A. — TAXIS

Le taxis ne doit être pratiqué qu'après l'accomplissement de certains jiré- Uminaires ; comme il est de règle, s'il échoue, de procéder sans aucune intervalle à l'opération, il faut que tout soit préparé pour cette dernière, que la région ait été rasée et ait subi un premier nettoyage antiseptique. On doit pourvoir à l'évacuation de la vessie, enfin le malade est placé sur un lit convenable ou sur une table à opérations et on le soumet à l'inhalation des anes- Ihésiques jusqu'à résolution complète. Une tentative séneuse de taxis ne doit être pratiquée que sous le chloroforme. On a conseillé d'évacuer également le contenu de l'estomac par la sonde, et de pratiquer préalablement à toute intervention, un lavage de sa cavité ; cette pratique, introduite par Senator, Kussmaul, Faucher, Chantemesse dans le traitement des étranglements internes, peut être mise à profit dans la thérapeutique des hernies, non comme un moyen de traitement, mais pour éviter les vomissements qui si souvent se produisent pendant l'administration du chloroforme. Il n'existe point, à ma connaissance, de contre-indication à l'emploi du chloroforme lorsqu'il est donné avec prudence. Certains auteurs ont préféré, comme adjuvants du taxis, employer la morphine, préconisée par Edward Duncan. et par Philippe (de Saint-Mandé) ou la belladone et l'atropine qui, entre les mains de Kurt. Hagen (') (de Nordhausen), aurait donné quelques bons résultats.

Le chirurgien se place à la droite du malade, de la main gauche il embrasse le pédicule de la hernie, de la droite il étreint la tumeur en exerçant sur elle une pression soutenue comme pour en diminuer le volume ; les doigts de la main droite cherchent alors à saisir les parties de la hernie les plus voisines de l'orifice herniaire et à les entraîner vers cet orifice où les doigts de la main gauche sont chargés de les faire pénétrer et de les maintenir une fois qu'elles y ont été réduites; l'action de la main gauche a encore pour effet d'effiler en quelque sorte le pédicule de la hernie et d'empêcher que les viscères ne viennent

(') Kurt. Hagen, Centmlblalt fiir Chir., iSUO, n" 42, p. 7UÔ.

s'étaler autour de l'orifice herniaire. Les pressions exercées de la sorte sont répétées d'une manière rythmique et avec une force croissante. Quand on a réduit une partie de l'intestin contenu dans la hernie, on agit sur les anses adjacentes pour leur faire prendre le même chemin, et on ne s'arrête que lorsque la totalité du contenu de la hernie a été réduit et que le doigt peut être librement introduit dans le trajet herniaire.

Quand une hernie est très petite et profonde, on ne peut la pédiculiser avec la main gauche et il faut se borner à la pincer entre les doigts de la main droite, sans exercer de pression sur le fond même du sac.

La réduction, quand la hernie est très petite, se fait quelquefois en bloc, d'un seul coup; le plus souvent elle est annoncée d'abord par une diminution de la tension de la hernie, à laquelle succède bientôt une diminution appréciable de son volume ; ces phénomènes s'accompagnent le plus souvent de gargouillement.

Les signes qui imliquent que la hernie est réduite sont : la sensation de résistance vaincue caractéristique que l'on a au moment où la réduction se produit, la disparition de la tension et de la rénitence, l'afTaissement puis la disparition de la tumeur elle-même, la possibilité d'introduire le doigt dans le trajet herniaire ; puis, quand le malade est réveillé, une grande sensation de soulagement et de détente, la suppression des vomissements, et bientôt l'émission manifeste de gaz par l'anus.

La tumeur fréquemment persiste en partie, quoique tous les autres caractères de la réduction se soient produits ; en pareil cas la réduction n'a été que partielle, l'intestin seul a été réduit, l'épiploon reste encore dans le sac où la palpation en fait aisément reconnaître l'existence ; il est de règle de ne pas chercher à réduire quand même cet épiploon qui peut être enflammé et adhérent, il suffit que la tumeur ne soit plus rénitente et tendue et que le doigt puisse pénétrer dans le trajet herniaire pour qu'on soit en droit d'affirmer que l'étranglement a été levé.

L'emploi du chloroforme, en supprimant l'obstacle apporté à la réduction par la contraction des parois abdominales, a permis de réduire notablement la durée des efforts de taxis et leur intensité.

Amussat et Lisfranc, leurs élèves Vignolo et Nivet, sous le nom de taxis forcé, taxis prolongé, recommandaient le taxis continué pendant une heure et plus, par le chirurgien assisté d'un ou de plusieurs aides (taxis à quatre, à six mains).

