LES HERNIES

1" Plaies. — Les blessures accidentelles qui peuvent atteindre les hernies et intéresser les viscères qui y sont contenus ne présenteraient pas une extrême gravité, si l'intervention chirurgicale pouvait leur être appliquée en temps opportun. En pareil cas, on est averti que l'intestin a été atteint par l'issue des matières et des gaz au travers de la plaie extérieure; mais dans le doute même, il ne faut pas hésiter à ouvrir le sac herniaire pour s'assurer de l'état des viscères qui y sont contenus; on n'a pas en effet, en pareille circonstance, les motifs de réserve qui portent certains chirurgiens à s'abstenir lorsque la plaie a porté sur la cavité abdominale elle-même.

Si l'intestin blessé s'était réduit dans le ventre, il ne resterait plus, à l'exemple de Frédéric S. Dennis ('), qu'à pratiquer la laparotomie pour chercher et fermer par la suture les plaies qu'il présente.

Les blessures de l'épiploon hernie peuvent être dangereuses par l'hémorragie à laquelle elles donnent lieu, surtout lorsque l'épiploon s'est retiré dans l'abdomen. Elles seront traitées suivant les mômes principes : on pratiquera la ligature et l'excision de l'épiploon.

2° Contusions. — Les plus fréquentes sont celles qui résultent des tentatives maladroites et exagérées de taxis; il en sera question plus tard. Les contusions accidentelles d'une hernie, plus fréquentes au scrotum que partout ailleurs, peuvent déterminer une hématocèle du sac (A. Gooper) ; une péritonite herniaire mortelle peut en être la conséquence, comme dans un fait signalé par .1. Rochard(^).

(') Fred. s. De.nms, Med. Neivs, 27 février 1886. (') Jules Rochard, Gaz. des hôp., iSiil, p. 17;).

nUH[,UUES AUTRKS AC.CIDKXTS nUI l'KL'VKXT ATTKIXDUK LMS IIKILNIKS. 623

5" lîiij)ti/res. — C'osI un accident jn-opre aux hernies anciennes, volumineuses, mal conlenucs, à celles dont les enveloppes sont airaiblics par la cicatrice d'une opération antérieure. Elles surviennent au moment d'un efTort violent qui détermine un accroissement subit de leur volume et de leur tension, les enveloppes se rompent au point le plus faible et les viscères l'ont protrusion par leur déchirure. R. II. Lloyd (') a rapporté un certain nombre de cas de cet accident d'où il résulte qu'il n'a pas toute la gravité qu'on serait porté h lui attribuer. Sur 9 observations de ce g-enrc dont nous avons retrouvé l'indication, !2 seulement se sont terminées par la mort, et cependant dans la majorité de ces faits les soins n'avaient été donnés que tardivement, la portion d'intestin prohibé était énorme (-). 45 centimètres (Fairbank). Ht pouces (Lloyd), et elle avait été souillée par le contact de la terre et des vêlements : dans un cas de Jones ('), on ne prit aucun soin de propreté avant de réduire l'intestin; dans celui de Fairbank, le blessé avait passé toute la nuit au workhouse, sans ([u'on se fût aperç^u de l'accident. Inutile d'insister sur la conduite à tenir dans de semblables circonstances; la réduction de l'intestin, soigneusement nettoyé; l'excision de l'épiploon, la résection du sac herniaire et des enveloppes amincies de la hernie et la cure radiale s'imposent.

4° Lésions inflammatoires et idcératives de la peau. — L'application des bandanges détermine souvent sur la peau l'apparition d'érythème humide, d'eczéma qui deviennent le point de départ d'un suintement fétide qui souille les appareils, d'inflammations lymphangitiques et ganglionnaires, d'ulcérations plus ou moins profondes. Celles-ci peuvent amincir les téguments au point d'en favoriser la rupture; Marsenne (') et plus récemment Erskine Mason(^) ont rapporté l'observation de malades chez lesquels le frottement des vêtements avait suffi pour déterminer à la longue cet accident. Gosselin a vu la pression prolongée d'un bandage trop dur amener la production d'une eschare dont l'élimination fut suivie d'un tétanos mortel. Sans que les choses en arrivent à ce point, il est fréquent, à la consultation du Bureau central, d'observer des indigents chez lesquels ces lésions de la peau rendent le port de tout appareil alDSolument impossible.

