PEUT ÊTRE LE SIÈGE

1° Hernies prlllen cl inoi/ennc^i. — Oiiand on osl on présence d'une hernie de petit ou de moyen volume, qu'elle est devenue depuis peu irréductible et qu'elle donne lieu à des accidents, vomissements, constipation, douleur de ventre, il s'agit ou d'une hernie intestinale ou intestino-épiploïque étranglée, ou d'une hernie purement épiploïque enflammée ; en se dégageant de toute question de doctrine et de toute conception purement théorique, le problème doit toujours être ramené à cette alternative.

Or l'épiplorèle enflammée est caractérisée par une tumeur qui se possède ni la tension, ni la sensibilité spéciale au niveau de son pédicule que présente une hernie étranglée : sa consistance est celle d'une tumeur solide, parfois empâtée, sous une fluctuation superficielle que donne dans certains cas le liquide accumulé dans le sac.

Au point de vue des symptômes, elle ne détermine qu'un malaise général à peine marqué ; les vomissements manquent presque toujours, et, dans tous les cas, il y a continuation des émissions gazeuses par l'anus.

En recourant aux commémoratifs, on apprend le plus souvent que la hernie était, depuis un temps plus ou moins long, irréductible en partie ; parfois elle a été le siège d'accidents analogues à celui qu'elle présente, accidents qui se sont terminés spontanément au bout de quelques jours.

Dans ces conditions et dans ces conditions seules on est admis à porter le diagnostic de hernie épiploïque enflammée.

Dans tous les cas où la tumeur est tendue et douloureuse vers son pédicule, où il existe des vomissements, où le cours des matières et les évacuations gazeuses par l'anus sont interrompus, où il y a une sensation de souffrance abdominale, des nausées, du malaise général, de l'anxiété, on doit conclure à l'existence d'un étranglement.

C'est la constatation des phénomènes fonctionnels qui entraîne ici la conviction; parmi ces derniers, l'absence d'émissions gazeuses par l'anus a la plus grande importance ; jointe à l'anxiété et à l'état nauséeux que présentent les malades, l'arrêt complet des gaz suffit à établir l'existence d'un étranglement herniaire. Les caractères physiques de la tumeur peuvent au contraire induire en erreur, car souvent il arrive qu'une hernie renfermant une notable quantilé d'épiploon contient également une petite anse d'intestin profondément située et très étroitement étranglée.

On ne doit d'ailleurs pas croire à la légère à l'existence d'une épiplocèle pure, simplement enflammée ; cet accident est rare et, lorsqu'il se présente, sa physionomie ne permet pas de le confondre avec une hernie intestinale étranglée. Quand il y a le moindre doute sur ce point, on peut être sûr que derrière une certaine quantité d'épiploon on trouvera de l'intestin étranglé dans la hernie. -

niAGNOSTIC DKS ACCIDENTS. 635

En résumé, dans tous les cas où il n'y a pas de signes dexclusion qui permettent de mettre de côté, sans nulle hésitation, l'hypothèse d'un étranglement herniaire, c'est à l'exislence de col accident que l'on doit conclure.

L'inflamnialion d'une épiplocclc pure. In périloiiilc herniaire ne se reconnaît (jue par l'absence des phénomènes abdominaux et de l'état général (pii caractérisent rélranglement.

En parlant des accidents insolites qui surviennent exceptionnellcmcMl dans les hernies, nous avons indiqué quelques-uns des phénomènes qui peuvent les faire soupçonner, sinon les faire reconnaître avec certitude : l'clranglement interne produit dans la cavité du sac herniaire par une bride, une torsion, une coudure, se révèle dans certains cas par le peu de tension de la hernie, par la possibilité même de la réduire en partie, par l'absence de douleur au niveau de son pédicule, coïncidant avec tous les symptômes d'une occlusion intestinale grave. Les perforations intestinales, les péritonites herniaires dues à la présence de corps étrangers retenus dans l'intestin hernie, s'accompagnent de [)hénomènes locaux inflammatoires d'une certaine intensité, auxquels succède bientôt l'explosion d'une péritonite aiguë généralisée ; souvent aussi leurs signes ne ditTèrenl pas essentiellement de ceux d'un étranglement herniaire. L'exactitude du diagnostic en pareil cas n'est pas d'ailleurs pas nécessaire au traitement.

2» Grosse.^ Iu'r)ties, hernies incoercibles on depuis lon<ilentj)!i irrédnclibloi. Les accidents qui se produisent dans cette sorte de hernie sont caractérisés par les symptômes de l'étranglement lent, chronique et capable d'aboutir à deux terminaisons opposées : la rétrocession spontanée des phénomènes pathologiques, et le retour à l'état où était la hernie avant que les accidents vinssent à se produire, ou l'aggravation graduelle des symptômes jusqu'à la constitution d'un étranglement complet évoluant naturellement vers sa terminaison fatale. Ces accidents ont été rapportés par les auteurs tantôt à l'inflammation, tantôt à l'étranglement ; mais par ces deux interprétations ils nont jamais entendu désigner qu'une seule et même catégorie de complications; dans le fait, il est impossible de distinguer chez des sujets qui en sont atteints les cas légers, qui peuvent se terminer par résolution, des cas graves, où l'étranglement doit se compléter au bout de quelque temps; il n'y a donc pas de diagnostic à établir entre les accidents d'étranglement chronique qui atteignent les grosses hernies et les accidents inflammatoires : toutes les fois que ces hernies deviennent plus volumineuses, tendues, douloureuses, qu'il survient des vomissements, que le cours des gaz et des matières est arrêté, que 1 état général s'altère, c'est en présence d'un étranglement que l'on se trouve. La question de pronostic, de résolution spontanée possible ou d'aggravation probable, celle de traitement, intervention immédiate ou expectation permise, restent à discuter; mais, abstraction faite de toute préoccupation de doctrine, les accidents de ce genre doivent être considérés comme des étranglements.

