CHAPITRE

Le sternum est composé de trois pièces reliées par des articulations qui varient, suivant l'âge et les sujets, du type amphiarlhro-diarthrose jusqu au type synchondrose en passant par l'amphiarthrosc pure. Physiologiquemenl cet ensemble se comporte comme s'il constituait un os unique. Aussi les chirurgiens le considérant comme tel ont-ils méconnu assez longtemps les luxations. Aurran (de Rouen) en 1771, en avait publié une observation qui passa à peu près inaperçue. On ne décrivait que des fractures lorsque parut en 1842 le Mémoire de Maisonneuve qui traça le premier l'histoire des luxations. Malgaigne bientôt reprit cette élude avec 12 observations. La thèse de Raguet (Paris, 1880) porte à 20 les observations publiées.

Les fractures de leur coté étaient connues depuis longtemps. Gelse les a signalées, et elles ont été décrites ensuite par Paul d'Egine, A. Paré, J.-L. Petit, Sabalier, pour ne citer que les principaux auteurs. En 1802, Gurlt qui en fit un historique complet en réunit 75 cas. Sutherland, à Paris, en a fait le sujet de sa thèse inaugurale en 1887.

La distinction entre la fracture et la luxation des diverses pièces du sternum les unes sur les autres est devenue classique. La plupart des traités consacrent un article distinct à chacune de ces lésions. Peut-être est-on allé trop loin dans cette voie. Étant donné le peu de mobilité et l'imperfection des articulations sternales, on peut considérer au point de vue chirurgical la luxation comme une fracture avec déplacement, sans esquilles. A part cette notion anatomique d'une dislocation articulaire tout est commun aux deux genres de lésion : étiologie, mécanisme, symptômes, traitement. Nous les décrirons ensemble pour éviter des répétitions inutiles.

FHAC.TL'RKS KT LUXATIONS DU STKUNU.M. 71

!>- LUXATIONS ET UUACTURES DES DEUX i'IÎI-MIÈHES l'IÉCES DU STERNUM

Étiologie et mécanisme. - Les IVacliiivs cl les lnxalions du sloi-iiiiiii no sont pas très communes. Elles ne paraissent ])as pouilant aussi rares que le dit Malgaii^no. D'aprrs lui, dans un espace de onze» ans. on ir'en aurait ol>servé qu'un seul cas à riIôlel-Uieu. A Middlesex llospilal. Lonsdale n'en a vu (|ue 2 sur 19(11 fractures; à Guy's Ilospital en cinci ans Roland en a rencontré 2. Jcn ai pour ma part observé 2 dans mon service de l'hôpital Lariboisicre, dont une sans déplacement, dans le courant des deux dernières années.

Le sternum protégé par les membres antérieurs et soutenu par la voftle élastique des côtes est évidemment mieux à l'abri des fractures que la plupart des autres os. Ses lésions résultent de farauds traumatismcs qui ne respectent rien, ou se produisent par un mécanisme tout à fait spérial sur lc(piel nous insisterons bientôt.

Les hommes y sont beaucoup plus exposés que les femmes à cause des professions dangereuses qu'ils exercent exclusivement. Les enfants y échappent presque complètement. Elles appartiennent surtout aux adultes, qu'il s'agisse de fractures ou de luxation, c'est entre dix-huit et quarante ans (piollcs sont le plus communes.

Les fractures et les luxations des deux premières pièces du sternum peuvent être traumatiques ou pathologiques.

|o Fractures et luxations traumatiques. — Elles sont : a. de cause directe ; />, de cause indirecte; c, par action musculaire.

a. Causes directes. — Des corps contondants assez volumineux déterminent en frappant directement le sternum des luxations ou des fractures. C'est ainsi qu'on trouve 5 observations étiquetées : luxation du corps en arrière de la poignée, dues à une chute sur un barreau d'échelle (Aurran), sur le bord d'un bateau (Malgaigne). à un coup de timon de voiture (Frémy). Des causes du même ordre, chutes dans lesquelles le sternum porte sur une pierre, coup de pied de cheval, coup de poing même (Desprès, Tillaux). ont plusieurs fois produit des fractures, presque toujours du corps.

