I. — CARACTÈRES ANATOMIQUES DE E'ETRANGLEMENT

Il faut envisager successivement l'agent de l'étranglement, l'état des organes contenus dans la hernie, celui du sac et du liquide (pi'il renferme, enlin les lésions qu'on observe soit dans la cavité péritonéale, soit en d'autres points éloignés de l'économie.

A. L'agent de l'étr.vnglement est constitué par le contour de l'orifice au travers duquel sont sortis les viscères et qui, s'appliquant intimement sur eux, s'oppose à leur réduction, met obstacle au cours des matières intestinales et des gaz, y arrête la circulation sanguine et détermine, par la constriction qu'il leur fait subir, les lésions que nous envisagerons tout à l'heure. L'agent

(•) Le diagnostic et le traitement des accidents des hernies et de rétranglement en particulier seront étudiés à la fin de la première partie de cet article, à la suite du diagnostic et du traitement des hernies réductibles.

(le l'étranglement a donc son siège au niveau du pédicule de la hernie ; c'est le cas le plus ordinaire; et nous nous bornerons pour l'instant à mentionner ceux où il est situé au-dessus ou au-dessous de ce point.

Il se présente comme un lien circulaire étreignant l'anse intestinale étranglée, lantO)t mince et tranchant, d'autres fois plus épais, comme canaliculé et ayant en quelque sorte la forme d'un goulot au travers duquel serait passé l'intestin. Son étroitesse, sa résistance, sont également très variables.

Quelles sont les parties qui le constituent? Quel est celui des plans anatomiques qui traverse la hernie dont il dépend?

Les anneaux fibreux naturels, découverts par Riolan, furent d'abord considérés comme l'agent exclusif des étranglements; telle fut l'opinion adoptée sans contestation par Dionis, Saviard, Littre, Méry. Pourtant Saviard (') avait publié la relation d'un fait où, malgré le débridement de l'anneau, l'étranglement avait persisté, la hernie ayant été réduite en masse avec le sac dont le collet était l'agent réel de la constriction. Bientôt Georges Arnaud (^), puis Le Dran (^), observèrent des faits de même ordre, et, se fondant sur eux, le dernier de ces auteurs accusa nettement le collet du sac d'être l'agent de l'étranglement dans les hernies anciennes : « L'entrée du sac se resserrant, si ce n'est pas la première fois que les parties sont sorties et que le malade ait eu soin de les tenir assujetties par un bandage, il faut s'attendre à trouver moins d'obstacle à la réduction de la part du ligament ou de l'anneau, que de celle du sac herniaire, dont l'entrée est nécessairement plus étroite que le fond. » Celte opinion contrariait la doctrine de Louis, qui contesta les faits sur lesquels elle sappuyait et mit en doute la bonne foi même de Le Dran ; mais l'opinion du secrétaire de l'Académie royale de chirurgie ne put tenir contre les observations de plus en plus nombreuses; Scarpa, Dupuytren, Malgaigne, Gosselin, mirent au-dessus de toute contestation l'étranglement par le collet du sac, tandis que les belles recherches de Jules Cloquet et de Demeaux faisaient connaître les modifications grâce auxquelles celui-ci pouvait se transformer en un véritable agent de constriction.

A l'époque où l'on considérait les anneaux comme la cause ordinaire de l'étranglement, J.-L. Petit, conformant sa pratique à cette croyance, avait proposé de faire porter sur eux le débridement et de réduire l'intestin sans ouvrir le sac herniaire. Les succès que ce chirurgien et ses imitateurs Garengeot, Ravaton, vVstley Cooper, plus récemment Bonnet (de Lyon), Colson (de Noyon) et bien d'autres, obtinrent par l'opération du dél>ridement sans ouverture du sac, démontrent que l'agent de l'étranglement n'est pas toujours constitué par le collet du sac; ne pouvant le chercher dans les anneaux naturels, auxquels les modifications étudiées par Cruveilhier ne permettent plus d'attribuer ce rôle, un certain nombre d'anatomistes crurent en trouver l'origine dans la transformation fibreuse des plans celluleux qui entourent le pédicule de la hernie; ceux-ci, par leur condensation, constitueraient de véritables anneaux accidentels auxquels serait dévolu le rôle qu'on attribuait

(>) Saviard, Obs. chir.. p. 107 et 108.

(*) Arnaud, Traité des hernies, l. II, p. 48.

(') Le Dran, Obs. de cldr., t. II, p. 1.

L'KTUAXGLKMKNT DKS IIKUNIES. 577

autrefois aux anneaux naturels; Cloquct, Denieaux, Gossclin ;i|)|)uv«'irnl sur (le nombreuses dissections celte doctrine défendue réccnimcnl encoi-e par Nicaise (').

Kidîn Chassaignac {■) a fixé l'altiMilion sur d(;s laits indéniables où Ic-li-anylement, au lieu d'être produit par une conslriction circulaire, a lieu par la (M)udure brusque de l'intestin sur un rebord fibreux et trancbanl, constituant une partie du contour de l'anneau naturel; c'est à l'anneau crural, sur le lij^anient de (iinibernat, que se fait cette sorte d'étranglement (|ue Chassaignac a désigné par le nom d'ctnint/lement par vive arètc.

