L'OPERATION DE LA HERNIE ÉTRANGLÉE

KELOTOMIE

La kélolomie a cessé d'inspirer des craintes depuis qu'elle est devenue une opération ascplicjue; ses indications se sont accrues, son manuel opératoire s'est simplifié par la suppression des procédés qui avaient pour but d'éviter l'ouverture de la séreuse péritonéale , enfin à ses bénéfices s'ajoutent ceux de la cure radicale par laquelle on la complète. Elle ne reste une opération redoutable que lorsque des lésions intestinales graves modifient les conditions de son exécution.

Description de l'opération. — Toutes les précautions antiseptiques étant prises, la région étant rasée et nettoyée avec soin, le malade est endormi, puis les enveloppes extérieures de la hernie sont divisées par une incision méthodique jusqu'à ce que l'on se trouve sur la face externe du sac. Celle-ci se reconnaît à son indépendance relative des plans anatomiques qui l'environnent et dont elle se laisse séparer sans grande difficulté, à sa coloration grisâtre ou foncée, à la tension et à la fluctuation qu'elle présente. On soulève sa paroi légèrement avec des pinces et on pratique sur le pli qu'on détermine de la sorte, une petite boutonnière ; on est averti que le sac est ouvert par l'écoulement du liquide qu'il renferme. On incise alors largement le sac jusque près du collet, on lave sa cavité et la surface des viscères qu'elle renferme avec de l'eau stérilisée et on procède à la recherche et à la section de l'agent de l'étranglement.

Le (lébridement se faisait autrefois, et se fait encore souvent, en glissant avec précaution une sonde cannelée entre

FiG. 73. — Bistouri herniaire de Cooper.

FiG. 7i.

Manière d'iiilroduirc le Ijislouri herniaire pour le (lébridement par la méthode ancienne.

le -contour de la portion serrée et le collet du sac, et en guidant sur elle un bistouri dont le tranchant, dirigé dans un sens déterminé par les connexions du pédicule de la hernie, sectionne l'agent de l'étranglement; pour éviter la blessure de l'intestin, pendant ce temps de l'opération, Méry avait inventé sa sonde ailée, Vidal sa spatule cannelée, Huguier sa sonde en bateau. On a généralement substitié à ce genre de débridement celui que l'on fait au moyen du bistouri Jœrniaire de Cooper, modification du Ijislouri de J.-L. Petit, dont

TIIAITEMKNT DE L IITUAXC.I.K.MKXT. G77

la lame élail en paiiie émoussée à la lime; le bislcniii de Couper se Icrmine par une lige mousse à laquelle lait suite la partie tranchante qui n'a guère plus de 1 centimètre de longueur; on glisse rexlrémité mousse tle rinslrumeni entre l'inleslin et \c collet du sac, cl, tournant vers ce dernier le tranchant de l'instrument, on na (juà im[)rimer au manche un lèg<'r mouvement de bascule pour th'termincr la section de ce contour lihreux.

Aujourd'hui que l'on redoute moins l'ouverture de la séreuse, et ipie la nécessité d'isoler le collet du sac pour pratiquer la cure radicale a l'ait prél'érer les incisions extérieures larges aux incisions restreintes, je pense qu'il faut substituer, en règle générale, le débridemcnt pratiqué à dcrouvcrt, au débridement caché que nous venons de décrire. Il faut donc découvrir largement le collet du sac, pour arriver directement jusqu'à l'agent de l'étranglement, reconnaître celui-ci elle sectionner à découvert avec le bistouri ou les ciseaux, en prolongeant jusqu'à lui l'incision du sac herniaire. On évite ainsi plus sûrement la blessure de l'intestin et les chances de fausse réduction.

Le temps le plus important de l'opération est Vuispeclion du contenu de lu hernie et particulièrement de l'intestin; celle-ci se pratique en attirant doucement à l'extérieur les deux bouts de l'anse étranglée, aussitôt après le débridemcnt et en examinant avec la plus minutieuse attention toute leur circonférence; la conduite à suivre diflere absolument, à partir de ce moment, suivant que l'intestin est sain, ou qu'il présente des lésions graves.

1. L'intestin est sain. — On en pratique aussitôt la i-éducdoii par une pression très douce, qui en vide d'abord le contenu, qui le refoule ensuite graduellement dans le ventre; au moment où la réduction s'achève, on voit le plus souvent les dernières portions de l'intestin rentrer d'elles-mêmes comme si elles étaient attirées par une force cachée; à ce moment, l'orifice herniaire redevenu libre laisse généralement échapper une certaine quantité de sérosité péritonéale. Dès que la réduction est elYectuée, le chirurgien doit s'assurer qu'elle est complète et que le trajet herniaire est entièrement liljre, en introduisant le doigt jusque dans la cavité abdominale.

