B. — VARIETES RARES DES HERNIES CRURALES

Quelques mois suffiront pour définir les caractères anatomiques de ces variétés de la hernie crurale qui pour la plupart ne sont connues que par quelques laits exceptionnels.

a. Hernie crurale externe. — Cette hernie m'a semblée plus fréquente que les auteurs ne l'admettent généralement, puisque j'ai pu la rencontrer deux fois, dont une fois des deux côtés, dans les autopsies de hernieux que j'ai faites à Bicclre. La hernie déprime le péritoine en dehors des vaisseaux épigastriques, mais au-dessous de la fossette inguinale externe plutôt qu'à son niveau ; elle s'engage dans l'anneau crural en avant et quelquefois même un peu en dehors de l'artère iliaque externe et elle s'étale dans le triangle de Scarpa en avant des vaisseaux fémoraux. Séparée de la gaine du psoas par la bandelette iliopectinée, elle peut être considérée comme contenue dans la gaine des vaisseaux. L'arcade crurale m'a paru fort relâchée dans les cas qu'il m'a été donné d'examiner sur le cadavre; j'ai cru pouvoir constater l'existence de celte hernie un assez bon nombre de fois sur le vivant ; c'était toujours une hernie de faiblesse et elle coexistait souvent avec une hernie inguinale du même côté, pour constituer ce que je décrirai bientôt sous le nom de distension de raine. La hernie crurale externe a été observée d'abord par Arnaud ; Demeaux, Velpeau, Patridge en ont cité des exemples.

b. Hernie à travers le ligament de Gimbernat (hernie de Laugier). — Celte hernie, au lieu de se dégager entre le bord falciforme du ligament de ce nom et la veine fémorale, se fait à la faveur d'une éraillure qu'il présente, laissant une partie de ce ligament, sous forme de bandelette fibreuse, entre la partie externe de son collet et l'infundibulum femorali-vasculaire. Elle a son origine tantôt en dedans, tantôt en dehors du cordon de l'artère ombilicale; elle sort donc parfois par la fossette vésico-pubienne. Après avoir traversé le ligament de Gimbernat, elle arrive à la partie la plus interne de la cuisse, quelquefois même à la grande lèvre, ce qui peut la faire prendre pour une hernie inguinale interne. Elle a été observée par Laugier, Cruveilhier, Demeaux, Kuhn, Legendre; Hennig(') a vu une hydrocèle chez la femme (probablement dérivée d'une ancienne hernie) suivre le môme trajet.

c. Hernie pectinéale (hernie de J. Cloquct). — Legendre en a réuni 5 observations, toutes recueillies chez la femme ; cette sorte de hernie est caractérisée par ce fait que, située d'abord dans le canal crural, elle perfore l'aponévrose du pectine au niveau de la gouttière sous-pubienne et elle s'insinue entre ce muscle et son aponévrose ; elle est donc très profonde et située très en arrière des vaisseaux fémoraux. On peut la confondre aisément avec une hernie obturatrice.

d. Hernies présentant plusieurs diverticules superficiels ; ces hernies présentent plusieurs sous-variétés.

Dans la hernie dite de Hesselbach, le sac, contenu dans le canal crural,

(') Hennig, Arch. f. Gyndkol., t. XXV, p. 107.

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envoie un ccrlain nombre de prolongcmenls ilivciiiculaires qui IraveiscnL les orifices du fascia crehriformis; celui-ci l'orme h ces diverticules un certain nombre de pédicules distincts entourés d'un anneau librcux accidentel qui peut les étrangler.

La hernie dite (ÏAslley Cooper présente aussi un diverticulc superficiel qui s'engage au travers d'un orifice du fascia siiperficialis; la hernie est en bissac et présente deux rennemcnts, l'un sous la peau, l'autre au-dessous du fascia sKpevficialis, s'étendant dans le canal crural.

Enfin C. Hilton Golding-Bird ('), a décrit une autre variété de hernie en bissac dans laquelle le sac, contenu dans le canal crural, envoyait un prolongement diverticulaire de la forme et de la grosseur du doigt dans la grande lèvre correspondante.

c. Il ne nous reste plus à signaler que l'existence de hernies cruro-propéri' tonéales. Celles-ci sont très rares; aux cas de BaronC*), Rossander (■•), Wege(*), Weiss (^), Tausini C) et Andrassy C) on peut ajouter celui que M. Collinot a présenté à la Société anatomique, le 5 mars 1890. Dans ce dernier, la hernie crurale, dont le sac affectait les rapports ordinaires, présentait sous le péritoine un diverticule qui se dirigeait vers la région obturatrice. Ce diverticulc était le siège d'un étranglement latéral de l'intestin qui avait amené la mort. Dans un des cas publiés par Baron, l'existence du sac propéri tonéal put être reconnue et la réduction fut obtenue par le taxis ; trois fois (Rossander, Wege, Baron) la disposition anormale fut découverte au cours de l'opération, l'étranglement fut levé par un débridement suffisant et les malades guérirent. L'origine de ces hernies est assez obscure ; peut-être sont-elles dues à l'existence d'un diverticule sous-péritonéal du sac herniaire relevant d'une anomalie de développement; mais on ne saurait affirmer que le refoulement graduel de la partie profonde du sac en dedans de l'anneau crural, dans les tentatives répétées de réduction de la hernie, ne soit pas leur cause la plus ordinaire.