En résumé, on ne saurait adopter actuellement une opinion exclusive sur la nature et le siège de l'agent de l'éti'anglenienf .

Dans un grand nombre de cas, celui-ci est constitué pai' le rullci <lu sac, ((u'il s'agisse de hernies congénitales, présentant au niveau du pédicule du sac, un rétrécissement annulaire ou valvulaire inextensible; ou qu'on ail afVaire à des hernies petites^ anciennes, liabituellement réduites et bien contenues, dont le collet a subi la rétraction fibreuse étudiée par Cloquet et par Demeaux.

Dans des cas beaucoup plus rares, l'étranglement est produit, au moins en grande partie, jl>«/" les anneaux naturels: c'est ce qu'on observe dans certaines hernies récentes qui s'étranglent peu après leur première apparition, avant que les anneaux aient été relâchés par l'issue fréquente des viscères; c'est encore ce qui a lieu pour les étranglements par vive arête.

Dans la grande majorité des cas, quand il s'agit de hernies de moyen volume, anciennes, habituellement contenues par un bandage, Vagent de rétranglement est mixte; il est constitué principalement par le collet du sac rétracte et inextensible, mais doublé et renforcé par le tissu cellulaire condensé qui l'environne, auquel il adhère, et qui forme autour de lui un anneau fibreux accidentel. Il est aisé de s'assurer de cette condensation du tissu cellulaire qui entoure le collet du sac et de son adhérence intime à ce dernier au niveau de l'anneau profond et du fascia transversalis pour les hernies inguinales, du fascia crebriformis pour les hernies crurales, non seulement dans l'opération de la plupart des hernies étranglées, mais lorsqu'on isole le sac pour pratiquer la cure radicale de bon nombre de hernies qui ne sont point étranglées.

Ces distinctions d'ailleurs ont perdu presque tout leur intérêt, depuis que l'opération du débridement externe, proposée par J.-L. Petit, a été abandonnée et qu'il est de règle d'ouvrir toujours le sac pour s'assurer de l'état de lintestin, de rechercher par une incision large l'agent de l'étranglement et de le sectionner à découvert, ainsi que nous en donnerons plus loin le précepte formel. Mentionnons seulement les cas où l'agent de l'étranglement, au lieu d'être situé au niveau du pédicule de la hernie, se trouve placé plus haut ou plus bas. L'étranglement peut siéger dans Vintérieur même de la cavité abdominale, à l'union de la cavité péritonéale et d'un renflement ou d'un diverlicule du sac herniaire situé derrière la paroi abdominale, dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ; c'est ce qui a lieu pour les hernies pro-péritonéales dont il a

(■) Nicaise, Revue de chir.. 1889, t. IX. p. Oi2. (-) CnASSAiriNAC, Gaz. méd., 18G4.

ÏRAITt: DE CUinURGIE. — VI. 37

été question déjà cl qui seront étudiées avec plus de détails à l'occasion des accidents consécutifs au taxis et dans le chapitre consacré aux hernies inguinales congénitales.

Dans le sac herniaire même, au-dexsous de son collet, l'étrang-lement peut se produire au niveau d'un rétrécissement séparant deux renflements superposés du sac, ou par Icflel d'une bride ou d'un resserrement annulaire qui cloisonne incomplclemcnt la cavité d'une hernie congénitale, ou bien encore au point où le sac s'abouche avec un diverticule dans lequel l'intestin s'introduit et vient s'étrangler. Enfin, l'intestin peut être étranglé dans la cavité même du sac herniaire par une adhérence épiploïque, par une bride fibreuse accidentelle, par un diverticule intestinal, ou par des adhérences qu'il a contractées avec le sac et qui le maintiennent infléchi, coudé, ou tordu sur luimême ; ces différents cas seront étudiés à part dans les paragraphes consacrés aux occlusions intestinales qui surviennent dans le sac herniaire; il en sera question également à propos des fausses réductions et des accidents du taxis.

Quels que soient la nature et le siège de l'agent de l'étranglement, celui-ci présente de grandes différences dans son diamètre et ses dimensions, dans sa rigidité, dans son adhérence plus ou moins intime aux plans anatomiques qui l'environnent, et dans les proportions qu'il présente par rapport aux parties qu'il étreint; de là l'existence d'étranglements plus ou moins étroits, plus ou moins serrés. Ce contour peut, et c'est là le cas le plus ordinaire, se présenter comme une bride circulaire, presque tranchante, n'ayant que quelques lignes d'épaisseur; tantôt, au contraire, le rétrécissement du trajet s'étend sur une hauteur un peu plus considérable, formant alors une sorte de canal ou de goulot qui enserre l'anse intestinale dans une certaine longueur. Ainsi que nous le verrons par la suite, ces variétés dans la résistance et dans l'étroitesse de l'agent de l'étranglement, dans la manière dont il enserre plus ou moins étroitement les parties dans lesquelles il s'applique, correspondent à des différences dans la marche de l'étranglement, dans ses symptômes, dans la rapidité de son évolution et dans rimminence des lésions auxquelles donne lieu la constriction ([uil exerce.