5" Affections péri-Jierniaires. — Il est enfin toute une catégorie de lésions permanentes ou passagères qui, développées au voisinage d'une hernie, peuvent être l'occasion d'obscurités dans le diagnostic et de difficultés dans le traitement : signalons les engorgements ganglionnaires et les adénites, si fréquents au pli de l'aine ; les varices, celles surtout que nous désignerons plus loin sous le nom de varices ampullaires de la saphène ; les tumeurs, les afrections pathologiques du cordon spermatique. L'existence dabcès, de fistules, dépendant de causes variables, mais se rattachant le plus souvent à une lésion fort éloignée, s'observe souvent aux régions inguinales, crurales, ombilicale et complique d'une manière fâcheuse les hernies qui aflectent ces régions.

(') R. H. Lloyd, The Lancet, 1890, t. I, p. 401.

(-) Fairbank, Ibid., 1878, t. II, p. 436.

(') J. Jones, Ibid., 1885, t. I. p. 754.

(*) Marsenne, 7ottrn. de méd. de cliir. et de pliarm., t. .X.XIir, p. 557.

{') E. Mason, New-York med. Record, 15 juin 1871.

624 ACCIDKNTS DES IIKRNIKS.

APPENDICE UERNIES EPIPLOÏQUES

Les hernies épiploï([ues pures, beaucoup moins fréquentes que les hernies intestinales onintestino-épiploujues, peuvent, comme ces dernières, se présenter à l'état de simplicité, ou offrir des complications qui leur sont propres. — Les épiplocèles non compliquées sont réductibles; lorsqu'elles se compliquent daccidents aigus ou chroniques, elles deviennent irréductibles.

HERNIES EPIPLOÏQUES RÉDUCTIBLES

Elles ne se distinguent des hernies intestinales et des hernies intestinoépiploïques que par l'absence de sonorité, par leur consistance qui n'est pas molle et pâteuse comme l'ont dit les auteurs, mais qui est souple, lobulée ou linement grenue, dépourvue d'élasticité, la hernie se laissant en quelque sorte dissocier par les pressions; par l'impulsion un peu moins manifeste qu'elles présentent quand, embrassant la hernie dans le creux de la main, on fait tousser le malade; par les caractères de la réduction, qui est moins aisée à obtenir, plus graduelle, moins instantanée, ne présentant pas cette détente subite qui indique que l'intestin est rentré, et ne s'accompagnant pas de gargouillement.

Tous ces caractères néanmoins peuvent tromper, et s'ils permettent de reconnaître la présence de l'épiploon dans une hernie, ils n'autorisent pas à affirmer que celle-ci ne renferme pas en môme temps de l'intestin.

Quant aux symptômes fonctionnels, ils ne diffèrent pas d'une manière appréciable de ceux des hernies intestinales.

Au point de vue de leur marche, de leur évolution, les hernies épiploïques, assez souvent mal contenues, car l'épiploon séchappe et s'insinue avec une déplorable facilité sous les bandages, ont une tendance naturelle à augmenter de volume, à s'adjoindre de l'intestin et à se transformer en hernies intestinoépiploicfues, enfin elles exposent à des accidents qui leur sont propres, qui n'ont rien de commun avec ceux qui atteignent les hernies ordinaires.

ACCIDENTS AIGUS QUI ATTEIGNENT LES ÉPIPLOCÈLES PURES ÉPIPLOITE ET PÉRITONITE HERNIAIRE

Ces accidents ont été magistralement décrits par Gosselin : « Un malade porte depuis un certain temps une épiplocèle. Celle-ci était réductible ou était

IIKUNIKS Kl'Il'LÔÏOUKS. 625

devenue jxmi à peu iririliicliltlc par siiil(> driiiploïles lai'\écs cl |tar la loriiia lion cradhérenccs. Toiil à coup la luuieur tlevicuL i)lus voluniiuouse ; si elle était l'éducLible, clic ne se réduit plus; elle devient chaude, douloureuse à la pression et pendaul l(>s mouvements. En môme temps apparaissent quekiues coli(pies; iiarl'ois, uiais pas toujours, des nausées cl (juchpics vomisscincnl^. dans un certain nombre de cas môme, la constipation.