Les balles causent des fracas plus ou moins considérables du sternum avec enfoncement des fragments, corps étrangers et lésion ordinaire des organes intrathoraciques. Presque toujours le traumatisme sternal est de peu d'importance en regard des désordres profonds.

Pour un certain nombre de fractures et de luxations il est souvent difficile de se rendre compte du mode d'application de la force. Elles peuvent être aussi bien de cause directe que de cause indirecte et les deux mécanismes s'associent sans doute souvent pour les produire. Telles sont celles qui se produisent dans les grands traumatismcs résultant d'éboulements, de chutes d'un lieu élevé, de tamponnements, etc.

b. Causes indirectes. — Parfois les lésions sternales surviennent dans des conditions telles que l'os de la poitrine semble n'avoir subi aucune violence directe : chute sur le dos, sur les pieds ou les ischions, sur l'extrémité céphalique, projection sur la tête ou sur les épaules d'un corps volumineux et lourd.

comme un bloc de charbon, elc. Beaucoup d'observateurs prononçaient à propos de ces lésions le mot de conlre-coup. Mais cette expression a décidément perdu toute valeur.

Le mécanisme de la fracture indirecte du sternum tient tout entier ou peut s'en faut dans ces deux termes : llexion forcée ou extension forcée de la colonne vertébrale.

Dans la fle.riox, jorcée, ime partie des arcs costaux immobilise une portion du sternum, généralement la supérieure que soutiennent encore les clavicules; l'autre moitié reçoit, par l'intermédiaire des côtes qui lui sont propres, une forte impulsion en avant. Le sternum tend à s'infléchir, à rapprocher ses deux exirémilés. Il se brise dès que son élasticité est dépassée. La fracture peut être incomplète, ou pénétrante ou avec chevauchement et généralement dans ce cas le fragment inférieur vient en avant du supérieur. C'est la théorie de Malgaigne admise par Dubroca, confirmée par les expériences de Féré.

Cette flexion en avant s'exagère d'autant plus que souvent dans ces graves accidents la colonne vertébrale non seulement s'infléchit, mais se fracture. Dans ces conditions le traumatisme sternal peut atteindre un degré très élevé.

Pirotais a rapporté (') une observation de fracture du sternum à 5 centimètres au-dessous du bord supérieur de cet os, c'est-à-dire à l'union de la poignée avec le corps dans laquelle, d'après lui, la projection du menton contre le sternum aurait déterminé la fracture. Rivington (^) et Diday ont invoqué le môme mécanisme pour expliquer la luxation de la première pièce sur la seconde. Il s'agirait dans ce cas d'une sorte d'enfoncement et non plus d'une fracture indirecte, mais ce mécanisme ne pourrait être qu'exceptionnel. Il est possible seulement que la pression du menton favorise dans quelques cas l'achèvement d'une fracture commencée par une flexion exagérée.

Dans t extension forcée de la colonne vertébrale, avec ou sans fracture, on peut considérer le sternum soutenu par les côtes et par les viscères thoraciques et abdominaux, maintenu et prolongé pour ainsi dire par les muscles du cou et par ceux de l'abdomen comme un bâton qu'on ploierait sur le genou. Il se brise en un point qui dépend en grande partie du lieu où s'est produite l'extension vertébrale. Est-ce au milieu de la région dorsale, c'est le corps qui est atteint; est-ce plus haut, vers la région cervicale, la fracture peut siéger jusque sur la poignée elle-même. Une part pourrait être sans doute faite dans ce mécanisme à l'arrachement s'exerçant par l'intermédiaire des muscles abdominaux sur la partie inférieure du sternum qui se trouverait ainsi séparée de la portion supérieure plus résistante et mieux maintenue par les côtes et les clavicules. L'effort d'arrachement ne porterait pas dans cette hypothèse sur le sternum seul. Il est possible, comme le pensent Rivington et Deru, que les côtes inférieures sur lesquelles s'insèrent principalement les muscles abdominaux soient séparées des côtes supérieures sous l'influence de la traction et qu'elles entraînent avec elles la partie du sternum qui leur correspond.

