ÉTRANGLEMENTS INTERNES DANS UNE HERNIE

On voit assez souvent l'intestin compris dans une hernie être le siège d'une occlusion dont l'agent ne se trouve ni à lanneau herniaire, ni au collet du sac, mais dans l'intérieur du sac lui-môme; il s'agit alors d "étranglements internes véritables survenant dans une hernie, par un mécanisme analogue à celui qui produit plus communément l'étranglement interne dans la cavité abdominale elle-même. Cette sorte d'accident présente un certain nombre de variétés correspondant à des modes d'étranglement divers et. par conséquent, à des lésions anatomiques différentes.

1-^ Torsion de l'intestin; volvulus. — 11 ne s'agit point ici du degré de torsion que, dans l'étranglement herniaire, l'anse étranglée présente très fréquemment sur son axe, torsion que Pigray avait considérée comme la cause de l'étranglement herniaire, à laquelle plus récemment De Roubaix, puis Karpetschenko, ont voulu faire jouer un rôle analogue.

Dans les cas dont nous avons à parler, il nexiste aucune constriction de lintestin au niveau du pédicule de la hernie, le collet du sac et les anneaux sont libres, et pourtant l'anse herniée se trouve tordue sur elle-même, de telle sorte que ses extrémités, et parfois même les vaisseaux mésentériques, soient oblitérés par cette torsion. Des cas de ce genre ont été observés par Maunoury père ('), Laugier {^), Linhart (^), Benno Schmidt (^), Zuckerkandl (') et Kohscher ("); j'en ai rapporté moi-même un très intéressant exemple C).

Dans certains cas, comme celui de Zuckerkandl et dans le mien, la torsion intestinale était maintenue par une bride s'étendant de linsertion mésentérique de l'anse atteinte de volvulus, à une tumeur située dans le ventre; dans d'autres, des adhérences inflammatoires immobilisaient l'intestin et le fixaient dans la torsion (Maunoury, Linhart) ; dans un certain nombre de faits, la cause du volvulus est restée inconnue, comme elle l'est souvent quand ce <i-cnre d'occlusion s'observe dans la grande cavité péritonéale. La torsion de l'intestin peut aller jusqu'à suspendre le cours du sang dans les vaisseaux mésentériques ; la gangrène de l'anse tordue en est alors la conséquence (Laugier, Benno Schmidt); mais il n'en est pas toujours ainsi et, dans le cas que j'ai observé, bien que les phénomènes d'étranglement remontassent à plus

(*) Maunoury, Thèse iiiaug., ISl'.t, p. 50. (*) Laugier, Bull, cliir., 1851), t. I, p. '257.

(*) LiMiART, Ueber die Schenkclhernic. Erlangon, 1852, \>. 55. (*) B. Sf.HMiDT, Loc. cil., p. 179.

'5) Zuckerkandl, Wiener klin. Wochenschrift, 1880, n" 1.

(B) G. KoLiscHER, Zur Fragc des Volvulus im Bruchsack. Allg. Wiener med. Zeitung, 1889, t. XXXIV, p. 545.

Ç) Paul Berger, France méd., 20 mars 189L

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<le cinq jours, il n'y avait encore ni sphacèle ni aucMnc lésion grave de l'in- Icstin compris dans la hernie.

2» Des adhérences peuvent aussi produire la coudure hri(s<juc de rinlesliii contenu dans la hernie, et déterminer la formation, dans sa cavité, d'un éperon que les matières ne peuvent franchir. Dans un cas présenté en 1887) à la Société anatomique par Hartmann, lui li}>()me adhérent à l'intestin l'avait attiré dans la hernie, de telle sorte que le bout supérieur et le bout inférieur de l'intestin étaient accolés comme deux canons de fusil ; locclusion qui en était résultée avait eu pour conséquence la production d'une perforation intestinale et l'invasion d'une péritonite mortelle.

5" Les brides saillantes d(()is le sac herniaire agissent en comprimant, en étranglant directement l'intestin passé au-dessous d'elles.