« Quand une hernie épiploïquc présente cette série <l<' plicnomènes, «pie \a devenir la maladie abandonnée à elle-même? Si elle était réductible, les plicnomènes vont en auynienlant pendant deux ou trois jours, puis ils diminucnl : les douleurs locales, les coliques, les nausées disparaissent, et le troisième ou le qualriénu^ jc^'i'" '' >' «> <1<^^ f*-arderol)es. I.a tumeur enfin rentre spontan(''mcnl au bout de douze ou (|uin/.e jours, et les choses en reviennent au point où elles étaient avant les accidents. D'autres l'ois la doideur et les autres symptômes fonctionnels disparaissent; mais la hernie, après avoir un })eu diminué, ne; rentre plus et reste désormais irréductible, parce (jue des adhérences se sont établies entre l'épiploon et le sac dans le cours de la phlegmasie qui vient de se terminer.

« Si la hernie était irréductible avant les accidents récents, elle conserve habituellement ce caractère après la diminution proi^ressive des phénomènes locaux et généraux. Dans ce cas, comme dans l'autre, la vie n'est pas menacée et la guérison est la règle. »

Telles sont la physionomie et la marche de ces accidents, et c'est un des principaux mérites de Malgaigne d'avoir prouvé et proclamé très haut qu'ils reconnaissaient pour cause l'inflammation de la hernie et de l'épiploon qu'elle renferme, la péritonite herniaire et l'épiploïte, et qu'ils n'avaient rien de commun avec l'étranglement, dont la condition formelle est la présence de l'intestin dans la hernie.

Ce n'est pas qu'un certain degré de constriclion, au niveau du pédicule de la hernie, ne puisse contribuer à leur développement et s'ajouter à l'elTet des causes mécaniques, froissements, chocs éprouvés par l'épiploon dans son passage au travers des anneaux ou dans son séjour au fond du sac; mais cette constriclion qui détermine de la gène de la circulation en retour, de la congestion, de l'œdème, de la turgescence de l'épiploon, ne peut aller jusqu'à y arrêter le courant sanguin, à produire la gangrène et à déterminer un véritable étranglement avec ses conséquences. En veut-on des preuves?

i° Les phénomènes de l'épiploïte ne sont jamais ceux des étranglements véritables; les vomissements sont rares et ne prennent jamais le caractère fécaloïde. Presque toujours les malades émettent spontanément des gaz par l'anus; quand on a recours à l'action des purgatifs, ceux-ci provoquent aussitôt des évacuations. Nous passerons sur la localisation de la douleur au pédicule de la hernie, qui est la règle dans l'étranglement, qui fait défaut ou n'est pas plus marquée qu'ailleurs dans l'épiploïte. et sur la moindre tension qui caractérise cette dernière, car ces caractères peuvent induire en erreur. Mais jamais l'inflammation d'une épiplocèle ne détermine la réaction générale, les phénomènes nerveux, l'anxiété, létat de dépression, d'hypothermie que présentent les sujets atteints d'étranglement intestinal. S'il y a un retentissement sur l'état général, il est plutôt franchement inflammatoire.

TR.\ITÉ DE CHIRUHr.n;. — VI. 40

626 A':(:ii)i':xTS di:s iikuxies.

On a bien cité des cas où tous les phénomènes de 1 élrantçlenienl avaient été observés pendant quelque temps et dans lesquels, à l'ouverture de la hernie, on n'a trouvé que de lépiploon: mais comme il y avait eu toujours des efTorts violents et prolongés de taxis et qu'il est même dit expressément dans un certain nombre de ces observations que la hernie avait diminué de volume après ces tentatives de réduction, il est probable que les apparences de l'étranglement étaient dues à ce qu'une petite anse d'intestin se trouvait comprise dans la hernie, que celait elle ({ui avait été le siège des phénomènes d'incarcération, mais qu'elle avait été réduite et que l'épiploon seul était resté dans le sac.