Cette pratique, que Sonrier ('), Streubel ('^), Max Schede (5) ont cherché récemment à remettre en honneur, doit être définitivement abandonnée. Quand une hernie a résisté à quelques minutes d'efforts, plutôt bien dirigés que très énergiques, le malade étant dans la résolution chloroformique complète, on peut affirmer que les tentatives ultérieures n'auraient pour effet que de compromettre inutilement l'intestin, et il faut renoncer à obtenir la réduction par cette voie.

Maisonneuve a voulu remplacer les manipulations par l'action d'une bande

(') SoxRiER, Gaz. (les hnp., 2'2 mai 188").

(*) Streubel, Bayer. Vierteljaltrsschrift, ISGl, t. I, p. 1.

(') SCHEDE, Centralblalt fur Cliir., 1874, n"' 24 et 25.

TRAITKMENT DE I.'KTHANCI.KMKN'T. 667

lie caoutchouc, enroulée auloiir tle la hernie ; Lannelongue ('j a .cherché à préparer le taxis par l'application prolongée d'un s^r // plomh sur le pédicule de la hernie : ces moyens sont justement tomhés dans l'ouhli. Ouant h la ponction de linlestin, pratiquée pour favoriser la réduction par Méral, Ambroise Paré, \'an Swieten; préconisée par Pi«:^ray, puis par Pott et par Levrat, employée par Long, Le Noir, Nélaton, (îosselin, Deroubaix, transformée en ttspirtillon sous-cuUuu-e par Dolbeau et Duplouy, plus ilangereusc encore qu'inefficace, elle est et doit rester définitivement proscrite.

Mentionnons toutefois comme adjuvants au Iaxis certaines manœuvres spéciales, comme les pressions lalcrales exercées sur le pédicule de la hernie par Gosselin et par Lossen, les tractions pratiquées d'une manière douce et continue sur ce pédicule, ainsi que Richter, Slreubel, Linhart, Ileller ont conseillé d'y avoir recours ; en redressant les coudures que présente l'intestin au niveau de l'agent de l'étranglement, en décomprimant momentanément ou en dégageant les bouts de l'anse étranglée, ces moyens mécaniques peuvent faciliter la rentrée d'une partie de son contenu et par conséquent la réduction.

La position qu'on donne au sujet, mérite également qu'on s'y arrête. Reneaulme de Lagaranne avait conseillé de pratiquer le taxis dans la position génupectorale, précepte tout récemment exhumé par Karl Nikolaus. Cette attitude, très favorable à la réduction en effet, ne se prête pas à l'administration du chloroforme. Richter, Morand, Sharp, Heuermann avaient proposé de placer le malade le siège élevé, la tête en bas ; Louis avait dû quelques succès à ce moyen, que dernièrement Daniel Leasure (-) a voulu remettre en honneur : cette position, comme la précédente, a l'avantage d'augmenter la capacité abdominale en faisant refluer la masse viscérale vers le diaphragme. On peut donc, pour pratiquer le taxis, placer le malade dans l'inversion, mais en général il suffit de le coucher sur le dos, la tète inclinée vers la poitrine, les membres inférieurs demi-fléchis, pour obtenir un relâchement suffisant des parois abdominales.

Rêyles du taxis. — Quand il n'est pas indiqué de recourir d'emblée à l'opération, le taxis doit être mis à exécution sur l'heure même; il sera toujours pratiqué le malade étant placé dans la résolution chloroformique. La tentative, pour être suffisante, n'a pas besoin d'excéder quelques minutes ; elle doit être continue, ininterrompue; les pressions exercées sur la tumeur seront douces et graduelles, on n'emploiera jamais de manœuvres brusques ou violentes; la séance de taxis doit être unique et, si elle échoue, on doit aussitôt procéder à l'opération.

Le taxis expose à deux erreurs opposées: on peut croire à la persistance de l'étranglement alors que l'intestin est réduit, on peut croire à la réduction alors que l'étranglement persiste.

On peut méconnaître la réduction, quand l'existence d'un lipome herniaire, la présence d'épiploon irréductible dans la hernie, ou l'épaisseur du sac sont cause que la tumeur persiste après que l'intestin étranglé a été réduit ; ainsi ({ue nous l'avons dit, la disparition de la tension, de la rénitcnce, de la

') Lanneloxgle, Bull, de la Suc. de chir., 1870. ii. s., t. II, p. 00, cl R. Colson, Thèse de l\iris. 1874.

