IIL — TUMEURS DANS LES HERNIES

Les lésions néoplasicpies qui peuvent se présenter dans les hernies comme sur tous les autres points de l'économie, tantôt affectent les organes contenus dans la hernie, tantôt le sac lui-môme ou les parties avoisinantes.

1" Néoplasmes affectant les organes hernies. — On ne possède que de rares exemples de tumeurs malignes développées aux dépens de l'intestin contenu dans une hernie. La première observation de cet ordre, au dire d'Arnaud, appartiendrait à Roscius ; Teissier(') a vu dans le service de Dupuytren un rétrécissement cancéreux de l'intestin dans une hernie ombilicale : Chauffard (^) a présenté à la Société anatomique un cancer de ÏS iliaque adhérent au suc herniaire qui renfermait cet organe. Dans un cas de Le Fort, cité par Lejars(''), il s'agissait d'un fibro-sarcome de l'intestin grôle, adhérent au sac herniaire et ayant donné lieu à des phénomènes de pseudo-étranglement.

D'autres faits sont plus obscurs; tels sont ceux de Sonnenburg(*), où un polype implanté sur la muqueuse intestinale, ceux de Wôlfler(*) et de Bennet(*), où une transformation kystique de l'appendice vermiculaire ou d'un diverticule intestinal, occasionnèrent des accidents d'irréductibilité ou d'étranglement apparent.

Plus fréquemment encore que le tube digestif, ïépiploon donne lieu au développement de tumeurs dans les hei'nies. Les kystes n'y sont pas rares; si les les observations d'Arnaud, de Richter, de Diffenbach, relatant des faits de cette nature, paraissent d'une interprétation douteuse, il n'en est pas de même de celle que Kirmisson a communiquée à la Société anatomique en 1874. Ces kystes, parfois multiples, résultent d'un travail de péritonite adhésive et exsudative qui unit les replis de Ïépiploon et limite ainsi des cavités où peut s'accumuler le liquide ; d'autres fois ce sont des kystes hydaliques comme ceux dont Hunter et Bland Sutton ont constaté des exemples chez le singe.

Des lipomes peuvent se développer dans l'épiploon hernie; Delagenière a présenté à la Société anatomique, en 1888, une tumeur de celte nature extirpée par Ch. Monod; nous avons également signalé le développement hypertro-

(') Teissier, Lancette française, I85i.

(-) Chauffard, Bull, de la Soc. anat., ISSi».

(^) Lejars, Néoplasmes herniaires et pcri-herniaires. Gaz. des hûpil., 1889. p. 80L

(*) Sonnenburg, Deutsche Zeitschr. f. Cliir., t. XII, p. 509.

(5) Wôlfler, Arch. fiir klin. Chir., 1877, t. XXI, p. 452.

(^) Bennet, Dublin med. Journ., octobre 187G.

phiquo que subissent les appendices graisseux de l'N iliaque, et les accidents auxquels ils peuvent donner lieu en fixant l'intestin dans la hernie.

Enfin le cancer atteint assez souvent l'cpiploon contenu dans une hernie; Lejars a réuni plusieurs cas de cette lésion observés par Codet, Cannuet, Le Dentu; j'ai pu faire le diagnostic de cette lésion sur une femme âgée, chez laquelle une hernie inguinale ancienne s'était récemment mise à augmenter de volume et à devenir douloureuse; la palpation y décelait des masses irrégulières, bosselées, très dures, derrière un épanchement liquide occupant le sac; bientôt se déroulèrent tous les phénomènes d'une péritonite cancéreuse et des lumeurs de môme nature apparurent dans l'abdomen. D'autres exemples de cette dégénérescence ont été communiqués par Thomas Manley et par Daniel Lewis (^) à la Société médicale du comté de New-York.

Le mésentère lui-môme, contenu dans une hernie, peut être le siège de tumeurs dues à l'altération des ganglions lymphatiques qu'il renferme, ainsi que l'a constaté Arnaud (-) ; enfin des organes plus exceptionnellement compris dans ces déplacements, s'y trouvent parfois atteints de néoplasies diverses. On a observé la dégénérescence cancéreuse du testicule en ectopie (^) ; sur 58 cas de hernies de l'ovaire, Englisch(*) en a trouvé 5 où cet organe était kystique; enfin l'utérus gravide et même l'utérus cancéreux ont été rencontrés dans diverses hernies.

2° Néopki'^mes du sac lierniaire et des enveloppes externes. — A part les diverses espèces de kystes qui peuvent se développer dans le sac et dont nous avons indiqué les différents modes de formation, la séreuse herniaire n'est que tout à fait exceptionnellement le point de départ d'une néoplasie véritable. Nous ne connaissons qu'un fait de Samuel Lewis où un cancer se soit primitivement déclaré dans un vieux sac herniaire déshabité. Presque toujours, quand le sac participe à une altération pathologique semblable, c'est consécutivement à une lésion primitive analogue de l'intestin qu'il renferme.

La tuberculose Jiei'niaire, parmi ces complications des hernies, mérite une description à part : Jonnesco("'), dans un travail récent, en a réuni les observations éparses, au nombre de onze : elles montrent que le processus tuberculeux qui atteint une hernie constitue le plus souvent une manifestation toute locale de la tuberculose, le péritoine abdominal étant resté indemne; dans certains cas plus rares, la tuberculose herniaire est due à l'extension d'une péritonite tuberculeuse généralisée.