B. Lésions des organes contenus dans le sac. — Dans la description de ces lésions, il faut successivement étudier celles qu'on observe : l" lorsque l'étranglement porte sur une anse intestinale complète ; 'i" lorsque l'anse intestinale n'est comprise dans l'étranglement que par une partie de sa circonférence; 3" les lésions de l'épiploon s'il se trouve engagé dans la hernie. Nous prendrons pour type de ces lésions, celles que présente l'intestin grêle sur lequel elles ont été surtout étudiées; les lésions du gros intestin, lorsqu'il esl atteint d'étranglement ne s'en distinguent d'ailleurs par aucun point important .

i° Lésions d'une anse intestinale complète. — L'étude de ces lésions esl <runc importance capitale; c'est de leur considération que se tirent les éléments du pronostic et les indications du traitement de l'étranglement. Les autopsies ne les montrent le plus souvent qu'à leur période la plus extrême, mais l'opération do la hernie étranglée permet d'en surprendre tous les degrés, et par l'expérimentation on a pu reproduire et suivre, sur les animaux, l'évolution complète des phénomènes anatomiques qui la caractérisent. Nous cite-

L'KTUANGLKMKNT DKS IIKUNIKS. 579

rons, parmi ces recherches expérimentales, celles de Joberl (de Lamballc) ('), de Léon Labbc (*), de Schweninger ("') et de Moite (*). Nicaise, dans sa thèse inaugurale, en a l'ait une élude ;\ laquelle il n'y a que peu de chose à ajouter. Knfin, dans ces derniers lenq)s, Cornil {•') a précisé leurs caractères en soumettant à l'analyse hislolog-ique le processus qui leur donne naissance.

Dans une première période, l'anse intestinale est vascularisée; les mailles du réseau sanguin qui recouvrent sa surl'ace se confondent bientôt de telle sorh^ qu'elle olïre une coloration uniforme, rouge vineux, puis brune, enfin presque noire, sans que celle couleur indique encore la mortification de la paroi intestinale. L'anse étranglée est tendue, ses parois s'épaississent, perdent leur souplesse, modilication qui lient surtout l'icdèmc inllammatoire du tissu sousmuqueux. A la lin de celte période, la surface de linleslin est moins lisse et l'on y constate un état poisseux qui est le prélude des altérations que nous allons poursuivre. Cette période peut être considérée comme caractérisée par la stase veineuse due à la compression des vaisseaux et par la congestion passive qui lui fait suite et de laquelle dépendent les transsudations séreuses qui se font dans l'épaisseur des tuniques intestinales, dans la cavité de l'anse herniée et dans celle du sac lui-môme.

A une seconde période, au niveau de la ligne qui sépare les bouts supérieur et inférieur de l'intestin contenu dans le ventre, des extrémités correspondantes de l'anse étranglée, on observe un sillon plus ou moins profond qui ne disparaît pas entièrement, même lorsqu'on a sectionné l'agent de l'étranglement, ou que, sur le cadavre, on cherche à rendre à l'intestin son calibre par l'insufflation. C'est au niveau de ce sillon que se trouvent les lésions les plus accusées ; celles-ci doivent être étudiées au niveau du contour de la portion serrée et sur le reste de l'anse intestinale étranglée.

a. Au niveau du contour de la portion serrée, le sillon, marqué par une coloration ecchymolique, est plus profond d'ordinaire sur l'extrémité supérieure de l'anse étranglée que sur son extrémité opposée ; c'est sur le premier de ces points que les lésions sont le plus avancées ; elles sont aussi plus accusées vers le bord convexe de l'intestin qu'au niveau de son insertion mésentérique. Au fond de ce sillon la coloration ecchymolique est bientôt remplacée par un cercle grisâtre, et en même temps que la paroi intestinale semble amincie, ce que fait reconnaître l'examen de sa transparence.

Les points où cet amincissement s'observe se transforment plus ou moins tôt en perforations complètes. On peut trouver plusieurs de ces petites perforations sur le contour de l'étranglement; généralement il n'en existe pourtant qu'une seule, allongée dans le sens du sillon au fond duquel elle siège, abords nettement découpés. Quand la lésion en question est plus prononcée, elle intéresse parfois presque toute la circonférence de l'intestin ; d'autres fois, au contraire, la perforation est si petite que, pour la découvrir, il faut insuffler l'anse intestinale, liée à ses deux extrémités et plongée sous l'eau.

(') JoBEisT (de Lamballe), Traité des maladies chivurg. de l'abdomen. Paris, 1829, l. II. . (-) Nicaise, Thèse inaug. de Paris, -1860. p. 0.

(5) Schweninger, Arch. der Heilk., 1873, t. XIV, p. ">00.

(*) Motte, Elude clinique et expérimentale sur V étranglement. Bruxelles, 187.^.

f') Cornil et Tsciiistowitcii, Arch. de méd. exp., l. I, p. 353, 1889.

