ACCIDENTS

ineiil plus ou in(»iiis rlcndu ot coniiiio i"lal('- tic la [taroi ahildUiinah^ au-tlcssus (le l'arcade do Fallopr; la luinoraclion douloureuse, parfois sonore el dounanl du gargouillenienl à la palj)ation, fait corps avec la paroi abdominale et ne peut Olro prise pour une tumeur plus profondément située et qui soulèverait celle-ei; le diai^nostic de la variété de hernie étraiii^dée à hupielN; on a alTairc est établi par l'absence du testicule dans le côté coi-resj)ondant du scrotum.

Le diagnostic de la hernie propéritonéalc étranglée est moins facile, mais il a pu être fait (Kixnilein') même avant l'opération. Avec les symptômes généraux et les phénomèmes abdominaux dun étranglement herniaire, on observe en effet dans les cas de ce genre, une hernie superficielle, scrotale ou interstitielle modérément tendue, dont on obtient la réduction par des efl'orts modérés, mais qui se reproduit dès que ceux-ci sont intcriom{)us. En déprimant la paroi abdominale, au niveau de la fosse iliaque ou plus en dedans vers le pubis, on peut sentir une tumeur tendue et douloureuse, dont le volume et la dureté augmentent lorsqu'on réduit la partie extérieure de la hernie ; c'est le diverlicule propéritonéal du sac que parfois on ne découvre, dans l'excavation pelvienne, que par le toucher vaginal ou rectal combiné au palper. Le testicule fait le plus souvent également défaut dans le scrotum. 11 est probable que l'on méconnaîtrait moins souvent les faits de ce genre si l'on pensait à leur existence possible.

Il est enfin certaines variétés de hernies inguinales étranglées (jui ne peuvent être reconnues que par l'opération : tels sont les cas de hernies enkystées de la vaginale, et ceux où l'étranglement est constitué par une valvule ou un diaphragme du canal péritonéo-vaginal dans sa portion scrotale.

L'étranglement est rare dans hernies inguinales des enfants; on l'a néanmoins observé même dans les premiers temps qui ont suivi la naissance. Le diagnostic des accidents est rendu tout particulièrement difficile par la fréquence des troubles des fonctions gastro-intestinales à cet âge, par les phénomènes généraux graves qui les accompagnent, convulsions, refroidissement rapide, aftaissement et collapsus, et qui peuvent en imposer pour les symptômes d'un étranglement, enfin par la petitesse et la mobilité des parties qui en rend l'examen très incommode. Le testicule, dont la migration est souvent imparfaite, la présence d'un kyste du cordon peuvent encore multiplier les causes d'erreur. Il ne faut pas oublier que l'étranglement d'une hernie est un accident des plus rares chez les jeunes enfants, tandis que les troubles provoqués par l'issue un peu subite d'un testicule retenu dans le trajet inguinal, sont des plus fréquents : mais, s'il persistait quelque doute, on n'hésiterait pas à donner du chloroforme pour pouvoir examiner la tumeur sans être gêné par les mouvements, les cris, la tension de la paroi abdominale.

II. Nous n'avons rien de particulier à dire des cpiplocèles iwjuimdes enflammées, des péritonites, herniaires qui atteignent les hernies inguinales, des accidents divers qui peuvent atteindre l'intestin dans le sac : étranglements par brides et volvulus, obstruction par des corps étvangers, perforations, néoplasmes; nous avons traité de ces sujets avec des détails suffisants dans les généralités qui ont précédé ce chapitre.

Les Jiernies iiif/ui)iales incoercibles, celles qui sont devenues irréductibles psiV pe)te de droit de domicile, méritent cependant une mention.

720 IIKHNIHS INCUIXALKS.

Cerlaiuos hernies iiii,'uinales, sans cire 1res vohiniiiuMises, ne peuvent être contenues; elles s'échaj)pent sous tous les bandages : c'est entre la racine de la verge et la pelote du bandage que s'insinue en général l'intestin pour tomber dans les bourses; le moindre elTort du malade suffit à le foire sortir. Cette impossibilité de la contention s'observe surtout chez des sujets obèses à ventre volumineux, chargé de graisse et assez tendu. Il est probable que chez eux il y a, par le fait de la surcharge graisseuse, une disproportion entre le volume du contenu de l'abdomen et la capacité du contenant.

D'autres fois on peut s'assurer que, même lorsque la hernie paraît réduite, un peu d'épiploon, probablement adhérent, reste dans le sac herniaire. C'est cet épiploon irréductible qui favorise le glissement de nouvelles proportions de ce repli péritonéal et l'issue de l'intestin.

L'incoercibilité s'observe, ainsi que nous l'avons dit, dans un certain nombre de hernies de VS iliaque du côté gauche, dans celles du cœcum, à droite; elle est due à ce que le gros intestin est retenu tout au moins en partie, dans la hernie par son méso dont l'insertion a été attirée dans le sac par le glissement du péritoine qui a constitué ce dernier. De telles hernies se reconnaissent à leur irréductibiUté partielle, à ce qu'elles ressortent aussitôt lorsqu'on parvient à les refouler en partie dans le ventre, à ce que la partie irréductible est sonore, présente des gargouillements, et donne lieu à d'assez fréquentes coliques.

Les hernies qui, suivant l'expression de J.-L. Petit, ont perdu droit de domicile sont toujours des hernies scrotales occupant un seul des côtés ou les deux côtés des bourses.

Si la hernie est unilatérale, elle ne remplit pas moins la totalité du scrotum; le testicule du côté sain reste situé bien au-dessus de l'extrémité inférieure de la tumeur, le raphé est attiré, par la distension de la peau, sur la hernie qu'il divise parfois en moitiés presque égales : cette tumeur se continue audessus de l'épine du pubis et de l'arcade de Fallope par une saillie qui se confond peu à peu avec la paroi de l'abdomen. L'anneau dans ces cas est en général très large, il peut admettre deux, trois, quatre doigts et plus; le trajet est devenu direct. Jai vu de ces hernies qui distendaient le scrotum à tel point qu'elles paraissaient s'opposer à la descente ou tout au moins à l'accroissement d'une hernie du côté opposé pour laquelle il ne semblait plus rester de place dans les bourses.

Quand la hernie est double, elle est en général plus prononcée d'un côté que de l'autre et le raphé est attiré du côté où le volume est le plus considérable. En pareil cas, la verge a presque toujours disparu. Les téguments ont été comme absorbés par les enveloppes de la hernie, et l'orifice du prépuce ne se révèle plus que par une dépression infundibuliforme siégeant sur la hernie ; la peau de la région pubienne avec ses poils, celle de la face interne des cuisses sont attirées sur la tumeur. Celle-ci peut descendre jusqu'à la partie inférieure de la cuisse, jusqu'aux genoux et même plus bas. Souvent les hernies aussi volumineuses présentent des altérations diverses de la peau, érythème, eczéma, ulcérations de la peau, produites par la pression inopportune des bandages et par le contact de l'urine qui s'écoule à leur surface. J'ai vu une de ces hernies qui présentait des battements ou, plutôt, une véritable

KTIOLOUIl!;. 721

expansion isochrone au jxmls ol due à l'afllux sanj^uin dans W j)a<iuol intestinal qu'elle renfcrinail.

Presque toujours ces hernies renferment des portions d'rpiploon irréductibles et indurées. D'autres nodosités qu'on y découvre à la palpalion sont dues à la présence de matières fécales durcies dans le gros intestin. Essayc-t-on de les réduire, on remarque que les anses intestinales se laissent refouler sans difficulté au travers des anneaux, mais à mesure qu'on les réduit, d'autres portions d'intestin glissent entre les doigts du chirurgien et viennent remplacer dans le sac herniaire celles qu'on a repoussées dans le ventre. Dans d'autres cas où la hernie est double, l'un des côtés se réduit sans trop de difficultés, mais on voit en même temps la hernie opposée gonfler et se tendre, toute diminution de volume d'une des hernies étant compensée par un accroissement de l'autre. Enfin, lorsqu'on est parvenu avec bien des peines à réduire la hernie, lorsqu'on veut substituer aux doigts introduits dans le trajet herniaire qui la contiennent, la pelote dun bandage, de quelque forme que soit celle-ci et quelle que soit la force du ressort qui la maintient, la hernie s'échappe aussitôt sous l'influence du moindre effort et par le fait même de la station verticale. Chez certains sujets, la réduction de ces hernies quand elle peut s'obtenir, s'accompagne d'une telle sensation de gène et de malaise abdominal, qu'il faut renoncer à les contenir.

Nous avons indiqué les troubles auxquels donnent lieu ces hernies volumineuses; ce sont une sensibilité générale du ventre, des troubles digestifs accompagnés de renvois et de vomissements; elles s'accompagnent de tiraillements dans la région supérieure de l'abdomen ou aux lombes qui forcent parfois les malades à marcher courbés en avant : de temps en temps, elles sont le siège de coliques locales très vives. Il en résulte pour le malade une impotence d'autant plus prononcée que la hernie est plus ancienne; le volume de celle-ci saccroissant constamment, les troubles qu'elle détermine, loin de diminuer, vont le plus souvent en s'accroissant avec l'âge.

Ces hernies sont quelquefois le point de départ d'accidents menaçants pouil'existence; exposées à des froissements continuels, elles peuvent être atteintes de péritonite herniaire; plus rarement elles donnent lieu à un étranglement qui, dans les cas de ce genre, se constitue presque toujours lentement et où l'obstruction et l'engouement de l'intestin compris dans la hernie jouent un rôle au moins égal à celui de la constriclion.