(-) Damel Leasure, Amer. Journ. of med. se, avril 1874, j). 528.

douleur au niveau du pédicule, la possibilité d'introduire le doigt dans les anneaux, la cessation des phénomènes fonctionnels et le rétablissement du cours des gaz et des matières, permettent en pareil cas d'affirmer que la réduction s'est produite ; cette erreur ne peut d'ailleurs avoir d'autre conséquence que de déterminer le chirurgien à ouvrir une hernie qui ne renferme pas d'intestin étranglé, mais qui est justiciable de la cure radicale : elle est donc bien moins à craindre que celle qui consiste à méconnaUre la persistance (le l'étranglement dans une hernie qu'on croit avoir réduite. Celle-ci se rattache le plus souvent à l'un des accidents les plus graves que produise le taxis, à lexistence d'une fausse réduction.

ACCmENTS CAUSES PAR LE TAXIS

1° Le taxis produit une contusion plus ou moins intense de la hernie; le liquide du sac, en pareil cas, prend une coloration rouge, souvent il renferme des caillots sanguins; la face interne du sac est ecchymosée; l'intestin lui-même est le siège de sugillations, de ruptures de la séreuse ; on observe communément une infiltration sanguine de l'épiploon. Ces lésions favorisent évidemment le développement des altérations graves qui menacent la vitalité de l'intestin; on peut donc affirmer que le taxis, lorsqu'il échoue, est toujours nuisible.

2" A la suite de la réduction des hernies par le taxis, on a observé des selles sanguinolentes, parfois même de véritables hémorragies intestinales ('), dues évidemment à des ruptures de la muqueuse.

3" Mais de tous les dangers auxquels expose le taxis, le plus grave est l'explosion d'una jjéritonite septique généralisée. Celle-ci pourrait résulter de la réduction, dans la cavité péritonéale, du liquide du sac dont nous avons fait connaître les altérations microbiologiques ; mais dans la grande majorité des cas, cette complication mortelle est due à ce qu'on a fait rentrer dans le ventre un intestin gangrené ou perforé. Elle peut se produire non seulement dans les cas où, par une faute chirurgicale grossière, on a soumis au taxis une hernie depuis longtemps étranglée et qui présentait les signes manifestes révélant une lésion grave de l'intestin; mais on l'a vue survenir dans des cas où rien n'annonçait l'existence de ces lésions et où le peu de temps qui s'était écoulé depuis le début des accidents pouvait faire admettre presque comme une certitude, que l'anse étranglée était encore indemne. Gosselin rapporte deux cas de péritonite par perforation développées à la suite de réductions opérées neuf et vingt-quatre heures après la constitution de l'étranglement. Les faits de ce genre, si rares qu'ils puissent être, font qu'on ne saurait être trop réservé dans l'application du taxis,

4,0 Persistance des accidents de l' étranglement après la réduction. — Les premiers faits bien observés qui rentrent dans cette catégorie d'accidents sont dus à Arnaud, à Le Dran, à Lafaye ; Richter essaya de répartir en six classes les causes qui peuvent leur donner naissance; depuis lors Dupuytren, Bell,

(') Barthéle.my, France méd., 21 juin 1879.

TRAITKMKXT DE L'KTUAXC.LKMKNT. 669

Soiilli. .laiiK's l.uko, Toalc en ont nuiUiplic les exemples; Parise, Bourguet, Kninloin (»nL fait connaître des variétés anatoniiques de hernies, jusqu'alors imparlaitement connues, et qui prédisposent plus que d'autres à cette redoutable complication du taxis dont Streubcl a l'ait le sujet d'une monograi)lii(^ des plus complètes.

James Lucke, Joitrn. de chir. de MalQaigne, 184i. — Thomas P. Teale, A practicnl trcalisc on abdominal hornia. London, I(Si4. -- Pahise. Méin. de la Suc. de rhiv., l. H, 1851. — Streubel, Ucl)cr die Sclicinroductioncn l)ci Ilernion. Leipzifï, IXOi. — IJoukciet (d'Aixi, Arch. (lén. de niéd., 1870. — Kronlein, Arch. filr Iclin. Chir., 1870, t. XIX, p. 408, et 1880, t. XXN', lasc. 3. — OsoRio, Thèse de Paris, 1879. — iJoRis I.U'MSSKr, l'ebcr die Solieinreduclionen bei Hcrnien. Thèse de Dorpat, 1880.

La persistance des accidents peut être due à ce que l'on a opéré une faussée réduction de la hernie, ou bien à ce que l'on a substitué un étranglement interne à un étranglement herniaire, à ce que la hernie réduite n'était pas le siège réel de l'étranglement, enfin à ce que les lésions produites par l'étranglement en prolongent les symptômes alors môme que la constriction n'existe plus.