En examinanl, ])ar la surface intérieure de l'intestin, le mode suivant lequel s'établissent les perforations, on constate les faits suivants, qu'ont établis les recherches de Gosselin, de Labbé, de Sclnveninger, de Nicaise. La destruction des membranes se fait de dedans en dehors ; progressivement on les voit disparaître les unes aj)rès les autres jusqu'à la perforation. Nicaise a vu la

couche superficielle de la muqueuse se détruire la première, son épithélium, ses glandes disparaître. L'altération gagne presque aussitôt la couche des fibres circulaires de la musculeuse qui se ramollit, s'amincit, se détruit ; la couche des fibres longitudinales résiste davantage ainsi que la membrane celluleuse et le chorion muqueux ; enfin il ne reste plus que la séreuse qui cède la dernière. Dans des cas rares on a néanmoins vu la destruction commencer par celle-ci :

Scarpa admettait les deux modes de perforation, de dedans en dehors et de dehors en dedans ; les faits observés par H. Larrey et par Léon Labbé, peuvent être invoqués à l'appui de cette manière de voir.

La section des membranes est nette ; « toutes les tuniques, a dit Gosselin, semblent être coupées mécaniquement, sans que pour cela il y ait gangrène autour de la solution de continuité ». Les recherches récentes de Cornil et Tschistowitch sur ce point conduisent à des conclusions un peu différentes. Pour ces auteurs, le premier phénomène qui se produit au niveau des points étranglés est une congestion et une stase veineuse considérables, marquées par une turgescence colossale des vaisseaux; cette congestion est suivie d'une exsudation séreuse et d'un processus inflammatoire qui amène d'abord une hypertrophie notable de la tunique cellulo-muqueuse; puis, Faction du suc intestinal aidant, il survient une période de nécrose caractérisée par l'apparition de plaques grisâtres ou jaunâtres qu'on prendrait au premier abord pour un exsudât diphtéritique, mais où l'analyse microscopique a fait voir un véritable processus de mortification. Celui-ci aboutit à la constitution d'un ulcère en coup iroiigle, pouvant s'étendre en profondeur et en circonférence jusqu'à produire une perforation, ou même un détachement complet d'un des bouts de l'anse.

Fi<;. ol. — Anse iiitestiimle élraiigléc, vue par sa face interne (1). — Rélrécissement correspondant au contour de l'étranglement au niveau des bouts supérieur (2) et inférieur (5) de cette anse. — Ulcération de la luuiiueusc en ces jjoints.

1,'KTHANC.LEMKNT DKS IIKUNIKS. 581

b. Dans le rcxtp de son rlciiihic, l'anse étranglée présente des lésions analogues, mais en général moins prononcées et plus irrégulièrement réparties : l'anse est tendue et eliaude, sa coloration est noire ou l)run l'once; Jol)ert a l'ail voir que celte leinle est due h l'inliltratiou sanguine dont le tissu sousséreux estle siège et ([u'il ne l'allait pas la rapporter à la gangrène. La surface est dépolie, poisseuse ; on y observe souvent des érosions <lc la séreuse produites vraiseniblablenuMit par des tentatives de réduction et auxquelbîs adbérenl de petits caillots sanguins. Puis apparaissent, par places, des exuic- (l(t(s librineux, blanclu\lres, peu cohérents, qui indicpient le début d'un travail d'organisation et d'adhérence; celui-ci, plus lard, peut fixer l'un à l'autre les deux bouts de l'anse étranglée ou les unir avec la face interne du sac. D'ailleurs les parois de l'anse tout entière sont épaissies et ont perdu leur souplesse; on y observe, par places, les mêmes lésions, les mêmes destructions que celles que nous avons décrites au niveau du contour de la j^ortion serrée, mais elles sont en général moins avancées.

Jobert et Gosselin ont indiqué un mode particulier suivant lequel se font les perforations sur l'anse étranglée ; on y voit se produire de petites saillies dues au soulèvement de la séreuse par un épanchement sanguin circonscrit; la vésicule rompue, on découvre une petite hernie de la tunique muqueuse au travers de la musculeuse et de la séreuse qui ont été détruites. Dans certains cas, ce sont de petits abcès qu'on voit se développer dans les parois de l'intestin étranglé, et il n'est pas impossible que ces abcès, ens'ouvrant, laissent encore après eux une perforation.

A une troisiè)ne et dernière période, l'anse intestinale étranglée est frappée de gangrène dans une plus ou moins grande étendue. Cette gangrène est souvent limitée au contour de la portion serrée; c'est alors une eschare limitée correspondant à la partie la plus saillante et la plus résistante de l'anneau constricteur. Tantôt, sur le reste de l'anse, on voit une ou plusieurs plaques de mortification qui lui donnent un aspect marbré; enfin l'intestin étranglé tout entier peut être atteint par la gangrène.

On conçoit l'intérêt qui s'attache à la détermination des caractères de cette gangrène ; rien n'est plus aisé que de la reconnaître, quand l'eschare est arrivée au stade de ramollissement putride et d'élimination, qu'elle est flasque, ramollie, qu'elle présente la coloration jaune sale qui rappelle celle des matières intestinales (Nélaton), qu'elle se perfore et laisse échapper son contenu; mais au moment même où elle succède aux lésions congestives et inflammatoires, il est plus difficile de se prononcer sur la vitalité des différents points de l'intestin. Cette difficulté d'interprétation existe surtout pour les plaques grisâtres, peu étendues, qu'on trouve au fond du sillon déterminé par la constriction. L'aspect terne, l'absence de vascularilé, un certain degré d'amincissement de la paroi en ces points, doivent faire craindre une lésion profonde-; la flaccidité de l'intestin, l'odeur et la coloration du liquide contenu dans le sac viennent confirmer les craintes. En règle générale, un intestin suspect, même en un point très limité, doit être considéré comme atteint de perforation et réclame un traitement particulier.