Il résulte de ce qui précède que les hernies inguinales irréductibles par leur volume constituent une infirmité des plus pénibles qui devient parfois un danger pour l'existence, particulièrement quand une maladie intercurrente de l'appareil respiratoire vient en accroître les inconvénients.

Considérations étiologiques, fréquence, mode d'origine. — Les

hernies inguinales sont de beaucoup les hernies les plus fréquentes chez l'homme. La statistique fournie parla Société des bandagesde Londres, en 1865, donne en effet la proportion de 4950 hernies inguinales pour 150 crurales chez Ihomme.

Sur 10 000 cas de hernies observés par nous au bureau central, 5907 concernaient des sujets masculins âgés de plus de quinze ans ; de ceux-ci, 5875

étaient atteints tle hernies inguinales, 429 de hernies d'une autre espèce, seules (124) ou coïncidant avec des hernies inguinales (305).

Sur 1211 garçons et enfants mules âgés de moins de quinze ans et porteurs de hernies, 1066 présentaient des hernies inguinales (').

Des 5875 cas de hernies inguinales observées chez l'adulte, 1042 étaient des hernies simples dont 557 siégeaient à droite et 485 à gauche. Dans 4526 cas la hernie inguinale était double, dans 174, elle s'associait à des hernies multiples, dans 111 à une hernie crurale, dans 20 à une hernie ombilicale.

Sur 1066 cas de hernies inguinales observées chez des garçons de moins de quinze ans, 628 concernaient des hernies simples, dont 456 du côté droit, 192 du côté gauche; il n'y avait que 512 hernies inguinales doubles, 97 hernies inguinales associées à des hernies ombilicales, et 29 où les hernies étaient multiples.

Il ressort de ces chiffres que la hernie inguinale, beaucoup plus fréquente à droite dans les premiers âges de la vie, voit s'égaliser la proportion des hernies gauches chez l'adulte; cela tient au développement ultérieur d'une seconde hernie inguinale chez ce dernier et, par conséquent, à la prédominance des hernies doubles sur les hernies unilatérales. Cette prédominance s'est montrée fort considérable dans ma statistique, et bien supérieure à celle qu'ont trouvée Malgaigne et la plupart des auteurs {^).

La prédominance des hernies droites sur les gauches est d'ailleurs marquée par ce fait que, môme en cas de hernies inguinales doubles, la hernie droite est d'ordinaire plus volumineuse que la gauche; sur 2708 cas où le volume des hernies droite et gauche était inégal, j'ai en effet trouvé dans 1525 d'entre eux la hernie droite plus grosse que celle du côté gauche. Dans près de 2000 cas néanmoins, le volume des deux hernies était très sensiblement le même.

Nous avons indiqué la plupart des conditions étiologiques qui président au développement des hernies inguinales en parlant des causes des hernies en général. Nous ne rappellerons donc ici que ce qui a trait à l'âge auquel apparaissent ces hernies. Ce qui frappe surtout, c'est l'énorme quantité de hernies développées presque aussitôt après la naissance, ou tout au moins dans le premier mois de l'existence (450 cas sur 1066 hernies inguinales observées chez l'enfant). Des hernies inguinales apparaissent encore, mais déjà beaucoup moins nombreuses, les mois suivants; à partir de la première année, la fréquence de leur apparition continue de décroître jusqu'à l'adolescence. Mais, à partir de quinze ans, le chilTre des hernies qui se développent chaque année se relève graduellement pour atteindre un véritable maximum entre quarante et quarante-cinq ans. Au delà de cet âge, l'apparition des hernies devient moins fréquente tout en restant très élevée eu égard au nombre des sujets (jui le dépassent. Ce résultat, fondé sur l'examen de 10000 cas, confirme et rec-

(') Celle proportion, un peu plus forte des hernies inguinales chez l'adulte, paraît due à la grande Iréquence de la hernie ombilicale dans les premières années de la vie.

(-) Cela tient à ce que, sur les sujets qui viennent consulter pour une hernie, on découvre très souvent une pointe de hernie du cùlé ojjposé, lors'ju'on les examine avec attention, mais qu'il est très rare que les malades viennent demander des soins pour une pointe de liernic lorsqu'elle est seule. Un certain nombre de hernies simples échappent ainsi à l'e-vamen, au moins dans les premiers temps de leur développement.

MOni-; ItK lti:VKl,OPPEMENT. 723

lilic ceux (lu'avail o1)1<mius Mal^^ai^nc dans dos rocli(M-clies analogues, mais porLant sui- un jX'liL nombre de iails.

F rc(iuencc irhitire ({<•>> divo'.sc^ csyxv.v.s- de hcniifs iiti/iiiiuilcs. — Les hernies inguinales obliques externes ont toujours été considérées comme beaucoup |)lus Iréquentcs que les hernies directes, mais il faut remarquer que les signes sur lesquels on se fonde pour distinguer les herni(>s apparlenant à ces deux variétés, sur le vivant, sont moins probants (juon ne l'a cru et que ce n'est (|ue sur les faits anatomiqucs et sur les notions acquises dans les opérations chirurgicales qu'on peut se fonder, pour établir entre les hernies obliques externes et les Ikmmhcs directes une relation nuinéricjue exacte. Sur iiSU hernies inguinales dont il a fait la dissection, .Iules Gloquet a constaté l'existence «le iiOo hernies obliques externes et S() hernies directes, ce (pii semblerait indi(pier que ces dernières représentent plus d'un tiers des hernies inguinales.

11 est encore difficile d'établir la proportion des hernies congénitales aux hernies acquises; les hernies congénitales testiculaircs, celles qui se conipli- ([uent dune cctopie de la glande séminale, les seules cpion puisse reconnaître avec certitude sur le vivant et même sur le ca<lavrc comme étant des hernies péritonéo-vaginales, sont relativement fort rares. Quant aux hernies vaginales funiculaires ou interstitielles, sans ectopie, rien sur le vivant ne permet de les distinguer des hernies acquises, et dans bien des cas cette détermination reste douteuse même sur le cadavre, en s'aidant des caractères analomiques dilTérentiels que nous avons indiciués. Il faut donc considérer comme une simple vue de l'esprit l'opinion qui tendrait à faire de presque toutes les hernies obliques externes des hernies congénitales, et à ne ranger parmi les hernies acquises que les hernies directes.

Origine et développement des liernie>^ iiif/iànales. — Il est positif qu'un certain nombre de considérations peuvent faire supposer que les hernies inguinales obliques externes sont plus souvent qu'on ne l'a cru jusqu'ici, d'origine congénitale. Parmi les conditions étiologiques, l'influence de l'hérédité, le retour souvent observé, chez un adulte, d'une hernie (|ui avait existé dans la première enfance et qu'on avait crue guérie; parmi les conditions anatomiques, l'a fréquence des anomalies péritonéo-vaginales, la situation du sac herniaire au centre de la gaine crémaslcrienne, sont de cet ordre. D'autre part, l'inlUience héréditaire s'observe aussi bien et même davantage pour les hernies de faiblesse; l'âge tardif auquel se développe la majorité des hernies inguinales, leur apparition bilatérale, simultanée ou successive, la forme particulière du ventre chez ceux qui en sont atteints; enfin le fait anatomique bien constaté, que dans un fort grand nombre de hernies inguinales les plans musculaires de la paroi abdominale, spécialement le petit oblique et le transverse, sont moins développés et descendent moins bas que dans l'état normal, toutes ces raisons plaident en faveur de la plus grande fréquence des hernies acquises. II est permis de supposer que la prédisposition congénitale et les circonstances accidentelles s'associent dans un bon nondjrc de cas pour développer une véritable hernie acquise aux dépens d'une dépression infundibuliforme du péritoine persistant au niveau de l'anneau interne depuis la formation du conduit péritonéo-vaginal et servant en quelque sorte d'amorce à la hernie : mais il ne s'agit pas Là de hernies congénitales dans le seul sens qu'on donne

724 IIKRXIES INGUINALES.

actuellement à ce mot el jusqu'à ce que le fait contraire puisse être appuyé sur des données précises, la majorité des hernies inguinales obliques externes doit être considérée comme des hernies acquises, les hernies congénitales qui se font dans un sac péritonéo-vaginal préformé ne constituant (ju'une importante et très nombreuse exception.

Traitement des hernies inguinales. — A. Chez VoiIhUc, les hernies inguinales réductibles doivent être maintenues par l'application et le port d'un bandage. Celui qui convient le mieux est le bandage inguinal français, dans lequel la pelote fait corps avec la ceinture du bandage, l'extrémité antérieure (lu ressort étant rivée sur l'écusson de la pelote. Dans les hernies de petit et de moyen volume, dans les hernies interstitielles, pubiennes, ou scrotales faciles à maintenir avec un doigt placé sur l'orifice inguinal externe, une pelote ovalaire (voy. fig. 66), à grosse extrémité dirigée en dedans et en bas, couvrant exactement l'anneau inguinal externe et le débordant dans tous les sens, suffit amplement à la contention. Cette pelote doit être souple et peu convexe; les pelotes petites, dures et saillantes se déplacent plus aisément et ont, à la longue, l'inconvénient d'affaiblir la paroi abdominale au niveau du point sur lequel elles exercent leur pression.

Une erreur très commune consiste à placer la pelote au niveau de la racine des bourses sur le pubis lui-même ; le bandage ainsi disposé exerce une pression difficile à supporter sur le cordon spermatique; la pelote en même temps découvre trop le trajet inguinal et permet à l'intestin de s'y engager et à la hernie de sortir au moindre effort. Malgaigne était tombé dans une erreur opposée en recommandant de faire porter la pression de la pelote sur le trajet inguinal principalement, ou même quelquefois au niveau de lanneau inguinal interne; l'expérience démontre que lorsque l'anneau inguinal externe n'est pas couvert par la pelote, la hernie ne tarde pas à sortir, la tension du muscle grand obli({ue dans les etïorts suspendant l'action que le bandage exerce sur le trajet inguinal pour appliquer lune contre l'autre ses parois.

