CONGÉNITALE

Celles-ci sonl prcs(jiie loujour.s ducs à une anomalie survenue dans la migration du testicule, anomalie entraînant une disposition particulière du canal périlonéo-vaginal qui, dans ces cas, reste plus rrc^^quemment perméable que lorsque la descente du testicule s'est faite régulièrement.

La plus simple de toutes ces anomalies consiste dans ïinversion leMîculaiye compli([i'.ant une liernie congénitale; on pareil ras il n'y a qu'un changement de rapports entre la h(M-nie, le testicule et le cordon : ceux-ci se trouvent placés en avant de la luMiiie : de là, la possibilité de les blesser dans l'opération lorscpie l'anomalie n"a pas été reconnue.

Le testicule, sorti par l'anneau inguinal externe, peut dévier dans sa migration et aller se placer en cctopic, soit vers le pli génito-crural (ectopic cruro-scrotale ou génitocrurale), soit plus bas encore, vers l'ischion, en avant du scrotum (ectopie périnéale). Quelle que soit celle de ces régions où il se fixe, il peut ôtre accompagné d'un prolongement du conduit vagino-j)éritonéal et d'une hernie. Ouand le testicule s'arrête au pli génito-crural, la hernie s'arrête en général à l'anneau externe en constituant un bubonocèle ; quand il arrive jusqu'au périnée, il peut y être suivie, parla hernie qu'on a désignée à tort comme une hernie périnéale dans les cas rares où cette disposition a été constatée ('). Nous verrons que les hernies périnéales proprement dites ont une autre origine.

Le testicule arrivé à l'anneau externe peut être dévié en dehors dans le pli de l'aine où il est situé sous les téguments plus ou moins en dehors de l'anneau inguinal, en avant de l'arcade de Fallope. Dans cette situation il est parfois accompagné par une hernie qui, sortant par l'anneau externe, vient s'étaler sous la peau de l'aine en dehors de celui-ci. Le Fort(*) a donné le nom de hernie pré-inrjuiiiale, Kûster (^) celui de hernie inguino-superficielle, à cette variété de déplacement dont j'ai observé deux exemples.

(') Flagan'ase, Brit. mcJ. Journ., 5 janvier 1884.

(*) Lk Fort, Bull. gén. de Ihcrap., 1886, t. CX, p. 49.

(5) KtsTER, Quinzième Congrès des chirure. allemands.

FiG. 83. — Hernie inguinale congénilalo avcr ectopic génito-cruraic du tesliculc. "— Le testicule est descendu dans le pli génito-crural, entouré de la tunique vaginale qui communique encore avec le péritoine. — En haut, une petite anse d'intestin est étranglée dans le conduit péritonéo-vaginal.(Monod et Tcrrillon, d'après Godard.)

La tiii(/rati(t)t uirontjtlrtc du testicule s'accompagne assez fréquemment de hernies, qui revotent alors une physionomie particulière ; quand le testicule, au lieu d'arriver au fond du scrotum, s'arrête vers la racine des bourses, il nest pas rare de voir une hernie congénitale descendre en avant et plus bas que lui ; il en est de même lorsqu'il est retenu immédiatement au-dessous de l'anneau externe; en pareil cas, la hernie reste souvent à l'état de hernie intrainguinale ou bubonocèle. Dans presque tous les cas de ce genre l'anneau externe est élargi, le testicule rentre dans le trajet inguinal sous la moindre pression, et il est assez difficile même de le maintenir au dehors lorsqu'on réduit la hernie; chez les nouveau-nés notamment, la hernie précède assez souvent la descente du testicule qui l'accompagne dans tous ses déplacements. Enfin, lorsque le testicule est retenu dans l'aine, le cordon ou l'épidi-

FiG. SI.

FiG. 85.

FiG. 81. — Hernie inguinale avec eclopie inguinale (lu testicule; celui-ci s'est creusé une loge derrière l'arcade crurale. — Le sac herniaire s'étend au-dessous jusqu'au fond des bourses. — En haut l'orifice de communication du sac avec le péritoine. (Monod et Terrillon, d'après Godard.)

FiG. 8o. — Hernie congénitale avec ectopie. — Le sac périlonéo-vaginal descend jusqu'au fond des bourses; il renferme l'épididyme el le canal déférent qui se sont détachés du testicule; celui-ci est retenu dans le trajet inguinal. (Monod et Terrillon, d'après Follin.)

dyme peuvent descendre avec la hernie jusqu'au fond des bourses. Terrillon a observé et figuré un fait des plus curieux appartenant à cette variété d'anomalie.

Uectopie abdominale du testicule elle-même peut se compliquer de hernie ; des exemples démonstratifs de cette coïncidence ont été rapportés par Richter,

IIKUMKS INC.UIXALKS COXllKNlTALKS.

j)ai- l^oU, par (".l()([url. Dans une observation de Curlinj^, dans une aulre de llulke, les deux testicules faisaient défaut, et il existait cependant une double lioinic JcnvciiJtuii ju»4u'au l'ond du scrotum. Ces faits qui eussent passé [)our inexplicables autrefois, se conçoivent très bien si l'on admet, avec Bramann, que révolution du canal péritonéo-va^nnal s'efl'ectue indépendamment de la mig'i-alion tosliculaire et (lu'elle la j>ré(M'*de.

De toutes les variétés declopie, il n'en est pas qui donne plus fréquemment naissance a des hernies ni à des hernies plus complexes que Vcclopie iiii/uiiKile, dans laquelle le testicule se trouve retenu dans le trajet inguinal. On peut voir la hernie, pénétrant dans le trajet inguinal, s"v étaler en entourant l'organe maie d'une sorte de renflement, puis sortir par l'anneau inguinal externe et descendre plus ou moins bas dans le scrotum. Elle affecte alors la forme d'un sablier ou d'un hissac, et le resserrement qu'on observe entre les deux dilatations, scrotale et inlra-pariétale. qui la composent, sièg-e au niveau de l'anneau inguinal externe.

Mais dans certains cas la disposition est plus anormale encore, et l'ectopie inguinale s'associe à l'une des deux variétés de hernies auxquelles on donne le nom de Jiernie inguino-interstitielle et de Jiernie propérito)iéale.

