DIAGNOSTIC DES ACCIDENTS

« Le diagnoslic, dit Gosselin, a pour but d'éviter deux erreurs : celle de croire à un étranglement herniaire qui n'existe pas, et celle de méconnaître un étranglement qui existe. »

A. On peut rvoiro à loi ctranglemoit qui nexkte ])a-^, quand un malade, présentant des symptômes d'occlusion intestinale, porte en une région qui donne fréquemment passage aux hernies, une tumeur irréductible que l'on prend pour une hernie étranglée.

Ce peut être une simple coïncidence entre ces deux ordres de phénomènes : les étranglements internes, certaines péritonites suraiguës, s'accompagnent de vomissements fécaloïdes, d'arrêt des matières, de ballonnement du ventre : s'il existe en môme temps dans l'aine une ancienne épiplocèle adhérente, un sac herniaire déshabité, ou une tumeur en possédant les caractères physiques, on peut rapporter par erreur à cette tumeur la production des accidents abdominaux qu'on observe. Mais le fait que la hernie nest ni tendue, ni douloureuse, surtout au niveau de son pédicule, doit faire aussitôt douter de la relation qu'on est tenté d'établir entre la tumeur et les accidents d'étranglement dont un examen minutieux du ventre et la recherche des commémoratifs fera reconnaître la cause réelle.

L'erreur est plus difficile à éviter quand, sous l'infiuence de la distension du ventre produite par une occlusion intestinale, une hernie devient irréductible,

tcMidue cl douloureuse. Ainsi, l'on a vu Tarrel dun peloton de vers inlcslinaux vers la valvule iléo-cfccale occasionner l'irréductibilité d'une hernie avec tous les phénomènes de l'élrang-Iemont (Streubol) ('). Benno Schniidt rapporte un certain nombre de cas dans lesquels l'opération fut inulilemonl pratiquée; à l'autopsie seulement on reconnut que la cause des accidents résidait dans un \ olvulus (Dumreicher. Eppinger, Billroth) de l'intestin contenu dans le ventre, ou par l'engagement de celui-ci sous une bride (-). Dans ({uelques autres faits, la laparotomie, pratiquée à temps, permit de reconnaître la nature de l'obstacle et de sauver le malade (V. Eiselsberg(''), HowcU Way (*)). Allingham (^), chez une femme atteinte de hernie inguinale qui présentait tous les caractères de l'étranglement, put constater que la torsion de l'épiploon, adhérent au sac herniaire, s'était communiquée au côlon transverse, qui se trouvait de la sorte atteint de volvulus dans l'abdomen ; l'excision de l'épiploon fit cesser les nrcidents. On voit combien, en pareil cas. la situation peut être complexe; si l'on n'est pas mis sur la voie du diagnostic par un certain désaccord entre l'importance des phénomènes abdominaux et ceux, moins intenses, que l'on ol)serve du côté de la hernie, ou par les commémoratifs indicjuant que les premiers ont précédé les seconds, on sera forcément amené à considérer la hernie comme réellement étranglée, à l'opérer, et l'ouverture du sac faisant reconnaître que l'obstacle ne réside pas à ce niveau, l'on devra le chercher dans la cavité abdominale, où la laparatomie seule peut permettre de le découvrir et de le supprimer.

D'autres erreurs sont possibles : on a pris pour un étranglement la distension d'une hernie survenue sous l'influence d'efforts chez des vieillards atteints d'une rétention d'urine méconnue, avec miction par regorgement : chez les sujets qui ont une affection abdominale grave, une ascite, un cancer de l'intestin, une tumeur de l'abdomen, on voit assez souvent une hernie devenir tendue, douloureuse et difficilement réductible ; un examen consciencieux du malade permet toujours, en pareil cas, d'éviter de prendre l'effet j)our la cause.

Enfin, en traitant des hernies inguinales, nous dirons que parfois la tuméfaction inflammatoire d'organes resserrés dans le trajet herniaire, l'orchite atteignant un testicule en ectopie, l'inflammation d'un kyste du cordon, par exemple, peuvent faire croire à un étranglement herniaire dont elles présentent un certain nombre de caractères.

B.. Plus fréquente et plus grave est l'erreur qui consiste à méconnaitre un êlranglemont Jœrniaire qui exiMr.