Il faut donc que la pelote recouvre l'orifice inguinal externe en remontant un peu en haut et en dehors pour agir par son extrémité supérieure sur le trajet inguinal lui-même.

Dans les hernies directes (nous entendons par ce terme celles dont le trajet se réduit à un simple orifice, correspondant à l'anneau externe), la pelote doit être placée centre pour centre sur cet orifice. A mesure que l'anneau inguinal externe se montre plus dilaté, il convient d'agrandir les dimensions de la pelote de manière qu'elle déborde toujours en tous sens ses limites.

Le ressort, dans le bandage français, présente une torsion calculée sur la configuration du bassin dont il doit épouser tous les contours, s'appuyant en arrière sur la région sacrée, passant à égale distance de la crête iliaque el du grand trochanter et venant, par son extrémité antérieure ou collet, s'incurver en bas el en dedans pour se fixer sur l'écusson de la pelote. Le collet est la seule partie du ressort qui ne doive pas reposer sur la surface léguraentaire; il doit être plus fort que le reste du ressort pour éviter les ruptures qui se font surtout en ce point.

L'orifice inguinal externe regardant en bas el en avant, pour que la pression

HANDACES.

flu Laiulapi'o soxcrco pcrpondiculairemont à sa surlaco, il l'aul que la partie la plus antérieure du ressort présente une torsion qui lui permette d'exercer sur la pelote une action <lirii*^c'e d'avant en arrière et de bas en haut; le Ijoid inférieur de celle-ci se trouve donc placé sur un plan i)ostérieur à celui de son bord supérieur; plus une hernie inguinale a de tendance à sortir, plus il convient d'aufi^menler cette obliciuilé de la i)clote; c'est ce (luon appelle l'aire pincer le banday^e.

L'action du sous-cuisse est presque nulle dans le bandage inguinal ordi. naire; on peut le supprimer même chczUes sujets dont le ventre, un peu proéminent, empêche la pelote de remonter; il est nécessaire au contraire chez les individus qui ont le ventre plat.

Le bandage anglais, d'ailleurs, convient également à merveille pour cette sorte de hernie, mais il ne nous paraît pas mériter la prédilection que Malgaigne avait pour lui.

Môme dans les hernies inguinales ordinaires, John Wood a conseillé de creuser la pelote (qu'il fait fabriquer de préférence en vulcanite) d'une rainure oblique, ou de la disposer en forme de fer à cheval pour éviter la pression douloureuse sur le cordon spermaticjue. C'est une précaution qui n'est pas nécessaire quand on emploie, comme on le fait généralement, des pelotes rembourées en molleton piqué ou en laine et recouvertes de peau.

Des hernies volumineuses, dans lesquelles l'anneau externe et le trajet sont dilatés, ne peuvent souvent être contenues par de tels bandages. Il faut avoir recours alors non seulement à des ressorts plus forts, parfois à des ressorts doubles, mais donner à la pelote une disposition différente et une forme particulière. La pelote, de forme triangulaire, se termine en bas par un angle en forme de bec de corbin et fortement rembourré, qui vient s'appliquer sous le pubis et s'oppose de la sorte à ce que la hernie, si elle s'échappe par l'anneau inguinal, continue son chemin et vienne tomber dans les bourses. Pour rendre plus efficace l'action de cette pelote triangulaire, une lanière, également rembourrée, est fixée à son angle inférieur, et, passant obliquement sous le périnée, elle va se rattacher au côté opposé de la ceinture, vers la hanche gauche, par exemple, si la pelote est appliquée sur la région inguinale droite. Une erreur trop commune consiste à le rattacher en sens inverse, c'est-à-dire du côté correspondant à la hernie; placé de la sorte, le sous-cuisse fixe, au lieu d'appliquer le bec de corbin de la pelote contre le pubis, l'en écarte et va à l'encontre du but qu'on se propose.

Les hernies plus difficiles à maintenir encore seront soumises à l'application des appareils à pression rigide, comme le bandage Dupré et les diverses modifications qu'on lui a fait subir; entre autres, celle que le docteur Prévost

FiG. 9G. — Bandage inguinal droit, à pelote triangulaire avec sous-cuisse fixe se rattachant au côté opposé du bandage.

HERNIES IXOliIXALES.

^^(Ic Croissy) (') a prcscuLéc à la Société de chirurgie et qui peut rendre d'utiles services; mais bien peu de sujets auront la patience et la volonté de subir la gène et les soufTrances que déterminent ces appnreils qui ne suffisent même souvent pas à contenir des hernies réellement incoercibles. Si l'ag-e et l'état de santé du sujet le permettent, il y aura donc lieu de lui conseiller une opération ayant pour but moins d'obtenir une guérison définitive, une vraie cure radicale, que de le mettre dans un état tel, que le port d'un bandage facile à supporter puisse prévenir le retour de la hernie et s'opposer à son acGj'oissement.

Les hernies inguinales doubles seront soumises à l'application de bandages doubles, dont chaque moitié sera choisie et appropriée aux conditions de la hernie à laquelle elle doit correspondre. Nous avons donné plus haut des détails suffisants sm* la construction de ces bandages.

Les hernies inguinales irréductibles en totalité ou en partie par suite de l'adhérence et des modifications anciennes de l'épiploon, doivent, ainsi que nous l'avons dit, être traitées par la cure radicale, l'extirpation de l'épiploon adhérent, l'excision du sac et l'occlusion du trajet herniaire par la suture; les seules contre-indications à cette règle se tirent de l'âge avancé du malade, de son état général ou des autres infirmités ou maladies concomitantes dont il peut être atteint. Quand l'opération ne peut avoir lieu ou qu'elle est refusée par le malade, un bandage à pelote concave peut être appliqué sur la hernie, s'il s'agit d'un bubonocèle de moyen volume; mais quand l'épiploon irréductible descend jusque dans les bourses, ainsi que c'est le cas le plus ordinaire, cette sorte d'appareil ne rend plus aucun service, et il vaut mieux se contenter de placer un bandage à pelote très souple, reposant sur le trajet inguinal, s'opposant à ce que l'intestin vienne descendre dans la hernie, et dont la pression soit assez douce pour être supportée par l'épiploon sur lequel elle repose; mais ces conditions ne peuvent être que très rarement et très imparfaitement remplies.

Quand une hernie inguinale a perdu droit de domicile et que l'intestin, en môme temps que l'épiploon, occupe et distend ordinairement le scrotum, la seule ressource est l'opération de la cure radicale; mais celle-ci même rencontre de nombreuses contre-indications tenant au volume excessif de la tumeur, aux difficultés inhérentes à l'opération, à l'âge et à l'état des forces du sujet, car il s'agit en général de hernies fort anciennes sur des sujets âgés et affaiblis. Il faut alors se borner à enfermer le scrotum tout entier dans un

FiG. 97. — Bandage Dupré.

(') Bidl. et mém. de la Sor. de chir., n. .s., t. XVII. ISUI, p. r,0'.».

INDICATIONS DU TllAlTll.MKNT. 727

.suspensoir résisLaul, l'ail do préférence en tissu analogue à celui qui sert à fabriquer les bas varices : ce suspensoir est solidement bouclé à une ceinture assnjollie elle-même pai* des brcDdles; il est bon d'y ménager une fente dont les bords, se raj)proclianl avec un lacet, permettent d'exercer sur la hernie un certain degré de compression. On peut associera l'usage de ce suspensoir le port dun bandage inguinal ordinaire, dont la pression, (piand elle est supportée, s'oppose toujours plus ou moins à l'issue d'une plus grande quantité d'intestin.

Nous avons précisé les régies de l'application et du port des bandages; nous avons dit ce ([u'on peut en attendre chez les adultes; c'est principalement une contention exacte de la hernie, destinée à prévenir sa sortie et les accidents qui en résultent, et à l'empêcher de s'accroître de volume avec le temps. Exceptionnellement, chez des adultes jeunes, quand il s'agit de hernies de force, sorties subitement, réduites et qui ne se sont pas reproduites ou ne sont ressorties qu'à des intervalles éloignés, on peut espérer que la hernie sera définitivement contenue, et que, grâce à la rétraction des anneaux, on obtiendra un état voisin de "la guérison. Pour y arriver, il ne faudra pas hésiter à faire porter le bandage nuit et jour; c'est la seule circonstance où il faille d'ailleurs le faire chez les adultes. Mais de semblables guérisons, dont nous avons cité des exemples incontestables, sont plutôt des guérisons apparentes que des guérisons réelles, et même alors que tous les signes qui caractérisaient le déplacement viscéral ont depuis longtemps disparu, on doit toujours considérer le sujet comme en imminence de hernie et comme exposé à son issue subite et à un étranglement qui sera d'autant plus serré et plus grave, que la contention aura été plus parfaite et de plus longue durée.

Peut-on, dans ces conditions, proposer autre chose au malade? Doit-on le laisser avec une infirmité qui risque de s'accroître avec l'âge et de déterminer des accidents graves ou même mortels? Nous avons traité cette question en parlant des indications générales delà cure radicale des hernies; nous la résumerons en disant que lorsqu'un sujet jeune, vigoureux d'ailleurs, est atteint dune hernie inguinale, on est parfaitement autorisé à lui proposer de l'en débarrasser par une opération, même lorsque cette hernie est réductible et qu'elle peut être maintenue aisément. En dehors de ces cas, l'obligation d'intervenir s'impose dans tous ceux où, suivant l'expression de Trélat, la hernie n'est pas coniplètemoit, constamment et facilement conlome par un bandage. — Enfin, certaines variétés de hernies inguinales, plus que d'autres, justifient une intervention opératoire, à cause des dangers auxquels expose leur étranglement : telles sont, en général, les hernies péritonéo-vaginales, et tout particulièrement les hernies interstitielles et les hernies propéritonéales, quand on j)eut en reconnaître l'existence.