A. Hernies inguino-ixterstitielles. — Décrite en 1855 par Dance, dans sa thèse inaugurale, cette variété de hernie a été l'objet d'un important mémoire de Goyrand (d'Aix) ('), mais ce n'est guère que depuis les travaux de Tillaux (-) et de Dupuy ("•), son élève, qu'elle est définitivement classée parmi les hernies congénitales. C'est une hernie limitée à la dilatation intra-inguinale du cana' péritonéo-vaginal, dilatation dans laquelle le testicule se trouve retenu en ectopie. L'orifice qui fait communiquer le sac avec l'abdomen est constitué par le rétrécissement que présente le canal au niveau de lanneau inguinal interne : Meinhard Schmidt (\) a cru reconnaître que, dans cette sorte de hernies, cet anneau se trouvait reporté en haut et en dehors, vers l'épine iUaque, dislocation qu'il attribue à une insertion vicieuse du (jubernacidum tesiis : mais la plupart des observations (^) ne confirment pas l'existence de cette disposition. La hernie elle-même occupe l'épaisseur de la paroi abdominale.

FiG. 8(-). — Hernie congénilnle vaginale, testicule en ectopie inguinale; canal déférent se détachant de l'épididj-me et descendant jusqu'au fond du sac. (Tcrrillon.)

(') Goyrand (d'Aix), Mcm. de.VAcad.de méd., 1830, p. ii.

(3) TiLL.xcx, Bitll. dethci'<ip., mars 1871, et Amit. chir., 1" éd., p. 736.

(5) Dupuy, Thèse de Paris, 1877.

(*) Meinh.\rd Schmidt, Quatorzième Congres des chirur. allemands, 1885.

(') Th. Rumpel, Centralblatt f. Chir., 1887, p. 979. Thèse inaug. de Marhurg.

TRAITÉ DE r;iIIRURGIE. — VI.

706 IIKUXIES INGUINALES.

reposant sur l'arcade de Fallope, limitée en avant i)ar l'aponévrose du grand oblique, on arriére par celle du transverse et le fascui IransversdJis.

Le testicule fait saillie dans sa cavité: tantôt il est sUuù dL-iiiùio l'annoau externe qu'il bouche; le plus souvent il adhère à la face inférieure du sac. Les parois de celui-ci sont en général minces, ses dimensions des plus variables : son amplialion se fait de bas en haut, en dédoublant la paroi abdominale et parfois en dehors, vers l'épine iliaque antérieure et supérieure. Ce qu'il y a de plus frappant dans la disposition des parties, c'est l'oblitération presque constante de l'anneau inguinal externe qui se trouve réduit à un simple pertuis, laissant passer un fdet nerveux (Tillaux).

Voici comment on doit se représenter le mode de formation de cette variété de hernie : Le testicule est retenu dans le trajet inguinal, l'anneau inguinal externe ne s'étant pas ouvert pour lui donner passage ; l'intestin pénètre dans la portion intra-pariétale du canal péritonéo-vaginal qui est resté perméable et dans la cavité vaginale qui entoure le testicule en ectopie : il distend ce sac .séreux dont le développement se fait du côté où il rencontre le moins d'obstacles, c'est-à-dire vers la partie supérieure où le sac n'est limité que par les libres musculaires du petit oblique ; la hernie s'étale ainsi dans le dédoublement des plans fibreux de la paroi abdominale, elle peut acquérir de la sorte des dimensions énormes : dans un cas de Tillaux, elle remontait jusqu'à l'ombilic et renfermait 50 centimètres d'intestin. On l'a confondue à tort avec les hernies inguinales acquises, qui n'occupent que le trajet inguinal, et avec des laparocèles : ce qui la distingue de ces deux sortes de hernie, ce qui la caractérise essentiellement en prouvant son origine congénitale, c'est la présence du testicule en ectopie dans la cavité du sac.

B. IIermes iNGUiNO-PROPÉRiTONÉALES. — Ccttc Variété de hernies a déjà été signalée à propos des hernies à sac intérieur et des fausses réductions consécutives au taxis. Décrite d'abord par Parise, puis par Streubel, elle n'a été bien connue que depuis les deux importantes monographies que lui a consacrées Krônlein ; depuis lors, un certain nombre d'observations nouvelles ont été publiées ; voici l'indication des plus importants de ces travaux :

Parise, jV/ém. de la Soc. dechir., 1851, t. II, p. 599. — Streurel, Schcinreduclionen, etc. — Krônlein, Arcli. f. klin. Cliir., vol. XIX, p. 40.S, 1870, et vol. XXV, p. 548, 1880. — Wol- DERG, Berl. klin. Wochenschrift, 17 nov. 1879. — BuscH, Ibid., 28 nov. 1881. — Bollinc, Ibid., 20 juin 1882. — Trendelenrirg, Ibid., 1881, n° 2i, p. 547. — IIïrlimann, Corr.-Blatt f. schiveizer Aerzle, 15 déc. 1885. — P. Wiesmann, Ibid., 1" sept. 1885. — BuTZ, Saint-Petersb. med. Woclunisckrift, 1888, p. 525. — Meinhard Schmidt, Arch. filr klin. Chir., vol. XXXII, 1885, p. 8'.i8. — G. Brunner, Beilr. zur klin. Chir., 1889, vol. IV, p. 1. — Holder, Ibid., 1891, t. \'II, 1). 250. — G. Kalfmann, Ccntralblalt f. Chir., 1891, n" 40, p. 709.

La hernie inguino-propéritonéale se compose de deux parties, l'une superficielle, l'autre profonde : la partie superficielle occupe le trajet inguinal, et fréquemment envoie un prolongement jusque dans le scrotum; au niveau de l'anneau inguinal interne, au lieu de s'ouvrir directement dans le péritoine, le sac ainsi disposé communique avec un sac profond, interposé entre le fascia trnnsversalis et le péritoine soulevé par la saillie que ce sac profond, propéri tonéal, détermine. C'est ce sac profond qui s'abouche dans la cavité péritonéale par un orilice de dimensions variables, arrondi ou ellipiique, placé

IIERXIKS IXOUINALKS CONGKNITALKS.

plus ou moins près de rorifice qui fait comniuniquor In sac supnlicii'l avec lo sac profond. Celui-ci constitue donc pour la luMiiir mio sorte de vestibule dont la j)arlu' inlra-iiij:»iiiMale et scrotale du sac n'esl tpic le prolon<,'-emenl.