Il est difficile de préciser le temps nécessaire pour que ces altérations se produisent; Gosselin a bien mis en lumière la relation qui les rattache au petit

582 ACCIDENTS DKS HERNIES.

volume do la hernie et à l'étroitesse de rétranglemenl. Plus la hernie est petite, plus l'étranglement est serré, plus ra{)ide également est l'apparition de la gangrène et de la perforation. Il est exceptionnel que la vitalité de l'intestin soit sérieusement compromise dans les vingt-quatre premières heures qui s'écoulent à partir du début des accidents, néanmoins Richter a cité des faits où la gangrène aurait été observée après huit heures d'étranglement; Lawrence l'a vue survenir au bout de douze heures, Pott, au bout de vingtquatre heures; Vidal ayant opéré à cinq heures du soir une hernie étranglée depuis le matin à six heures, vit se produire une fistule stercorale, indice certain d'une perforation intestinale. Gosselin, d'autre part, cite un fait où, dans une hernie crurale étranglée, l'intestin était encore intact au vingtcinquième jour des accidents. En général on peut dire que dans les grosses hernies, dans celles qui renferment beaucoup d'épiploon, l'intestin résiste mieux et plus longtemps à la constriction.

Le conlemi de l'a use intestinale étranglée, si l'on s'en rapporte aux faits expérimentaux qui seuls peuvent nous renseigner, est constitué par un liquide muqueux, coloré en rouge ou noirâtre (Jobert), renfermant parfois des caillots (Voillemier), et qui n'est que rarement mélangé à des matières intestinales; il est produit par l'exsudation qui se fait à la surface de la muqueuse. Dans les périodes avancées de l'étranglement, il s'y produit des altérations d'ordre microbiologique sur lesquelles nous aurons à revenir.

Le mésentère correspondant à l'anse intestinale étranglée, présente une teinte ecchymotique, il est infiltré, turgide et a perdu sa souplesse; les vaisseaux qu'il renferme sont gorgés de sang ou sont même le siège de thromboses. A sa surface se produisent des exsudats qui, en s'organisant par la suite, peuvent déterminer un accolement permanent e)i canons de fusil des deux extrémités de l'anse intestinale. Sappey ('), a communiqué un fait presque unique dans lequel la destruction de l'anse étranglée s'étendait au mésentère correspondant. L'augmentation de volume du mésentère contenu dans la hernie est une des causes qui s'opposent, ainsi que nous le verrons, à la réduction de l'intestin compris dans la hernie.

2° Vétranglenient d'une anse incomplète d'intestin qu'on désigne également sous le nom de pincement latéral de rintestin, offre à peu près les mêmes caractères anatomiques que celui d'une anse complète. Cette variété d'étranglement est constituée par ce fait qu'une partie seulement de la circonférence de l'intestin se trouve engagée dans la hernie, tandis que la continuité du reste de son calibre n'est pas interrompue et que le passage des matières du bout supérieur dans le bout inférieur est encore possible. Un passage de Louis permet de supposer que Fabrice de Hilden avait, dès 1598, observé cette sorte d'étranglement; J.-B. Lava ter, dans sa thèse, en iGl'l, avait caractérisé nettement un fait de cette nature, opéré devant lui par Biénais ; enfin Littre, Rlorgagni, Ledran, Garengeot en rapportèrent des exemples probants; mais ce fut surtout Richter qui mit l'existence des pincements latéraux hors de doute, qui les décrivit avec soin et qui les distingua des hernies formées par des diverlicules de l'intestin, avec lesquelles un certain nombre des auteurs

(') Sappey, Bull, de la Soc. anal., 1839, t. XIV, p. 41.

i/kïraxcj.k.mkxt 1)i:s hmuxiks.

précédents, Liltre nolamnicnl, les avaient confondus. Depuis lois les pincements latéraux ont été l'objet d'un certain nombre de travaux, i)armi bîscpiels nous citerons seulement les thèses de MM. Défaut ('), Loviot (*) et de Beaumais ('). Seul dans ces derniers temps, W. Roser (*) a tenté de nier la réalité de cet accident; mais rex{)érience de tous les chirurgiens permet d'affirmer C') qu'une partie très restreinte de la circonférence de l'intestin peut être le siège d'un étranglement véritable. Pour ma pari , j'en ai observé et publié plusieurs exemples ('). Nous dirons plus loin (') quel mode de production on a voulu assigner aux hernies de ce genre : tout récemment môme, un assistant de Kocher (de Berne), Willy Sachs (*), est parvenu à déterminer expérimentalement le pincement latéral d'un intestin dépourvu d'adhérences. L'étranglement dune anse incomplète pour certains auteurs, pour Benno Schmidt entre autres, serait dû à une adhérence primitive de l'anse intestinale au [>éritoine pariétal , adhérence qui déterminerai I l'engagement d'un point du bord convexe de l'intestin dans l'orifice herniaire ; cette interprétalion ne convient évidemment pas à tous les faits et, parmi ceux que j'ai observés, aucun ne présentait cette adhérence primitive entre l'intestin et le sac, dont les auteurs en question ont voulu faire la cause exclusive des pincements latéraux. Les lésions que présente la partie serrée d'ailleurs sont les mômes que celles

(') Défaut, Contribution à Vélude clinique du pincement latéral, etc. Tlièse de Paris, 1879.