B. Chez les enfants et chez les nouveau-néx, les règles du traitement varient avec l'âge et avec la variété de hernie à laquelle on a alTaire.

Lorsqu'une hernie inguinale apparaît dans la première année et même dès le premier mois après la naissance, il n'y a aucune raison pour ne pas la soumettre à l'application réguhère d'un bandage. Ce bandage doit être un bandage construit sur le même mode que le bandage français des adultes; les bandages en caoutchouc avec pelotes insufllées que l'on emploie souvent pour

IIKRNIES INGUINALKS

FiG t8. — Bandage en caoutchonc avec pelotes à insufflation, pour hernies inguinales des nouveau-jiés (vu jiar sa face postérieure).

les hernies des nouveau-nés ne présentent (luc des i^aranlies illusoires. On choisira un ressort assez faible pour ne pas déterminer de lésions de la peau, suffisant pour contenir la hernie; suivant que celle-ci sera pubienne ou scrotale, la pelote «Tura la forme ovalaire ou prendra la forme triangulaire avec sous-cuisse fixe que nous venons de décrire. Le bandage tout entier sera recouvert dune enveloppe imperméable pour empêcher qu'il ne s'altère trop rapidement au contact de l'urine; on aura soin de l'enlever plusieurs fois par

jour pour les soins de propreté, pour examiner l'état de la peau, et pour interposer un peu d'ouate au niveau des points où son contact détermine de la rougeur des téguments. La grande majorité des hernies des nouveau-nés, traitées de la sorte, cessent au bout de quelques semaines de sortir, même lorsque l'on enlève le bandage; elles guérissent, en règle générale, pourvu que le traitement ait été continué un temps suffisant, deux ou trois ans et même davantage, ainsi que le démontrent les faits d'observation commune et les statistiques que nous avons citées.

Telle est la conduite à suivre, quand il existe une hernie inguinale et que le testicule occupe sa place normale au fond du scrotum. Mais quand la migration de cet organe a été retardée, imparfaite, ou qu'elle ne s'est pas effectuée, les conditions du traitement sont fort différentes.

Si le testicule descend avec la hernie, mais qu'il n'arrive pas au fond des

bourses, s'il tend à rentrer dans le trajet inguinal lorsqu'on réduit la hernie, mais s'il peut être isolé de celle-ci, on doit chercher à le retenir au dehors en même temps que l'on maintient la hernie réduite par l'application d'un bandage dont la pelote, disposée en fourche ou en fer à cheval, ferme l'orifice herniaire sans exercer sa pression sur le testicule logé dans la concavité qu'elle présente; un bandage à sous-cuisse fixe, à pelote triangulaire, dont le bord interne est légèrement concave de manière à éviter de comprimer cet organe, peut également répondre à cette indication. Mais si le testicule ne peut être maintenu au dehors lorsqu'on réduit la hernie et à plus forte raison, si. une hernie inguinale étant apparue, le testicule ne peut être senti, retenu qu'il est dans le trajet inguinal ou dans l'abdomen, il faut s'abstenir de faire porter aucune espèce de bandage; ceux-ci n'auraient d'autre effet que de s'opposer à la migration qui peut encore se produire, et risqueraient de transformer une hernie ordinaire en une hernie interstitielle intra-pariétale avec ectopie, en forçant l'intestin de s'étaler dans la paroi abdominale. — Les chances

FiG. 99. — l'clolc en fourche pour la hernie inguinale congénitale avec ectopie tesliculaire.

c.mu: UADic.Ai.i:. 729

(TétranjJi-lenuMiL clie/ les nouveau nés sont 1res reslieinles; il laul néanmoins surveiller avec soin les enfants (jui sont dans ces conditions, pour remédier aussitôt aux aceidenls <|ui |)ourraient se j)ro(luire et se tenir d'ailleurs prêt à appliquer un bandag-e si le leslieule Taisait son apparition. — l\r n'(îst (jue dans des cas tout à fait exceptionnels, (pi'en face de raccroissement graduel diuie hernie: (pii ne peut être maintenue, ou surtout contraint par des accidents dirréilucliltilité, on serait autorisé à intervenir par une opération d(; cure radicale, au cours de la première année.

A partir de la fin de la première année jusqu'à l'adolescence, les hernies inguinales peuvent encore guérir par le port régulier des bandages; on suivra donc les mêmes règles pour leur traitement, mais en se souvenant 1" ({ue la guérison a d'autant moins de chances de se produire et qu'elle nécessite un traitement d'autant plus long ([u'elle est apparue plus longtemps après la naissance ; '2" (pic les accidents qui dépendent d'une contention imparfaite sont plus à craindre; ô» que l'on a des chances toujours plus restreintes de voir s'achever la migration testiculaire, lorsque celle-ci est imparfaite. — Lors donc qu'une hernie inguinale peut être contenue, on doit chercher à en obtenir la cure par l'application des bandages portés jour et nuit; mais lorsque la hernie ne paraît pas diminuer bien qu'elle soit régulièrement contenue, ou lorsqu'une circonslanc(î telle qu'une ectopie testiculaire s'oppose à sa contention, l'opportunité d'une opération doit entrer en ligne de compte. Quoique bien des chirurgiens acceptent actuellement l'éventualité d'une intervention dès les premières années de la vie ('), on doit reconnaître que celle-ci présente à cette époque une gravité qu'elle n'a pas dans la suite. Ce n'est donc qu'à partir de l'âge de cinq ans révolus, à moins de circonstances particulièrement graves, comme celles qui sont constituées par des accidents d'étranglement ou par l'accroissement graduel de la hernie, que l'on aura recours à une opération ; encore pour l'accepter, faudra-t-il que le bandage ait été porté pendant plusieurs années sans succès ou que son application ait été reconnue impossible.

A partir de l'adolescence jusqu'à l'âge adulte, les chances de guérison des hernies inguinales par les bandages deviennent encore plus faibles, les indications de la cure radicale plus précises. On aura d'abord recours aux bandages, mais toute circonstance qui s'oppose à leur application régulière, telle qu une ectopie testiculaire ou l'irréductibilité partielle de la hernie, ou l'impossibilité où l'on est de la contenir exactement, suffiront à justifier l'opération. Ln enfant ou un adolescent, porteur d'une hernie inguinale doit, ou guérir par le moyen des bandages, ou bien, si ceux-ci se montrent insuffisants, être débarrassé par l'opération d'une infirmité dont il n'est plus permis de le laisser afîecté pour tout le reste de son existence.

De la cure radicale des hernies inguinales. — Nous venons de passer en revue ses indications, nous n'avons plus qu'à donner quelques détails sur les principaux procédés qui permettent de l'obtenir, dans ce qu'ils ont de particulier à l'opération des hernies inguinales.

Les premiers temps de l'opération sont à peu de chose près les mêmes

(') IIenry-0. Neill, Brit. mcd. Jonrn.. 1891. 7 février, p. 278. — R.-W. P.\rkeb, Ibidem, p. iJ79.

730 IIKKXIKS INGUINALES.

pour tous les procédés que nous allons décrire; ils cousislenl à découvrir l'anneau inguinal externe et le sac qui en sort, à ouvrir celui ci, à réséquer le plus possible de lépiploon ({u'il renlernK; après l'avoir assujetti par une ou plusieurs lii^atures en chaîne, et à en réduire le pédicule dans l'abdomen; puis on isole le sac en séparant son feuillet séreux des couches fibreuses (jui le doublent, en remontant dans cet isolement au-dessus de l'anneau ing'uinal profond jusqu'à ce (jue l'on aperçoive la graisse sous-péritonéale et que les tractions exercées sur le sac attirent le péritoine au dehors.

La dissection du sac, dans les hernies inguinales, présente souvent des difficultés; j)resque toujours celui-ci tient par une adhérence assez intime à l'anneau inguinal interne, adhérence qu'il faut détruire afin de pouvoir pousser assez haut l'isolement du sac. D'autre part, l'isolement du feuillet séreux du sac n'est pas toujours facile, principalement dans les hernies congénitales où son application immédiate siu" les éléments du cordon et l'extrême minceur (luil présente exposent le chirurgien à le déchirer et à l'extirper incomplètement ou, ce qui est plus grave, à blesser quelqu'un des vaisseaux spermali({ues ou le canal déférent lui-même. Quelle que soit l'attention qu'exige ce temps de l'opération, je suis toujours parvenu, comme Lucas-Ghampionnière, à isoler complètement le sac des éléments du cordon; il ne me semble donc pas qu'il soit jamais nécessaire de laisser, comme le fait Macewen, une mince bandelette du sac adhérente au cordon, ou de recourir à des procédés d'oblitération du sac appartenant à d'autres méthodes moins radicales et moins sûres, par exemple au capitonnage du sac par des sutures au catgut qui réunissent ses faces opposées, tel que l'ont proposé et pratiqué Julliard (de Genève) (') et Terrillon (^). Pour faciliter l'isolement du sac, Félizet (^) a proposé, dans ces derniers temps, d'introduire dans sa cavité un ballon de caoutchouc que l'on insuffle et qui, distendant la séreuse, rend la séparation, des éléments du cordon plus aisée. Le sac, isolé, est lié le plus haut possible, puis extirpé au moyen d'une section portant au-dessous de cette ligature. L'acte le plus essentiel de l'opération est alors rempli ; la hernie a été radicalement supprimée et il ne resterait plus qu'à suturer l'incision des parties molles : mais la cure définitive d'une hernie inguinale ne s'obtient pas à si peu de frais; il ne suffit pas d'avoir extirpé le sac herniaire, il faut, pour prévenir le retour de la hernie, obtenu* une cicatrice inguinale résistante et, pour y arriver, les chirurgiens ont multiplié les modes opératoires et les procédés de suture.

i. Procédé de Luccc^-CJiampionnière : Extirpation s^imple du sac herniaire. — Il consiste à étreindre le sac, pédiculisé aussi haut que possible, par une ou plusieurs ligatures au catgut, disposées en chaîne; à couper le sac au-dessous d'elles, à laisser son pédicule se retirer dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, et à rapprocher « les parties molles quelconques », au point où était autrefois le collet du sac, par un ou plusieurs points de suture au catgut, sutures qui rapprochent en même temps les piliers inguinaux interne et externe. Une

(') JuLLiAHD, Thèse de Se2:ond. Paris, 1885, p. 178.

