ACCIDENTS DES HERNIES CRURALES. — ÉTRANGLEMENT

de rétranglenienl dans les hernies crurales. Après que Gimbernat, en 1793, eut insisté sur la disposition du ligamonl <|iii porte son nom, le rôle tlo cette lame fibreuse dans la prodiiclion do rôti-an^lcment fut accepté sans contestation i)ar la plupart des cliiruri^icns, parmi lescpids il faut citer Sahatier, Lassus et Boyer. Pourtant, dès 1740, Arnaud avait entrevu la jjossibililé d'un étranglement par d'autres brides fibreuses (pie celles qui dé|)cn(lent de l'arcade crurale; Cli. Bell, Iley, A. Cooper, en Angleterre, avaient signalé des faits où la constriclion paraissait siéger au niveau du repli falciforme du f((scia la ta. Mais il fallut les recherches de Scarpa, de J. Cloquet et de Breschel pour mettre hors de doute l'action des anneaux fibreux accidentels constitués par les orifices du f((scia rrebifor)}tis. L'étranglement par l'amieau crural perdit de son importance, et son existence fut enfin niée dune façon catégorique par Malgaigne, à l'opinion duquel se rattachèrent Deville, Broca, Jarjavay, Richet et surtout Gossolin qui établit sur des preuves anatomiipies incontestables que, dans l'immense majorité des cas, la constriction était produite par un des orifices du fascia crebiformis ou siégeait au niveau de l'un deux.

Pourtant cette opinion, acceptée par presque tous les auteurs, fut combattue par Sédillot et Chassaignac : ce dernier fit revivre l'étranglement par le ligament de Gimbernat sous le nom d'élranglernoU par l'ivn arête, et dans sa thèse, Bax s'est efforcé de rassembler des faits concluants à l'appui de la théorie de l'étranglement des hernies crurales par l'anneau crural.

Dès J.-L. Petit, à côté de la théorie de l'étranglement par les anneaux, était venue se placer celle de l'étranglement par le collet du sac. L'étude des modifications évolutives de ce dernier conduisit ÎMalgaigne à poser en principe qu'à part les cas peu nombreux où le fascia crehiforiDis paraissait être l'agent de l'étranglement, celui-ci était toujours produit par le collet du sac. Malgré les objections de Laugier, Diday, Yelpeau, Marchai de Calvi, l'étranglement par le collet du sac fut considéré par la majorité des chirurgiens comme très fréquent dans la hernie crurale.

Ces distinctions ont perdu aujourd'hui presque toute leur importance. Ce n'est pas chose facile, ainsi que la dit Broca dans sa thèse, que l'exacte dissection d'une hernie, et la partie la plus élevée du fascia crebiformis est assez rapprochée du ligament de Gimbernat pour qu'on puisse commettre une confusion. D'autre part ,1a détermination de la part que le collet du sac prend à la constitution de l'étranglement pouvait avoir son intérêt à une époque où la crainte d'ouvrir le péritoine entraînait les chirurgiens, à la suite de J.-L. Petit, à chercher à obtenir la réduction de la hernie par le débridement externe, portant sur les anneaux fibreux et, par conséquent, sans inciser le sac herniaire : cette distinction n'a plus de raison d'être de nos jours, où il est de règle absolue d'ouvrir largement le sac dans tous les cas où l'on recourt à l'opération, de constater par la vue l'état de l'intestin, et de pratiquer le plus possible le débridement à ciel ouvert. Une chose reste certaine, c'est que c'est au niveau de la partie interne du contour de la partie serrée, vers le rebord falciforme et tranchant du ligament de Gimbernat, qu'existent en général les lésions de l'intestin les plus précoces et les plus accentuées.

Celles-ci s'observent souvent de très bonne heure dans les heniies crurales

756 HERNIES CRURALES.

surtout dans celles qu'en raison de leur faible volume, de leur forme, de leur consistance, on a désignées sous le nom de liernies marronnées; Gosselin rapporte un fait dans lequel neuf heures de constriction avaient suffi pour amener la perforation. Nous n'avons d'ailleurs rien à ajouter sur ce point aux détails où nous sommes entrés dans l'étude générale des lésions produites par l'étranglement. Signalons seulement la fréquence des pincetnents latéraux de l'intestin à la région crurale; l'étranglement d'une partie seulement de la circonférence de l'anse intestinale paraît un accident propre à cette variété de hernies, et M. Fouré (') rassemblant, dans une thèse récente, 2 observations oîi ce genre d'étranglement avait été observé, en a trouvé 11 dans des hernies crurales et une seulement où il s'agissait d'une hernie obturatrice.