L'épiploon, quand la hernie en renferme, est alors réséqué suivant les règles, et l'on termine l'opération en pratiquant l'extirpation du sac et Vocclusion du trajet herniaire par la suture, comme dans les opérations de cure radicale. La cure radicale est le complément nécessaire de toute opération de hernie étranglée, quand l'intestin est en bon état. Seul l'état général grave du malade, l'affaiblissement qui résulte de l'âge ou d'une maladie préexistante, en forçant à abréger le plus possible la durée de l'opération, peuvent contraindre le chirurgien à y renoncer. L'opération de cure radicale qui suit la kélotomie porte sur des tissus modifiés par les phénomènes de l'étranglement; le sac s'isole parfois plus aisément que dans une cure radicale ordinaire, mais il est plus friable et on court le danger de le voir se déchirer, surtout près de son collet ; les chances d'infection et de suppuration consécutive sont plus grandes : aussi convient-il de ne pas confondre dans la même appréciation les opérations de cure radicale pratiquées pour des hernies étranglées et celles qui se font dans les conditions ordinaires.

Il nous faut mentionner sommairement quelques modifications qui avaient

('•té apporlées jadis au manuel opératoire de la kélotomie, et qui n'ont plus de raison delre aujourd'hui.

Uopéralion sans ouverture du sac consistant à débrider sur les anneaux, el à réduire le contenu du sac sans avoir ouvert ce dernier, a été mise en honneur par J.-L. Petit. Adoptée par Garengeot et Richter, énergiquement combattue par Mauchart, lieister, Sharp et un grand nombre de chirurgiens, elle avait conservé un certain nombre de partisans, ainsi qu'en témoignent les travaux de Colson ('), père et fils, et d'Affre. Ce procédé est aveugle, il expose à réduire un intestin perforé j ou gangrené; il est inefficace, car le débridement externe suffit rarement à permettre la réduction; il est inutile, puisque l'ouverture du sac n'ajoute rien à la gravité de l'opération; il doit être rejeté.

Nous en dirons autant du débridement sous-cutané, proposé par J. Guérin; du débridement limité au collet du sac, recommandé par Malgaigne ; de la dilatation de l'agent de l'étranglement, adoptée par Le Blanc, et même des ■petits déhridements multiples et de la dilatation du collet pratiquée avec un instrument mousse après ouverture du sac, procédés qui avaient pour but d'éviter plus sûrement la blessure des vaisseaux circonvoisins. L'incision franche et large du sac herniaire, conduite à découvert jusque sur l'agent de l'étranglement, étant devenue la règle applicable à tous les cas, ces sousprocédés n'ont plus qu'une valeur historique.

Dif/icultés et dangers de l'opération. — 1" La première des difficultés qui se présentent au cours de l'opération est de reconnaître le moment précis où l'on se trouve en présence du sac herniaire ; dans certains cas on a pu l'inciser sans s'en être rendu compte, et prendre pour le sac l'intestin ou quelqu'un des viscères qui se trouvent dans sa cavité.

Or le sac présente toujours une certaine adhérence avec les couches cellulofibreuses qui constituent les enveloppes externes; souvent sa surface externe est doublée par places d'une couche de graisse qui constitue parfois un véritable lipome, adhérent à la paroi même du sac; le sac peut être suivi jusque près des anneaux où on le voit se resserrer pour constituer le collet; sa coloration grisâtre, parfois plus foncée et due à l.'épanchement séro-sanguin qui le remplit, prend au niveau du collet l'apparence du tissu fibreux; il présente presque toujours une vascularisation propre, constituée par des vaisseaux bien distincts et facilement reconnaissables ; enfin quand on l'incise il s'écoule une certaine quantité de sérosité citrine, ambrée ou colorée en rouge, et, en agrandissant l'ouverture qu'on a pratiquée, on constate que sa surface interne, lisse, offre les caractères d'une membrane séreuse.

On ne saurait confondre la cavité du sac avec celle d'un kyste sacculaire ou d'un hygroma situé en avant de lui ; l'ouverture de ces kystes conduit dans une cavité close de toutes parts et en arrière de laquelle on sent bomber le sac herniaire.

Les difficultés sont plus considérables quand on se trouve en présence d'un sac double, dont le divcrticule superficiel ne renferme pas d'intestin; en explo-

(') Colson, Arch. gén. de méd., 1863, 0° sério, l. I. — Aug. Colson, Thèse de Paris, 1874. — Affre, Thèse de Paris, 1876.

ranl niinulleusoinont. sa cavité, on rcchorchant ses connexions, en remontant vers son collel, on tronvera néanmoins l'orifice de commnnication, parfois bouché par de réj>iploon adhérent, par lequel ce divcrticulc s'abouche avec la partie principale du sac, pins profondément située et où l'intestin se trouve élrang-lé.

Mais on peut avoir ouvert le sac sans qu'il se soit écoulé de liquide ; cela s'observe dans les petites hernies, dans les hernies marronnées, dans les pincements latéraux de l'intestin; non seulement dans (luelques-uns de ces cas le sac est kcc, c'est-à-dire qu'il ne renferme pas de liquide, mais des adhérences inflammatoires récentes unissent l'intestin à sa surface interne. La connaissance de ces faits doit engager à n'inciser jamais le sac qu'avec les plus grandes précautions, de peur de blesser en môme temps l'anse intestinale qu'il renferme; mais ils ne sauraient induire en erreur un chirurgien expérimenté. L'intestin contenu dans le sac se reconnaît toujours à l'injection généralisée de sa surface qui ne permet d'y reconnaître aucun vaisseau dislinct et qui lui donne une coloration uniforme variant du rouge cerise au brun foncé; il a perdu son poli, saigne au moindre contact; de plus, en le suivant vers le pédicule de la hernie, on finit par arriver en un point où l'on peut distinguer les deux bouts de l'anse et l'irradiation mésentérique qui s'épanouit à sa concavité. D'ailleurs, toutes les fois que l'on conserve des doutes sur la nature de l'organe que l'on a sous les yeux, on peut être sûr que ce n'est pas l'intestin.