(-) Teruillon, Bull, et mcm. de la Soc. de dur., 1887, l. XIII, p. 053.

(') FÉLizET, La cure radicale des hernies. Paris, Masson, 1891.

r.URi-: RAnir.Ai.i:.

compression exacte élahlie |»ar le panseinenl tloil assiii-er l'adlK'sioii drlinilivc des surfaces et la constilulion d'une cicatrice solide.

Tel élail le procédé décril par cet auteur dans ses pi-ejnièrcs puhlicalions; il serait néanmoins inexact de croire qu'il ne prenne aucune précaution sjiéciale pour obtenir l'oblitération du trajet in<^uinal et la reconstitution de la paroi alxiominale. Il ressort des dernières discussions de la Société de chirurgie que Lucas-Clunn[)ionnièrc réunit actuellement, par un certain nombre de points de suture qui les étreignent en masse, toutes les parties crucntées mises à nu par la dissection du sac herniaire, et qu'il les maintient ainsi dans un contact étroit qui en assure l'adhésion.

î2. Procédé de linrkcr (') : Rehroussenient du collet du .wc. — Après avoir isolé le sac aussi loin que possible, cet auteur étreint son pédicule ])ar une ligature en masse très serrée, coupe le collet au-dessous de celle ligature. extirpe le sac; passant alors successivement les deux chefs de la ligature du pédicule dans le chas d'une aiguille à manche fixe, il les porte dans le tissu cellulaiie sous-périlonéal, l'un en dedans, l'autre en dehors de l'anneau inguinal profond, le plus haut possible; il les fait alors traverser la paroi abdo minalc d'arrière en avant, puis il les

lie en avant de l'aponévrose du grand . j

oblique. La striction exercée par ces fils a pour effet d'attirer et de retenir dans le ventre, au-dessus de l'anneau interne, le pédicule du sac qui fait à ce niveau une saillie destinée à prévenir l'engagement de l'intestin dans l'orifice inguinal profond, et de fermer en outre cet anneau par un point de suture profonde. Barker passe de plus 4 à 7 points de suture entre les parois opposées du trajet inguinal, et il les serre modérément de manière à amener ces parois au contact sans sectionner les tissus.

5. Procédé de Bail (^) .• torsion du sac. — Après s'être assuré que le sac, isolé comme dans le procédé précédent, est vide, Bail le saisit avec une pince à mors plats et lui imprime un mouvement de torsion jusqu'à ce que la résistance éprouvée fasse craindre qu'il ne se rompe ; quatre ou cinq tours suffisent pour atteindre le degré voulu de torsion. La pince est alors confiée

à un aide, une très forte ligature est portée autour du collet ainsi tordu: celui-ci est en outre traversé par deux points de suture qui comprennent les

(') Arthur E. Barker. Brit.med. Journ.,\%il, t. II, p. l'205.

(«) C.-B. B.\LL, British mcd. Joum., lK8i, II. p. 401, et 1887, II, p. 1272.

FiG. 100. — Procédé de Barker. — Le moignon ilii sac est étreint par une ligature dont les deux chefs traversent les plans profonds et superficiels des parois interne et externe du trajet inguinal, au-dessus de l'anneau inguinal profimd.

HERNIES INGUIXAEES.

piliers ini?uinaux interne et externe et qui maintiennent ainsi la torsion du pédicule du sac dont on extirpe le corps par une section pratiquée audessous de la ligfature. La tension du péritoine, déterminée par la torsion du sac, serait suflisanle, suivant Bail, non seulement pour elTacer toute dépression infundibulifornie au niveau de l'orifice herniaire, mais pour faire rentrer et disparaître le sac d'une hernie inguinale du côté opposé.

A. Procédé de Maco\oen{^)\ pelolonnement du sac; restauration de la disposition oblique du. trajet inguinal. — Au lieu d'extirper le sac, Macewen, après l'avoir isolé, cherche à en constituer une sorte de pelote destinée à être '•cbroussée au-dessus de l'anneau inguinal profond. Pour cela, le sac, replié sur lui-même un certain nombre de fois, est traversé, de son fond vers son collet, par un fil fixé par une de ses extrémités au fond du sac; ce fil, traversant alternativement un certain nombre de fois les faces opposées du sac, en maintient le plissement lorsqu'on tire sur son extrémité libre. Celle- ' * ci est passée d'arrière en avant au travers des aponévroses abdominales, à 1 pouce environ audessus de l'anneau inguinal profond; en l'attirant, on réduit le sac, plissé et transformé, en une

FlG. 11)1.

FiG. 10-2.

FiG. 101. — Procédé de Macewen. — Pelolonnement du sac par un fil (lui Iraverso ses parois allcrna-

livoment de droite à gauche et de gauche à droite. FiG. 102. — Procédé de Macewen. — Suture du trajet.— Une anse de fil est passée en dedans de l'anneau

inguinal interne au travers du tendon conjoint : ses chefs ressorlent dans le trajet inguinal et viennent

traverser l'aponévrose du grand <il)li(iue près de l'arcade de Fallope.

sorte de bouchon solide, jusqu'au-dessus de l'anneau inguinal interne où il vient faire saillie sous le péritoine. On le fixe dans cette position en arrêtant le fil par un nœud sur l'aponévrose du grand oblique.

(') \V. Macewen, IbicL, 1887, II, p. 1263.

CURK IIADICALK

Macewen coinplèle celle opéralion par une siiliirc (|iii doit rrlahlir la forme oblique {ralved) du trajet ing-uinal : pour cela, une anse de fort calfj^iit. dillicilement résorbable, est passée au li-avers du tendon conjoini (aponévrose du transver.se) en dedans de l'anneau interne, de (elle sorte (pic le plein àe celle anse se trouve dans le tissu cellulaire sous-péritonéal et que ses chefs émergent dans le trajet inguinal; ils sont ramenés en avant du cordon, passés au travers de l'aponévrose du grand oblique près de son insertion à l'arcade J^^^^

crurale, enlin serrés et fixés en- /^^^'

semble par un noeud en avant de l'aponévrose du grand oblique.

Plusieurs points de suture superposés sont disposés de la sorte :

ils rapj)rochenl la paroi interne et postérieure du trajet inguinal de sa paroi externe et superficielle et, en les maintenant au contact, ils restaurent l'obliquité de ce trajet.

Le procédé de Macewen a été presque universellement adopté en Angleterre et même en Allemagne, où Lauenstein en a fait l'objet d'une communication très favorable au Congrès des chirurgiens allemands, en 1890. Stanmore Bishop (') lui a fait subir récemment quelques modifications sans grande importance.

5. Procédé de Bassi)ii{-) : reconstitution de la paroi postérieure et de la paroi antérieure du trajet inguinal da)is toute leur étendue.

— ■ Bassini incise largement l'aponévrose du grand oblique dans toute l'étendue du trajet inguinal ; il sépare le sac du cordon spermatique, poursuit cet isolement jusqu'à la fosse iliaque, coupe et résèque le sac au-dessous dune ligature double entre-croisée. Puis, faisant soulever et attirer en dehors le cordon, il unit par une suture en surjet le tendon conjoint (aponévrose du transverse) et même en bas le bord du muscle droit à la lèvre postérieure de l'arcade de Fallope ; cette suture commence immédiatement à l'anneau inguinal profond, qu'elle rétrécit ; elle se continue jusqu'au pubis et elle restaure

(*) STAMMor.E Bishop, Bril. med. Journ., 1890, t. 1,884.

(») Edu.xrd Bassini, Arch. f. klin. Chir., 1890, t. XL, p. 429.

FiG. 103. — l'rocétJf de Bossini. — Suliire de la paroi profonde du trajet inguinal (arcade de Fallope et tendon conjoint). — Le cordon spernialiquc est soulevé par un crochet.

] 1 1: K X 1 E s 1 NG U 1 N ALK S .

ainsi la paroi postérieure du trajet inguinal. On laisse alors le cordon spcrmaliquc revenir à sa place et Ion unit, en avant de lui, les deux bords de l'incision du grand oblique par une suture en surjet. Il suffit de se reporter à la figure ci-jointe pour constater (jue, de la sorte, non seulement la paroi postérieure du trajet inguinal est reconstituée, l'anneau inguinal interne est rétréci, cl tous deux sont capables de supporter TelTort de la pression abdominale,

mais qu'un canal long, étroit et très oblique livre passage au cordon, restaurant la disposition normale du trajet inguinal, disposition que lui avait fait perdre le passage de la hernie.