ÉTIOLOGIE

La hernie crurale est beaucoup plus fréquente chez la femme, où elle atteint presque le chiffre des hernies inguinales, que chez l'homme.

La fréquence relative de la hernie inguinale et de la hernie crurale a été diversement estimée par les auteurs ; mettant de côté certaines statistiques évidemment défectueuses, comme celle des bandagisles de Londres qui, sur 695 femmes accusait 4i hernies inguinales seulement contre 649 crurales, on

(') GoLDiNG-BiRD, Tvansacl. of Uie cUnical Soc. of Loiidnn, 1884, vol. XVII, p. '210.

(-) Baron, Corr.-Bl. fuir schw. Aerzte, 1885, n" 17, et Wiener nied. Presse, 1.S88, n" ôi.

(') Rossander, New-York med. News, et Virchoio et Hirsch Jahrb., 1888, p. U'i.

(*) Wege, Inaug. Dissert. Halle, 18S7.

C) Weiss, Wiener med. Presse, 1870, p. 750.

C) Tausim, Centralblatt fiirChir., 1880, n°3i.

(■) Andr.\ssy, Beitr. z. Iclin. Chir., 1880, t. II, p. 503.

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voit presque tous les chirurgiens donner la prépondérance à la hernie crurale. Ainsi Nivet, dans ses recherches à la Salpetrière, a relevé 67 hernies crurales pour iû inguinales et 9 douteuses; J. Cloquet, sur 121 hernies de l'aine dont il a fait l'autopsie chez la femme, n'a trouvé que 42 inguinales. Malgaigne le premier s'est élevé contre ces évaluations erronées : il a émis l'opinion, basée il est vrai sur des chiffres trop faibles, que la hernie inguinale, chez la femme, était plus fréquente que la hernie crurale ; c'est aussi le résultat auquel nous sommes arrivés. Sur 2163 femmes atteintes de hernies, examinées par nous à la consultation des bandages, au Bureau central, 978, on l'a vu, portaient des hernies inguinales, 807 seulement des hernies crurales, dont 506 des hernies crurales simples, savoir 555 du côté droit et 171 du côté gauche; 215 des hernies crurales doubles; 70 des hernies crurales associées aune hernie inguinale du côté opposé; enfin 16 des hernies crurales coexistant avec des hernies diverses.

Chez l'homme, non seulement la proportion des hernies crurales aux inguinales, mais leur chiffre absolu même, sont infiniment plus faibles.

Sur 5997 hommes atteints de hernies que j'ai examinés au Bureau central, Ml seulement portaient des hernies crurales, savoir : 41 des hernies crurales simples, 26 à droite, 15 à gauche; 45 des hernies crurales doubles; Ml des hernies crurales associées à une hernie inguinale siégeant du côté opposé (de ces hernies crurales, 75 siégeaient à droite), 224 hernies crurales coexistaient avec une hernie inguinale du même côté, donnant lieu à la disposition que nous décrirons bientôt sous le nom de distension de l'aine, enfin 9 hernies crurales s'associaient à des hernies diverses et multiples. Ainsi chez la femme, la hernie crurale représente environ 57,2 pour 100 des hernies existantes; chez l'homme, elle n'atteint la proportion que de 7,9 pour 100 des hernies qu'on observe.

Les hernies crurales sont d'ailleurs, chez l'homme comme chez la femme, plus fréquentes à droite qu'à gauche ; elles sont plus souvent doubles ou associées à d'autres hernies que simples : l'association d'une hernie crurale à une hernie inguinale opposée est plus fréquente que l'association de deux hernies crurales, chez l'homme, beaucoup moins fréquente chez la femme. Enfin, chez l'homme, il est extrêmement fréquent de voir une hernie inguinale et une hernie crurale se développer du même côté.

L'^î^ve surtout a de l'influence sur le développement des hernies crurales; celles-ci sont exceptionnelles dans la jeunesse. Au-dessous de quinze ans, je n'ai trouvé à la consultation du Bureau central que 7 hernies crurales chez des garçons, 2 chez des filles. Relevant l'âge auquel s'étaient développées toutes les hernies crurales dont j'ai recueilli l'observation, je n'en ai trouvé que 14 chez l'homme, 4 chez la femme, où cette origine ait eu lieu avant la quinzième année. Dans 3 de ces cas seulement, chez de jeunes garçons, ces hernies étaient apparues dans les premières années de la vie; la plupart d'entre elles s'étaient développées entre dix et quinze ans. Un exemple de hernie crurale observé sur un fœtus a été présenté à la Société anatomique en 1846.

Les hernies crurales n'apparaissent guère que vers la vingtième année pour s'accroître en nombre jusqu'à l'âge de quarante-cinq ans, époque où elles