2" Ouand on ouvre par erreur une hernie purement épiploïque et présentant les caractères de répiploïle aiguë, en croyant avoir affaire à un étranglement, on trouve l'épiploon turgescent, congestionné, sillonné dénormes vaisseaux dilatés où la circulation se fait encore ; mais, malgré le rétrécissement que la masse épiploïque présente le plus souvent au niveau du collet du sac, on n'observe point de conslriction véritable. Le plus souvent la communication du sac avec le ventre est très aisée en ce point, et ce qui s'oppose à la rentrée de l'épiploon c'est moins le resserrement qu'il subit au niveau du pédicule de la hernie que la tuméfaction inflammatoire qui a déterminé son ampliation dans le sac et qui s'oppose à ce qu'il puisse repasser par l'orifice herniaire.

5° On a cité des faits de gangrène survenus dans une épiplocèle à la suite d'accidents de cette nature. Celle-ci s'étendait parfois même à l'épiploon contenu dans l'abdomen et elle affectait le sac herniaire et le scrotum luimôme ('). Dans des cas plus nombreux, l'épiploïte s'est terminée par suppuration; celle-ci s'est faite dans le sac herniaire (péritonite herniaire suppurative), ainsi que Duplay et moi nous en avons observé des exemples ou dans le centre delà masse épiploïque (épiploïte suppurée). On a vu l'épiploon suppuré renfermer un certain nombre d'abcès (-) dont quelques-uns même s'étaient ouverts dans le ventre, déterminant ainsi une péritonite généralisée mortelle ('). Ces accidents extrêmes ne paraissent jamais survenir spontanément, contrairement à ce qui s'observe dans les terminaisons graves de l'étranglement; dans toutes les observations où ces complications se trouvent relatées, il s'agissait d'inflammations provoquées par des traumatismes accidentels violents, contusions, froissements ayant atteint la hernie ; ou bien des tentatives de réduction intempestives et brutales avaient fait dévier de leur marche naturelle les phénomènes inflammatoires. Le côté le plus ordinaire et le plus fâcheux de ces poussées inflammatoires est de laisser à leur suite des adhérences, d'où résulte l'irréductibilité partielle ou totale de l'épiploon : à partir du moment où l'épiploon contenu dans une hernie a contracté quelque adhérence avec la face interne du sac ou de son collet, on peut affirmer qu'aucun bandage ne l'empêchera plus de sortir en plus ou moins grande (juantité dan& la hernie.

Les accidents en question revêtent parfois une marche aiguë- ou subaiguë;

(') P. PoTT, Chirurgical vorks. London, 1808, vol. Il, p. 1 iO, KiO, 1.V2.

{-) Malgaigne, Deuxième mémoire sur les étrai^glemeuts her}niiires. Arrh. ijriiév. de iiiéd., décembre 1841, tirage à part, p. 15.

(^) Benno Sciimidi. I.oc. cit., p. 191.

IIKHXIKS Kl'Il'LUÏnUKS. 627

mais souvent leur évolulion osl on quchiuo sorte latente, et les poussées iiinaniinaloires qui aiuènenl l'éjjiploeèle réductible à l'état de hernie épiploïque adhérente et irréilueliblc peuvent passer inapcnjucs mCnie des malades.

ni

HERNIES ÊPIPLOIQUES ADHÉRENTES

Ce sont celles qu'on obsei-ve le plus souvent dans la pralicpie; elles se présentent sous deux formes dilTérentes :

A. Tantôt ce sont de très petites hernies (des hernies crurales surtout, parfois des hernies ombilicales ou épigastriques) qui ont une forme générale globuleuse, mais une surface et une consistance irrégulières, assez fermes, grenues et lobulées, que l'on ne perçoit en certains cas qu'après avoir déprimé une couche de liquide qui forme comme une enveloppe à la hernie et se révèle au premier abord par une fluctuation superficielle. La tumeur est en général sessilc, et il est difficile de lui reconnaître un pédicule, quoiqu'il existe; en d'autres cas, on peut circonscrire ce pédicule et s'assurer qu'il est situé en arrière de la tumeur et qu'il la rattache aux parties profondes : mais dans tous les cas la mobilité très limitée de la première sur les secondes permet daffirmer l'étroite connexion (jui les unit. La hernie est complètement irréductible; en faisant tousser le malade on sent néanmoins un certain choc qu'elle transmet à la main cjui l'explore, et souvent, vers le pédicule on peut percevoir une impulsion plus nette qui indique qu'un peu d'intestin ou de nouvelles quantités d'épiploon tendent à s'engager dans l'orifice.