Bassini a pratiqué 262 opérations par celle méthode ; 108 d'entre eux ont été revus et la guérison constatée de un à quatre ans après l'opération; ils ne portaient pas de bandage; 12 jeunes gens ont été reconnus aptes au service militaire. L'auteur n'a eu à noter qu'un cas de mort. Une expérience assez longue déjà du procédé de Bassini m'a permis de vérifier les faits annoncés par cet auteur; je l'ai mis en pratique plus de 50 fois, et jai toujours été frappé de la solidité que présentait la paroi abdominale reconstituée par celte suture à étages.

(^)uoique les procédés d'extirpation simple du sac, tel (jue celui de Lucas-Championnière, se recommandent par leur grande simplicité et donnent de fort bons résultats, on ne saurait méconnaître qu'une suture très soignée, reconstituant les différents plans anatomiques de la paroi abdominale, et réduisant les orifices inguinaux à des dimensions normales, uajoule une importante condition de succès à celle (jui résulte de l'excision du sac herniaire. C'est au procédé de Bassini que je donne la préférence, en faisant précéder la restauration du trajet inguinal par le rebroussement et la fixation du pédicule du sac, en l'associant, par conséquent au procédé décrit par Barker.

L'opération de la cure radicale subit quelques modifications importantes

l'io. loi. — Procédé de Bassini — Suture de la paroi supcrlicielle du trajet (aponévrose du grand oblique), en .ivanl du cordon (jui a été remis à sa place.

THAITKMKNT liKS ACCIDKX'I'S. 735

lorsqu'on ra|)|)li(|Mo à ccrlaincs vaj-iélés comploxos de l;i licniic iiii^Miiii.ilo.

Nous avons dil les précautions qu'il faut apportera risolcmcnl dti sac dans les hernies eoni^^énilnles. Kraske('), frappé de ces difficullés, avait osé proposer de sacrilier le leslicule pour mieux assurer la cure, dans les hei-nics de ce genre. C'est une pratique qui ne saurait être justifiée; le testicule doit toujours être conservé, à moins qu'il ne soit absolument atrophié, ou (pie, situé en eclopie, il ne puisse être ramené à sa place et fixé au fond du scrotum par une suture enchcvilléc. C'est un point qui a été solidement établi dans une discussion de la Société de chirurgie (*) soulevée par une communication de Tuffier; il a été démontré que le testicule, lors même que le cordon semble trop court pour lui permettre de descendre, peut être abaissé jusqu'au scrotum lorsqu'on détruit les trousseaux fibreux et les adhérences qui unissent la gaine crémastérienne aux parois du trajet inguinal; en môme tenq)s qu'on isole le sac herniaire, on doit donc faire une véritable dissection du cordon pour permettre au testicule de descendre, et ne sacrifier celui-ci que s'il est certain qu'on ne peut l'amener et le fixer en un point assez voisin de sa place normale. On pourrait même, comme l'a fait John Wood, séparer la partie terminale du canal déférent de l'épididyme et, déroulant en quelque sorte celui-ci, gagner assez de longueur pour amener le testicule jusqu'a\i fond des bourses. Nous n'avons pas à décrire en détail ici les opérations qu'on a désignées sous le nom iïorchidopexie; il suffit d'avoir établi que, dans l'opération des hernies inguinales congénitales, le testicule doit être conservé et fixé à sa place toutes les fois que c'est matériellement possible.

Mais quand il est retenu dans le trajet inguinal, fixé aux parois de ce trajet, plus ou moins atrophié, comme on l'observe dans la plupart des hernies inguinointerslitielles congénitales, le mieux est de l'enlever avec la séreuse herniaire et d'oblitérer complètement et d'une manière solide la cavité creusée par la hernie, par une suture étagée réunissant les plans divers dont se compose à ce niveau la paroi. C'est ce que j'ai pu faire avec succès dans des cas de ce genre.

Nous ne saurions trop le répéter : la cure radicale doit être aseptique ou ne pas être tentée ; ce n'est qu'à celte condition qu'on peut, non seulement ouvrir le péritoine, mais disposer de nombreux plans de suture perdus dans l'épaisseur de la paroi abdominale. Il ne sera fait aucun drainage; je l'ai toujours trouvé nuisible plutôt qu'utile. Une compression très énergique assurera le pansement et maintiendra la réunion jusqu'à guérison complète; on ne permettra à l'opéré de quitter le lit qu'un mois au moins après l'opération. Si la hernie qu'on a opérée est une hernie de force ou une hernie congénitale sur un jeune sujet, on ne fera pas porter de bandage; il faudra mieux recourir à cette précaution si la hernie qu'on a traitée par la cure radicale était volumineuse et la paroi du ventre fort relâchée avant l'opération.

Traitement des accidents. - Nous n'avons pas à rappeler ici ce que nous avons dit des accidents qui surviennent dans les hernies ; tous les détails

(') SoNNENDURG, Berl. med. Gesellschaft, 26 nov. 1880, t. XX, p. 747. (*) BuU. et mém. de la Soc. de dur., 188U, t. XV, p. 511, 10 avril.

736 IIKRNIES IiNGUINALES.

du traitement que nous avons donnes à propos de l'étude générale des hernies, soit sur le taxis, soit sur l'opération, s'appliquent à la hernie inguinale étranglée. Quelques points seulement exigent une mention spéciale.

Sans proscrire absolument le taxis dans les hernies congénitales étranglées ('), il convient de n'y avoir recours qu'avec la j)lus extrême modération, surtout quand ces hernies s'accompagnent d'une ectopie testiculaire. On sait ([ue les tentatives de réduction échouent fréquemment dans les cas de ce genre et qu'elles aggravent toujours les lésions de l'intestin qui sont souvent 1res précoces. On a à craindre la réduction d'un intestin perforé, même au bout de vingt-quatre heures ; les fausses réductions sont aussi plus communes i|uc dans les hernies ordinaires et, lorsque le testicule est en ectopie, il faut toujours se méfier de l'existence possible d'un sac propcritonéal ou d'un diverticule profondément situé dans la paroi abdominale et où l'intestin pourrait venir se loger. On ne tiendra donc la hernie pour réduite par le taxis que quand le doigt pourra librement pénétrer dans le trajet herniaire, et que la palpation profonde des régions iliaque et sus-pubienne aura démontré qu'il ne persiste derrière la paroi aucune tumeur pouvant être attribuée à une fausse réduction. On peut même considérer l'ectopie testiculaire comme une contreindication formelle au taxis, d'autant plus que, lors môme que la hernie a été réduite, il est nécessaire de pratiquer ultérieurement la cure radicale pour débarrasser le malade de la menace imminente d'accidents semblables à celui qui vient de se terminer. Les hernies inguinales congénitales compliquées d'ectopie testiculaire, particulièrement les hernies intra-pariétales interstitielles et les hernies propéritonéales, lorsqu'on pourra constater leur existence, seront donc soumises d'emblée à l'opération. En opérant les hernies congénitales, on recherchera toujours avec beaucoup de soin le siège de l'étranglement; on n'oubliera pas qu'il peut être situé dans le sac lui-même, plus ou moins près de la vaginale du testicule, constitué par un diaphragme ou un repli valvulaire du canal péritonéo-vaginal. 11 peut également être placé bien au-dessus de l'anneau inguinal profond; après avoir ouvert le sac et réduit l'intestin, on ne négligera donc jamais d'explorer avec le doigt introduit dans l'anneau inguinal interne la région de l'abdomen qui avoisine cet anneau pour s'assurer qu'on est bien dans la cavité abdominale elle-même et non dans l'intérieur d'un sac sous-péritonéal ou rétro-pariétal dépendant de la paroi, et où l'intestin, quoique réduit en apparence, se trouverait étranglé. Si l'on constatait l'existence d'une disposition semblable, il faudrait, comme Ilurlimann('), comme P. \Viesmann('') l'ont fait, recourir à la laparotomie pour dégager l'intestin étranglé dans le sac propéritonéal et pour pratiquer l'extirpation de ce dernier, ou tout au moins l'occlusion de son collet par la ligature.

Dans l'opération des hernies congénitales quelles qu'elles soient, mais surtout de celles qui sont récentes, on agira avec beaucoup de précaution en incisant les enveloppes, car le sac herniaire est souvent très mince et l'on pourrait s'exposer à blesser l'intestin en l'ouvrant avec trop de précipitation.

On a beaucoup discuté jadis sur la diiection à donner au débridement dans

(') Trélat, Bull, de la Soc. de chir., lS8ô, p. 110.

{*) HÛRLiMANN, Corr.-Blalt fur schweizer Aerzte, 15 déc. 1885.

(») P. WiES-MANN, Ibid., 1" sept. 188G.

l'opération de la hernie inguinale étranglée; ce débridement doit être fait en dehors et en haut, lorsque la hernie est oblique externe, en dedans quand elle est directe, pour éviter la lésion de l'artère épigastritpie qui passe entre les deux fossettes inguinales par lesquelles se font ces deux espèces de hernies. Nous avons vu quelle incertitude règne encore sur le diagnostic de la hernie inguinale directe, on serait donc toujours exposé à blesser l'artère en question, ainsi que Vidal (de Cassis) aflîrme que Boyer l'a fait deux fois sous ses yeux, ainsi, d'après Velpeau, que cela serait arrivé à Bertrandi, si depuis longtemps on n'avait substitué aux grands débridenionls pralicjués avec le bistouri do petits débridements moins profonds, mais multiples, à la faveur desquels on achève d'élargir l'agent constricteur en le dilatant avec un instrument mousse, pratique recommandée par Le Fort. Mais, ainsi que nous l'avons déjà dit, il vaut mieux encore n'inciser le collet du sac qu'au plein jour, en l'attirant à l'extérieur, après l'avoir découvert par une incision suffisante des parties molles; on voit ainsi ce qu'on fait, et l'on peut être sûr, non seulement de ne blesser aucun vaisseau important, mais de contrôler aussitôt par la vue la levée de l'étranglement et la réduction de l'intestin dans la cavité abdominale. Nous n'insisterons pas sur la conduite à tenir dans les cas assez rares où une hernie inguinale s'étrangle chez un enfant ; elle est la même que celle qui doit être suivie chez l'adulte, mais l'opération doit être encore plus précoce et le taxis employé avec plus de réserve. De nombreux exemples montrent que l'opération de la hernie inguinale étanglée chez l'enfant peut réussir, pourvu qu'elle soit faite à temps ; Féré a réuni 56 observations de ce genre suivies de 34 succès chez des enfants de moins de deux ans, et Robinson (de Guernesey) a publié un cas d'étranglement survenu chez un enfant de quatorze jours, traité et guéri par la kélotomie.

