peul-ôlre l'\il)iice de Ililden. L'existence d'une cavité toute prête à recevoir l'intestin, d'undiverticule de la cavité périlonéale, sorte de sac herniaire préexistant fi la hernie, était un l'ait trop important pour échapper à laltention des auteurs. Mais (pielle est la fréquence de cette disposition? Il semble qu'elle soit plus considérai)le ([u'on ne l'avait cru autrefois; beaucoup de hernies inguinales qu'on eAl tenues autrefois pour des hernies acquises doivent être considérées comme se faisant à la faveur d'une oblitération incomplète du canal périlonéo-vaginal qui laisse perméables ses parties supérieures, tout en s'opposant à ce que les viscères viennent faire irruption dans la tuniijue vaginale. Les hernies fimicitlo-vcif/iiKtk'.^, d'origine congénitale, sur lesqiudles nous insisterons plus tard lorscpie nous ferons l'histoire des hernies inguinales, peuvent se reconnaître à des caractères certains, et ce diagnostic anatomiquc se fait fréquemment sur le vivant dans l'opération de la cure radicale. Aussi Wood a-t-il pu déterminer dans 570 cas de hernies inguinales qu'il a opérées l'origine congénitale pour 1:25 de ces hernies (*). Cette fréquence avec laquelle persiste la communication péritonéo-vaginale avait d'ailleurs été indiquée, il y a plusieurs années déjà, par les recherciies de Féré (-) sur les orifices herniaires chez les nouveau-nés.

Mais, le sac préformé existant, d'autres causes doivent intervenir pour faire apparaître la hernie. Il faut que des efforts, des cris, des poussées déterminent l'intestin à pénétrer dans le trajet que lui ouvre la communication péritonéovaginale. Tous les auteurs ont en effet remarqué que c'est seulement après la naissance, lorsque ces causes occasionnelles commencent à faire sentir leur influence, que se montrent les hernies congénitales.

c. Nous ne pouvons que signaler ici une variété de hernies appartenant au même groupe, mais résultant d'un processus tout différent ; il s'agit des hernies ombilicales d'origine embryonnaire. Ici, la hernie ne se développe pas, elle persiste. L'anse primordiale de l'intestin, l'anse vitelline, qui préexiste à la constitution des parois de l'abdomen, au lieu de se réduire dans la cavité abdominale, reste au dehors et met obstacle par sa présence au développement de ces parois sur un point plus ou moins limité; mais il s'agit ici d'un mode d'origine trop différent de celui qui donne lieu à la majorité des hernies, pour que nous puissions y insister actuellement.

(/. Enfin, il est une dernière classe de hernies dans la production desquelles les violences extérieures ou les efforts musculaires ne peuvent être considérés que comme des causes banales. Dans ces cas, la multiplicité des hernies et leur apparition successive sur le même individu, la forme du ventre en besace ou à triple saillie, la dilatation progressive et continue des orifices herniaires, enfin l'apparition et le développement graduel de la hernie montrent bien qu'il s'agit d'une disposition morbide particulière ayant ses causes dans une modification anatomique de la statique abdominale. C'est à eux qu'il faut appliquer l'expression si juste de Kingdon : « La hernie est une maladie et non point un accident, i — Chez les sujets qui en sont atteints tout démontre que la force

(') John Wood. Lectures on hernia. London, 1880, p. 5.

(*) Ch. Féré, Bévue mensuelle de méd. et de chir., 1879, t. III, p. '>^>\.

de résistance des parois abdominales au niveau des zones herniaires est diminuée, tandis que la réaction des viscères contre elle est accrue, probablement par le fait de ce relâchement de leurs attaches, de cette sorte d'entéroptosc qu'a si bien étudiée Lockwood. Il s'agit, par opposition aux cas précédents, de hernies de faible:ise, et nous verrons les indications particulières qui résultent de cette distinction au point de vue de l'évolution et du traitement des hernies appartenant à ces variétés différentes.

On ne saurait trop répéter néanmoins qu'aucune démarcation absolue ne les sépare; que les causes qui interviennent dans la production des hernies de faiblesse existent probablement, quoique moins prononcées, et prédisposent même à l'apparition des hernies de force; et c'est pour cette raison que les hernies ne peuvent et ne doivent jamais être considérées comme étant la conséquence directe d'une lésion traumatique. Cette considération peut avoir son importance en médecine légale et tout particulièrement dans l'appréciation des dommages que prétend avoir subis un ouvrier qui attribue aux travaux de sa profession une hernie dont il est porteur et qui réclame une indemnité comme compensation de cette infirmité. Nous sommes à cet égard de l'avis de Roser(') et de Socin(^), et nous pensons que si les travaux corporels et les accidents peuvent favoriser dans une certaine mesure le développement des hernies, il faut toujours admettre que la constitution physique, la conformation abdominale et l'état pathologique du sujet sont les premiers responsables d'une lésion dont les actions mécaniques ne sont jamais que la cause occasionnelle.