CARACTÈRES ANATOMIQUES

A. — HERNIES CRURALES COMMUiNES

Ces hernies sortent par la partie la plus interne de l'anneau crural, en déprimant la lame celluleuse qui le ferme à ce niveau et qui a reçu le nom de septiim crurale. L'orifice qui leur donne passage est donc limité en avant par la partie la plus interne de l'arcade de Fallope, en arrière par la branche horizontale du pubis, en dehors par la veine fémorale et par la gaine des vaisseaux qui l'enveloppe, en dedans par le rebord falciforme que présente le ligament de Gimbernat. Après avoir franchi cet orifice, la hernie descend dans la partie la plus interne de la gaine vasculaire, espace triangulaire limité, en dehors, par la veine fémorale, en dedans et en arrière par l'aponévrose du

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pectine, et fermé en avant par un plan aponévrotique d'apparence celluleuse,

FiG. lOo. — Face profonde de la région inguino-crurale dont on a détaché le péritoine. (Cloquet.)

1, Anneau inguinal profond. — 2, vaisseaux spermatiques. — 3, canal déférent. — i, anneau crural.— 5, ligament de Gimbernat. — 6, arcade de Fallope. — 7, artère. — 8, veine iliaque externe. — 9, vaisseaux épigaslriques.

le fascia crehriformis, dont les mailles laissent passer les vaisseaux lymphatiques du membre inférieur. Cet espace a été désigné par Thompson et par Demeaux sous le nom d'mfundibulum fcmorali-vasculaire ; normalement, il ne renferme que les troncs lymphatiques qui, du membre inférieur, vont gagner la cavité du bassin ; la hernie le transforme en un canal véritable, le canal crural.

Ce canal n'a d'autre aboutissant, vers sa partie inférieure, que les orifices dont est percé le fascia crebriformis; la hernie qui s'était engagée de haut en bas dans le canal crural, en sort

^ ^ ~^ en traversant d'arrière en avant l'un

de ces orifices; elle est dès lors si-

FiG. 106. - Région crurale. (Richet.) tuéej SOUS le fascia sicperficialis ,

1, fascia supcrficialis relevé.— 2, veine saphène interne.— 3. vaisseaux fémoraux. — i, fascia crebriformis.

r.AUACTKUES AXATOMIQUES.

c'esl-à-dirc sous-oulanéc. Il résulte de celte description (|uc les hernies crurales récentes, quand elles sont complètes, présentenl un trajet, le canal crural et doux anneaux, l'un supérieur, formé par la partie la plus interne de l'anneau crural, l'autre inférieur, ouvert sur la paroi antéri<;uro du canal crural, c'est l'anneau constitué par le fascia crehriformis ; mais dans les hernies crurales tmciennes, l'orifice élargi du fascia crehriformis vient se confondre avec l'anneau crural et le trajet de la hernie se réduit à un simple oritice. D'ailleurs le fascia crehriformis, constitué par du tissu cellulaire lâche, se condense à la longue, ainsi que l'ont démontré les recherches de Gosselin, et entoure le pédicule de la hernie d'un véritable contour fibreux.

Par analogie avec les hernies inguinales, on a voulu distinguer les hernies crurales en degrés : la pointe de hernie, correspondant au moment où la hernie déprime le septam crurale; la hernie i))ferstitielle, tlans laquelle la hernie occupe le canal crural ; la hernie coniplèfe, lorsqu'elle s'est dégagée par l'orifice inférieur de ce canal. En réalité, on n'observe que deux de ces degrés : la hernie incomplète, qui n'a pas encore franchi le fascia crehriformis, et la hernie complète, qui sort par l'un des orifices que ce fascia présente. Lorsqu'elle a franchi cet orifice, la hernie, dans son accroissement , peut suivre différentes directions : tantôt elle se développe sur place en masquant plus ou moins complètement le triangle de Scarpa; tantôt elle descend parallèlement à la veine saphène et elle contourne ainsi la partie interne de la cuisse à la région des adduc-

FiG. 107. — Rapports de la hernie crurale. (Le Fort.)

1, anse intestinale contenue dans le sac ouvert — 2, anneau inguinal externe. — ô, artère cl i, veine fémorale.

teurs : le plus souvent arrêtée dans ce sens par les

adhérences qui unissent le fascia saperficialis à l'aponévrose du fascia lata, elle se recourbe de bas en haut et remonte jusqu'au-dessus de l'arcade de Fallope, en décrivant ainsi une courbe que M. Richet a comparée à celle d'une aiguille de Deschamps. Enfin dans quelques cas très rares la hernie se pédiculise, se détache des parties environnantes et forme un sac isolé qui vient pendre plus ou moins bas sur la cuisse; M. de Roubaix a opéré une hernie crurale, présentant cette disposition, qui pendait jusqu'en avant du genou.

746 HERNIES CRURALES.

Les rapports de la hernie crurale commune varient avec les diflerenles parlies de son trajet. Au niveau de l'anneau crural, son collet est en relation avec plusieurs vaisseaux importants : la veine fémorale est conliguë à son côté externe; chez l'homme les vaisseaux spermatiqucs ne sont séparés de la partie antérieure de son contour que par l'arcade de Fallopc ; l'artère épig-as- Irique, à partir de son origine à l'artère iliaque externe, est située à quelque distance de la partie supérieure et externe de cet anneau; suivant Astley Cooper, elle ne serait éloignée que de trois quarts de pouce du centre de l'orifice herniaire. Elle envoie constamment à l'artère obturatrice un rameau anastomotique très grêle qui, descendant en arrière du ligament de Gimbernat, contourne le bord interne de l'anneau crural. La dilatation plus ou moins considérable de ce rameau constitue la première des (niomolies nrtérieUcs qui ont été observées à ce niveau ; sa section dans le débridement a pu donner lieu à une hémorragie sérieuse.