Première variété. — Fausses réductions. — On dit qu'il y a fausse réduction, lorsque la tumeur a disparu sans que l'intestin ait été dégagé de la constriction qu'exerce sur lui l'agent de l'étranglement ; cette sorte d'accidents comprend elle-même plusieurs sous-variétés.

I. Réductions incomplètes. — Elles résultent de ce qu'on n'a réduit qu'une portion de l'intestin contenu dans le sac, et qu'on a laissé dans la partie la plus profonde du trajet herniaire une ou plusieurs anses d'intestin qui subissent encore la constriction qu'exerce sur elles l'agent de l'étranglement. Cet accident, dont Chelius, Streubel, Maurice Perrin ont rapporté des exemples, s'observe surtout dans l'étranglement des hernies volumineuses ; il entraîne la persistance, ou la reproduction après une amélioration passagère, de tous les symptômes de l'étranglement ; on l'éviterait toujours si l'on avait soin, lorsque le taxis a amené la disparition de la tumeur, d'introduire le doigt, en refoulant la peau, dans le trajet herniaire et de s'assurer ainsi que celui-ci est libre dans toute son étendue.

II. Réductions en masse. — Il y a réduction en masse, lorsque le sac herniaire, avec l'intestin qu'il renferme et qui est étranglé par son collet, a été refoulé en bloc au travers des anneaux soit dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, soit dans l'intervalle des plans anatomiques qui avoisinent le trajet herniaire ; de là deux sortes de réduction en masse qui doivent être étudiées à part.

A. Réduction en masse dans le tissu cellulaire sous-péritonénl. — Elle a été pour la première fois observée par Saviard (*), puis par Le Dran, par Lafaye et par Arnaud ; Richter l'a magistralement décrite, et quoiqu'elle ait été niée par Louis, dont elle contrariait les idées sur la nature de l'étranglement, son existence a été définitivement mise hors de doute par Scarpa et par Dupuvtren ; c'est la classe la plus nombreuse de fausses réductions,

(•) SAvrARD. Obserw de cliir., p. 90, obs. XI.X.

TUAITKMENT.

&"&-' les de l'anse

Caractères anatomiques. — Quand elle est complète, le trajet herniaire cl les anneaux sont libres; le péritoine, examiné par l'intérieur du ventre, est soulevé par une tumeur qui n'est autre que le sac herniaire rempli par l'intestin étranglé, sac qui est venu se loger dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, au voisinage de l'orifice profond du trajet de la hernie. En un point de cette saillie se trouve un orifice parfois entouré d'un bourrelet en forme de cercle ;

c'est le collet du sac où l'on voit s'eng-affer deux bouts inleslinalc qui y est étranglée. Quand la réduction en masse est incomplète, la partie supérieure du sac, seule, se trouve refoulée dans le tissu cellulaire souspéritonéal; une portion du corps du sac occupe encore la profondeur du trajet herniaire.

Bourguet, se fondant sur les faits réunis par Tarati ('), Castelain (-), Michel (^), Périchon (^), a démontré l'erreur de J. Cloquet (^), d'après lequel les hernies crurales et les inguinales internes étaient surtout le siège de cet accident; sur 53 cas publiés, Streubel a relevé 42 hernies inguinales externes, 9 crurales et 2 hernies inguinales internes seulement.

FiG. li. — Hernie crurale rétiuitc ca masse : le péritoine pariétal a été incisé et écarté pour laisser voir le sac herniaire (I) réduit dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, renfermant encore l'intestin étranglé par son collet (2), l'extrémité de l'anse étranglée a été réduite (3) et pend dans la cavité abdominale à côté des deux bouts de l'intestin (4). — 5, la vessie. (Demeaux.)

Les causes prédisposantes des réductions en masse sont la largeur et la laxité des anneaux, le peu d'adhérence du sac et de son collet aux tissus qui les intéressent; il est probable que certains sujets préparent eux-m,êmes leur réduction en masse, en ayant l'habitude de réduire le sac herniaire après en avoir fait rentrer le contenu dans le ventre : la condition fondamentale pour que cet accident se produise est que la hernie soit étranglée par le collet du sac.

Les causes déterminantes sont les efforts brusques et immodérés de taxis, principalement (Gosselin) lorsqu'on les fait porter sur le fond du sac. Dupuytren cite néanmoins un cas où la réduction en masse s'était faite spontanément, ctuoique la hernie eût résisté à des tentatives réitérées de taxis.

(*) Tarati, Dialcuni accidentidel taxis. Milan, 187'2.

