II. — ÉTIOLOGIE ET MECANISME

A. CAUSES PRÉDISPOSANTES. — FRÉQUENCE

De tous les accidents auxquels exposent les hernies, l'étranglement est le plus fréquent, mais il est difficile de dire la proportion dans laquelle les sujets porteurs de hernies y sont prédisposés : dans mes relevés du Bureau central, sur 10 000 individus atteints de hernie, 555 avaient été atteints d'accidents divers, dont 246 d'étranglements manifestes. Celte proportion de 2,46 pour 100 est certainement au-dessous de la réalité.

Deux hernies peuvent être simultanément le siège d'étranglements sur le môme sujet, j'ai observé le fait sur un sujet porteur d'une double hernie inguinale; Tyrrell ("), Szokolowski ("') ont vu une hernie inguinale et une hernie crurale, situées du même côté, s'étrangler en même temps.

Il est très fréquent qu'une hernie soit atteinte, à des époques successives, d'accidents réitérés cF étranglement ; ceux-ci présentent le plus souvent une gravité croissante à mesure qu'ils se répèlent : sur 246 sujets qui, dans ma statistique, avaient été atteints d'étranglements, 25, dont 16 hommes et 7 femmes, l'avaient été à deux ou plusieurs reprises ; j'ai pratiqué la cure radicale sur une femme, atteinte de hernie inguino-interstitielle, qui s'était étranglée plus de 7 fois et qui avait été déjà opérée par un autre chirurgien ; les cas de hernies étranglées et opérées à plusieurs reprises ne sont pas rares. Quand une hernie a présenté des phénomènes d'irréductibilité dus à un étranglement, môme peu serré, son pronostic est grave, car on peut affirmer que, tôt ou tard, elle sera de nouveau le siège d'accidents plus graves.

Les femmes sont plus exposées à l'étranglement que les hommes; sur 1099 cas d étranglements FrickhofTer (^) en a noté 557 chez l'homme, 562 chez la femme; de mes 246 cas, d51 appartenaient au sexe masculin, 115 au sexe

(») P. Berger, Bail, et mém. de lu Soc. de cliir., 1870, n. .s., t. II, p. G99

(*) G. Tyrell, The Lancel, 18X9, t. II, p. 951.

(3) Szokolowski, CenlraWlalt fur Chir., 1888, n" 2, p. 20i.

(*) Benno Schmidt, Loc. cit., p. 155.

i/ktraxglkmkxt dks iii-:uxii:s. 589

féminin; les opérations de kéloloniio i»i;iti(juées dans les lio|»il;ui\ de Paris portent à peu près en nombre ég-al sur les deux sexes ; comme les hernies sont beaucoup plus fréquentes chez l'homme que chez la femme, on peul conclure de ces chiIVres (\ni\ nombre ég'al, elles s'élrang-lenl |)lus soiiveiil chez ces dernières. Cela tient surtout au peu de soin (pie les IVinincs doimcnl à la contention de leurs hernies.

L'étranglement ne s'observe pas avec la même fréquence à Ions les Wr/c.s- .• il est très rare dans la première enfance. (Josselin ne l'avait jamais observé. Holmes, à rhO)pital des Enfants malades, à Londres, n'a januiis di^i recourir à l'opération pour des cas de ce genre ; il en a été de même pour de Saint- (lermain à l'hôpital de la rue de Sèvres; en dix ans, (îuéniot n'a opéré qu'ime hernie élranylèe à l'hospice des Enfants-Assistés. Cet accident peut néanmoins se produire : Féré(') en a réuni 56 observations, recueillies presque exclusivement chez des garçons Agés de huit jours à deux ans ; Ileyfelder a opéré une hernie sur un enfant de huit jours; Ditlenbach, Robinson, chez des garçons de quatorze jours; Fergusson, sur un enfant de dix-sept jours; Dupuytren, sur un enfant de vingt jours. Gerster (^) a guéri par la cure radicale un enfant de trois mois, dont la hernie s'étranglait à cha([ue attaque d'éclampsie ; Bcnno Sclimidt a pu réunir 1)4 cas de herniotomie pratiquée sur des enfants, avec 47) guérisons, et Martin (de Genève) (^) a cité un certain nombre de faits de ce genre dans une communication à la Société de chirurgie. Ces cas sont des exceptions, les accidents d'étranglement herniaire restent fort rares jusque vers la fin de l'adolescence, même chez les sujets atteints de hernies congénitales.