L'artère épigastrique, lorsqu'elle se détache de l'iliaque à 4 ou 5 centimètres au-dessus de l'arcade crurale, se dirige plus obliquement vers la ligne médiane

en longeant le bord inférieur du ligament de Poupart ; dans ce cas. elle affecte des rapports plus rapprochés avec le bord supérieur de l'orifice herniaire. Lorsqu'elle naît de la fémoi'ale au-dessous de l'anneau crural, elle remonte en arrière de la veine fémorale et elle se place souvent, à son entrée dans le bassin, immédiatement en dehors du collet du sac. Elle naît parfois de l'obturatrice, et dans ce cas elle gagne la gaine du grand droit de l'abdomen en côtoyant soit en dedans, soit en dehors l'orifice herniaire.

FiG. 108. - Anomalie d'origine de Ijarlère obturatrice (5) qui L'artère obturatricC cllc-

nail par un tronc commun avec Varlere épigastrique ("2) de 1 ai- ^

tèrc iliaque externe (1).— Cette artère, avant de s'enfoncer même naît SOUVent d un dans le Irou sous-pubien, contourne le bord interne du collet mminiin avec l'éni-

d'une hernie crurale. (Henle.) "Onc COmmun d\CC 1 epi

gastrique; si le tronc commun n'a que quelques millimètres, l'artère obturatrice croise aussitôt l'arcade de Fallope, et dans son trajet descendant, elle longe le côté externe de l'orifice herniaire. Si le tronc commun a plus de 1 centimètre, l'artère obturatrice suit le trajet de la branche anastomotique qui l'unit normalement à l'épigastrique, c'est-à-dire qu'elle contourne le bord du ligament de Gimbernat, en entourant de sa courbe la demi-circonférence interne de l'orifice herniaire. Cette anomalie de toutes celles que nous venons de mentionner est la

CARACTKRKS ANATOMIOUKS. 747

plus frcMjuonlc. Jules Cloquct, sur l^a cadavres crhommes examinés à ce point de vue, a conslalé (pie robluralrice alTeclaiL 21 l'ois des deux côtés, 15 fois d'un seul, celle disj)osition ; sur le même nombre de femmes il a trouvé lanomalie bilatérale dans 35 cas, unilatérale dans 15 cas. C'est aussi la plus grave au point de vue des conséquences qu'elle peut entraîner dans le »l('bridement d'une hernie crurale étranglée.

Dans le trajet crural, la hernie est en rapport en dedans avec la veine fémorale; elle est environnée des Ironcs lymphati({ues qui du membre inférieur se portent au bassin et en avant d'elle se trouvent les ganglions lymplialicpies du triangle de Scarpa, logés dans les mailles du fascia crchriformis.

Au moment où la hernie crurale se dégage des parties profondes, elle rencontre l'abouchement de la veine saphène interne dans la veine fémorale ; celui-ci se fait en dehors de la hernie et peut être comprimé par elle, lorsque la tumeur occupe superficiellement tout l'espace que limite le ligament falciforme d'Allen Burns.

Le sac de la hernie crurale est formé par le péritoine doublé dune couche fibreuse fournie par le sepluni crurale que la hernie refoule en avant d'elle; son épaisseur varie suivant l'ancienneté de la hernie. Dans un très grand nombre de cas, sa face externe adhère à une masse adipeuse plus ou moins considérable, souvent même à un véritable lipome lierniaire auquel on a fait jouer un rôle prépondérant dans le développement de la hernie crurale. Ce sac est presque toujours pourvu d'un collet marqué ; on trouve parfois en avant de lui une sorte de bourse séreuse développée par la pression des bandages et qui, lorsqu'elle est atteinte d'hygroma, peut revêtir toutes les apparences d'un kyste surajouté à la hernie.

Le contenu des hernies crurales est d'ordinaire constitué par l'intestin grôle et par l'épiploon. En raison du faible volume de la hernie, on a vu souvent le sac ne loger qu'une anse incomplète, aussi les pincements latéraux de l'intestin ont-ils été presque tous observés dans des cas de hernies crurales. L'intestin y est également moins souvent accompagné par l'épiploon que dans les hernies inguinales. En revanche l'épiploon, quand il descend dans une hernie crurale, y devient souvent irréductible, contractant des adhérences avec le sac et oblitérant même parfois son collet d'une manière complète. On verra les difficultés que peuvent donner, au point de vue du diagnostic, ces sacs qui ne sont plus habités que par une petite masse d'épiploon adhérent.

Le crecum, l'appendice vermiforme apparaissent dans les hernies crurales mais plus rarement que dans les hernies inguinales. La présence de l'ovaire (') dans les hernies crurales est aussi moins fréquente que dans les inguinales ; on l'a constatée néanmoins et même celle de l'utérus et des trompes (*) ; la hernie de ces derniers organes à la région crurale est tout à fait exceptionnelle.

Enfin dans une dizaine de cas, on a constaté l'ectopie du testicule à la région crurale ; celle-ci n'était presque jamais accompagnée de hernie, aussi malgré les accidents d'étranglement dont l'organe ainsi déplacé a pu être le siège, est-ce surtout à propos du diagnostic qu'il convient d'envisager celle anomalie.

(') Englisch, Ueber Ovarial-Hernien. Ocsterr. med. Jahrb., 1871, p. 335.

(*) C. Brunner, Herniologische Beobachlunrjen. BcUrage zur klin. Chir., 1889, t. IV, p. 285.

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