FÉRÉ, Sur l'étranglement herniaire chez les enfants à la mamelle. Rev. de chir., 1881, t. I. p. 206. — Martin (de Genève), Kélotomie sur un enfant de sept mois. Bull, de la Soc. de chir., 10 juillet 1889. — F. II;exNel, Brucheinklemmung und Bruchschnitt im fruheren Kindesalter. Corr.-Blatt des iirztl. Kreis- und Bezirks-Vereins im Kônigreich Sachsen. Leipzig, 1889, XL VI, p. 244-248. — A. -G. Gerster, On strangulated hernia in childeren. Xew-York med. Journ., 1888, XLVII, p. 71. — G. Phogas, Hernie inguinale congénitale étranglée chez un enfant de treize mois. Bull. i7iéd. du Nord, 1890, t. XXIX, p. 88-151.

Chez l'enfant comme chez l'adulte, l'opération de la kélotomie doit être complétée par la cure radicale toutes les fois que l'état de l'intestin en a permis la réduction ; on doit également tâcher de profiter de la circonstance pour fixer le testicule dans les bourses, s'il se trouvait en ectopie.

Les hernies inguinales de la femme ont été peu et mal décrites ; quelques auteurs les passent absolument sous silence, ceux qui en parlent ne précisent ni leurs caractères anatomiques, ni leurs variétés; voici les seuls travaux que nous ayons à citer sur ce sujet :

Malgaigne, De la hernie inguinale chez la femme. Leçons cliniques sur les hernies. Paris. 1841, p. 171. — L. Patin, Ibid. Thèse de Paris, 1880, n« 202. — Golding Bird, Two cases of

traité de chirurgie. — VI. 4r7

■< hernie en hissac >• in womcn, one being aiso intra-parietal. Transact. of Ihe clin. Soc. o/ London. lS8-i, t. XVII, p. 210. — IlLnLi>rANN, Corr.-Dlalt fiir srhw. Aerzte, 15 déc. 1885. — Hugo Sachs, Unlcrsucluingen iiberden Processus vaginalis pcritonei als prâdisposirendes Moment lur die aussere Leislenhernie. Arch. fiir klin. Chirurgie, 1887, t. XXXV, p. 521. — G. BnuNNEP., Hydroiiele ligamenti rotundi inflamniala verlauschend eine Ilernia vaginalis incarccrata. Bcitrùge zur klitt. Chir., vol. IV, fasc. 1, p. 56. — F. Krug, Utérus, linkes Ovariuni und linke Tube als Inhall eincr congcnitalen Inguinalhernie. New-Vork medizin. Monatsschr., 1890, t. II, p. 80. — W. Weciiselmann, Ueber Ilydrocele mulicbris. Arch. fiir klin. Chir., 1890, t. XL, p. 578. — Paul Berger, Sur quelques variétés de la hernie inguinale congénitale chez la femme. Bull, et )7icm. de la Soc de chir., 1891, t. XVII, p. 283.

Caractères anatomiques. — La hernie inguinale, chez la femme, traverse le trajet inguinal en suivant le ligament rond; elle y pénètre par l'anneau inguinal profond, plus étroit chez la femme que chez l'homme (A. Cooper), et elle sort par l'anneau inguinal externe pour arriver à la partie supérieure de la grande lèvre, au-dessous du sac dartoïque, et descendre plus ou moins bas, suivant les cas. C'est une hernie oblique externe, qui se fait par la dépression de la fossette inguinale externe du péritoine, en dehors des vaisseaux épigastriques. Scarpa dit qu'il existe également des hernies inguinales directes (ou internes) chez la femme, mais il ne les signale que par un mot, aucun auteur n'en parle, et si leur existence est probable, nous manquons entièrement de notions sur leur fréquence et leurs caractères anatomiques précis. Les rapports de la hernie inguinale commune sont donc, comme son trajet, les mômes chez la femme que pour la hernie oblique externe de l'homme ; seulement le cordon spermatique y est remplacé par le ligament rond. Il résulterait de la longueur un peu plus grande du trajet inguinal dans le sexe féminin que la hernie inguinale dût être plus oblique; la différence, si elle existe, est peu appréciable.

De même que, chez l'homme, un bon nombre de hernies inguinales se font à la faveur de la persistance du canal péritonéo-vaginal, chez la femme, la nonoblitération du prolongement dont le péritoine accompagne le ligament rond chez le fœtus, prolongement que Nuck a décrit en 1G92, prédispose à la formation de véritables hernies congénitales. Celles-ci se font donc dans un sac préformé qui ne leur donne accès qu'à une époque plus ou moins avancée de l'existence. Entrevue par Camper, la persistance du canal de Nuck après la naissance a été constatée dans un nombre assez considérable de cas par Féré et par Hugo Sachs : ce dernier auteur a trouvé cette communication encore perméable dans 58 cas sur 150 autopsies qu'il a pratiquées sur des nouveau-nés du sexe féminin; il a pu décrire en détail ce canal dont l'abouchement dans le péritoine est caché par un repli valvulaire analogue à celui que Ramonède a décrit à l'entrée du canal péritonéo-vaginal chez l'homme, et qui présente un trajet oblique sous-péritonéal entre cet abouchement et le point où le canal de Nuck pénètre dans le trajet inguinal par l'anneau inguinal profond. L'accumulation de liquide dans ce processus périlonéal peut devenir le point de départ de véritables hydrocèles dont les unes communiquent encore avec le péritoine, dont la majorité est transformée en kystes par l'oblitération de l'orifice qui les faisait communiquer avec le péritoine. Weciiselmann a rassemblé, dans un travail récent, un très grand nombre de faits de cet ordre, et j'ai publié moi-même deux observations dans lesquelles le canal de Nuck s'étant

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oblitéré pr^s de son extrémité inférieure, sa partie supérieure coinmuni(iuiuit encore a^ ec le péritoine, avait donné accès ù une hernie tandis que son sci^inonl inférieur s'était transformé en un kyste superposé au fond du sac congénital ainsi constitué. Richelot (') a également insisté avec raison sur la prédisposition (jue de semblables hydrocèles créent à l'égard des hernies inguinales chez les enfants du sexe féminin. J'ai signalé comme caractères anatomiques propres aux hernies congénitales de la femme, la présence dans sa cavité de rétrécissements valvulaires ou diaphragmaliques analogues à ceux qu'on trouve dans le conduit vagino-péritonéal non oblitéré, chez l'homme, la richesse en vaisseaux et le revêtement de fibres musculaires lisses que possède le sac, et surtout son adhérence très intime au ligament rond.

Des variétés anatomiques plus rares encore ont été signalées dans les hernies inguinales de la femme; j'ai observé et décrit luie hernie en bissac, dont d'autres exemples avaient été déjà publiés par C.-H. Golding-Bird et par Luke. Dans ces cas. la hernie qui par son extrémité descend jusque dans la grande lèvre, présente un renflement correspondant à son trajet intra-pariétal. A ce niveau, elle s'étale en décollant les plans de la paroi abdominale séparant l'aponévrose du grand oblique qui la recouvre en avant, du fascia tmnsversalis et de l'aponévrose du muscle transverse qui doublent la paroi postérieure du sac; elle remonte plus ou moins haut au-dessus de l'arcade fémorale, et en dehors elle peut atteindre presque jusqu'à l'épine iliaque. L'aponévrose du grand oblique peut être tellement amincie, à ce niveau, que la partie intrapariétale de la hernie envoie un prolongement jusque sous les téguments; le sac présente alors une partie profonde, intra-pariétale, qui communique avec le péritoine par l'anneau inguinal profond, et deux diverticules superficiels dont l'un s'étend à la grande lèvre et l'autre proémine au-dessus de la partie moyenne de l'arcade fémorale.

Enfin, on a trouvé, même chez la femme, des hernies inguino-propéritonéales : Ilûrlimann en a cité un intéressant exemple, qui ne paraît néanmoins pas appartenir à la catégorie des hernies congénitales, bien que le sac herniaire présentât un diverticule sous-péritonéal dans lequel l'intestin était resté étranglé après l'opération.

Le contenu de la hernie inguinale, chez la femme, est généralement constitué par l'intestin grêle et par l'épiploon; le gros intestin paraît y descendre bien moins souvent que chez l'homme. En revanche, ces hernies renferment dans des cas qui ne sont pas très rares une partie des organes génitaux profonds; on y a vu l'ovaire sain ou atteint de dégénérescence kystique (Lejars), la trompe, l'utérus et même une partie de l'utérus gravide (Scanzoni, Eiscnhardl). Nous n'insistons pas pour le moment sur ces faits dont un certain nombre ont été réunis dans un important travail de Brunner (-), car il en sera question plus loin à l'occasion des hernies des organes génitaux de la femme. Dans un cas, jusqu'à présent unique, Deipser ('') a vu un rein mobile s'étrangler dans une hernie inguinale; la réduction de cet organe put être effectuée après débridement de l'orifice herniaire.