Une erreur plus difficile à éviter, c'est de confondre avec le sac et d'ouvrir le gros intestin, lorsque celui-ci se présente dépouillé de son revêtement séreux dans une hernie; on a pu également, ainsi que cela m'est arrivé, prendre pour le sac et inciser la vessie entraînée dans la hernie ; ce n'est qu'à force d'attention que dans ces cas insolites on pourra reconnaître la nature du viscère qui vient se présenter sous l'incision.

2*^ I\Ientionnons seulement les difficultés très sérieuses que crée à l'opérateur l'existence à' adhérences anciennes unissant la face interne du sac à l'intestin ou à l'épiploon. Nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit sur ce point à propos de la cure radicale. Ces adhérences doivent être détachées avec soin, l'épiploon largement réséqué et l'intestin réduit avec les parties du sac qu'on ne pourrait en détacher sans risquer de le blesser. Cette conduite, lorsqu'elle ne se heurte pas à des difficultés insurmontables, est de beaucoup préférable à celle qu'a proposé de suivre Bourguct (d'Aix) ('), lors qu'il conseillait de laisser, en pareil cas, l'intestin adhérent à l'extérieur.

5" L'hémorragie due à la blessure des troncs artériels qui avoisinent le collet du sac, tenait autrefois la première place parmi les dangers auxquels exposait le débridement; nous n'en parlerons même pas : non seulement un diagnostic anatomique précis, en permettant de donner à l'incision une direction en rapport avec la variété de hernie à laquelle on a afl'aire, met sûrement à l'abri de cet accident, mais le mode de débridement même que nous conseillons de pratiquer à découvert, en prolongeant l'incision du sac avec des ciseaux jusqu'au collet, donne contre la blessure des vaisseaux circonvoisins une

(') BouRGUET (d'Aix), Bull, de la Soc. de chlr., 1880, p. 510.

«garantie absolue. L'occlusion du collet du sac par la ligature, telle qu'on l'exécute pour compléter lopéralion par la cure radicale, ne permettrait d'ailleurs pas à l'épanchement sanguin de se faire dans la cavité péritonéale, si quelque artère avait été lésée, et l'hémorragie, se faisant à l'extérieur, serait aussitôt reconnue et arrêtée.

•4" Le danger le plus grave auquel on soit exposé dans la kélotomie est /(( blessure de l'inleslin, mais celle-ci peut toujours être évitée lorsqu'on a soin de tenir bien à découvert les parties que l'on incise; nous dirons tout à l'heure ce qu'il faudrait faire si cet accident venait à se produire.

5" L'opération de la hernie peut, comme le taxis, conduire à de fausses réductions; de celles-ci, la plus commune est le refoulement de l'intestin dans un diverticule du sac ou dans un sac intérieur (propéritonéal). Les détails

FiG. 75. — Fausse réduction après tlél)ri(lcmeiil d'une hernie crurale. — L'intestin i est logé entre le pubis et le péritoine dont on voit p.p, la face antérieure. — V, vessie. — o, cordon de l'artère ombilicale. — e, vaisseaux épigastriques. — c, vaisseau.\ circonflexes. — aetv, artère et veine fémorales. — fi, sac herniaire ouvert, débridé, vide, mais étranglant encore l'intestin par son collet. (Farabeuf.) i^ —

avec lesquels ces fausses réductions ont été décrites à l'occasion du taxis, me dispensent d'en dire plus long sur ce sujet; mais il est un mode de fausse réduction, tout à fait spécial à la kélotomie avec débridement : c'est celui que j'ai décrit sous le nom de refoulement de l'intestin dans le tissu cellulaire sous-périlonéal à travers F incision ]))-atiquée pour le déhriilement {'). Elle tient à ce que l'agent de l'étranglement n'a pas été sectionné dans une étendue suffisante pour permettre la réduction; les pressions exercées sur l'intestin, au lieu de refouler celui-ci dans le ventre, le forcent alors à s'engager au travers de la boutonnière créée par le débridement, et le repoussent toujours plus loin dans la fausse

(•) Paul Bergek, Revue de chir., 1884, t. IV, p. 786.

TIIAITE.MENT DK i; ÉTRANGLEMENT. 681

roule cvccc ciiliv \c périloinc ilécollé et la lace profonde des aponévroses abdominales. Arnaud, Pellelan, Ouvrard, Scarpa ont sig^nalé des exemples de cet aceidenl, sur lequel FaralxMif avait, (jurhjuc l<'nii»s avanl moi, fixé l'atlention de la Société de eliirurj^ie.

Dans tous les cas de fausses réductions où la persistance des accidents d'étranglement révèle ipiune faute a été commise pendant roi)éralion, la seule conduite à suivre est d'inciser lari^ement le trajet herniaire, do chercher el de ramener au dehors lanse intestinale étranglée, de reconnaître le siège précis de l'obstacle à la réduction et d'agir en conséquence. Mais on éviterait toujours de seml»lal)les erreurs, si, aussitôt après la réduction, on ne négligeait pas d'introduire le doigt jusque dans la cavité abdominale pour s'assurer que le trajet herniaire est entièrement libre.