Nous n'avons que peu de choses à dire sur la physionomie particulière de l'étranglement dans la hernie crurale, sur ses symptômes, sur son diagnostic. Gosselin a mis en lumière l'absence presque totale de phénomènes abdominaux et d'accidents généraux chez certains malades porteurs de hernies crurales étranglées. L'irréductibilité, la tension de la hernie qui est douloureuse au niveau du pédicule, l'absence de selles, un état particulier d'inappétence, tels peuvent être, pendant deux ou trois jours, les seuls symptômes de l'étranglement. Cette bénignité apparente n'annonce nullement que la constriction soit peu serrée; on a pu l'observer même dans des cas où l'intestin a été trouvé perforé, au moment de l'opération pratiquée le troisième ou le quatrième jour; mais le plus souvent, au bout d'un ou deux jours pendant lesquels l'attention n'avait été attirée par aucun phénomène pressant, on voit éclater tout le syndrome caractéristique : douleur extrême, prostration, aspect grippé du visage, petitesse du pouls, ballonnement du ventre, vomissements caractéristiques.

En regard de ces étranglements à marche insidieuse on doit placer des faits tout contraires; c'est principalement dans les cas de petites hernies crurales étranglées qu'on a observé cet état général cholériforme caractérisé par de la cyanose, de l'algidité, un pouls misérable, la prostration des forces, la suppression des urines, l'aphonie, et une sorte d'amaigrissement rapide. J'ai indiqué ailleurs que c'était surtout sur des malades porteurs de hernies crurales qu'on observait les phénomènes nerveux insolites, crampes, contractures, convulsions, agitation et délire, qui compliquent parfois l'étranglement.

Au point de vue de ses caractères physiques, la tumeur constituée par une hernie crurale étranglée peut être si peu saillante qu'elle échappe presque entièrement à la vue, et ce n'est que par l'exploration digitale que l'on constate, en dedans des vaisseaux fémoraux, à la partie supérieure et interne du triangle de Scarpa, une saillie arrondie, bien circonscrite, fluctuante ou tout au moins rénitente, tendue, douloureuse à la palpation, dont le pédicule s'enfonce profondément en arrière de la tumeur, sous l'arcade de Fallope. Tel est l'aspect des petites hernies crurales auxquelles, en raison de leur volume et de leur forme, on a donné le nom de hernies marro)i)iées.

Méconnaître la hernie qui est la cause des accidents dans l'étranglement d'une hernie crurale, méconnaître l'existence d'accidents à forme fruste indi-

(') E. F OVRÉ, Du pincement latéral de Vintestin. Thèse de Paris, 1800.

TRAITEMENT DKS HERNIES CRURALES. 757

quant un clranglomont, lorsqu'on conslale l'existence d'une hernie crurale ([u'en raison de l'absence de certains phénomènes caractéristiques, on pense à tort être simplement irréduclihlc par inflammation : telles sont les deux erreurs principales iju'on soit exposé à commettre dans le diagnostic des accidents qui compliquent les hernies crurales. Il sullil de les signaler pour indiipier le moyen de les éviter : la péritonite herniaire est un accident assez rare dans ce genre de hernies pour qu'on ne doive en accepter l'hypothèse que si des caractères d'exclusion formels font rejeter l'hypothèse d'un étranglement; il faut se souvenir au contraire que des étranglements très serrés peuvent, ainsi que nous l'avons fait voir, ne s'accompagner pendant plusieurs jours d'aucun phénomène caractéristique.

Il n'est même pas besoin d'insister sur les confusions qui pourraient être faites entre l'étranglement d'une hernie crurale et d'autres alï'ections telles que des inflammations ou des abcès ganglionnaires; toutes les erreurs sont possibles, celles-là sont inexcusables.

L'étranglement du testicule en ectopie crurale a été observé par Guincourt; le diagnostic exact en pareil cas peut être difficile à poser; l'absence du testicule du côté correspondant des bourses servira seul à l'établir.

D'autres accidents que l'étranglement peuvent survenir dans les hernies crurales; on y observe Vépiploïte subaiguë avec irréductibilité temporaire, aboutissant le plus souvent à la constitution d'adhérences entre l'épiploon et le sac et à une irréductibilité définitive, partielle ou totale. On y voit aussi quelquefois se produire des accidents de péritonite herniaire, mais ceux-ci sont très rares. On reconnaîtra ces complications aux caractères généraux qu'elles présentent dans toutes les hernies.