Le tesliculc se trouve fréciueninient en ectopie inguinale, eoiilenii dans la portion intra-pariétale de la hernie. Les dimensions du sac profond, sa forme et ses rapports sont très variables; parfois il ne dépasse pas le volume d'une noisette, tantlis cpie dans certains cas on l'a vu s'étendre de l'épine iliaque à la région pubienne (Lehmann). Tantôt il se présente comme une cavité ampullaire, placée direetemenl en arrière de l'anneau inguinal interne; plus souvent il s'élend en décollant le péritoine

et en constituant un diverticule ^

dont le fond se dirige, soit vers ""- /

l'épine iliaque ou la fosse iliaque interne (15 cas, Krcmlein), soit du côté de la vessie (8 cas), soit enfin, en croisant le pubis, vers le trou sous-pubien (5 cas). Dans ces hernies qui n'ont presque jamais été observées qu'à l'état de hernies étranglées, l'intestin n'occupe souvent que le sac profond, tandis que toute la partie interstitielle et scrotale de la cavité herniaire est vide.

Si la majorité de ces hernies (15 cas sur 20, Kronlein) sont manifestement d'origine congénitale, on peut observer une disposition analogue dans des hernies acquises. Il semblerait alors que le collet d'un sac herniaire, se détachant de l'anneau inguinal interne, se soit laissé refouler dans l'abdomen avec la partie supérieure du sac, en décollant le péritoine autour de l'anneau profond.

Telle a été la première interprétation qu'on a donnée aux cas de ce genre; Gosselin avait pensé qu'il s'agissait d'une véritable réduction en masse à la suite de laquelle, le sac ancien restant fixé sous le péritoine, un sac nouveau se produisait par le refoulement du péritoine dans le trajet inguinal. On peut admettre aussi que, sous l'influence des tentatives quotidiennes de réduction, les connexions du sac avec les parois du trajet se relâchent, et qu'il se fait une sorte de refoulement graduel de sa partie supérieure sous le péritoine. Mais l'origine de la plupart de ces hernies est trop manifestement congénitale pour qu'on puisse invoquer pour leur développement un semblable mode de formation.

Kronlein s'est rangé à l'opinion de Linhart et de Baer, suivant laquelle les

FiG. 87.

Hernie inguino-propériic.i.cii inguinale du testicule.

cclopif

1, sac scrolal ouvert et vide. — 2, renflement propèritonéal du sac. — ,", orifice qui le fait communiquer avec la cavité abdominale. — 4, testicule en ectopie inguinale. — 3, cordon spermaliquc. — 6, anneau inguinal externe. (Froriep.)

hernies propénlonéalcs se formeraient par la dilalalion d'un de ces diverticules péritonéaiix que Rokistanky a décrits au voisinag-e dos orifices inguinal et crural, diverliculos qui, dilalés par la présence des viscères qui >'y iuiiuduisent, enverraient un j)rolongcment dans le trajet inguinal. Pour Kaufmann, la partie propéritonéale du sac, seule, résulterait de la dilatation d'un diverticule du péritoine analogue à ceux qu'ont observés Linhart et Baer : la portion interstitielle ou inlra-pariétale du sac lésulterait de la communication qui viendrait à s'établir entre ce diverticule et un kyste congénital situé dans le

FiG. 88.

FiG. 89.

Fk;. 88. — Hernie propéritonéale à sac propérilonéal superposé au sac scrol.nl. — a, leslicule contenu dans le diverlicule scrolal (d) du sac, et se réduisent en g quand la hernie est contenue par un bandage. — 6, intestin étranglé dans le diverticule propérilonéal (e) du sac. — f, péritoine pariétal. (Krônlein.)

FiG. 89. — Hernie propéritonéale dans laquelle le diverticule propérilonéal du sac est situé latéralement par rapport au sac scrotal et à l'orifice herniaire commun. — Mêmes notations que pour la précédente ligure. (Krtiiilcin.)

trajet inguinal par la résorption de la cloison qui les sépare. Cette théorie compliquée, qui ne repose que sur des hypothèses impossibles à vérifier, ne permet pas d'expliquer la fréquence de l'ectopie testiculaire qui complique dans un si grand nombre de cas ces hernies.

Les recherches de Ramonède donnent une explication bien plus satisfaisante de leur production : Les hernies propéritonéales sont dues à la persistance du canal péritonéo-vaginal, avec ou sans ectopie du testicule. La dilatation interstitielle de ce canal forme le renflement intra-inguinal de la hernie; l'ampliation plus ou moins considérable, parfois énorme, de l'infundibulum péritonéal qui s'étend de la valvule originelle de ce canal jusqu'à l'anneau inguinal interne, donne lieu au renflement propéritonéal de la hernie.

On pourrait même considérer comme un premier degré de la hernie inguinopropéritonéale, les faits analogues à celui que rapporte Brunner. Dans ce cas il n'existait aucun prolongement du péritoine dans le trajet inguinal, la hernie s'était faite dans un sac sous-péritonéal, dont l'orifice était situé en dehors des vaisseaux épigastriques et qui s'étendait, en soulevant la séreuse pariétale, dans la direction de l'anneau inguinal profond. Les rapports de cette hernie semblent indiquer qu'elle s'était faite à la faveur de la partie initiale, souspéritonéale du canal vagino-péritonéal oblitéré dans le reste de son étendue.

Mentionnons enfin en terminant l'opinion de Meinhard SchmidI, qui fait

IIKRNIKS I.\('.L;L\AI.|;s C.U.NC.KNITAI.KS.

dépendre le développement des hernies propérilonéalcs, conuiie celui des hernies interstitielles, dune disposition anomale du (jubernacidum lestix.

C Hkumi' Fxivv<iTKfc: m: i.a tiniolk wginai.i:. — Sous ce nom, Asllev Cooper a décrit une variété de hernie ini^uinale dont le sac lait saillie dans la cavité de la séreuse vaginale (pii l'entoure dans une partie plus ou moins grande de son étendue, sans cependant communiquer avec lui. La hernie, sac et contenu, se trouve donc en quelque sorte enkystée dans la cavité de la tunique vaginale, d'où le nom que cet auteur lui a donné. Dupuytren, dans ses Leçons clinitiucs, signale deux cas où celle disposition a été observée par lui; enlin un important mémoire de Bourguet (d'Aix) a mis en lumière les faits antérieurement signalés et en a fait reconnaître la véritable signification. Depuis lors, ipielipies observations nouvelles, dont nous donnons l'indication, ont été publiées.