Servier, que ne satisfont pas suffisamment les explications précédentes, a

(') Gaz. des Mp., 1870, p. 1004.

(-) Walter Rivington, Remarques sur les luxations de la première et de la deuxième pièce du sternum. Med.-chir. Transact., t. LVIII, p. 101. London, 1874.

FHACTdUKS KT LUXATIONS Di: STKHXUM. 73

<l(''vclopp('\ pour oxpliipuM' les IVacluros (pii se piodiiiscnl dnns los cliulos sur le dos, uue théorie exclusivenieul costale. Dons ces con<lilions les côtes i-eeevraienl en aiTièr(> \)iw l<Mn- coulacl avec le soi une impulsion (pii Icndrail à redresser lé^èreineul leui- courbure el à porter leur e\tn''uiilé anléi-ieure eu avant. Celle action, arrcMée i-apidemeut au niveau de la partie su[>érieiM-e du sleriuuu par la iésisl;uu-e des parties et par la présence des clavicules, serait assez éneriiicjue pour arracher la partie inférieure et Tentraîner en avanl. Maisouneuve expiicpuiit de cette façon la production des luxations, mais en attribuant la propulsion des côtes inférieures à la colonne vertébrale. Maisonneuvc encore et tout récemment Warubuthnot Lane (') font jouer dans les chutes sur l'épaule un rc)le important à la clavicule cpii transmellrait le choc au sternum et deviendrait ainsi l'agent direct de la fracture ou de la luxation.

c. Fi-dchirc^ et lii.rallons de cause musculaire. — Il ne semble pas possible. ainsi que le fait remarquer Sutherland, que les muscles insérés sur le sternum et les côtes produisent ces lésions par leur seule contraction, tant (jue le sternum du moins n'est pas altéré. Dans tous les cas connus les muscles vertébraux entraient en jeu, et le mécanisme était en somme celui de la fracture par extension forcée, mais par extension d'origine musculaire. Les !2 cas célèbres de Chaussier {Revue nuklicale, 1827), jeunes femmes qui se font des fractures sans déplacement pendant l'accouchement, celui de Faget (in Dubos, Thèse de Paris, 18'»'), Maladies du sternum), salliml)an{{ue qui, renversé en arrière, soulevait des poids avec les dents et avec les mains, sont tout à fait démonstratifs. On pourrait citer encore quelques cas moins nets.

Le fait publié par Guines, dans les Archives r/énérales de 'médecine de 18'JIJ, page 590, ferait exception à celte règle. Il s'ag-it dun enfant qui se fit une fracture ou une luxation entre les deux premières pièces du sternum au cours de convulsions tétaniques. L'auteur avait cru remarquer que les muscles de l'abdomen étaient relâchés chez son malade tandis que les pectoraux se trouvaient contractures. Il en conclut que la lésion était le résultat de la traction exercée a la base du thorax par ces derniers. Le sternum tiré en avant au niveau de sa partie inférieure se serait infléchi et fracturé. Mais est-il bien certain que les choses se soient passées de la sorte ?

2" Fractures et luxations pathologiques. — On en connaît quelques exemples dus à l'usure du sternum par un anévrysme (Duverney), à l'invasion de cet os parle cancer (Malgaigne, Traité des fractures et des lu.rationx, t. I, p. 452). La tuberculose osseuse était en cause dans deux observations rapportées par Bourneville et G. Marchant.

Malgaigne a réuni .") cas de subluxation habituelle des 2 premières pièces du sternum à la suite d'allections mal déterminées de leur articulation.

Anatomie pathologique. — Les fractures du sternum de cause directe, et surtout celles qui sont produites par des projectiles n'ont évidemment aucun siège régulier.