(-) Castelain, Réduction en masse des hernies. Lille, 1872.

(') Michel, Those de Paris, 1870.

(*) PÉRICHON, Ibid., 1875.

(^) J. Cloquet, Recherches sur les causes et l'anatornie des hernies, p. H2 et suiv.

TU.Vri'lvMKNT !)]•: I, KTliAX( ll.KMKXT. 671

Symptômes. — La ir» lue lion on masse est caractérisée p.ir la persistance dos syiuptùines roiiclionnels dv rélrang-lenienl; en examiiianl le trajet, on constate quil est libre, (pi'il parait môme plus lar^e <iu'il ne l'est après une réduction normale; le doigt qui l'explore est souvent arrôlé dans la profondeur i)ar une tumeur rénitente et douloureuse; cela s'observe surlf)ut (piMiid la réduction en masse est incomplète.

La palpation profonde de l'abdomen révèle, derrière la i)aroi, l'existence d'une tumeur olobnleuse, tendue, élastique, douloureuse à la pression : combinée avec l'introduction d'un doigt dans l'anneau, elle pennet d'en préciser mieux encore les connexions avec le trajet herniaire et la paroi abdominale. On se souvient enfin parfois d'avoir constaté, au moment où la réduction s'est opérée, qu'elle s'était faite brusquement, sans avoir été précédée d'une diminution du volume et de la tension de la hernie, sans s'être accompagnée de gargouillement.

En déprimant la tumeur on réussit quelquefois à l'engager dans le trajet herniaire et à la faire ressortir; le môme fait peut se produire sous l'influence d'un effort, de la toux (Lafaye). Il faut considérer comme des cas tout à fait exceptionnels ceux où l'intestin parvient à se dégager spontanément du collet et à se réduire (Bourguet), de même que ceux où nn abcès stercoral se forme et est suivi de la constitution d'une fistule intestinale et de guérison (Dupuytren) . Si l'on n'intervient promptement, la persistance des accidents mène très rapidement le malade à la mort.

Le diagnostic est en général très facile à faire en se fondant sur les signes qui viennent d'être décrits : je n'ai eu aucune peine à le porter dans les cas où j'ai eu à traiter des accidents de cette nature. C'est à la réduction en masse qu'il faut penser tout d'abord, quand on est en présence de phénomènes d'étranglement persistant après une réduction apparente; la constatation de la tumeur lève tous les doutes.

B. Réduction en masse dans l'épaisseur de la paroi abdominale. — Dans cette sorte de fausse réduction que Streubel a séparée à tort des réductions en masse, c'est l'anneau interne qui est l'agent de l'étranglement, et les efforts de taxis ne pouvant triompher de sa résistance, refoulent le sac et l'intestin qu'il renferme dans l'interstice des plans musculo-aponévrotiques de la paroi abdominale, violemment dissociés par ces pressions. C'est généralement dans l'intervalle des aponévroses du grand oblique et du transverse, au milieu des fibres du muscle petit oblique que, suivant V. Pitha('), se fait pour les hernies inguinales cette sorte de réduction en masse ; Hartung a signalé des cas où la hernie était allée se loger entre l'aponévrose du muscle transverse et le fascia transversalis. Dans les hernies crurales, elle constitue la variété de hernie observée par Callisen (-) et décrite plus tard(^) par Cloquet, Vidal de Cassis, Richet et Legendre sous le nom de hernie pectinéale.

La situation anormale du sac herniaire, beaucoup plus superficielle que celle

(') Von Pitiia, Prager Vierleljahrsschrift, 1846, t. I, p. 104.

(-') Callisen, Acta Societatis med. Havniensis, 1777, t. II, p. 521.

(^) J. Cloquet, Thèse de concours, 1831.

qu'il occupe dans la réduction en masse complète, ne permet pas d'ordinaire de méconnaître le diagnostic; d'ailleurs les symptômes abdominaux et locaux sont les mêmes.