AsTLEv Cooper, Œuvres chir., traduction Richelot et Chassaignac, 1857, p. '•10:^. — Du- PLVTREN, Clinique cliii'uryicale, t. III,i). GOO.

— Bourguet (d'Aix), Gazette hebdom., 18G5.

— P. Berger, Thèse de Duret, 1885, p. 17ô.

— Cii. MoNOD, BuU. de la Soc. de r/u'r., 188"). I». 210. — D'AcY Power, Trans. of the path. Soc. ofLoiidon, 1885, p. 210.

Quand on examine une hernie enkystée de la tunique vaginale, voici ce qu'on observe : l'incision des enveloppes conduit dans une cavité spacieuse, en général distendue par du liquide. Cette cavité renferme le testicule qui est situé le plus souvent à sa partie inférieure ; c'est la cavité de la tunique vaginale. Elle se prolonge toujours fort haut, le long du cordon, et elle s'étend jusqu'à l'anneau inguinal externe, où elle se termine en cul-de-sac. Dans cette cavité se trouve une saillie qui. tantôt descend de sa partie supérieure en s'y invaginant en quelque sorte, qui tanlcM fait seulement bomber sa paroi postérieure en soulevant les éléments du cordon reconnaissables à sa surface (Berger). Cette saillie est formée par un sac herniaire qui, sortant du trajet inguinal, est venue se mettre en rapport avec les parois de la vaginale, les soulever et pénétrer en quelque sorte dans sa cavité. La membrane qui recouvre l'intestin et constitue la paroi du sac herniaire est souvent fort mince, transparente (A. Cooper) et se compose d'une seule couche de tissu fibreux avec laquelle se confondent les deux surfaces séreuses, l'une extérieure, appartenant à la vaginale, l'autre intérieure, appartenant au sac. D'autres fois, on peut, dans la paroi qui entoure la hernie et la sépare de la séreuse testiculaire, distinguer plusieurs couches qui sont, de

Fio. 9j. — Hernie enkystée de la tunique vaginale.

A. cavité vaginale ouverte. — B, sac herniaire qui fait saillie dans cette cavité, et au travers duquel se dessine l'intestin. — C. cordon spermalique. — D, testicule. (D'après Bourguet, d'Aix.)

710 IIKRXIES INGUINALES.

dehors en dedans, la paroi de la tunique vaginale, une couche celluleuse contenant quelques-uns des cléments du cordon, cnlin la })aroi du sac herniaire.

Celte paroi qui sépare la cavité du sac de la cavité vaginale, a pu se rompre dans certains cas observés par Dupuytrcn, Bourguet et par moi, et l'intestin taisant irruption dans la cavité de la vaginale est venu s'étrangler dans l'orifice accidentel résultant de cette rupture.

On peut donc distinguer deux variétés de la hernie enkystée : l'une dans laquelle le sac herniaire est en quelque sorte suspendu dans la cavité vaginale qui l'entoure de toutes parts; l'autre où la hernie fait simplement saillir la lace postérieure de cette cavité où elle vient proéminer.

La condition essentielle pour qu'une hernie enkystée se produise, c'est qu'une hydrocèle occupe la cavité de la tunique vaginale ; c'est un fait que Dupuytren a mis hors de doute en montrant que Ihydrocèle, en pareil cas, était presque toujours une de ces hydrocèles dites en bissac, dont la partie; supérieure remonte jusqu'à l'anneau inguinal par le fait de l'oblitération imparfaite du canal vagino-péritonéal dans sa portion scrotale. Une hernie, sortant par le trajet inguinal, rencontre la cavité vaginale distendue par du liquide, repousse en bas sa paroi en s'en coiffant et en l'invaginant dans sa cavité, ou bien glisse en arriéi-e d'elle, en suivant le cordon, et se développant dans le scrotum, vient proéminer dans la vaginale en refoulant sa paroi postérieure.

La hernie qui afTecte ces rapports avec la cavité vaginale peut être une hernie acquise ; c'est ce qui ressort clairement d'une observation d'Astley Cooper, dans laquelle la cavité vaginale, où était venue s'enkyster une hernie, communiquait encore par un pertuis fort étroit avec le péritoine : la hernie était sortie de l'anneau inguinal en arrière de cet orifice de communication. Mais fort souvent la hernie enkystée est une hernie congénitale ; elle reconnaît alors un mode de formation un peu différent. Le canal péritonéo-vaginal est resté en communication avec le péritoine dans toute sa partie supérieure ; vers la racine des bourses seulement l'isolement entre cette cavité et celle de la séreuse testiculaire s'est fait, et il existe à ce niveau une cloison, parfois fort mince, qui sépare ces deux cavités. La hernie qui descend dans la partie funiculaire du canal vagino-péritonéal distend cette membrane, la refoule en bas dans la cavité vaginale qui est le siège d'un épanchement séreux et, coiffée par elle, s'introduit dans celte cavité où elle proémine plus ou moins. Cette disposition était des plus nettes chez un homme que j'ai récemment opéré pour une hernie étranglée; l'enveloppe qui séparait la hernie de la cavité vaginale était excessivement mince et dépendait manifestement d'une oblitération limitée à un seul point du canal péritonéo-vaginal.

Quoique les observations de hernie enkystée du testicule ne soient pas nombreuses, cette variété de hernie ne paraît pas être fort rare, puisque d'Acy Power en a montré trois exemples empruntés à la collection de Si Bartholomew's Hospital, à la Société pathologique de Londres, et que j'en ai observé quatre cas dans ma pratique. On ne l'a guère observée qu'à l'état d'étranglement; pourtant, dans un fait de Dupuytren, l'anomalie était bilatérale, et elle

1 1 i:i; N 1 i;s i N( ; ijinaij:s ( ;< )N(". i;x ita i ,ks.

pulèlrc éliuliée dans luiilc sa siinplicilc du cùLé où il no srlaiL pas produit

d'étranglement.

Noim n'avons r'xon de pailiculicr à sif,malcr sur le contenu «les Ikmiuos inguinales.

