MÉCANISME ET MODE DE PRODUCTION DES HERNIES

Il nous reste à étudier le mode de formation des hernies et leur évolution. Cette pathogénie, dune interprétation facile pour certains cas, a été, pour d'autres, l'objet de discussions qui durent encore. Aussi nous paraît-il nécessaire d'établir ici certaines distinctions :

a. Il est une première catégorie de hernies qui, tout à coup, sans aucun avertissement, se montrent, à l'occasion d'un effort immodéré, d'un coup, dun accident, d'une cause mécanique quelconque, chez un sujet d'ailleurs bien constitué. La plupart des auteurs ont voulu chercher la raison du développement de ces hernies dans une cause toute mécanique; c'est l'accroissement brusque de la pression intra-abdominale qui triompherait de la résistance des parois au niveau d'un point faible que celles-ci présentent, et qui y détermine-

(») Brit. med. Journ., 16 août 1890, p. 399.

(^) J. WoBLEWSKY, Gaz. lekarska, 1891, n" 19 et 20.

MKCANISME ET MODE DE PllUDUCTION DES HERNIES. 565

rail l'engagement de l'inlcstin refoulant devant lui le péritoine pai-iétal et créant ainsi de toutes pièces le trajet et le sac herniaires. Telle est la théorie qui a été développée |)ar Reneauuie, (larengeol, Cleorges Arnaud, et (pi'ont brillannncMit soutenue Scarpa et iMalgaigne, pour explitiuer le mode de production de ces hernies qu'on nomme encore des hernies de force.

Mais pour comprendre pourquoi ces points faibles de la paroi abdominale se laissent traverser chez certains sujets plutôt que chez dautres, il faut admettre l'existence d'une cause prédisposante anatomique.

Certains auteurs ont cru la trouver dans une élongalioii du mésentère, permettant à l'inleslin de peser de tout son poids sur les régions inférieures de l'abdomen et de descendre dans les hernies qui y ont leur origine, ce que les attaches mésentériques l'empêcheraient de faire au même degré, lorsqu'elles ont leur longueur normale. Cette opinion, émise en 1750 par Rost ('), a été développée surtout par Benevoli (de Florence) (-) et par Kingdon, le chirurgien de la Société des bandages de Londres. Elle a été reprise, dans ces derniers temps, par Lockwood (^), qui lui a fait subir d'importantes modifications. Cet auteur a montré, par des mensurations faites sur un grand nombre de sujets, que, d'une part, normalement, le mésentère est assez long pour permettre à l'intestin de pénétrer dans les trajets herniaires, et que, d'autre part, chez les hernieux, la longueur de ce repli n'est pas plus considérable qu'à l'état normal. La cause anatomique qui prédispose aux hernies n'est donc pas dans la longueur plus grande du mésentère ; elle résiderait dans une modification de son insertion à la colonne vertébrale. Cette attache se ferait, chez les hernieux, sur un plan fort inférieur à celui qu'elle occupe normalement. De là un véritable prolapsus de l'intestin, une entéroptose qui coïnciderait toujours, d'après Lockwood, avec cette forme du ventre que nous avons signalée sous le nom de ventre en besace.

Cette circonstance seule suffirait à faire voir que la théorie de l'élongation ou du prolapsus du mésentère ne peut s'appliquer aux hernies de force proprement dites, puisqu'on doit considérer la forme du ventre en besace ou sa disposition à triple saillie comme la caractéristique des hernies de faiblesse.

La tliéorie de la préformation du sac est fondée sur des données anatomiques plus certaines. Pelletan(*), dès 1780, avait émis l'opinion que la graisse sousl)éritonéale, chassée au travers des orifices que laissent entre eux les trousseaux fibreux des aponévroses abdominales, pouvait entraîner à sa suite le péritoine et déterminer ainsi la formation de diverticules péritonéaux. Cette opinion fut reprise et développée par J. Cloquet (^), puis adoptée, pour certains cas, par ^ elpeau, enfin généralisée à toutes les hernies par Roser (de Marburg). Pour ce dernier auteur, la formation du sac herniaire précéderait toujours la descente de l'intestin : tantôt, comme dans les hernies de la ligne blanche et certaines hernies crurales, ce sac serait constitué par la traction

(•) Rost, Acta natur cur., t. II, obs. 178, 1730.

(-) Benevoli, Dissertazione sopra l'origine deW ernia intestinale. Fircnze, 1707. . ('') Charles Barrett Lockwood. The niorbid anatomy, pathology and treatnient of liernia. Brit. med. Journ., 1889, p. 1556, 1598 et 1459. (*) Pelletan, Clinique chir., 111,55.

(°) Jules Cloquet, Recherches anatomiques sur les hernies, 1817, p. 77.