(*) F. Loviot, Du pincement herniaire de Vintestin. Thèse de Paris, 1879.

(') De Beacmais, Etude sur l'étranglement par pincement latéral de Vinlcalia. Thèse de Paris, 1889.

{*) W. RosER, Ueber Darmwandbriiche. Centralbl. fiir Chir., 1880, n" 24.

(3) F. VON Kliegl, Wiener med. Presse, 1890, n"' 6 et 7, p. 201 et 249. — E. Sgh.iîfer, Beitràge zur Darmwandeinklemmung. Deutsche med. Wochenschrift, 1890, n" 27, p. 585.

C) Paul Berger, Semaine méd., 11 oct. 188").

(') Benno Schmidt, Pilha und Dillroth's Handbuch, p. 127.

(*) Willy Sagiis, Versuch cincn Darmivandbruch zu crzeugen. Centralbl. fiir Chir., [SOO, n" 39, p. 737.

FiG. 52. — Pincement laléral de l'inlestin, celui-ci ne s'engage dans l'orifice herniaire que par une partie de sa circonférence qui y fait saillie; l'intestin a été incisé pour permettre de constater que sa cavité n'est pas complètement interceptée au niveau du point étranglé. — 1, collet du sac. — 2, sac herniaire ouvert. — Plus bas le testicule dans la vaginale. (Scarpa.)

qu'on trouve dans l'étranglement d'une anse complète, mais l'accord cesse entre les auteurs quand il est question de la rapidité plus ou moins grande avec laquelle les altérations graves des parois intestinales se produisent dans les pincements latéraux. C'est une opinion généralement reçue, depuis que Richter et Louis ont insisté sur la gravité particulière de ce genre d'étranglement, que ces lésions évoluent plus vite que lorsque l'anse intestinale est complète; Richter, Vidal de Cassis ont attribué la rapidité avec laquelle, en pareil cas, survient la gangrène, à l'interruption plus complète de la circulation sanguine, les vaisseaux afférents à la partie étranglée étant plus superficiels que ceux que renferme le mésentère, et par conséquent plutôt atteints par la constriction. D'autre part, Gosselin déclare n'avoir pu se convaincre par lui-même de cette rapidité plus grande de l'évolution des désordres dans les hernies intestinales incomplètes, et celle-ci même est contestée dans la thèse récente de M. de Beaumais. Les faits qu'il m'a été donné d'observer me font plutôt incliner vers la donnée classique, d'après laquelle la gangrène totale de la partie d'intestin comprise dans la hernie pourrait survenir dans un temps très court, trente-six ou môme vingt-quatre heures à partir du début des accidents, dans les cas de ce genre.

5" Uépiploon compris dans une hernie étranglée atténue, par sa présence, les effets de la constriction exercée sur l'intestin ; l'étranglement des hernies intestino-épiploïques est en général moins serré, moins rapidement suivi de perforation ou de gangrène que celui des entérocèles pures.

L'épiploon lui-même n'est jamais sectionné, ni atteint par la gangrène; il présente les altérations de Vépiploïte que nous décrirons en parlant des hernies purement épiploïques; plus ou moins tuméfié, il a perdu sa souplesse, il se transforme en une masse pâteuse, conglomérée, à la surface de laquelle on observe une dilatation énorme et souvent la thrombose des vaisseaux veineux qui la traversent. Des adhérences se produisent de bonne heure entre sa surface et celle du sac, et l'unissent parfois même à l'anse intestinale qu'il accompagne ; ces adhérences, en s'organisant, peuvent devenir une cause d'irréductibilité définitive de l'épiploon et parfois même de l'intestin que renferme la hernie.

C. État du sac UERNiAmE. — Le sac herniaire est généralement tendu, globuleux et fluctuant, ce qui tient à la distension produite par le liquide qui s'accumule dans sa cavité : sa face externe présente des arborisations vasculaires qui tranchent sur sa coloration grisâtre, masquée parfois par le tissu adipeux qui infiltre ses parois. Celles-ci se laissent plus aisément isoler des plans anatomiques qui les recouvrent que lorsqu'il n'existe pas d'étranglement.

Sa surface interne est souvent altérée, elle se recouvre d'exsudats qui se détachent en partie et flottent, sous forme de flocons ou de membranes fibrineuses, dans le liquide qui la remplit.

Dans certains cas où l'étranglement présente une grande intensité, on a vu survenir la gangrène du sac herniaire ; celle-ci ne s'observe jamais que comme une complication de la gangrène de l'intestin qui est alors complète.