Duplay (') a vu celui-ci s'étrangler dans une hernie inguinale, en s'engageant sous une bride longue de '27 centimètres, qui faisait sur la paroi du sac, à laquelle elle se rattachait par ses deux extrémités, un relief assez analogue à celui de certaines colonnes charnues du cœur; parfois la bride est transversalement dirigée et elle divise l'orifice herniaire en deux parties, dans l'une ^> fo°d <i» ^ac soulevé par les adhérences.- i, luniquc

, , vaginale indépendante du sac. — 3, intestin adlié-

desquelles seulement s est engagée rent. — l, sac herniaire ouvert. (Scarpa.)

et s'étrangle une portion d'intestin;

j'ai observé un fait de ce genre ; Astley Cooper (^), Fiaux (^j, Nicaise (*) en ont

cité des exemples. Luther Holden (■') rapporte qu'une bride étendue du collet

du sac au mésocôlon transverse contenu dans une grosse hernie, étranglait

une assez notable partie de l'intestin grêle qui s'était engagé sous elle, sans

que le gros intestin lui-même éprouvât la moindre gêne. Ces brides présentent

parfois une disposition très complexe. J'ai vu, chez Cusco, dans une énorme

hernie ombilicale, l'intestin fixé et étranglé sous trois arcades formées par

des brides qui partaient du ligament de la veine ombilicale pour se jiortiM-

FiG. 65. — Adhérences inflamnialoires anciennes fixant l'anse intestinale au fond du sac et déterminant l'adossement eu canons de fusil de ses deux bouts.

(') Duplay, Traité de pathologie externe, t. VI, p. 82.

(*) A. Cooper, Œuvres chiriirg., obs. GCXI et CCXII, |'. 248.

(') FiAU.x, Gaz. des Mp., 1840, p. 5S0.

(*) Nicaise, Lésions de l'intestin, obs. XXXI, p. 105.

{^) Holden, Areli. ijénrr. de niéd., 1847, p. 5*8.

612 ACCIDENTS DKS HERNIES.

au fond du sac; (lauhnin du LatroHçai (') raconte que dans une hernie, cinq brides, situées de dislance en distance, étranglaient l'intestin et durent être coupées pour permettre la réduction.

i' C'est sovent Vépiploon qui est l'agent des étranglements siégeant dans un sac herniaire; tantôt, adhérent au sac, il forme une bride sous laquelle l'intestin s'étrangle ou autour de laquelle il s'enroule; tantôt il s'enroule lui-même autour du pédicule d'une anse intestinale qu'il étrangle; Arnaud (^), le premier, puis Renoult ('•), Vidal (% South et d'autres auteurs ont rapporté des exeziiples de cette disposition. Callisen(-^), CollisonC') ont vu une anse intestinale s'engager dans une perforation que présentait l'épiploon adhérent ; enfin les sacs épiploïques décrits par Ledran, Richter, Lawrence, et surtout par Prescott

Hewett, peuvent étrangler l'intestin qu'ils renferment. Dans deux cas de Gillette C') et de Bryant (*), où cette disposition fut méconnue et l'intestin refoulé dans le ventre avec le sac épiploïque qui l'enserrait, l'étranglement persista et la mort survint.

5" L'étranglement dans le sac peut être produit par un diverliciile de ïintesthi qui s'est enroulé autour d'une anse comprise dans une hernie. On trouvera dans un intéressant mémoire de Cazin (^) plusieurs observations de cette nature.

6° Mais de tous les étranglements qui se produisent à l'intérieur d'un sac herniaire, les plus fréquents sont ceux que l'on observe lorsque la cavité du sac présente un de ces resserrements, sous forme de diaphragme, de repli valvulaire ou semi-lunaire, que l'on constate si souvent dans les hernies inguinales congénitales où ils résultent d'une oblitération incomplète du conduit péritonéovaginal, mais qui peuvent aussi constituer, dans les hernies acquises, une des

FiG. 64. — Sac d'une hernie inguinale congénitale ouverte pour monlrer une bride fibreuse (5) qui divise sa cavité (2) en deux renflements superposés, dont l'inférieur (4) renferme le testicule. — 1, orifice herniaire et collet du sac. (Scarpa.)

(') Gaulmin du Latronçay, Journal de Vander monde, 1771, t. XX.W,

(*) Geoiige Aiînaud, Mémoires de chirurgie, t. II, p. 577.

(^) Renoult, Journ. gcncr. de méd., t. XVII, \k 21.

(^) Vidal, (Jaz. méd. de Paris, 1855, p. 58.

(*) Callisen, Acta Socielalis vied. Uavniensis, t. I. p. Itli.

(•^) CoLLisoN, in Slreubel. Scheinrcductionen, p. 170.