Dans la majorité des observations, le sac était seul le siège de l'infiltration tuberculeuse; dans un cas dont j'ai fait l'autopsie, celle-ci était limitée à son collet. Dans deux faits, les lésions tuberculeuses n'affectaient que l'épiploon, dans un troisième, l'ovaire hernie. Enfin ('ruveilhicr et dernièrement Brissaud ont public deux observations de tuberculose aflectant à la fois le sac et son contenu, intestin et épiploon; dans ces deux cas il existait une tuberculisation généralisée.

(') Daniel Lewis, Neio-VorU med. Record, 12 octobre 1880, el Thomas h. Manley, Ibid., 1" février 18*J0.

(-) Georges Arnaud, Traité des hernies, t. II, p. 152. (■'') MoNOD el Teiîrillon, Traité des maladies du testicule, p. 71. (*) Englisch, Ueber Ûvarialhernien. Slricket^'s med. Jahrb., 1871, t. III, p. 355. (•"') Jonnesco, Tuberculose herniaire. Revue de chir., mars, juin 1891, p. 185 et 455.

IIKIINIKS LNC.OKUCIULKS OU lUHKDrc.TIIîLKS. 621

La lubercr.loso herniaire ne se révèle par aucun ( arach' re <|ui lui soil propre: elle peut passer inaperçue, ou déterminer seulement des phénomènes d'irréductibilité comme ceux cpi'on observe dans un grand nombre d'é{)i[)locèles; parfois néanmoins elle donne lieu à des accidents de pseudo-étranglement, comme dans un cas où Polaillon l'ut forcé d'intervenir. Il n'est donc pas (juestion d'établir le diagnostic de ce genre de lésions, mémo lorstjuc des phénomènes d'irréductibilité surviennent chez un sujet manifestement atteint ou suspect de tuberculose. Mais (piand. au cours d'une f)péralion de cure radicale, on constate rexistence dune tuberculisalion herniaire, il n'en est (juc plus indi([ué de débarrasser le malade des lésions qu'il porte par une excision très complète du sac herniaire et de répipl(H)n (ju'il renl\M'me. Il ne faut pas oublier que la tuberculose herniaire est parfois une manifestation isolée de la tuberculose. Deux observations, une de Largeau, une de moi, ont démontré l'efficacité de ce mode d'intervention.

A côté de ces néo|>lasies, il faut signaler l'évolution possible d'une (frossesse extra-utérine dans un sac herniaire. Louis Léger de Gossey, chirurgien de Rouen (•), a publié en 1716 une remarquable observation de cette lésion, qui a été donnée à tort par Puech comme un exemple de grossesse extra-utérin«; dans un ovaire hernie. Dans ce cas c'était du sac herniaire même que Léger de Gossey relira un jjelit fœtus long d'un demi-pied et gros en proportion de sa longueur.

Mentionnons seulement pour mémoire les tumeurs qui se développent dans les parties molles extérieures au sac herniaire, les néoplasmes péri-herniaires; lipomes, varices, hygromas. L'épithélioma envahit parfois la peau au niveau du point où s'exerçait depuis longtemps la pression d'un bandage. L'éléphanliasis du scrotum s'associe parfois à des hernies inguinales; G. Marchand, dans mon service, a pu, par des opérations successives, débarrasser un sujet de ses hernies et d'un énorme éléphantiasis des bourses.

Les symptômes et les accidents auxquels donnent lieu les néoplasmes contenus dans les hernies sont de divers ordres :

a. Tantôt ces tumeurs déterminent seulement une irréductibilité partielle due à l'augmentation de volume du contenu de la hernie, ou à des adhérences développées autour d'elles ;

h. Plus souvent la hernie devient le siège de phénomènes douloureux, d'accidents qui révèlent une véritable péritonite herniaire cancéreuse ou tuberculeuse ;

c. Une occlusion intestinale due à l'envahissement, ou à la compression. ou à la fixation de l'intestin dans un état de torsion exagérée ou de coudurc brusque se constitue parfois et suit son évolution ordinaire ;

d. Enfin les progrès de la tumeur finissent par amener l'ulcération des enveloppes de la hernie, ou bien l'on voit survenir une péritonite généralisée due à la propagation vers l'abdomen des lésions qui occupent le sac herniaire; en dernier lieu la généralisation de l'affection néoplasique et la cachexie qui en dépend peuvent terminer plus ou moins rapidement la scène.

Quelle que soit la nature de ces lésions, le diagnostic ne peut guère être

(') PcECH, .4>ina/c.s do (jynéc.. 1878. t. II. p. 52.".

622 ACCIDENTS DKS IIKUNIKS.

établi que par rouverLiire de la hernie. D'ailleurs, à pari les faits des tumeurs bénignes qu'il est possible d'extirper d'une hernie comme de toute autre région accessible, et en faisant la part de certains cas heureux où, par la cure radicale, rextirpation du sac et de l'épiploon. parfois par lentérectoniie, l'on a pu débarrasser le malade d'une affection encore toute locale, il faut se rappeler que le développement du cancer ou du tubercule dans une hernie est non seulement la manifestation d'une diathèse, mais le plus souvent un phénomène de généralisation de cette diathèse. Pour ce qui est du cancer, particulièrement, il semble probable qu'il n'atteint l'épiploon hernie que quand il existe déjà dans l'abdomen d'autres productions de même espèce.

L'intervention on pareil cas ne saurait être efficace et doit être évitée; nous avons vu qu'il n'en est pas de même pour la tuberculose herniaire, qui reste l>lus souvent un accident isolé.