Le sac herniaire, dans l'étranglement, est presque toujours le siège d'une certaine accumulation de liquide ; pourtant celui-ci peut faire défaut ; on dit alors fiue la hernie esisèclie; l'absence de liquide épanché dans le sac expose

L'KTIUNGLKMENT DKS IIKKXIKS.

davantage à la blessure de l'inlestin au covns d.' l'opération .lo la kélotomie; d'autre part, lanse étranglée, en contact intime avec la face interne du sac, contracte avec celle-ci des adhérences, signalées par ïrélat et Mougeol('), adhérences qui peuvent devenir un obstacle à sa réduction.

Le liquide que renferme le sac est d'abord cilrin, limpide; puis il es! coloiv en rouc-e plus ou moins foncé, il renferme en suspension des ilocons hbnneux,

FiG. 55. — Liquide du sac herniaire. — Globules rouges. — Globules blancs. — Bactéries. (Clado.)

FiG. iii. — Liquide périlonéal. — Globales blancs. — Diverses formes de la bactérie herniaire. (Clado.)

de petits caillots, des fausses membranes détachées des parois du sac ou de l'intestin. Plus tard, mais bien avant que la gangrène ou la perforation mtesti-

FiG. 00. — Coupe de l'intestin étranglé. — Glandes de Lieberkuhn bourrées de bactéries qui pénètrent dans le chorion de la muqueuse. (Clado.)

FiG. ■%. — Coupe de l'intestin étranglé (faible grossissement).— Glandes remplies de bactéries. (Clado.)

nale se soit produite, il prend une odeur intestinale fétide et très prononcée. Quand la gangrène ou la perforation intestinale est eftccluée, la cavité du sac est remplie par une bouillie puriforme, mélangée à des matières mtestmales

(') Moi-r.KOT, Pscudo-élranglements causés par les adhérences de rintcslin. Thèse de Paris,

et à des gaz. Presque constamment alors on constate l'apparition d'altérations phlegmoncuses et d'infiltrations scptiques dans le tissu cellulaire qui entoure le sac et dans les plans anatomiques environnants qui deviennent le siège d'abcès, de suppurations dilTuses et de gangrènes.

Les transformations qui se produisent dans le sac herniaire et dans le liquide que celui-ci renlernie, et qui en déterminent l'altération septique bien avant qu'une communication se soit établie entre la cavité de l'intestin et celle du sac, ont été l'objet do recherches et d'importants travaux qui éclairent d'un jour nouveau la pathogénie de l'étranglement herniaire et de ses complications.

Dès 1867, sous l'inspiration de Verneuil, Nepveu(') avait recherché et constaté la présence des bactéries dans la sérosité retirée du sac d'une hernie étranglée; en 1878 et en 1883, cet auteur revint sur le même sujet et affirma de nouveau le résultat positif de ses premières recherches, en se fondant exclusivement sur l'examen microscopique de ce liquide. Cependant Garré(^), appliquant à cette recherche la méthode des cultures, arriva peu de temps après à des conclusions tout opposées et crut pouvoir conclure que l'intestin, lorsqu'il est encore intact, est un filtre absolument imperméable aux micro-organismes. Mais en 1889, au Congrès français de chirurgie, Clado('') vint confirmer les faits énoncés par Nepveu plus de vingt ans auparavant. Non seulement, dès le lendemain de l'étranglement, il a pu constater dans le liquide du sac l'existence de nombreuses bactéries mobiles, mais celles-ci furent retrouvées le lendemain dans la sérosité péritonéale du cadavre et sur la coupe des viscères, notamment de la rate et des poumons. Les cultures de ces liquides permirent d'isoler une bactérie spéciale, laquelle, cultivée à 28 degrés, se montrait inofTensive, tandis que, cultivée entre 57 et 40 degrés, elle devenait mortelle en quelques heures. Les mêmes résultats furent obtenus avec le sang du malade mort d'étranglement et avec la sérosité péritonéale et le sang des animaux auxquels ces cultures avaient été inoculées. Enfin il a été possible de surprendre la pénétration de la bactérie de l'infection herniaire dans l'épaisseur même des tuniques intestinales, où elle s'insinue grâce aux chutes épithéliales et aux solutions de continuité qui se font principalement au niveau du contour de la portion serrée.

Les faits observés par Clado ont pu être expérimentalement étudiés, reproduits et étudiés dans tous leurs détails, par Bônnecken(*), à la clinique de Rostock ; à tous les stades de l'étranglement, cet auteur a trouvé dans la sérosité du sac herniaire, non seulement les micro-organismes qui peuplent le contenu de l'intestin, par exemple le bacterium coli commune, les streptococcus coli brevis et gracilis, le bacterium lactis aerogenes d'Escherich, le micrococcus acrogenes de Miller, mais encore cinq ou six variétés de coccus ou de bacilles ne se rapportant à aucune forme antérieurement connue. La pénétration dans le liquide du sac des organismes qui pullulent dans l'intérieur de l'intestin, au

(') Nepveu, Présence de bactériens dans la sérosité péritonéale des hernies étranglées. Comptes rendus de la Société de hiol., 1875, t. XXVII, p. 88, el 1885, t. XXXV, p. 403.