G" Nous mentionnerons enfin, comme causes de la mort à la suite de la kélotomie, la pcritonifr septique qui résulte le plus souvent de la réduction d'un intestin perforé ou gangrené; le pseudo-étrcoiî/lernoit paralytique consécutif ù la réduction d'un intestin trop altéré, et les complications qui surviennent si fréquemment du côté de Vapparcil respiratoire el qui paraissent dériver dune infection septique.

II. L'intestin est atteint ou menacé de perforation ou de gangrène. — Ces cas sont les plus difficiles qui puissent se présenter dans le traitement des hernies et, sur plusieurs des points qui les concernent, la règle de conduite à suivre n'est pas encore fixée. — Il faut ici distinguer les faits où la lésion intestinale est petite et bien limitée, de ceux où il existe une destruction étendue et manifeste d'une anse intestinale, de ceux enfin où l'état de l'anse étranglée est simplement douteux.

Les petites perforations de l'anse intestinale doivent cire fermées par une suture faite avec soin, qu'elles résultent d'une lésion accidentelle, d'une blessure faite par l'instrument tranchant au moment du débridement, comme il en existe de nombreux exemples — ou que la perforation se soit produite dans la dissection des adhérences qui unissaient l'intestin au sac, accident que ne peuvent éviter les opérateurs les plus habiles, ainsi que le prouve une observation de Trélat, rapportée par Barette dans sa thèse — soit enfin que la perforation résulte des lésions mémos qui sont la conséquence de l'étranglement. Iluguier, le premier peut-être, avait donné le précepte de recourir à la suture latérale de l'intestin dans les cas de ce genre, précepte sur lequel a insisté Giraldès à la Société de chirurgie; cet auteur a cité 7 observations de perforations pathologiques de l'intestin dues à Astley Cooper, à Lawrence, à Gibson, à Cloquet, à Laugier et à d'autres, où 6 fois la ligature ou la suture de la plaie intestinale avait été tentée avec succès : il y a ajouté i cas de blessure de l'intestin produite pendant l'opération, qui ont été traités de la même façon par Cloquet, Gély, Jobert et Nunciati. Depuis lors Barette, dans son excellente thèse, a pu réunir 24 observations de suture ou de ligature latérale de l'intestin, pratiquées pour des lésions de cet ordre et suivies, dans 21 d'entre elles, de guérison. Le résultat est des plus encourageants, et suffit à fixer la conduite qu'on doit suivre en pareille circonstance. Quoique la ligature pure et simple de la perforation ait pu suffire, c'est à la suture de Lemberl

qu'il faut avoir recours, plaçant autour de la perforation un nombre de points suffisant pour l'oblitérer entièrement; on peut la consolider par une suture en bourse, ne comprenant que la séreuse, établie autour de la ligne de réunion obtenue par le premier rang- de sutures. Puis l'anse suturée est réduite avec précaution. On peut se demander si, en pareil cas, il convient de pratiquer la cure radicale et l'occlusion du collet du sac, ou s'il ne vaut pas mieux, en laissant le trajet herniaire ouvert, ménager un passage par où puisse se faire l'épanchement des matières, s'il venait à se produire une petite fistule intestinale, ainsi que cela a été observé dans plusieurs cas. Quoi qu'il en soit, la condition essentielle pour que la suture et la réduction de l'anse intestinale blessée soient pratiquées, est l'exacte circonscription de la lésion à un point très limité d'une anse intestinale d'ailleurs absolument saine.

Tout autre est la difficulté où l'on se trouve quand on est en présence d'une large perforation ou d'une [langrène étendue de l'anse étranglée. Les incertitudes qui se sont manifestées dans la pratique des premiers chirurgiens qui ont abordé des cas de ce genre, malgré le perfectionnement de nos moyens d'action, se retrouvent jusque dans les discussions les plus récentes qui se sont produites sur ce point.

C'est Littre (') qui a le premier formulé, en 1700, l'indication bien nette d'établir en pareil cas un anus contre nature. Mais déjà, en 1750, un important mémoire de Morand (*) contenait la relation d'un cas où la continuité de l'intestin avait pu être immédiatement rétablie par la suture, après résection de la partie d'intestin gangrenée ; cette première observation d'entérotomie, suivie d'entérorrapJde immédiate, était due à Ramdohr (de Wolfenbùltel). Depuis lors et jusqu'à nos jours, la lutte entre les partisans de l'anus contre nature et ceux de l'entérorraphie s'est poursuivie. Louis (''), dans un travail paru en 1757, tout en admettant que l'anus contre nature donnait aux matières la voie la plus avantageuse et la plus sûre, adoptait en principe la possibilité de l'opération de Ramdohr, mais il pensait qu'en pareil cas le rétablissement de la continuité de l'intestin par la suture ne devait être tenté qu'au bout d'un certain temps, afin de laisser à l'intestin, rempli de matières, la possibilité de se dégorger; c'est donc à YentérorrapJiie consécutive ou en deux temps, qu'il conseillait d'avoir recours.