Il s'agit, en pareil cas, de petits sacs herniaires, oblitérés ou presque complètement oblitérés par l'adhérence que l'épiploon a contractée avec leurs parois, soit au niveau du pédicule seulement, soit sur la plus grande partie de leur surface interne. Le sac ainsi formé peut être le siège d'une accumulation de liquide plus ou moins considérable. C'est un des modes de guérison spontanée des petites hernies et de formation des kystes ou des pseudo-kystes sacculaires décrits par Duplay.

B. Dans les hernies volumineuses, ombilicales, ventrales, inguinales surtout, on observe souvent une tuméfaction mollasse, inégale, s'affaissant sous le doigt, souple par places, dure en d'autres et présentant vers sa partie la plus déclive, en général, une masse plus volumineuse, pâteuse ou dure, souvent même très dure, bosselée et moins mobile que le reste de la tumeur. Tandis que, par des pressions méthodiques on parvient à en faire rentrer les parties les plus voisines de l'orifice herniaire, la masse la plus considérable et la plus consistante de la hernie se refuse à prendre le même chemin ; (juoique l'anneau soit perméable et qu'on puisse souvent y introduire le doigt, la masse contenue dans le scrotum vient buter contre lui et ne peut le franchir. Ces hernies ne sont pas sonores; elles ne présentent pas de gargouillement, mais quand le malade tousse ou fait etïort, elles oflVent une impulsion manifeste. Ce sont de grosses hernies épiploïques, devenues irréductibles parce que

l'épiploon a contracté des adhérences dans le sac cl parce que ces adhérences le transforment en une masse conglomérée qui n'est plus capahlc de s'effder pour traverser rorilice herniaire et rentrer dans le ventre.

Dans ces cas la palpation permet de sentir, en déprimant la paroi du ventre, la portion intra-abdominale de l'épiploon qui est tendue et qui donne à la main une sensation que Vclpeau avait désignée sous le nom de corde épiplo'kjue. Bouilly (') a particulièrement analysé la valeur de ce signe; il a montré que la sensation de corde épiploïque ne peut exister que lorsque l'épiploon est adhérent au sac herniaire, et que cette corde est d'autant plus marquée que cette adhérence se fait en un point plus déclive, l'épiploon étant alors tendu entre ses insertions supérieures et l'adhésion qu'il a contractée avec le fond du sac. Mais, en faisant même la part de cette considération, on sait combien il est rare que ce caractère puisse être nettement déterminé, en raison du volume du ventre, de l'embonpoint du sujet, de la tension de la paroi abdominale; je ne l'ai pour ma part jamais constaté d'une manière qui ne pût laisser aucune espèce de doutes, et bien souvent j'ai pu reconnaître que ce que l'on me désignait comme étant la corde épiploïque, n'était que le relief constitué par la tension du bord externe du muscle grand droit de l'abdomen.

C'est à la suite d'inflammations répétées, aiguës ou sourdes, que lépiplocèle est arrivée à cet état. Les tumeurs de ce genre sont irréductibles pour toujours, elles n'exposent par elles-mêmes à aucun autre danger qu'à l'éventualité de nouvelles poussées de péritonite herniaire; mais comme tôt ou tard l'intestin y descend, elles tendent à se transformer en hernies intestino-épiploïques partiellement adhérentes et partiellement irréductibles. De telles hernies sont toujours mal contenues par les bandages, et quoiqu'elles n'exposent pas beaucoup à l'étranglement, les inconvénients auxquels leur accroissement graduel donne lieu, finit par en faire une infirmité des plus pénibles.