(-) C. GARnÉ, Bacteriologische Unlersuchungen des Bruchwassevs eingeklemmter Hernien. Forlschrilte dcr Mcdicin, 188(5, 4- année, p. 48().

(') Clado, Congrès français do chir., 1889.

(') H.-B. BoNNECKEN, Uehcr liaklerien des Bruchwassers eingeklemmter Hernien und deren Beziehung zur peritondalen Sepsis. J'ircltow's Arch., 1890, vol. CXX, fasc. I, p. 7.

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travers des parois do ce conduit, est donc iiu fait certain pour cet auteur, comme pour Clado ; mais, moins heureux que ce dernier, s'il a pu retrouver les micro-org-anismcs en question dans les lymphatiques sous-séreux de l'anse étranglée, il n"a pu suivre leur niif^M-ation au travers dos dillerentes couches de la paroi intestinale. Nous verrons bionlùt le rôle (pie jouent ces phénomènes dans la production des complications viscérales de l'étranglement.

D. Etat de l'ahdomen et des viscÈnES qui y sont contenus. — Lésions ÉLOIGNÉES. — La portion d'intestin située au-dossus de l'étranglement est énormément distendue ; (^ornil y a retrouvé dos lésions inflammatoires et môme destructrices analogues à celles qu'il a décrites dans l'anse herniée, quoique moins profondes; ces altérations peuvent remonter à une certaine dislance au-dessus du siège de l'étranglement. L'extrémité inférieure de lintestin, au contraire, est revenue sur elle-même et vide de matières et de gaz.

Les lésions du côté de la cavilé jjéritonéale se bornent souvent à une accumulation plus ou moins grande de sérosité ; sans même qu'il y ait eu perforation ou gangrène do l'intestin, elle peut être le siège d\inc jyrrilointe exsudatire jilastique ou mémo suppurée: enfin, on peut y rencontrer les lésions de la péritonite par perforation. Assez souvent, on trouve en ce cas l'anse gangrenée ou perforée qui s'est spontanément réduite dans le ventre, au milieu d'un épanchement storcoral et purulent qui est devenu le point de départ d'une péritonite septique difl'use. JMais, dans quelques cas rares, des adhérences protectrices se sont établies entre l'anse intestinale malade, la paroi abdominale, l'épiploon et les anses voisines; limitant l'épanchement des matières intestinales, ces adhérences les dirigent vers l'orifice herniaire où l'on peut voir se former une fistule stercorale ou un anus contre nature.

Même lorsqu'elle n'est pas perforée, l'anse étranglée, réduite dans l'&bdomen, présente souvent des altérations persistantes qui conduisent à des complications graves. Ritsch('), Pelletan(^), Tessier("), Guignard(^), Pirrie(-') et d'autres auteurs ont vu ses bouts être le siège d'une coarctation telle qu'on eût [dit d'une ligature appliquée sur ses extrémités ; un rétrécissement permanent de l'intestin peut donc être la suite éloignée de l'étranglement. D'autres fois, ce sont les adhérences développées autour de l'anse réduite dans le ventre qui sont le point de départ d'un étranglement interne par bride (P. Berger) (®), par torsion (Maunoury) C) ou par coudure de l'intestin (Nicaise)(**). Des exemples nombreux de ces occlusions intestinales consécutives aux étranglements ont été réunis par Streubel(^) et par Frédéric Trêves ('*').

Enfln on a pu voir l'anse intestinale malade, quoique n'étant pas perforée,

(') RiTSCH, Mém. de CAcad. royale de chir.. t. I\', p. 175. (-) Pelletai, Clinique cliir., t. III, p. 445, obs. XII. (-) Tessier, Arch. gén. de viéd., 1858, l. I, p. 502.

(*) GciGN.\RD, Sur le rétréeisseinent et Voblilération de Vinleslin dans les hernies. Thèse, (^) PiRHiE, Monlhly Journ. ofmed. se., ISiS, p. 770.

t*j P. Berger, Bull, et mém. de la Soc. de cliir., 1880, t. VI, n. s., p. C07. C) Maunoury, Thèse inaug., 1819, p. 50. (*) NiCAiSE, France méd., 15 avril 1885, p. 522.

(**) C.-W. Streubel, L'cber die Scheinreductionen bel Hernien. Leipzig, 1864, p. Ii2. (•0) F. Trêves, The Lancct, juin 1884, p. 1021.

porter en un point de la cavité périlonéalo rinicction septique dont elle élail atteinte. J'ai vu, après la réduction d'une hernie inguinale étranglée, l'anse réduite aller se loger dans un sac herniaire situé du côté opposé et y déterminer le développement d'une péritonite qui se généralisa bientôt et détermina la mort (').

Nous aurions, pour terminer cet aperçu des lésions anatomiques qui caractérisent l'étranglement, à décrire celles qu'on observe dans certains viscères éloignés, à mentionner surtout les congestions pulmonaires signalées et étudiées par Verneuil et par ses élèves comme la plus fréquente et la plus grave des complications de l'incarcération des hernies; mais les détails que nous avons à donner sur ce point se trouveront mieux à leur place quand nous traiterons de la marche et des terminaisons de l'étranglement herniaire.