On peut méconnaître par inattention l'existence de la hernie même et rapporter les accidents à une affection pathologique toute différente. Pendant les épidémies de choléra en 185!2 et de 18i9, des sujets atteints d'étranglement et présentant des phénomènes cholériformes, algidité, cyanose, crampes et parfois môme diarrhée, ont été considérés comme atteints de choléra. Chez un

(') Sthkudel, Scheinreduclionen, p. 179.

(-) Benno Schmu)T, Loc. cit., p. 180.

(') Von EiSELSBEiiG, Sitzunrjaù. do- k. k. ilcsellschaft dcr Acrzlc i)i Wien, I 4 mars 1890.

(*) HowELL Wav, New-York med. Neivs, 5 oct. 1889.

\^) \V. Allingiiam, The Lancct, 22 février 1890.

DIAGNOSTIC DKS ACCIDKXTS. 633

hriglilique, les syniplùiuos de l\''lraii<^lom(Mil oui élr pris pour des phénomènes urémicpics, et leur nature véritable n'a 6t6 reconnue qu'à l'autopsie (') ; chez des saturnins, ayant une hernie élrani^-lée, on ;i |in croire^ à tuir alla(ine de coiiiiue de j>U)inb, etc., etc.

L'erreur tient le plus souvent à ce qu'un certain nombre des phénomènes caractéristiques de l'étrang-lement fait défaut ; c'est ce qui arrive (juand les évacuations de q;c\z et de matières ne sont pas totalement supprimées, ainsi que cela s'observe parlV)is dans les pi)tc('i/i('ii[s latéraux : ou ce sont des lavements qui vident le bout inférieur de l'intestin et donnent l'illusion de la persistance des garderobes. Il est des sujets qui ne vomissent pas ou qui ne vomissent que très lard ; d'autres ne soulTrenl pas et accusent à peine un lô'^ov malaise. Il faut donc savoir faire le diagnostic do lélranglement en l'absence même de signes fonctionnels et en se guidant uniiiuement sur les cai-aclères physiques de la hernie.

Ceux-ci même j)euvent être douteux, la tumeur peut mantpier, en apparence du moins quand la hernie est petite et à peine engagée dans la paroi abdominale ; elle peut être masquée par une autre tumeur, kyste sacculaire, lipome, engorgement ganglionnaire (-) ; ce sont des causes d'erreur que Ion évite par une exploration assez attentive.

La tumeur existe, mais elle est peu douloureuse, ce qu'on observe dans bon nombre de hernies crurales ; celte indolence ne trompera pas un chirurgien qui saura retrouver, au niveau du pédicule, la sensibililé qui révèle la présence de lintestin.

Le pédicule de la hernie ne paraît pas être fort serré, le doigt peut s'introduire entre lui et l'anneau ; en pareil cas, l'étranglement existe, mais il est constitué par le collet du sac.

Enfin, quand le sac est très vaste, la hernie paraît peu tendue et ce n'est que vers son pédicule qu'une palpation attentive fait reconnaître sa consistance et sa sensibilité caractéristiques.

Les seuls cas vraiment difficiles sont ceux où la hernie, quoique étranglée, présente les apparences de la réductibilité ; nous n'y insistons pas actuellement, puisque les causes d'erreur tenant aux fausses réductions doivent être examinées quand il sera question du taxis.

Quand l'étranglement est arrive à son terme, que l'intestin est gangrené et qu'il existe un phlegmon stercoral du sac, un empâtement phlegmoneux, dapparence diffuse, a remplacé la saillie circonscrite et tendue que déterminait la hernie ; mais il faudrait beaucoup d'inexpérience ou d'inattention pour s'en laisser imposer par ces apparences, en présence de l'état général grave et des symptômes péritonitiques qui existent toujours à ce moment.

Somme toute, quand une hernie est le point de départ d'accidents sérieux, avec un peu d'attention il est toujours facile de rapporter ceux-ci à leur véritable origine et d'établir la relation qui les rattache à la tumeur ; mais il reste à résoudre une question plus délicate, c'est de reconnaître la nature des accidents dt)nt cette hernie est le siège.

(') F. Remington, New-York med. Nevjs, 6 juillet 1880, p. 13.

(-) Jean Payr.vu, Conditions locales qui masquent C étranglement. Tlu'so do Paris, 1888.