III. Refoulement de rintestin étranglé dmis un diverlicule du sac herniaire. — Le sac herniaire, où l'intestin est étranglé, peut présenter trois sortes de prolongements diverticulaires où l'intestin aille se loger lorsqu'il est refoulé par le taxis :

a. Diverticiiles sous-péritonéaux; hernies propéritoyiéales. — Nous avons indiqué, en parlant des diverses dispositions du sac herniaire, celle qui caractérise les hernies propéritonéales; nous reviendrons avec plus de détails sur ces hernies en parlant des hernies inguinales congénitales. Rappelons seulement ce que présente d'essentiel, au point de vue du taxis, cette disposition découverte d'abord par Cruveilliier, par Parise, par Streubel et décrite récemment par Kronlein; c'est principalement dans les hernies inguinales qu'on l'observe : le sac herniaire, occupant le trajet inguinal, descendant même jusqu'au fond du scrotum, communique par un orifice plus ou moins étroit, situé au niveau de l'anneau inguinal profond, avec un autre sac, situé dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, soit immédiatement en arrière de l'orifice herniaire, soit latéralement par rapport à cet orifice. C'est ce sac propéritonéal qui s'abouche dans la cavité péritonéale par un orifice profond qui est le véritable collet du sac. Celui-ci présente donc deux renflements, l'un superficiel, interstitiel ou sous-cutané, l'autre profond, sous-péritonéal; et deux points rétrécis dont l'un sépare le premier de ces renflements du second et dont l'autre fait communiquer le renflement profond du sac avec le péritoine. C'est au niveau de ce dernier que réside presque toujours l'agent de l'étranglement. Quand donc une hernie qui offre cette disposition s'étrangle, pour réduire l'intestin et lever l'étranglement, il faut faire repasser les anses intestinales du premier renflement dans le second et du second dans la cavité péritonéale. Or le taxis ne réalise que la première partie de ce programme ; il refoule dans le renflement ou diverticule profond du sac les anses qui remplissaient le renflement superficiel, en laissant persister l'étranglement constitué par l'orifice abdominal du sac propéri tonéal. La variété de fausse réduction ainsi produite ressemble beaucoup à une réduction en masse; comme celle-ci, elle est caractérisée par la disparition de la tumeur superficielle, coïncidant avec la persistance des accidents et l'apparition d'une tumeur derrière la paroi abdominale. Si l'on considère néanmoins que la réduction s'est obtenue graduellement et sans violence, que le trajet est libre et peut être traversé dans toute son étendue parle doigt, que le moindre effort, que la moindre pression sur la tumeur rétropariétale fait ressortir l'intestin dans la partie superficielle de la hernie, on inclinera peut-être vers l'hypothèse d'une hernie propéritonéale, et l'on ne gardera plus guère de doutes, si la hernie est congénitale et si elle s'accompagne d'une ectopie testiculaire du même côté. On sait, en eiîet, que les hernies inguino-propéritonéalcs sont presque toujours des hernies congénitales.

b. Diverticules intra-pariétaux. — Bourguel a observé une hernie inguinale dont le sac présentait un prolongement diverliculaire qui pénétrait entre le grand oblique et le transverse de l'abdomen; quand on réduisait l'intestin con-

TRAITKMENT DE L"KTUAN(1LE.\IEXT. 673

tenu clans la partie scrotale du sac, on voyait le renflement inlra-pariétal de la tumeur se ^oniler et se tendre. Des laits analogues ont été publiés dans le BordcdHj- riu''dir(il{^), })ar Sclieibcr (*) et par Moseti^(^); j'en ai observé un exemple chc/ la femme (*). Il s'agit de hernies appartenant à la variété connue sous le nom de Itciniia^ ùii/uino-inlertititiellcs intra-parictales; le diai^nostic en est facile, la tumeur constituée par le diverticule interstitiel du sac rempli par l'intestin étant très accessible à la palpation et même à la vue.

c. Diverticule^ superficiels. — Le sac peut présenter un diverticule souscutané, situé entre l'aponévrose du grand oblicpie et les téguments, sabouchant avec le sac par un orifice situé au dehors de l'anneau inguinal externe et dans lequel l'intestin se trouve refoulé parle taxis. Ces cas sont exceplionnellemeni rares; on n'en connaît cpie deux exemples publiés l'un par Wahl (*), l'autre par Berkeley Ilill (®). Ici encore la situation superficielle de la tumeur l'ait aussitôt reconnaître la disposition à laquelle on a affaire.

IV. Refoulement de rijUestin dans le tissu cellulaire sous-péritonéal par une décltirure du sac. — Ici le corps du sac s'est rompu au voisinage du collet qui étreint toujours l'intestin, et la déchirure a laissé passer le contenu du sac ([ue les violences du taxis ont refoulé dans le tissu cellulaire ambiant. Birkett C^) a publié o cas de cette espèce, StreubelC*) en a rapporté d'autres dus à Reid et à DilTenbach; un dernier fait, moins probant, a été observé par G. Jackson (^). Quand un accident de ce genre se produit, il présente tous les caractères des réductions en masse, et ce n'est qu'au cours de l'opération, souvent même avec beaucoup de difficulté, qu'on peut en déterminer la véritable origine.