Chez les nouvtNiu-nrs et cluv, les enl'ants en bas âge, elles n(; renferment généralement (jue de l'intestin ; ehez l'adoleseent et chez l'adulte, c'est l'intestin grêle seul ou accompagné par l'épiploon qui entre le plus souvent dans leur composilion.

L'8 iliacpie du côlon peut être rencontré dans les hernies scrotales gauches; sa présence, môme en l'absence d'accidents, se révèle par les signes sur lesquels nous avons insisté en parlant des hernies adhérentes.

Le ciccum et l'appendice vermiculaire descendent assez souvent dans les hernies scrotales; on les y rencontre plus fréquemment à droile (pià gauche. Suivant Iledrich('), (pii a fait une élude détaillée de la hernie du caM-um à gauche, celle-ci s'observerait néanmoins dans un peu moins du tiers (28 pour lOOj des déplacements de cet intestin.

Quand l'N iliaque se trouve compris dans une hernie scrolale, il y est en général entramé par son méso ([ui, participant à la locomotion du péritoine, vient s'insérer sur les parois ou même au fond du sac herniaire. L'S iliaciue hernie présente donc souvent cette variété d'adhérence au sac qui est connue sous le nom d'adhérence par glissement. Quant au cîecum, il est, dans le plus grand nombre des cas, pourvu d'un revêlement péritonéal complet; mais on l'a vu s'engager dans la hernie par celle de ses faces (jui correspond à l'insertion du mésoca^cum : dans ces conditions, le ca?cum peut n'clre revêtu qu'en partie par la séreuse et le sac fait défaut ou il est incomplet.

L'appendice vermiculaire (-), quand il fait partie; d'une hernie, devient parfois le siège d'inflammations qui se communiquent au sac herniaire, d'appendicites qui se terminent soit par perforation, soit par suppuration, soit par la production d'adhérences qui fixent définitivement l'appendice caecal dans la situation anormale qu'il occupe.

La vessie est souvent entraînée dans les hernies inguinales; il sera fait ime étude à part de ce genre de hernies.

L'estomac lui-môme a pu être trouvé dans le contenu d'une hernie scrolale, ainsi que cela résulte d'un fait observé par ÎNIeinhard Schmidt(^). Deipser a vu un rein mobile, prolabé, s'étrangler dans une hernie inguinale chez une femme. Nous ne connaissons pas de fait chez l'homme où cet accident ait été observé.

Viu. '.11. — Hernie iiiguiiiule coiigénilale. — L'inlesliii ilcsceiul dans la cavité périloiico-vagiiialc disleiiduc ])ar une hydrocèle r ongénilale. — Le lesliculc est en ectopie.

(Monod et Terrillon.)

(*) Hedrich, Gaz. mcd. de Strasbourg, 1889, XLVIII, 1-21-15Ô.

(*) MoNKS, Suffolk district med. Society. Bull, mcd., 18'J0, lô juillet, p. G.').".

('>) 1SIeimi.\rd Scumidt, Bcrl. klin. Wochenschri/'t, b \anv\cr 1885, ir H».

IIKUNIES INGUINALES.

Les hernies congénitales, suvlout chez les tout jeunes enfants, renferment souvent une certaine quantité de liquide ; il s'agit alors d'une hydrocèle con-

Fic. 9-2.

FiG. 95.

FiG. 9i el 93. — Kyste du cordon spermalique coexistant avec une hernie. — Dans la figure 92, le liystc est interposé entre la hernie et le testicule. — Dans la figure 95, la hernie passe en avant du kyste et vient se mettre en rapport avec la vaginale. (Monod et Terrillon.)

génitale véritable qui accompagne la hernie, qui même parfois a précédé et

favorisé son développement.

Mentionnons enfin, comme une complication anatomique assez fréquente, la coexistence d'une hydrocèle enkystée, d'un kyste du cordon avec une hernie congénitale.

Symptômes et diagnostic. —

I. CuEZ l'adulte. — La hernie inguinale se reconnaît à l'existence d'une tumeur présentant les caractères ordinaires des hernies, c'est-à-dire molle et souple, en général sonore, réductible et présentant de l'impulsion dans la toux et les efforts. Cette tumeur suit le trajet du cordon spermatique, apparaît à l'aine au niveau Hernie inguinale double oblique jg l'anneau inguinal externe par lequel

- Scrotale funiculaire à gauche. — " . , , -, ,

Pubienne à droite. elle sort et se dirige en gênerai vers la

racine des bourses dans lesquelles elle descend plus ou moins bas. Contrairement à ce qui s'observe dans d'autres variétés de hernie, la hernie inguinale détermine presque toujours de l'incom-

FiG. 94.

externe

DIAC.XoSTIC. 713

modilé DU des (luulcur.s, mc^ine lorsiju'ollc (îsl dehors; ((luind elle est volumineuse, ces troubles fonctionnels s'augmentent souvent au point de causer une frî^no In'»*; ij^randr, accrue par les IVoissemenls aux(juels est exposée la hernie, par les coliques et les troubles digestifs auxciuels elle donne lieu. Étant donnée une tumeur présentant ces caractères, on doit déterminer :

a. 8/" c'cfit bien low hernie à Uiquelle on a affaire. — Deux affections occupant la môme région peuvent seules être confondues avec les hernies inguinales : Vhydrocèle congénitale, réductible comme elle, s'en distingue par la transparence qu'elle possède; le varicocèle, qui peut à la rigueur être confondu avec certaines hernies épiploïques peu volumineuses, j)résenteunc consistance spéciale due aux pelotons veineux qui le constituent; il gonfle parfois dans les efforts, mais sans présenter d'impulsion véritable; enfin, quand on a déterminé la disparition de la tumeur par une pression méthodique, si l'on bouche l'anneau inguinal avec le doigt, on la voit se reproduire graduellement sous l'influence de la réplétion des veines spermaliques. Certains lipome.'> du cordon spermatiqiie{^) peuvent être également confondus avec les hernies inguinales, mais particulièrement avec les épiplocèlcs irréductibles. A. Broca a réuni un certain nombre de faits de ce genre, faits dans lesquels le diagnostic est d'autant plus difficile, que parfois le lipome inguinal coexiste avec une hernie. Des %8/e.s di( cordon, le testicule en cctopie peuvent également en imposer pour une hernie inguinale, ainsi que nous le verrons en i)arlant du diagnostic des hernies congénitales dans l'enfance.