Les fractures de cause indirecte se rencontrent le plus souvent sur le corps de l'os ou à l'union du corps avec la poignée. A ce niveau, il est difficile quel-

(') Gui/s hosp. Reports, 1880, t. XLIII.

74 FRACTURIvS KT LUXATIONS DU STERNUM ET DES COTES.

(juorois (lo dire si l'on a niTairc à une IVacliire ou à une luxalion. iMeme, pièces en main, la distinction n'est pas coniplèlenient nette. La plupart du temps un arrachement se fait tout à côté de la fente articulaire; mais celle-ci se trouve intacte, une mince couche d'os restant adhérente au cartilage articulaire. Les fractures de la poignée sont assez rares; elles sont presque toujours assez voisines de l'articulation. Sulherland en a réuni 16 cas.

La direction de la fracture est, dans la grande majorité des cas, transversale ou légèrement oblique; on connaît seulement quelques cas de fractures longitudinales. Malgaigne en avait réuni 7) cas; Gurlt en a ajouté un 4^ appartenant à Pauli (de Landau). Le musée Dupuytren renferme une pièce de fracture en T; un autre cas a été observé par Ficker (d'après Servier, art. Sternum du Dkl. oinjclopédique). Le trait de fracture est presque toujours unique, c'est le type de la fracture de cause indirecte; il peut être multiple, double, triple, quadruple même (observât, de Sutherland). Les fractures par coup de feu échappent à toute description. Ouénu a montré une fracture curieuse que David avait déjà observée en ISHli : deux traits parallèles divisaient le sternum obliquement de haut en bas et de droite à gauche.

La fracture es ^ordinairement complète; pourtant on connaît trois fractures incomplètes du corps et deux de la poignée (Sutherland). Dans l'observation qui appartient à ce dernier, on voyait à la fois une fracture complète juste au-dessous du cartilage d'union du corps avec la poignée et trois fractures incomplètes, dont une de la poignée. Les fissures des fractures incomplètes pénètrent plus ou moins profondément. On a toujours noté, au niveau du corps du moins, qu'elles siégeaient sur la face interne de l'os, tandis que la table externe était intacte, parce qu'il s'agissait de fracture du sternum par flexion avec convexité en arrière.

Les fragments sont souvent coupés transversalement, en rave; quelquefois ils présentent un biseau assez prononcé, le supérieur aux dépens de la face antérieure de l'os, l'inférieur aux dépens de la face postérieure.

Le périoste du sternum est, suivant les cas, intact ou rompu sur une des faces de l'os, presque toujours sur la face antérieure, tandis qu'il est conservé sur la face postérieure; il peut avoir été déchiré également des deux côtés.

Les fractures sans déplacement ne sont pas très rares; les autres sont plus communes. Dans les fractures et les luxations de cause indirecte, c'est le fragment inférieur qui vient en avant du supérieur; il fait une saillie variable de 1, 2 et jusqu'à 3 centimètres. Un véritable chevauchement du fragment inférieur sur le supérieur est très rare.

Le déplacement du corps en arrière a été noté dans quelques observations, cinq au moins, et établi d'une fayon indiscutable pour des fractures et des luxations dans lesquelles la violence avait porté directement sans doute sur le corps du sternum et l'avait refoulé en arrière.

On connaît aussi quelques faits d'écartement des fragments; dans l'un d'eux, cité par Lafont ('), l'espace libre entre les fragments était d'au moins '2 centimètres et on pouvait avec le bout de l'index introduit dans cette fente sentir battre l'aorte.

(') BiUL de la Soc. anal., 1867, 'l" série, l. XII.

FHACTUUKS KT LUXATIoXS 1)[; STKHXCM. 75

Lorsque la lésion sirj^cî au voisiiia<^<' (»ii au niveau UK^nie <le l'iiilerligne ai'lieulaire, les deux preinières eûtes de cluunu' eùlé reslcnl ordiuairenienl en rapport avec le manubrium; les autres suivent le corps. Cependant la deuxième côte tantôt à droite, tantôt à ^-auche. a pu rester attachée au fraû^nuM)t inféi'ieur.