Jusqu'à la période moderne, l'insuffisance des moyens destinés à prévenir l'infection péritonéale ne permit pas de poursuivre bien loin les tentatives de restauration précoce de la continuité du tube digestif interrompue par la gangrène ; mais dès les débuts de l'ère antiseptique nous voyons Kocher (de Berne (*) publier 2 observations de résection et de suture de l'intestin, après gangrène, suivies du plus beau succès. Le huitième Congrès des chirurgiens allemands, saisi de la question, se montra peu favorable à cette manière de faire; Schede, Esmarch, Kùster, Billroth, Dummrcicher parurent tenir pour l'étalîlissement primitif d'un anus contre nature sauf à traiter celui-ci plus tard par l'entérotome de Dupuytren ou par l'entérorraphie secondaire. Cepen-

(•) Littre, 3/e'»r. de l'Arad. des se., 17 août 1700.

(*) Morand, Mém. de l'Acad. deviéd., 1730.

(^) Louis, Mém. de l'Acad. de chir., 17o7, l. IIL

(*) KociiER, Siebenter Congrcss dcr dcutschen Gcscllschaft fiir Chir.

danl M:ulelunj< ('), puis Rydygicr(*) et Juillard (^), malfj;TC les résultais p<'u satisfaisants des statistiques encore fort peu nombreuses qu'ils avaient [)u réunir, maintenaient la supériorité de l'entérorraphic primitive, et grûcc ii leurs elïorts et ;\ ceux de C/-erny(*), les procédés de suture intestinale étaient portés à un plus haut degré de perfection. En France, un important mémoire; de Bouilly et Assaky (;•) conclut également à la supériorité de l'entérorraphic sur l'établissement d'un anus contre nature; mais reconnaissant les dangers que peut présenter la suture circulaire complète, dangers sur lesquels nous aurons à revenir, les auteurs proposaient de pratiquer, après la résection de l'anse gangrenée, une réunion presque complète des deux bouts, ménageant toutefois une petite ouverture, destinée à servir de soupape de sûreté, ouverture ({ue l'on fixerait par ses bords aux parois du sac herniaire, de manière à produire une fistule stercorale temporaire, destinée à être ultérieurement traitée par une nouvelle entérorraphie. C'est également à cette conclusion qu'est arrivé Barette (*), dans l'un des meilleurs travaux qui aient été publiés sur la matière. Étudiant les inconvénients et les avantages de ces diverses pratiques, et s'appuyant sur l'examen d'un très grand nombre de faits, cet auteur reconnait en principe la supériorité de l'entérorraphic primitive circulaire sur les autres méthodes, mais en raison de ses dangers, il admet qu'il convient souvent de lui substituer ce que Bouilly avait appelé la méthode mixte, et ce qu'il nomme lui-même la suture en deux temps.

Depuis lors, bien des auteurs ont pris parti pour ou contre chacune de ces méthodes; les uns, comme Neuber ('), Follet («), Kocher ('), Garson ('"), Chwat(»'), Casini(*^), Hagemann (»^), Willy Sachs ('*), Lukowicz C^), Hofmokl ('^), ont continué à préconiser l'entérorraphic primitive circulaire; ce sont surtout ceux qui ont obtenu quelques succès par l'emploi de cette opération. D'autres comme Reichel ("), Bergmann (^«), Kôrte {^^), Bardeleben (-"), Banks (2'), Koch ("), Hahn (^^j, Haenel (^O continuent à soutenir

(•) ^LvDELUNG, Arch. f. klin. Chir.

(*) Rydygier, Berlincr klin. Wochenschri/t, 1881, n"' 41, 42, 43.

(') JuLLiARD, Rev. méd. de la Suixsc romande, 15 août 1882.

(*) CzERNY, Berliner klin. Wochenschrift, 8 et 29 nov. 1880.

(^) Bouilly et Assaky, Revue de chir., 1885, p. 5G2 et 540.

(*') J. Barette, Thèse de Paris, 1883.

(') Neuder, Berl. klin. Woch., 2 juin 1884.

(8) Folet, Bull. méd. du Nord, juillet 1885.

(3) Kocher, Correspondenzblatt fiir schw. Aerzte, i" levr., 1" mars 1S8G.

(•°) Garson, Journ. of Amer. med. Assoc, 7 mai 1887.

(") Ghwat, Gaz. lekarska, 1888, n" 7.

(**) Gasim, Giorn. intern. délie se. med., 1889, p. 555.

(*') Hagemann, Deutsche med. Wochenschr., l^Èd, n° 51.

(") \V. Sachs, Cenlralbl. f. Chirurgie, 1890, n" 41.

(15) LcKOwicz, Arch. f. Klin. Chir., t. XLII, p. 491, 1890.

(*6) HoFMOKL, K. K. Gesellsch. d. Acrztc in Wien, 9 janvier 1891.

(»") P. Reichel, Berl. klin. Woch., G sept. 1884.

(*8) BERGMxyy, Deutsche med. Woch., 1885, n° 1.

(") Korte, Soc. de méd. de Berlin, 7 nov. 1885.

(*o) Bardeleben, Berl. klin. Woch., 2 et 9 avril 1883.

(-*) Banks, Med. Times and Gazette, 1885, I, p. 5G7.

('*) Koch, Deutsche Zeitschr. f. Chir., t. XXIII, p. 5C2.

H Hxny, Berl. klin. Woch., 20 juin 1887.