Somme toute, le diagnostic des accidents quels qu'ils soient qui atteignent une hernie, dépend uniquement de l'idée qu'on peut faire de son contenu : si la hernie contient de l'intestin, les phénomènes pathologiques surajoutés répondent à un arrêt du cours des matières dans l'intestin, à une constriction,

à un étranglement ; si elle ne renferme que de lépiploon, la péritonite herniaire seule peut être admise; dans le doute entre ces deux hypothèses, on se rattachera toujours à l'idée d'un étranglement, et le purgatif (f exploration, préconisé naguère pour s'assurer si l'intestin est libre, ne sera jamais prescrit que dans les cas où l'on sera sûr d'avance que la hernie ne renferme pas d'intestin.

On a beaucoup discuté jadis les caractères qui permettent de reconnaître ({u'un étranglement a lieu par le collet du sac ou par l'anneau; cette question, qui pouvait avoir son importance à une époque où le débridement externe avait été proposé pour diminuer les chances de péritonite consécutive à la kélotomie, n'a plus de raison d'être aujourd'hui. On sait, en elTet, que l'ouverture du sac n'ajoute rien à la gravité de l'opération et qu'elle constitue au contraire un important élément de sécurité, par la faculté qu'elle donne de constater directement l'état de l'intestin.

L'étrang-lement étant reconnu, il serait utile de pouvoir dire avec certitude quel est l'état de l'intestin étranglé, de savoir s'il est encore peu altéré ou s'il est perforé et gangrené.

Certains signes physiques permettent parfois d'annoncer l'existence de ces lésions. Ainsi la présence de gaz dans le sac herniaire, la sonorité tympanique de la tumeur, la rougeur ditïuse, livide, l'empâtement œdémateux des téguments, enfin et surtout leur amincissement, leur gangrène, tous les signes d'un phlegmon stercoral, indiquent dune manière certaine l'effusion du contenu de l'intestin dans le sac au travers d'une perforation. Il est rare que les choses en soient à ce point lorsqu'on est appelé : la rougeur, la lividité, lœdème inflammatoire, peuvent être dus à des tentatives de taxis, à des malaxations, à l'application de cataplasmes trop chauds ou de glace. Tous ces signes enfin peuvent faire défaut au moment où la perforation vient de se produire, ou plutôt lorsque le sphacèle s'est emparé déjà de l'intestin, mais n'a pas encore amené sa perforation.

On ne saurait se fier à la non-existence de l'albumine dans les urines, pour affirmer que l'intestin est encore indemne de gangrène.

On est réduit le plus souvent à se guider d'après des signes rationnels; le temps depuis lequel dure l'étranglement, le degré d'étroitesse de la constriction, la présence ou l'absence d'épiploon dans la tumeur, l'âge, l'état de santé du sujet, sont autant de facteurs qui doivent entrer dans la solution de ce problème.

Dans les grosses et moyennes hernies, dans celles surtout qui étaient mal contenues habituellement, il est bien rare que la gangrène se produise avant la fin du troisième jour : la présence de l'épiploon paraît encore retarder l'apparition des lésions intestinales graves. Passé ce terme, on doit craindre qu'elles n'aient eu le temps de se produire, quoicpielles puissent faire défaut dans des hernies étranglées depuis un temps beaucoup plus long. Mais, quand la hernie est petite, très tendue, on sait que la perforation peut se déclarer dès les vingt-quatre ou trente-six premières heures; on ne devra donc tenter la réduction qu'après avoir directement constaté par la vue l'intégrité de l'intestin. L'âge avancé du sujet, diminuant la vitalité générale des tissus,

THAITF.MF.XT. 637

prédispose à la inorlilicalioii (lt> liiilcslin rlraii^lr cl doil par coMSiMjuciiL entrer en ligne de eoniple dans ce point de diaf^noslic.

Môme incertitude (piand il s'agit de reconnaître si des adhérences unissent déjà la face interne du sac à la superficie de rinlcslin; ici encore, des présomptions tirées de l'intensilé des phénomènes innamniatoires locaux et de l'ancienneté de l'étranglement, mais pas de certitude.

En définitive, à part les cas où le temps relativement court (vingtquatre heures pour les petites hernies, deux jours })our les i)lus grosses) qui s'est écoulé depuis le début de l'étranglement, permet d'exclure l'idée de la perforation, de la g-angréne, ou d'autres lésions profondes de l'intestin, c'est par l'opération seule (pi'on peut arriver à })Oser avec certitude ce diagnostic anatomique.

L'al.tention du chirurgien se portera d'ailleurs dune fa(,'on toute spéciale sur les complications (pii peuvent résulter de l'étranglement, soit du côté de l'abdomen, soit en d'autres points de l'économie ; les complications pulmonaires en particulier, dont on connaît la fréquence et la gravité, devront être recherchées et reconnues dès leur apparition.