b. La hernie est-elle une hernie inr/i/inale? — Il suffit pour l'affirmer de constater qu'elle sort par l'anneau inguinal externe et que le doigt qui la refoule pénètre dans le trajet inguinal où il sent l'impulsion communiquée par les viscères dans les efforts.

c. Quel est le degré de hernie inguinale auquel on a affaire? — Rien de plus facile que de déterminer l'existence d'une hernie scrotale, d'une hernie funiculaire, d'un bubonocèle. Quelques hésitations peuvent se produire dans la constatation des hernies interstitielles et des pointes de hernie. Chez les individus à parois abdominales faibles, la région inguinale bombe souvent dans les efforts ; une saillie se dessine au-dessus des parties interne et moyenne de l'arcade de Fallope. S'agit-il d'une hernie interstitielle véritable? On peut l'affirmer quand le doigt, introduit par l'anneau externe, trouve le trajet inguinal dilaté et fait disparaître la tuméfaction qu'on observait sur le trajet du cordon. La hernie doit également être considérée comme étant à l'état de pointe toutes les fois que, au-dessus du milieu de l'arcade de Fallope, on voit se produire une légère saillie dans la toux, que le malade accuse une douleur persistante en ce point dans les efforts, que le doigt introduit dans l'anneau perçoit l'impulsion de la hernie, et surtout que la pression exercée sur celte petite saillie la fait disparaître avec un bruit de gargouillement.

d. S'agit-il d'une hernie oblique ou d'une hernie directe? — Aucun doute ne peut exister sur l'obliquité de la hernie lorsque le doigt introduit dans le trajet herniaire peut le suivre de l'anneau inguinal externe à l'anneau inguinal interne, et lorsque la hernie dessine un relief oblique, parallèle à l'arcade de Fallope,

(») A. Broc.\, Bull, de la Soc. anat., 1888, 5« série, t. II, p. 881.

HKUNIES INGUINALKS.

Fie. 9j

ivinonlanl})lns ou moins haut en dehors à pailir de l'anneau inguinal externe; mais on nuuKjue absolument de caractères qui permettent de reconnaître d'une manière certaine qu'une hernie inguinale est une liornio directe.

Malgaigne, et plusieurs auteurs après lui, ont indiqué la forme de la hernie directe qui resterait à l'état de bubonocèle, faisant saillie vers le pubis, sans tendre à gagner les bourses. A Bicôtrc, où j'ai pu soumettre cette opinion

à une vérification anatomique minutieuse, j'ai pu constater que cette disposition appartenait également à des hernies obliques externes.

La (lireriion du trajet, traversant la paroi abdominale d'avant en arrière et réduit à un simple orifice, si elle a quelque valeur lorsqu'il s'agit de hernies récentes, ne signifie plus rien dans les hernies inguinales anciennes dont lo trajet se redresse et s'eiïace peu à peu, en raison des modifications que subissent le anneaux herniaires.

Enfin la constatation des battements de fartère épigastrique, par le doigt introduit à travers le trajet herniaire, est trop infidèle pour qu'on puisse en faire un moyen de diagnostic.

On peut donc présumer qu'une hernie, en raison de sa forme, de la direction de son trajet surtout, est une hernie directe, on ne saurait en donner la certitude.

e. La hernie est-elle une hernie congénitale ou une hernie acquise? — Doit être considérée comme une hernie congénitale toute hernie inguinale qui lombe au fond du scrotum en descendant en avant et au-dessous du testicule ({u'elle entoure ; une telle hernie est toujours une hernie vaginale testiculaire. On doit également tenir pour congénitales toutes les hernies inguinales qui s'accompagnent d'une ectopie testiculaire quelconque du môme côté.

On peut supposer qu'une hernie qui ne descend pas jusqu'au testicule est une hernie congénitale, lorsque son premier développement remonte à Fenfance ou qu'elle a été précédée par une autre hernie, siégeant au même point, dans les premiers temps de la vie; lorsqu'elle s'est développée brusquement, en atteignant aussitôt tout le développement qu'elle présente (on peut supposer alors qu'elle est tombée dans un sac préformé) ; lorsqu'elle est manifestement oblique, cylindrique, allongée comme en forme de boudin; ou bien lorsque sur son trajet on trouve un ou plusieurs resserrements qui lui donnent un aspect en bissac ou moniliforme, enfin lorsqu'en refoulant la hernie en haut et en exerçant des tractions sur le sac dans ce sens, ces tractions se communiquent au testicule. On ne saurait néanmoins fonder sur ces caractères une distinction clinique certaine entre les hernies vaginales funiculaires et les hernies funiculaires acquises.

Par contre, les hernies de faiblesse, celles qui surviennent tardivement,

(jjufornialion d'une hernie inguinale directe du côlé gauclie.

ItlAC.NOSTlC. 715

f>radu('ll(Mn(Mil, cluv. des ^ens Aj^és et alVniblis, sous riiillueiicc des ell'oils el de la toux, celles qui s'observent chez des sujets dont l'abdomen présente la disposition du ventre ù triple saillie ou du \enlrc en besace, doivent èlre considérées connue des hernies acquises.

/'. La )iatiire des orr/diics contenus dans la hernie, la présence de lintestin grêle et de l'épiploon, seront reconnues d'après les caractères que nous avons signalés. On pourra supposer que l'-S' iliaque est descendu dans le sac et qu'il s'y trouve relcnu par l'insei'tion de son méso, (juand une hernie inguinale gauche volumineuse, pourvue d'un anneau large, sera tivs diriicihMnent ré(hietible ou partiellement irréductible tout en restant souple, sonore et en donnant du gargouillement aux doigts qui l'explorent. Les mêmes caractères observés du C(Mé droit feront penser à une hernie du céocum, mais celle-ci n'a jamais été reconnue que par l'opération ou l'autopsie, tandis que la présenc(î de T'S ilia(pie dans hi hernie peut être diagnostiquée avec quelque certitude, ainsi que je l'ai moi-même constaté.