C'est à la période moyenne de la vie et dans l'âge avancé qu'ils atteignent une fréquence redoutable; son maximum, suivant Frickhofl'er, correspondrait à l'âge de cinquante à soixante ans, mais il est impossible d'établir à cet égard une évaluation numérique précise. Il faut savoir que les hernies exposent ceux (pii les portent à l'étranglement à tous les âges de l'existence, et que l'extrême vieillesse même n'est pas à l'abri de cet accident.

Les hernies anciennes prédisposent plus à l'étranglement que les récentes, les petites hernies plus que les grosses, celles qui sont habituellement bieti contenues que celles pour lesquelles le sujet ne porte pas de bandage ; ces différences sont dues à la constitution d'un collet étroit qui est favorisé par les conditions que nous venons d'indiquer.

On a invoqué diverses causes prédisposantes dont l'action est au moins douteuse, l'influence des temps brumeux et humides (Malgaigne), celle des excès de nourriture et de boisson ; certaines alï'ections gastro-intestinales, particulièrement les diarrhées chroniques. Au contraire les maladies des voies respiratoires, et spécialement les bronchites, exposent à l'issue massive de la hernie et par conséquent à son étranglement. Il y a entre ce dernier et l'état de grossesse une sorte d'incompatibilité, il est également exceptionnel de voir

(') Ch. Fkisiî, Noie sv.r létranriloiient herniaire chez les enfants à la mamelle. Revue de chir., 1S81, t. I, p. 200.

(') A. -G. Gehster, On slrangulaled heritia in children. Neiv-Vorlc médical Journal, 1888, t. XLVII, p. 71.

O Séance du 10 juillet 188U.

une hernie s'étrangler peu après raccoucliemenl ; Kicld('), rapportant un ail où cet accident se produisit six jours après la délivrance, ne put en retrouver qu'une autre semblable, publié en 1882 par Bracey. J'ai, pour ma part, observé un cas d'étranglement, survenu dans une hernie crurale, deux jours après l'accouchement.

Les causes qui favorisent l'apparition des étranglements exposent en même temps à la constitution d'un étranglement plus serré : ainsi les petites hernies, les hernies ordinairement bien contenues, celles qui sortent rarement sont en général le siège d'un étranglement plus étroit et plus grave que les grosses hernies, et que celles qui s'échappent souvent sous les bandages.

B. — CAUSES DETERMINANTES

Les hernies s'étranglent presque toujours à l'occasion d'un eiTorl qui les fait sortir et (brusquement augmenter de volume. Parfois cependant le sujet, sans cause appréciable, sent la hernie s'échapper et devenir aussitôt volumineuse, tendue et douloureuse ; on a vu l'étranglement se constituer de la sorte au moment où le malade se levait, sans avoir encore mis son bandage, ou même lorsqu'il était au lit. Dans les cas de ce genre on remarque souvent que, les jours qui ont précédé l'accident, la hernie avait une tendance particulière à sortir, qu'elle était plus grosse et que la réduction en était moins aisée que de coutume.

Les étranglements présentent, dans la manière dont ils se constituent, des différences qu'il est bon de signaler.

1° Quelquefois la hernie s'étrangle au moment même où elle se produit; ces étranglements d'emblée s'observent surtout dans certaines hernies à sac préformé, comme les hernies inguinales congénitales ; on les voit survenir aussi dans certaines hernies de force qui sortent tout à coup en dilatant un trajet trop étroit pour leur donner passage. Sur 246 cas, dans lesquels les hernieux que j'ai observés avaient présenté des accidents d'étranglement. Ai fois ceux-ci s'étaient produits au moment même de l'apparition de la hernie.

Il faut distinguer néanmoins des cas où la hernie s'étrangle d'emblée, ceux, beaucoup plus fréquents, où une hernie existant depuis un temps plus ou moins long a été méconnue jusqu'au jour où l'irruption des accidents en a fait reconnaître l'existence. C'est ce qu'on observe assez souvent chez les femmes, pour de petites hernies crurales qui, en raison de leur petit volume et de l'absence de phénomènes douloureux, passent inaperçues jusqu'au jour où elles s'étranglent.

2° Dans les cas les plus fréquents, la hernie existait depuis un temps plus ou moins long, elle était habituellement réduite et contenue par un bandage, quand tout à coup, sous l'inlluence d'un coup, d'un effort, d'une chute, d'un faux mouvement, d'un accès de toux, ou môme sans cause occasionnelle appréciable, l'intestin descend dans le sac et s'y étrangle aussitôt.

5" Dans un bon nombre de cas, la hernie était réductible, au moins en

(') C. KiDi), The Lanccl, 1800, I. I. p. K'ôtJ.