(-*) H.-ENEL, Arch. f. klin. Chir., XXXVI, p. 393.

rétablissement priinitil" (11111 anus conlre nature ([ue l'on fermera dans la suite par des moyens appropriés.

Pour trancher la question, on ne peut guère s'appuyer sur les chiffres fournis par les statistiques, comme celles qu'ont publiées un certain nombre des auteurs que nous avons cités, entre autres Madelung, Rydygier, Barelte, Reichel, Banks, Carson, Ilaenel. Celles-ci marquent une mortalité en général beaucoup plus considérable, à la suite de l'entérorraphie circulaire primitive, qu'après l'établissement d'un anus contre nature; mais il faut faire observer que la proportion de cas mortels qu'entraîne la dernière de ces pratiques s'accroît notablement dans les semaines et dans les mois qui suivent l'opération, tant par le fait de l'inanition et de l'affaiblissement graduel qui résultent de la nutrition insuffisante et de la perle des matières ('), que par l'intervention chirurgicale que nécessite la cure de l'anus contre nature. Mikulicz cependant, au Congrès des naturalistes et des médecins allemands en 1891, a pu réunir 175 cas de hernies gangrenées, donnant l'i décès sur 9i cas où l'on établit un anus contre nature, et 52 morts seulement sur 64 cas où l'on avait eu recours à l'entérorraphie primitive. La pratique personnelle de ce chirurgien présente, pour 28 observations de hernies gangrenées, 7 cas où l'anus contre nature fut pratiqué et qui se terminèrent tous par la mort, et 21 opérations de résection primitive de l'intestin qui lui ont donné 14 guérisons et 7 morts seulement. Quelque favorables à l'entérorraphie primitive que soient ces résultats, il n'est pas moins certain que la restauration immédiate de la continuité de l'intestin est une opération très longue, minutieuse, exigeant des précautions et un matériel antiseptique qu'on ne trouve pas toujours réunis au moment où l'on pratique d'urgence une kélotomie : il est positif que l'opération, même pratiquée suivant toutes les règles, en faisant une section et un affrontement obliques de l'intestin pour éviter le rétrécissement de son calibre, expose dans une large mesure à la péritonite par épanchement, et à locclusion intestinale par rétrécissement consécutif. Les auteurs qui en sont les plus partisans avouent eux-mêmes qu'on ne peut l'employer dans tous les cas, et l'on peut adopter à son égard les conclusions données par Krumm (*j dans un mémoire tout récent : si la résection de l'anse gangrenée et la suture intestinale circulaire constituent la pratique en quelque sorte idéale, elles ne peuvent être tentées que dans les cas récents, où les forces du malade ne sont pas encore épuisées, et dans lesquels une opération un peu longue n'expose pas trop au shock et au collapsus opératoires; dans ceux où l'intestin n'est pas distendu par une trop grande abondance de matières dont le passage risquerait de forcer la suture ; dans ceux où la résection peut être faite et la suture porter sur une partie d'intestin absolument saine.

Le manuel opératoire de l'entérotomie et de l'entérorraphie a été étudié à propos des résections de l'intestin pratiquées pour d'autres causes ; nous n'avons donc pas à le décrire. Nous ajouterons seulement, au point de vue qui nous occujje, que lorsque l'on se décide à y avoir recours pour une hernie gangrenée, il vaut mieux, afin de pouvoir manœuvrer plus librement, attirer les deux bouts de l'intestin, fermés par une ligature provisoire

(•) EUG. Kahn, Berl. klin. Woch., 20 et 27 mai 1889.

(*) F. Krumm, Beitrage zur klin. C/iir., 1890, t. VII, p. i.

TRAITEMKXT DK I. KTHAX(1LI-:.MKXT. H85

el désinfoclés avec soin, pnr une incision |)i;»li(|uro sur la lii^no hlancln» (E. Kahn), que do Icnlov la suluro de l'inleslin dajis la plaio ouvorle j)ar la kclolomie. On prali(iuera loujoui's uno seclion oblicjue dc^s deux bonis de l'inleslin, alin d'éviler le plus possible le rélrocissement cpii se produil au lieu de la réunion: on ménagera avec i>rand soin les insertions du ni('>senlère donl la désinserlion expose les parois intestinales à une gangrène <eil;u"n<' ; enfin on aura recours à une suture à étage à points très serrés; la suture dile de Lemberl-Czerny cl ses dérivées paraissiMil donner le plus grand nombre de garanties.

Dans un grand nombre de cas, c'est à l'élablisscmenl d'un anus contre nature qu'il faut recourir, el alors, suivant les circonstances el l'étal du malade, deux genres d'opérations pourront être employés.

Si le malade est en bon état et peut supporter une opération longue cl minutieuse, si l'intestin n'est pas altéré dans une trop grande étendue, si le champ opératoire peut élre maintenu aseptique, on aura recours à l'enlérorraplîie en deux temps, à la méthode mixte de Bouilly. Après avoir réséqué toute la région intestinale malade, on atîrontera par une suture à étages, unissant d'une part les muqueuses, puis adossant les séreuses, les trois quarts de la circonférence des deux bouts de l'intestin à partir de leur insertion mésentérique. Le quatrième quart de la circonférence intestinale, resté ouvert pour permettre aux matières de s'écouler, sera uni, par des points de suture très rapprochés, aux bords de l'orifice herniaire et aux lèvres du sac donl on aura réséqué la plus grande partie possible. En pratiquant cette suture, on évitera autant que possible qu'il ne se forme un éperon au niveau du Ijord mésenlérique de l'intestin. On aura constitué de la sorte une fistule stercorale, placée dans les meilleures conditions pour subir un traitement chirurgical el pour arriver à la guérison.