Nous indiquerons plus loin les caractères qui révèlent la présence de la vessie dans les cystoccles inguinales.

g. Peut-on reconnaître l'existence des Jiernics inguinales rares, principalement des hernies interstitielles congénitales et propéritoncales? Ce diagnostic, qui présente un réel intérêt, car ces hernies sont dangereuses et réclament une intervention active, n'a guère été fait que lorsque les hernies de cette espèce étaient le siège d'un étranglement ; la hernie inguino-interslitieUe congénitale se reconnaît néanmoins très aisément, même en l'absence d'accidents par le défaut du testicule correspondant qui n'est pas dans le scrotum, par l'occlusion de l'anneau inguinal externe, parla présence, au-dessus de l'arcade de Fallope, d'une tuméfaction aplatie, remontant plus ou moins haut en s'étalant dans la paroi, se tendant dans les efforts, donnant un gargouillement manifeste et capable de disparaître ou de diminuer lorsqu'on exerce sur elle des pressions méthodiques.

La hernie propéritonéale, \\nèconnne souvent même au cours de l'opération, n'a guère été observée qu'à l'état de hernie étranglée ; elle pourrait néanmoins, suivant Kronlein, être diagnostiquée, même en dehors de toute complication, par l'existence dune tumeurj'située dans la fosse iliaque ou derrière le pubis, tumeur qui se tendrait davantage par les efïorts de réduction pratiqués sur la partie superficielle de la hernie située dans le trajet inguinal ou dans les bourses. L'absence du testicule correspondant rendrait encore le diagnostic plus probable.

La liernie enkystée de la tunique vaginale n'a jamais été reconnue ([uc par l'opération.

IL Chez les nouve.\u-nés et les jeunes enf.\nts. — Le diagnostic présente parfois des difficultés, tenant à ce que l'apparition de la hernie est intermittente et que les cris et les efforts de l'enfant ne la font pas ressortir.

Quand la hernie est scrotale, on ne peut la confondre qu'avec une hydrocèle congénitale; la transparence, la reproduction insensible de celle-ci qui ne ressort pas subitement comme une hernie, mais qui se remplit graduellement, l'absence de gargouillement, la sensation que donne la tumeur, qui est celle d'une tumeur licpiide, peu tendue, fluctuante néanmoins, permettront d<^ faire

716 IIKUNIKS IXGIJ1XA],KS,

un dinf^nostic ([ui nesl pas toujours facile; môme lorsquon a reconnu l'existence d'un épanchcment dans la vaginale, il faut s'assurer que derrière le liquide une anse d'intestin ne vient pas s'engager dans la communication péritonéo-vaginale .

On observe souvent, môme chez les nouveau-nés, des hernies scrotales qui sont manifestçment indépendantes de la vaginale ; elles se reconnaissent à la situation du testicule, qui est situé au-dessous de la hernie. Ces hernies qu'on rencontre fréquemment chez les enfants malingres, chétifs, mal nourris, ont tous les caractères des hernies de faiblesse : anneau large, parois abdominales faibles, coexistence d'une hernie du côté opposé ou môme d'une hernie ombilicale. S'agit-il en pareil cas de hernies congénitales, c'est-à-dire produites dans le canal péritonéo-vaginal? C'est ce qu'on ne saurait affirmer.

C'est surtout chez les très jeunes enfants que la présence dans l'aine d'une tumeur qui, dans les cris et les efforts, se présente à l'anneau inguinal externe, pour rentrer ensuite dans le trajet inguinal, prête à des confusions entre les liernies et certaines dispositions qui peuvent les simuler. On doit tout d'abord, en pareil cas, s'assurer de la présence du testicule dans le scrotum ; s'il est à sa place normale, la tumeur ne peut être qu'une hernie ou un kyste du cordon. Or les kystes du cordon, môme lorsqu'on les refoule dans le trajet inguinal, peuvent y être sentis par la palpation ; une pression exercée de dehors en dedans les fait souvent ressortir. Leur consistance est dure, leur forme arrondie ou ovale; ils donnent la sensation d'un noyau de cerise qui s'échappe entre les doigts qui le pressent, et non dune hernie qui se réduit. Malgré ces caractères différentiels, ce diagnostic est parfois d'une réelle difficulté.

Quand le testicule n'est pas à sa place, on peut se demander si la grosseur qui persiste à l'aine est le testicule seul ou accompagné d'une hernie, ou une hernie précédant le testicule. Dans ce cas encore, la consistance de la tumeur, sa forme et sa mobilité, la manière dont elle se déplace tout d'une pièce au lieu de s'affaisser par la pression, permettront d'éviter les erreurs. En cas de doute, il faut se garder d'appliquer un bandage et attendre que le déplacement se soit prononcé davantage pour reconnaître la nature de l'organe qui y prend part et pour le traiter en conséquence.

Accidents. — I. h'éirdnylemcnt des hernies inguinales ayant servi de base à la description générale qui a été faite de l'étranglement herniaire, nous n'avons à indiquer ici que ceux de ses caractères qui sont tout à fait particuliers à la hernie qui nous occupe.

L'agent de l'étranglement dans les hernies acquises est presque toujours le collet du sac; celui ci se trouve souvent renforcé par son adhérence à l'anneau inguinal profond dont les fibres arciformes se confondent avec sa circonférence : on attache d'ailleurs moins d'importance à la détermination de cet agent depuis qu'on a renoncé à pratiquer le débridement externe. Ce qu'il faut retenir, c'est que l'étranglement dans les hernies inguinales siège le plus souvent très haut, à la partie la plus profonde du trajet.

Dans les hernies congénitales, l'agent constricteur est d'ordinaire le resserrement du canal péritonéo-vaginal qui correspond à l'anneau interne; Goyrand, dans un certain nombre de hernies congénitales étranglées, l'a trouvé situé à

Af.ClhKNTS. 717

2 cenlimèlrcs J/'2 ou .' ((Miliiiirlrcs au-dessus de Inuuoau inguinal oxlcruc : mais il n'en est pas toujours ainsi, et l'un quelconque des rétrécissements et des replis valvulaircs (jui mnrquonl la tendance à l'ohiitéralion du j)roccssus vaginal du péritoine, peut devenir une cause d'étrauf^ieuuMit. Trélal a particulièrement insisté sur les faits où un diaphra^^nie, rétrécissant le sac con<^énilal dans le scrotum même, vient étrangler lintestin au niveau du point où le canal péritonéo-vaginal s'abouche avec la cavité vaginale péri-tcsticulaire. Duret a décrit à tort cette variété d'étranglement comme une hernie à part, à laquelle il a donné le nom de hcrtiic fi(niculo-icstkul(iirc. Ces replis qui, dans les hernies congénitales, étranglent l'intestin sont minces, présentent un bord tranchant sur lequel l'intestin se coupe très rapidement; de là la gravité particulière de ces étranglements. Dans les hernies interstitielles le siège de l'étranglement est à l'anneau inguinal profond. Dans les hernies propéri tonéales, c'est à l'orifice de communication (pii donne accès du péritoine dans lo sac profond, sous-péritonéal. (lu'on rencontre l'obstacle à la réduction. Enfin, dans les hernies enkystées, l'agent de l'étranglement est parfois le même (pie dans les hernies ordinaires; dans des cas plus rares et dont j'ai rapporté un exemple, l'intestin s'était étranglé dans l'orifice créé par la rupture de la cloison qui séparait le sac herniaire de la tunique vaginale : Pelletan le premier avait signalé unfait de cet ordre.