(') Gillette, Bull, de la Soc. anal., 1862, p. 30.

(") TnoxMAS Rhyant, Guy's hosp. Reports, 5° série, t. II.

O Cazin, Étude anal, et palliol. sur les divcvticules de rinteslin. Pari;

l.S(it>.

ACCIDKXTS OUI l'KUVKXT SIMUI.KR L'KTHANC.I.ILMKXT. 613

varic'lés des sacs à collols uuilliplcs. Tivlal (') a parliciiliriTiiioiil insisté sur rcUo variélô créfrangleiiuMil sié<^eanl dans un sac lioniiairc, variclc doiil Goyrand, Diidon, Hcnnond, Guinard. Thcopliilo Aiigor (-) onl rapporte des exemples; nous y reviendrons en parlant des hernies ini^ninales congénitales.

7° Mentionnons seulement les accidents qui peuvent survenir lorsque l'intestin passe au travers d'une rupture du sac lienilairc et s'y étrangle, ainsi ([u'on l'observe dans certaines hernies enkystées de la tunique vaginale.

8'^ Faut-il enfin achuettre cjuc les ndhvrcnces iu/hitniiialoirc.^ récoiles, développées en l'absence de tout étranglement, puissent unir la surface de l'intestin au sac herniaire et déterminer une sorte (.Vocrlusiou. inflammatoire distincte de l'étranglement? Cette thèse avait été soutenue par Trélal et par Mougeol(') son élève : le fait en lui-même est contestable, et il est permis de supposer que, dans les cas cités comme des exemples, l'étranglement, cause des accidents, avait échappé à la sagacité des observateurs. En tout étal de cause, il est certain que les faits de cette nature ne se distinguent en rien, par leurs caractères cliniques et leur évolution, des cas d'étranglement ordinaire.

Les accidents d'occlusion intestinale survenant dans une hernie s'accompagnent du tableau symplomalique de l'étranglement herniaire avec ses principaux traits : hernie irréductible et douloureuse, arrêt des matières et des gaz, vomissements, puis douleurs abdominales et tension du ventre, aspect du malade et état général caractéristiques; et pourtant certaines modifications de ces symptômes peuvent révéler qu'on est en présence d'un étranglement anormal et môme faire supposer avec quelque vraisemblance que le siège de l'occlusion est dans le sac herniaire plutôt qu'au niveau des agents ordinaires de l'étranglement herniaire.

La hernie est souvent moins tendue que ne l'est une hernie intestinale étranglée ; elle peut parfois se réduire en partie, mais celte réduction partielle ne s'accompagne d'aucun soulagement, d'aucune atténuation des symptômes, et la hernie réapparaît avec son volume dès qu'on cesse les pressions que l'on exerçait sur elle. L'anneau herniaire paraît libre, et les pressions exercées à ce niveau n'éveillent pas la sensibilité toute particulière qu'elles développent en ce point dans les hernies réellement étranglées; la hernie est douloureuse dans son ensemble, et pas plus particulièrement à son pédicule que dans le reste de son étendue. En me guidant sur ces anomalies dans la répartition des phénomènes locaux et sur l'existence simultanée d'accidents qui étaient bien ceux d'un étranglement véritable, j'ai pu, dans un cas, établir, presque avec certitude, qu'il s'agissait d'un étranglement siégeant dans le sac herniaire et non d'un étranglement herniaire véritable. Ce diagnostic, néanmoins, ne saurait être porté qu'avec beaucoup de réserve ; mais comme la variété d'accidents à laquelle il correspond, ne réclame pas d'autre intervention que celle

(») V. Trélat, Bull, de la Soc. de chir., 1885, p. 110. («) DuRET, Tlu-so d'agrég., 1885, p. 140.

(') MouGEOT. l'seudo-étranQlcments causés }^ar les adhérences de l'intestin hernie. Thèse de Paris, 1874.

qu'exige rélraiîglemcnt herniaire lui-môme, il importe peu qu'il soit établi avec précision. Ce qui est d'une extrême importance, c'est de ne pas se laisser Irompcr par les apparences de réductibililé partielle de la tumeur, par le peu de tension qu'elle présente, et de ne pas chercher ailleurs, dans l'abdomen par exemple, la cause des désordres dont la hernie est le siège.

HERNIES INCOERCIBLES OU IRRÉDUCTIBLES QUI NE DÉTERMINENT PAS D'ACCIDENTS PRESSANTS