Dans les cas les plus graves, on se contentera, après avoir débridé, délaisser linlestin gangrené au dehors, en réséquant les portions les plus altérées de sa circonférence de manière à favoriser l'issue des matières, et en le fixant par quelques points de suture aux parois du sac, afin d'empêcher que la traction exercée par le mésentère ne fasse rentrer dans l'abdomen l'anse gan grenée. Dans l'un et l'autre cas, des soins minutieux de propreté seront pris pour assurer la propreté constante de la région opérée, pour absterger le plus souvent possible les matières qui s'écoulent et nettoyer les bords de l'orifice ; les pansements les plus simples et les plus faciles à renouveler seront les meilleurs.

Il reste à envisager le cas où l'anse intestinale est seulement suspecte de fjanfjrène ou de perforation iinminente. Rentrer dans l'abdomen un intestin compromis de la sorte, suivaHt la pratique admise par Velpeau, et en comptant sur les adhérences qui doivent immobiliser l'anse malade dans sa position, limiter et guider vers l'extérieur lépancheraent des matières intestinales s'il se produit, c'est courir au-devant du plus redoutable des dangers; aussi ne peut-on guère s'expliquer que cette conduite ait pu être, récemment encore, préconisée ('). La coutume de la plupart des chirurgiens modernes est de

(') P.vuL I\'lem.m, Inaug. dissorl. Dorpat, 1889, et Cenlralblalt fiiv Chir., 1899, p. G37.

t)86 TRAITEMENT.

laisser l'anse suspecte au dehors, après avoir débridé l'agent de l'étranglement. Cette manière de faire, qui favorisait certainement jadis le développement de la péritonite par propagation, est beaucoup plus innocente depuis que l'enveloppement de l'intestin, que l'on maintient au dehors, avec de la gaze iodoformée ou de la gaze au salol, permet de le maintenir dans un état d'asepsie complète. Au bout de quelques heures ou de quelques jours, on inspecte de nouveau le point suspect ; si les craintes de gangrène se sont confirmées, on établit un anus contre nature; sinon, on peut réduire l'anse herniée et laisser la plaie extérieure se fermer. Telle est la pratique que recommande particulièrement Reichel.

]Mais une nouvelle opération a été proposée, au dix-neuvième Congrès des chirurgiens allemands, par Helferich (de Greifswald) ; elle doit avoir pour effet de soustraire l'opéré aux dangers et aux lenteurs de la cure d'un anus contre nature. Quand l'intestin est suspect de gangrène, Helferich propose d'attirer au dehors les deux bouts de l'anse, et d'établir entre eux, près de leur bord mésentérique, une anastomose intestinale qui les fasse communiquer par un orifice de 4 centimètres environ, soigneusement entouré d'une suture à étages réunissant les tuniques correspondantes des deux bouts de l'intestin tout autour de la communication qu'on vient d'établir entre leurs cavités. Cette anastomose doit être faite à plusieurs centimètres de distance de la partie compromise. On réduit alors les deux bouts sains, communiquant entre eux par l'orifice ainsi constitué, et on laisse au dehors l'anse intestinale douteuse; si elle se gangrène, on voit se former une fistule stercorale dont on obtient d'autant plus aisément l'occlusion que les matières passent librement du bout supérieur de l'intestin dans l'inférieur; on peut donc pratiquer, pour la guérir, une entérorraphie consécutive dans les meilleures conditions. Si l'anse ne se gangrène pas, on la réduit au bout de quelques jours. Helferich a traité par ce moyen deux sujets, dont l'un a rapidement guéri ; depuis lors, L. Kredel (*) et SalzAvedel (^) ont répété la même opération avec un heureux résultat, (^elle-ci est trop récente pour que l'on puisse encore se prononcer sur sa valeur; mais elle est assez séduisante dans son principe, et elle pourrait être employée avec avantage peut-être, non seulement pour les hernies suspectes de gangrène, mais pour les hernies atteintes de gangrène confirmée ainsi que la tout récemment proposé Chaput(^).

Conclusions. — Comparaison des résultats fournis par le taxis et par ï opération; indications de la kélolomie. — L'on se tromperait gravement si Ton s'en remettait uniquement aux statistiques, pour apprécier la gravité relative du taxis et de l'opération dans le traitement de l'étranglement herniaire : les statistiques en effet ont, de tous temps, accusé une mortalité bien moindre pour les réductions effectuées par le premier de ces moyens. Gosselin, sur 55 cas de hernies étranglées réduites par le taxis, n'a perdu que 2 malades, tandis que sur 66 opérés il en a perdu 31. Un écart analogue, quoique moindre, se retrouve jusque dans les relevés les plus modernes : Benno Schmidt (*) ayant

(«) Kredel, Centralblatt fur Chir., 1890, p. 51)1.

(«) Salzwedel, Ucrl. klin. Wocli., IG juin 1890.

(•^) Jules Marin, Paris, 1891.