Dans les cas où il existe une ectopie du testicule, quoique celui-ci ne puisse être considéré comme produisant l'étranglement, il y concourt parfois cependant en sopposant à la réduction. Les tentatives de taxis ont pour effet de l'appliquer comme une soupape sur l'orifice de communication du sac avec le péritoine et de fermer ainsi la porte à la rentrée des viscères.

Nous ne dirons rien des phénomènes qui signalent l'étranglement des hernies inguinales et de leurs symptômes, si ce n'est que cet étranglement est presque toujours accompagné de douleurs vives dès le début, et que, par conséquent, il ne saurait guère passer inaperçu. La compression du cordon spermatique produite par la hernie, entraîne parfois du gonfiement et une sensibilité marquée du testicule.

Le diarjnoslic de l'étranglement dans les hernies inguinales appartenant aux variétés communes ne nous arrêtera pas non plus ; on doit tout d'abord constater qu'il s'agit d'un étranglement herniaire et que c'est une hernie inguinale qui en est le siège ; les relations de la tumeur avec le cordon spermatique. l'impossibilité d'introduire le doigt dans l'orifice inguinal externe qui est rempli par la hernie, le pédicule de celle-ci, facile à sentir en haut et en dehors d'elle, au-dessus d'une ligne allant de l'épine iliaque antéro-supérieure à l'épine du pubis, ne laisseront pas de doute à cet égard.

Cette hernie est-elle oblique ou directe? Nous avons vu que cette question ne pouvait être le plus souvent tranchée, surtout pour les hernies anciennes, que par la forme allongée, oblique du pédicule de la tumeur, mais que s'il esl souvent assez facile de reconnaître avec certitude qu'une hernie inguinale appartient à la variété oblique externe, il est presque toujours impossible d'affirmer l'existence d'une hernie directe. La hernie est- elle congénitale ou acquise? Aux caractères que nous avons indiqués à propos du diagnostic des hernies inguinales réductibles, il faut ajouter dans ccrlains cas l'issue brusque

et subite d'une hernie qui, du premier coup, tombe jus(iue dans les bourses el qui s'étrangle au moment même de son apparition. Nous n'insisterons pas ici sur la détermination du siège et de l'agent de l'étranglement, de son étroitesse, sur celle des lésions [)robables de l'intestin, toutes questions qui ont été déjà traitées.

Signalons, comme seules confusions possibles, l'erreur qui a été faite de prendre pour une hernie étranglée un kyste enflammé du cordon{^), une inflammation du cordon spermatique, une fiinite, un plilegmon ou un abcès périfuniculaire, une phlébite du plexus 23ampmiforme{^), une hématocèle {^) consécutive à une contusion de l'aine. Un peu d'attention doit suffire pour éviter ces erreurs, à moins toutefois qu'un étranglement herniaire profond ne coïncide avec une de ces affections et ne soit masqué par elle, comme dans un cas que Verneuil et moi nous avons observé (^).

L'ectopie inguinale du testicule peut donner lieu à des accidents, signalés par tous les auteurs et imputés par eux à l'étranglement, à la torsion ou à l'intlammation de l'organe mâle déplacé, et qui simulent à s'y méprendre ceux d'un étranglement herniaire; la douleur, d'abord localisée à l'aine, s'irradie à l'abdomen qui se ballonne; surviennent bientôt des vomissements qui peuvent même prendre le caractère fécaloïde, il existe une constipation absolue, de l'angoisse; le pouls, le faciès prennent le type abdoriiinal. Reconnaître que le testicule est en ectopie, tel est le premier point dont la constatation s'impose : mais, est-ce le testicule lui-même qui est la cause des accidents de pseudoétranglement ou même de péritonite qu'on observe? N'a-t-on pas affaire à un étranglement siégeant derrière un testicule en ectopie dans un sac péritonéovaginal interstitiel ou profond ? C'est ce qu'il sera parfois très difficile de décider. La tumeur constituée par une hernie est plus volumineuse, moins dure, moins sensible aussi peut-être que le testicule enflammé dans l'aine; mais celui-ci peut s'entourer d'un épanchement vaginal qui en masque les caractères. Dans les accidents auxquels donne lieu le testicule en ectopie, les phénomènes d'occlusion offriront un ensemble moins complet que celui auquel donne lieu un étranglement véritable; enfin la sensibilité particulière que présentent le pédicule de la hernie étranglée et l'abdomen au-dessus de lui, devra être prise en considération; mais la confusion reste possible, elle a été commise : dans le cas de Stcidele, cité par Richter, une hernie étranglée, prise pour le testicule qui manquait dans les bourses, ne fut pas opérée et le malade mourut. L'erreur inverse est moins fatale, ainsi que le montre une observation de Delasiauve (^) où, en opérant ce que l'on croyait être une hernie, on trouva que les accidents étaient dus au testicule retenu dans l'aine et dont l'extirpation fit cesser tous les accidents.

Certaines variétés rares de hernies inguinales peuvent être reconnues lorsqu'elles s'étranglent ; c'est ainsi que la hernie pariétale congénitale, la hernie péritonéo-vaf/inale interstitielle étranglée se révèle par rexistence d'un bombe-

(') Heyfelder, Union niéd., 2' série, t. IV, p. G.j, 185 i.

(■^) BouissoN, Tribut à la c/iirurgie, t. II, p. 455, 18G1.

(') Jamain,

(*) P. Beuger, France méd., p. A7>ô, -1874.

(^) Delasiauve, Revue méd. franc, et étrang., mars 1840, t. I, p. Ô03.