V. Réduction de l'anse étranglée avec l'agent de l'étranglement. ■ — Ce sont les cas bien connus de LaugierC"), de Richet ("). dans lesquels le taxis avait déterminé un détachement circulaire du collet du sac ; la bride ainsi constituée fut réduite dans le ventre avec l'anse intestinale qu'elle enserrait comme une ligature. Dans un fait analogue, survenu à la clinique d'Albert, Hochenegg("), en opérant, reconnut la cause de la persistance des accidents, la supprima, et le malade guérit.

Deuxième variété. — Substitution d'un étranglement interne à u)i étranglement externe. — On pourrait ranger dans cette classe les accidents qui tiennent aux fausses réductions ; mais dans certains cas la réduction a bien été effectuée, l'étranglement par le collet ou les anneaux vient d'être levé, mais l'intestin, en rentrant dans la cavité abdominale, est venu se loger sous une bride constituée par une adhérence épiploïque au voisinage de l'anneau et il y est resté pris

(') Bordeaux médical, 1877, n° 19.

(■■') ScHEiBER, Wiener med. Presse, 13 juin 18G8.

(^) MosETiG-MooRHOF, Ucbcr die Anoinalien bei der Herniolomie. Wien, 1807, n" 29-50.

(*) P. Berger, Bidl. de la Soc. de dur., 1891, n. s., t. XVII, p. '283.

(5) W.VHL, St.-Petersb. med. Woch., 1879, n» 28.

('^) Berkeley Hill, Lancet. 15 février 1875, p. 236.

C) Birkett, Med. cliir. Transact., XLII, p. 147.

(") Streubel, Loc. cit., p. 97.

O G. Jackson, Lancet, '22 juin 1878, p. 897.

{•") Laugier, Arcli. génér. de méd., février 1800, cité par Duchaussoy.

(") A. Richet, Bull, de la Soc.de chir., 1802.

('*) Fra.nk, Wiener med. Woch., 1889, n° 5.

674 traitp:ment.

(Eiselsberg:('), Howell-Way(-)); la laparotomie seule, en pareil cas, peut faire reconnaître la cause dont dépend la persistance des accidents.

Tuoisn"-:ME variété. — L'clrcnu/lenient po-^iiste parce quon a méconnu sa véritable cause. — Tantôt on rapporte à une hernie, devenue depuis peu volumineuse et irréductible, des accidents dus à l'étranglement d'une autre hernie, que son siège profond et son petit volume ont fait méconnaître : l'étranglement des hernies obturatrices a souvent causé de semblables erreurs; Forget("*), Chassaignac (■*), Thilenius (^), Auerbach (*^) en rapportent des exemples.

D'autres fois, on attribue les accidents produits par un étranglement interne à une hernie qui, sous l'inlluence de la distension du ventre, est devenue volumineuse et irréductible, mais qui n'est pas réellement étranglée. C'est ainsi qu'un peloton de vers intestinaux, arrêté près de la valvule iléo-cœcale, déterminant l'accroissement de volume et l'irréductibilité d'une hernie, fît croire à un étranglement herniaire alors qu'il ne s'agissait que d'une obstruction de l'intestin (Streubel). Benno Schmidt(') rapporte un certain nombre de cas analogues où l'autopsie seule put faire reconnaître que la cause des accidents résidait dans un volvulus de l'intestin contenu dans le ventre, ou dans son engagement sous une bride constituant un véritable étranglement interne (Dumreicher, Eppinger, Billroth). Dans d'autres cas, c'est bien dans la hernie que réside la cause de l'étranglement, mais celui-ci ne se trouve pas au collet du sac ; l'intestin est étranglé dans la cavité du sac par une bride fibreuse ou par l'épiploon qui s'enroule autour de lui, ou bien il est fixé en volvulus; le taxis, en faisant rentrer l'anse étranglée dans le ventre, ne lève pas l'obstacle qui s'oppose au cours des matières et les accidents persistent malgré la réduction de la hernie : nous avons suffisamment insisté sur les faits de ce genre pour n'avoir plus à y revenir.

Quatrième variété. — Persistance des accidents due au pseudo-étrangJement paralytique de f intestin. — Très fréquemment il arrive que, bien que la hernie ait été réduite par le taxis, les vomissements continuent et conservent môme le caractère fécaloïde ; il ne se produit ni émissions gazeuses ni évacuations de matières par l'anus, le ballonnement du ventre persiste; et cependant l'on est sûr que la réduction a été méthodiquement effectuée et que c'était bien la hernie qu'on a réduite qui était le point de départ des accidents.