L'ent'oncenient des l"rajj;ni(Mits du côté de la poitrine dans les fractures du sternum a été observé assez souvent, surtout dans les écrasements et les chutes d'un lieu élevé. Le péricaide et le cieur, comme nous l'avons déjà indiqué plus haut, sont ([uehpiefois déchirés par ce mécanisme.

L(''-<ion^ ro)troi)iii(i)iii's. — Elles sont nombreuses et graves. Nous avons déjà signalé la fréquence des fractures de la colonne vertébrale; celles des côtes et de la clavicule sont aussi communes. Le bassin est également fracturé très souvent. Toutes les parties du squelette, depuis le crAne jusqu'aux extrémités des membres, peuvent se trouver atteintes.

Les viscères de l'abdomen, le foie et la rate surtout, sont souvent rompus, écrasés dans les grands traumatismes; ceux du thorax, péricarde, cœur, poumon, gros vaisseaux en dehors de toute action directe des fragments, sont fréquemment déchirés. Un certain degré d'hémomédiastin est de règle. Le sang provient des vaisseaux nourriciers du sternum. Il n'existe, à notre connaissance, qu'un seul exemple de rupture des vaisseaux mammaires.

Symptômes et diagnostic. — Les fractures incomplètes peuvent à peine être soupçonnées. Une fracture simple transversale, sans déplacement, ne donne lieu par elle-même qu'à des symptômes peu importants. On constate une douleur locale limitée, vive, brusquement apparue au moment d'un grand etVort ou dun accident, accompagnée quelquefois à ce moment d'un craquement nettement perçu. La pression l'exaspère. Bientôt surviennent, comme dans toute fracture, un gonflement modéré, une ecchymose. La m'pit/itlou peut être sentie dans les mouvements respiratoires, et surtout si Ion fait tousser le malade comme dans les fractures de côtes, mais elle manque souvent. Nous ne conseillerions pas de rechercher cette crépitation dans les cas douteux, même en usant avec prudence de la manœuvre indiquée par Velpeau : un oreiller étant glissé sous les omoplates, le blessé est étendu la tête pendante en arrière, et le clinicien cherche la crépitation en pressant alternativement sur les deux portions du sternum.

Lorsqu'il existe un déplacement suivant l'épaisseur ou du chevauchement, ou de l'écartement des fragments, rien n'est plus facile à sentir et le diagnostic se fait avec le doigt. Il ne faudrait pas prendre pour une fracture récente ou ancienne l'exagération de l'angle sternal, si souvent observée à l'union des deux premières pièces du sternum.

On attribue une certaine importance aux changements constatés dans l'espace intercostal correspondant à la fracture. Les côtes chevauchant l'une sur l'autre, cet espace est ordinairement diminué. Il serait élargi si les fragments se trouvaient écartés l'un de l'autre.

D'après les auteurs, la luxation se distinguerait de la fracture à ce caractère que le bord du fragment déplacé serait plus lisse, moins rugueux et régulièrement formé par une saillie transversale à grand trait médian, bordée

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(lo deux traits latéraux ohliciuos cl plus petits. Nous ne pensons pas qu'on puisse attaelier une grande importance à celte description. Lorsque la lésion siège au niveau ou au voisinage de l'articulalion, c'est-à-dire pour l'adulte à ') centimètres du bord de l'os, la luxation pourra toujours être soupçonnée; elle ne sera pres(pu^ jamais certaine.

Dans les iVaclures multiples et esquilleuses, l'application du doigt permet dordinaire de sentir la mobilité des fragments.

Ou a noté, comme troubles fonctio)inelx, la gène des mouvements, l'attitude du blessé dont la tète et le tronc sont fléchis en avant, la dyspnée résultant de la douleur causée par les mouvements du thorax ou de l'épanchement. Ces phénomènes s'eflacent devant les troubles que provoquent trop souvent de redoutables complications.