(*) Richelot, Acad. de méd., séance du 10 sept. 1890.

(*) C. Brunner, Beitrdge zur Idin. Chir., 188'.», t. IV, p. 51 et 259.

(5) Deipser, Centralblatt f. Chir., 1887, n- 59, p. 724.

Fréquence. — Malgaignc a fait très justement la critique des opinions de Nivel, de J. Cloiiuet, et des statistiques sur lesquelles on se fondait pour admettre, que chez la femme, la hernie crurale est la règle et la hernie inguinale l'exception. Les hernies inguinales, d'après cet auteur, sont plus communes chez les femmes que les hernies crurales. Cherchant à éviter toutes les causes d'erreur dans un diagnostic qui n'est pas toujours facile, je suis arrivé au môme résultat. Sur 2165 femmes, âgées de plus de quinze ans qui ont été soumises à mon examen comme atteintes de hernies diverses, 978 portaient des hernies inguinales, 807 seulement des hernies crurales. Les hernies inguinales elles-mêmes se répartissaient de la manière suivante : 560 hernies simples, dont 29 i du côté droit, 266 du côté gauche; 514 hernies inguinales doubles, 70 hernies inguinales associées à des hernies crurales du côté opposé; 5i associées à d'autres espèces de hernies.

Sur 504 petites filles et filles âgées de moins de quinze ans que j'ai traitées dans le même temps pour des hernies, 117 portaient des hernies inguinales, 75 des hernies simples, dont 52 à droite et 25 à gauche ; 26 des hernies doubles,

10 des hernies inguinales associées à des hernies ombilicales, 6 des hernies inguinales associées à des hernies diverses.

Ainsi la hernie inguinale l'emporte de beaucoup en fréquence sur la hernie crurale dans l'enfance et dans l'adolescence, chez la femme; dans l'âge adulte, elle reste encore plus fréquente que celle-ci, quoique la proportion tende à s'égaliser. La prédominance des hernies du côté droit sur celles du côté gauche est marquée surtout dans les premières périodes de la vie; plus tard, les hernies doubles augmentent de nombre, sans devenir néanmoins aussi fréquentes que chez l'homme. Enfin l'association d'une hernie inguinale avec une hernie crurale du côté opposé, chez l'adulte, la coexistence d'une hernie inguinale avec une hernie ombilicale chez l'enfant, sont d'une observation assez commune. Nous décrirons, en étudiant les hernies crurales, une disposition toute particulière créée par l'existence simultanée d'une hernie inguinale et d'une hernie crurale du même côté.

Un nombre assez important de hernies inguinales se montre peu de temps après la naissance ou dans le cours du premier mois; puis la fréquence de leur apparition diminue jusqu'à la quinzième année; à partir de ce moment, la proportion des hernies inguinales s'accroît d'une manière rapide jusqu'à l'âge de trente-cinq à quarante ans, où elle atteint son maximum ; elle diminue à partir de cette période tout en restant assez élevée jusque dans la vieillesse.

11 n'est pas juste de dire, avec Wernher, que ce soit de vingt-cinq à trente ans que la hernie inguinale, chez la femme, atteigne son maximum relatif de fréquence.

L'influence de la grossesse et de l'accouchement sur le développement des hernies inguinales est marquée non seulement par ce fait que sur 978 femmes atteintes de cette infirmité, 772 avaient eu des grossesses, dont plus de 600 des grossesses multiples, mais par le commémoratif donné par les malades elles-mêmes qui ont bien souvent vu leur hernie apparaître, ou une hernie du côté opposé se développer à la suite de leurs couches.

Formes et variétés cliniques. — On peut suivre chez la femme,

comme chez l'homme, la hernie inguinale à ses différentes phases de développement depuis la pointe jusqu'à la hernie insterstiliellc et au bubonocèlc. Au doiJi^rc le plus élevé, la hernie descend dans la grande lèvre. Son volume alleinl rarement celui des grosses hernies scrolales de l'homme; pourtant il est des hernies de la grande lèvre qui atteignent les dimensions d'un œuf d'autruche; j'en ai vu qui descendaient jusqu'aux genoux. Quand les hernies doubles acquièrent un grand développement, elles déterminent un relief qui masque parfois la partie supérieure de la vulve.

Il est parfois une disposition qui crée quelques difficultés dans le diagnostic des hernies inguinales d'avec les hernies crurales. Quand l'anneau inguinal externe est très dilaté et que son pilier externe est très relâché, la hernie, au lieu de descendre vers la grande lèvre, retombe sur la partie supérieure et interne du triangle de Scarpa, de manière à simuler l'existence d'une hernie crurale; elle s'en distingue néanmoins par la situation de son pédicule, qui est situé au-dessus de la hernie et non en arrière d'elle, comme dans la hernie crurale, et par la possibilité d'introduire le doigt dans l'anneau inguinal dilaté quand on a réduit la hernie.

Les hernies inguinales en bissac se présentent sous l'apparence de deux hernies distinctes dont l'une sort par l'anneau inguinal externe et occupe la grande lèvre, dont l'autre fait une saillie marquée au-dessus de la partie moyenne de l'arcade de Fallope. La réduction de la hernie de la grande lèvre augmente la tension de la poche interstitielle sur laquelle on doit toujours faire porter d'abord le taxis pour obtenir une réduction complète et facile. Quand ces hernies sont réduites, le doigt introduit dans le trajet herniaire en déprimant la bosselure qui surmonte l'arcade de Fallope, peut ressortir dans la portion labiale du sac en passant en arrière du pilier inguinal externe qui sépare et qui bride les deux parties dont se compose la hernie.

Les hernies inguinales donnent lieu à moins de symptômes fonctionnels chez la femme que chez l'homme; elles sont néanmoins plus incommodes que la plupart des hernies crurales et dès lors passent moins souvent inaperçues. Malgaigne a noté la fréquence de varices de la grande lèvre chez les femmes qui en sont atteintes.

Elles s'étranglent également moins souvent que les hernies crurales; nous n'avons d'ailleurs rien à dire de particulier sur les accidents dont elles peuvent être le siège.

Le diagnostic de la hernie inguinale chez la femme ne présente en général aucune difficulté; le relief très appréciable à la vue qu'elle constitue s'accroît dans la toux et dans l'effort et caractérise suffisamment le genre de lésion auquel on a affaire; tout au plus pourrait-on confondre une hernie inguinale avec une hydrocèle du canal de Nuck, communiquant encore avec le péritoine ou enkystée, ou avec la dilatation variqueuse des veines de la grande lèvre.

L'hydrocèle congénitale, communiquant avec le péritoine et par conséquent réductible, est une lésion très rare chez la femme. Quand elle existe, elle présente avec les hernies inguinales de telles analogies qu'il est difficile de ne pas les confondre; néanmoins, dans l'hydrocèle, la réduction est en général difficile, lente, plus graduelle que dans la hernie; elle se fait sans gargouille-

ment ; la tumeur d'ailleurs est mate et fluctuante quand elle est distendue. Au reste, la précision du diagnostic importe peu en pareille matière, la permanence du canal de Nuck devant être considérée comme une hernie en puissance et traitée comme telle. Les kystes du canal de Nuck, souvent refoulables dans le trajet inguinal, se reconnaissent aux caractères que donnent ces tumeurs liquides circonscrites, dépourvues de réductibilité quoique très mobiles et capables de disparaître momentanément sous la pression; il sera souvent difficile de les distinguer d'une hernie inguinale de l'ovaire. Enfin, les varices de la grande lèvre que l'on pourrait confondre avec une épiplocèle, s'en distinguent par ce fait qu'après qu'on a réduit la tumeur, la compression exercée avec un doigt sur l'anneau inguinal externe ne l'empêche pas de se reproduire.

On a quelquefois confondu les accidents produits par l'inflammation d'une hydrocèle de Nuck avec ceux que détermine l'étranglement d'une hernie inguinale : Brunner, Wechselmann en ont rapporté plusieurs exemples; mais ce dernier a fait observer que, dans aucun des cas où cette confusion avait été faite, les symptômes n'avaient présenté le type complet des phénomènes de l'étranglement; il y manquait toujours quelque chose, principalement la constipation, parfois même les vomissements. L'opération, qui doit être faite dans un cas comme dans l'autre et avec les mêmes précautions, lèvera d'ailleurs tous les doutes.

Traitement. — Les hernies inguinales de la femme se contiennent au moyen de bandages français, ne différant de ceux qu'on emploie chez l'homme que par leur courbure. Les indications de la cure radicale sont les mêmes que dans le sexe masculin, c'est dire que chez les jeunes filles et les jeunes femmes, on est autorisé à traiter par l'opération toutes les hernies qu'on n'a plus la chance de voir guérir par le port régulier des bandages; que chez la femme adulte, on soumettra à la cure opératoire les hernies qu'il n'est pas possible de réduire complètement ou de maintenir réduites. L'opération de la cure radicale est d'ailleurs bien plus facile que celle de la hernie inguinale chez l'homme, car on n'a pas à se préoccuper de la lésion possible de vaisseaux ou d'organes importants, au moment où l'on isole le sac herniaire. Je n'ai jamais constaté la difficulté que Lucas-Cham.pionnière (') dit avoir éprouvée, à séparer le sac du ligament rond ; il n'y aurait d'ailleurs aucun inconvénient à extirper une partie de ce dernier en même temps que le sac herniaire. Celte différence à part, le plan opératoire est absolument celui que nous avons décrit pour la hernie inguinale chez l'homme. C'est aux procédés de Macewen et de Bassini, et surtout au dernier, que nous donnons la préférence.

(«) Bull, et 7ncm. de la Soc. de chir., 1891, n. s., t. XVII, p. 588.

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