La persistance des accidents peut tenir alors à ce qu'on a réduit un intestin perforé ou gangrené dans le ventre et provoqué de la sorte l'explosion d'une péritonite généralisée suraiguë. Mais, dans la majorité des cas, les phénomènes inquiétants s'amendent au bout d'un temps plus ou moins long, on voit le cours des matières et des gaz se rétablir, les vomissements cesser, le ventre se détendre. Le travail de Henrot sur les pseudo-étranglements paralytiques a

^') EiSELSBERG, Sitziingsber. der k. k. Gesellscliaft de} Aerzte in Wicn, 14 mars 18110.

(*) HowELL Way, Médical N^ews. New- York, 5 oct. 188^.

(') FoRGET, Uniên niédic, 18GG, p. btRi.

(*) Chassaignac, Gaz. des hâpit., 1851, p. 84, et Arch. gén. de méd., mai 1855.

(•■') TniLEMUS, Nassauisclie med. Jalirb., 1861, p. 513.

C) AuEHBACii, Miinrii. med. Wochensclir., 1890, t. XXXMI, '). 757.

{•) Benno Sciimiot, Luc. cil., p. 180.

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lait envisager ces accidents sous leur vérilablc jour; ils licuacnl à la suspension du Ibnclionnement de l'intestin due à l'atteinte grave qu'a subie ce dernier, suspension cpii persiste môme lorsque la cause qui l'avait produite a cessé d'agir, lui pareil cas, malgré les apparences fùcheuses, un certain degré de détente, un soulagement réel qui ont suivi la réduction font presque toujours supposer que celle-ci a bien été elTectuée, et qu'il ne s'agit pas d'une fausse réduction, ce qui s'accorde d'ailleurs avec la disparition comj)lète des phénomènes locaux; mais la marche des événements peut seule faire reconnaître si le malade est seulement atteint d'une parésie intestinale passagère ou si l'on n'est pas en présence des accidents qui marquent le début d'une péritonite généralisée mortelle.

5" Acridods prolotujéfi. — Après s'être temporairement dissipés à la suite de la réduction, les phénomènes de l'étranglement peuvent réapparaître au bout d'un temps |)lus ou moins long; cela tient parfois au rétrécissement du calibre de l'intestin produit par la constriction qu'il a éprouvée, et qui de temporaire est devenu définitif; ou bien l'anse étranglée s'est entourée, dans la région de l'abdomen où elle s'est rétractée, d'organisations fibreuses qui deviennent le point de départ d'un véritable étranglement interne. Ces accidents d'ailleurs ont été observés à la suite de l'opération de même qu'après la réduction effectuée par le taxis. Nous signalerons enfin, comme accidents prolongés, les entérites rebelles qui dépendent des lésions intestinales produites par l'étranglement ; celles-ci, étudiées par Perret (') dans sa thèse, sont caractérisées par des vomissements, de la douleur et du ballonnement du ventre, mais la diarrhée dont ces phénomènes s'accompagnent font qu'on n'est pas tenté de croire à la persistance de l'étranglement pour lequel le taxis avait été pratiqué.

Nous avons signalé, au cours de cette étude, les caractères qui permettent de reconnaître les causes auxquelles est due la persistance des accidents détranglement malgré la réduction apparente ou effectivement opéré par le taxis : la conduite à suivre dans les cas de ce genre peut se résumer en un seul précepte : toutes les fois qu'à la suite du taxis la continuation des phénomènes de l'étranglement ne peut être rapportée avec certitude à la seule parésie de l'intestin, à un pseudo-étranglement paralytique, quelle que soit la variété de fausse réduction, de réduction en masse ou de refoulement de l'intestin dans un diverticule du sac ou dans un sac intérieur à laquelle on pense avoir affaire, il faut sans aucun retard faire ressortir la hernie et, si l'on n'y peut parvenir par des pressions, aller la chercher au fond d'une incision méthodiquement conduite, l'attirer au dehors et remettre les choses dans l'état où elles étaient avant que le taxis ait été pratiqué; il faut alors opérer la hernie, chercher le siège de l'étranglement, le lever et réduire l'intestin après s'être assuré de son intégrité. Si l'on ne parvient pas à ramener la hernie en sa place, on doit, séance tenante, par une laparotomie pratiquée sur la tumeur, lorsque celle-ci est facile à constater et bien accessible, par l'incision de la ligne blanche, quand on manque de données précises sur le point où s'est retirée l'anse intestinale étranglée, rechercher et lever l'étranglement interne que le taxis a fait succéder à l'étranglement externe dont la hernie était le siège.

(*) Perret, Thèse de Paris, 1879.