Marche. — Complications. — Pronostic. — Les fractures ou les luxations du sternum, surtout lorsqu'elles sont uniques et transversales, n'auraient par elles-mème aucune gravité. Celles qui ne s'accompagnent d'aucun déplacement seraient presque insignifiantes; les autres, même lorsque la réduction ne peut pas être obtenue, ne présenteraient pas beaucoup d'inconvénients; toutes guériraient dans l'espace de trente à quarante jours, par consolidation osseuse ou fibreuse, ou par pseudarthrose. Mais il faut toujours s'attendre à observer, en même temps que la fracture du sternum, les graves complications dont nous avons fait plus haut une rapide énumération.

Ouelques-unes sont suivies d'une mort immédiate ou rapide comme la plupart des lésions du cœur et des gros vaisseaux de la poitrine, celles des centres nerveux, etc. D'autres permettent une survie plus ou moins longue ou guérissent complètement.

Les contusions pulmonaires sont des plus communes. Elles s'annoncent par leurs signes habituels : hémoptysie au début, quelquefois emphysème à la base du cou, puis signes de pneumonie traumatique ou de pleurésie.

Les phlegmons au niveau du foyer de la fracture, l'ostéite, les abcès du médiaslin ne se rencontrent guère que dans les fractures compliquées de plaie. Ces accidents empruntent une haute gravité à leur siège et aux lésions de voisinage qui les accompagnent presque toujours.

Traitement. ^ Une fracture du sternum sans déplacement n'exige pas d'autre traitement qu'une fracture de côte : tenir le malade au repos, immobiliser la poitrine, calmer la douleur et la dyspnée au moyen de 1 injection souscutanée d'une solution de morphine et surtout surveiller l'apparition possible d'une complication pleuro-pulmonaire.

Dans les fractures avec déplacement, la réduction doit toujours être tentée. Quelquefois on l'obtient facilement par simple propulsion avec les doigts; mais, dans ce cas, le déplacement se reproduit souvent avec facilité. On a vu la réduction se faire spontanément dans un efl'ort de toux. En règle générale, l'intervention du chirurgien est nécessaire. Velpeau faisait la propulsion du fragment inférieur après avoir appliqué un coussin sous les omoplates de manière à produire l'inflexion du tronc en arrière. Monteggia conseille de tirer les épaules en arrière tandis que le genou appliqué entre les deux omoplates

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refoule le rachis en avant; mais celle mananivre sérail l»ien dani^ereuse si la colonne veiiébrale élail IVaclun'C; AiiiTan l'aisail l'exlension du sternum en agissant d'une main sur le menton et de l'autre sur le pubis. On se contentera généralement, et avec raison, d'agir comme Velpeau. Lorsque la réduction n'est pas obtenue, faut-il, suivant le conseil de Verduc el de J.-L. Petit, inciser les téguments pour aller relever les fragments? Doit-on au moins essayer d'obtenir ce résultat en allant avec Nélaton et Malgaigne agir sur le fragment enfoncé au moyen d'un crochet mousse ou d'un poinçon. De semblables tenta tives seraient assurémenl i)lus innocentes aujourdliui (pi'autrefois et on n<' doit pas les proscrire absolument. Telle circonstance pourra se présenter où il sera nécessaire d"y avoir recours. Disons cependant que la persistance dun déplacement modéré ne paraît pas avoir de bien sérieux inconv(Miienls. .Jai observé récemment à l'hôpital Lariboisière, un homme qui, alteiiil à la fois de fracture de la colonne vertébrale et de fracture du sternum avec déplacement irréductible a guéri complètement, non sans avoir été atteint dun épancliemenl pieuréticpie très abondant.

■ En présence d'une fracture ouverte du sternum avec esquilles plus ou moins nombreuses, il serait tout à fait indiqué de débrider largement, dexlraire les fragments mobiles et de faire un pansement antiseptique.

Il faudrait réserver la trépanation du sternum pour les cas bien démontrés d'abcès du médiastin.