(*) B. Schmidt, Douzième congrès des chir. alîcin., 1885.

TRAITEMENT DE L'KTRAXC.LE.MKXT. 687

rassemblé les résultais de 508 herniolomies pratiquées pour des étranglements, dans diverses universités d'Allemagne, de 1877 à 1881, a constaté une mortalité île r>t»,() pour 100 consécutive à l'opération. Lange ('), en analysant 500 cas de hernies étranglées traitées à Frederiks IIosj)ital, de 1805 à 1887, a obtenu les chilVres suivants : 107 cas de réduction par le taxis ont donné 1-4 morts, soit 8 pour 100 de mortalité, tandis que de \7)7i faits où l'opération a été praticpiée, 04 se sont terminés par la mort, fournissant ainsi une totalité 6 fois plus forte (48 pour 100) que la précédente. Tsclierning(^), réunissant de même 524 observations d'étranglements traités de 1805 à 1887 à l'hôpital de Copenhague, a trouvé néanmoins pour l'opération une mortalité plus faible (29 pour 100), tandis que celle correspondant au taxis était de 0 pour 100. La raison de cette disproportion entre les résultats du taxis et ceux de l'opération doit être cherchée dans ce fait que la réduction manuelle s'obtient presque toujours dans les cas d'étranglement léger et surtout récent, ceux où les lésions intestinales n'ont pas encore eu le temps de se produire, tandis que la kélotomie est pratiquée dans tous les cas, môme les plus graves, où le taxis s'est montré insuffisant.

Il n'en est pas moins vrai que l'opération de la hernie étranglée reste une de celles qui donnent le plus d'insuccès, et que ses résultats n'ont pas bénéficié de la méthode antiseptique au môme degré que la plupart des autres entreprises de la chirurgie. C'est du moins ce qu'ont soutenu Lange et Benno Schmidt, dans les travaux que nous venons de citer. Tscherning, au contraire, est arrivé à une conclusion un peu plus satisfaisante; la mortalité consécutive à l'opération qui était de 50, 00 et même 05 pour 100 à Copenhague, avant 1870, est tombée à 20 pour 100, depuis cette époque qui a été marquée par l'adoption de la méthode antiseptique dans les hôpitaux de cette ville.

Les causes de la gravité de la kélotomie ressortent clairement des chiffres fournis par la statistique de Hagedorn, portant sur 170 cas de hernies étranglées, opérées à la clinique de Magdebourg de \SSi7) à 1890. La mortalité générale correspondant à l'opération étant de 1 i pour 100, on voit qu'elle se réduit à néant pour les cas où l'opération a porté sur un sac vide et pour ceux où le gros intestin seul ou avec l'épiploon sains constituaient le contenu de la hernie; elle n'est que de 4,8 pour 100 pour les cas où la hernie renfermait de l'instestin grêle absolument sain, seul ou accompagné par de l'épiploon (63 cas), de 3,8 pour 100 dans ceux où il n'y avait que de l'épiploon; la mortalité s'élève de 22 à 58 pour 100 pour les cas où l'intestin était altéré, ecchymotique, dans ceux où il pouvait être suspecté de gangrène. Dans 0 cas où il fallut pratiquer la suture de la séreuse pour de petites perforations, les malades guérirent; 10 cas où l'on eut recours à l'excision de l'intestin gangrené et à sa suture, entraînèrent une mortalité de 50 pour 100; enfin 2 cas où il fallut constituer un anus contre nature se terminèrent par la mort.

Ces chiffres rendent plus manifeste une vérité entrevue par Manec, mise en lumière par Gosselin et que tend à confirmer de jour en jour l'expérience des chirurgiens : c'est que l'opération de la hernie étranglée n'est pas dangereuse

(') CiiRiSTEX Lange, Ilospitals Tidende, 1889, vol. VII, a"' o el G. (*) Tscherning, Ibid., 18 <S, vol. VI, n"' 23-lS.

par elle-inôme; elle lire loulc sa gravité des coiulilions dans lesquelles on la pratique : ses résultats, favorables quand l'intestin n'est pas atteint d'altérations profondes, deviennent de plus en plus mauvais à mesure que celles-ci se prononcent; c'est dire que l'opération a d'autant jdus de chances de succès qu'on tarde moins à y avoir recours.

Les indications de l'opération sont dès lors faciles à établir :

Elle doit être pratiquée de suite après le taxis, toutes les fois que celui-ci, essayé dans les conditions que nous avons précisées, n'a pas amené la réduction de la hernie.

Elle doit être pratiquée (Femblée, toutes les fois que le taxis ne doit pas être tenté, c'est-à-dire daus tous les c((s où fou ne peut exclure, d'une manière certaine, V existence de lésions graves de r intestin', en pratique, on doit y recourir d'emblée toutes les fois qu'il s'est écoulé plus de vingt-quatre heures depuis le début des accidents.

L'opération est indiquée non seulement dans les cas où l'étranglement est confirmé par l'apparition de tous ses symptômes, mais même dans ceux où Ton présume seulement qu'une hernie, devenue irréductible depuis peu, et donnant lieu à quelques accidents, est le siège d'un étranglement.

Elle doit toujours être exécutée sans aucun retard, au moment même où l'on reconnaît qu'il est indiqué d'y avoir recours.