B. — TRAITEMENT DES ACCIDENTS

Les indications générales de ce traitement étant les mômes que pour toutes les hernies étranglées, nous n'avons qu'à relever les quelques points par où le traitement des hernies crurales étranglées se signale par quelque trait particulier.

Le taxis est plus infidèle dans la hernie crurale que dans les hernies inguinales; la petitesse de la tumeur, la profondeur de son pédicule expliquent la difficulté qu'on éprouve à bien diriger les manœuvres de réduction. C'est pour cette variété de hernies que Max Schede avait surtout préconisé son procédé de taxis forcé; on sait que de telles pratiques entraînent plus de dangers que l'opération faite en temps opportun; on ne s'attardera donc pas au taxis dans la hernie crurale. Mais, après s'être convaincu de son inefficacité par quelques pressions exercées avec précaution, si la date des accidents permet encore d'y avoir recours, on procédera de suite à l'opération. Je signale seulement comme curiosité, le moyen mis en usage par I\L Roux (de Lausanne) (') qui, dans un cas de hernie crurale étranglée, put atteindre l'orifice herniaire par le toucher vaginal, accrocher l'intestin avec le bout du doigt et le réduire par une traction exercée de dedans en dehors.

U opération de la kélolomie pour les hernies crurales a soulevé jadis les plus vives controverses; c'est principalement à l'occasion de ces hernies qu'a été préconisée la méthode de réduction par débridement externe, sans ouverture du sac, pratique dont l'initiateur a été J.-L. Petit. Ainsi que l'on peut s'en assurer par les chiflVes qu'AflVe a réunis dans sa thèse, le débridement externe a donné pour la hernie crurale des résultats supérieurs à ceux qu'on obtenait à cette époque par l'ouverture du sac : ainsi 259 hernies crurales opérées par la méthode de Petit ont fourni 180 guérisons et 59 morts, soit 75 pour 100 de succès. Celte proportion de guérisons est bien supérieure à celle que fournit l'opération du débridement envisagée d'une façon générale, mais elle n'est pas plus élevée que celle qui correspond aux opérations pratiquées avec ouverture du sac en temps opportun, c'est-à-dire moins de ({uarante-huit heures après le début des accidents; or c'est toujours dans ces délais qu'on pratique le débridement externe. Toutes les fois que l'étranglement est ancien et qu'on peut

(') Roux, Rev. méd. de la Suisse rom., février 1884.

TRAITKMKNT DKS HERNIES CRURAI.ES. 761

supposer l'exislcncc do lésions de l'inleslin, on doit en clTct y renoncer; sur 51 opérations où l'opération sans ouverture du sac lut tentée par A. Coopcr, Luke, Gosselin, A. (luérin, Colson, la réduction ne put ôtre obtenue que 58 fois avec rinlégrilé du sac, IT) fois il fallut ouvrir ce dernier.

Ainsi que nous l'avons dit cette distinction n'a plus de raison d'élre. L'ouverture du sac n'ajoute rien à la gravité de l'opération pourvu (pi'on la pratique avec les précautions antiseptiques requises; la constatation directe de l'intégrité de l'inleslin est au contraire l'élément le i)lus inq^ortanl du succès; la hernie crurale, comme les autres hernies, sera donc toujours opérée par l'incision large du sac herniaire.

Le sens et l'étendue à donner au débridement ont également soulevé des discussions; tous les auteurs, ou presque tous, ont été d'accord de faire porter ce dernier sur la partie interne du contour de l'étranglement, sur le ligament de Gimbernat, tant à cause de l'obstacle qu'il apporte à la réduction qu'en raison des rapports que le pédicule de la hernie affecte avec les vaisseaux fémoraux, spermatiques et épigastriques vers les régions externe et supérieure. Mais les anomalies artérielles dans le domaine de l'épigastrique et de l'obturatrice ont, même avec la précaution de débrider directement en dedans, donné lieu à des accidents imprévus dont quelques-uns se sont terminés par la mort. Mursinna, Dupuytren, Skey ont perdu leurs opérés d'hémorragie due à la blessure de l'obturatrice; celle-ci naissant d'un tronc commun avec l'épigastrique, contournait la partie interne du collet du sac. Plus heureux, Spence (*) put reconnaître l'existence de l'anomalie artérielle et sectionner l'artère entre deux ligatures, et Spiczer(^) ayant blessé ce vaisseau, découvrit la source de l'hémorragie et l'arrêta par la ligature. Pour éviter cet accident redoutable, on a proposé de substituer de petits débridements multiples (Astley Cooper) au grand débridement en dedans qu'on pratique communément. Malgaigne, Léon Le Fort ont préconisé Vcmillernent, la distension de l'anneau avec un instrument mousse, après un débridement peu étendu : ce sont des pratiques auxquelles on peut avoir recours; le mieux est, quand c'est possible, de ne débrider qu'à ciel ouvert, en se ménageant par une incision suffisante des parties molles, une voie large jusqu'à l'agent de l'étranglement qu'on sectionne avec des ciseaux après l'avoir découvert. D'ailleurs l'extirpation du sac qui est le complément obligé de toute kélotomie, empêcherait l'écoulement sanguin de se faire dans la cavité péritonéale au cas où une artère de quelque importance aurait été blessée dans le débridement, et les manœuvres nécessitées par la cure radicale feraient reconnaître l'existence et la source de l'hémorragie.

On peut donc résumer dans les quelques règles qui suivent le traitement des hernies crurales étranglées.

Les petites hernies, les hernies marronnées seront toujours traitées d'emblée par l'opération.

Les grosses hernies crurales ne seront elles-mêmes soumises au taxis que

(') Spence, Edinburgh raed. Jour»., juillet 1855. (*) Spiczer, Wiener med. Wochenschrift, \%'!<\, n° C.

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dans la mesure nécessaire pour la constatation de leur irréductibilité, et jamais plus de trente-six heures après le début des accidents.

L'opération sans ouverture du sac doit être rejelée. Il convient, dans tous les cas, d'inciser largement le sac pour s'assurer de l'intégrité de l'anse intestinale étranglée. Le débridement doit toujours porter sur le côté interne de l'agent de l'étranglement, mais il faut autant que possible découvrir assez ce dernier pour ne point être obligé de débrider à l'aveugle. Si l'agent de l'étranglement était trop profondément situé pour qu'on pût le découvrir, il vaudrait mieux pratiquer de petits débridements multiples, ou cherchera agrandir l'incision de l'anneau et à élargir l'orifice herniaire par une sorte de dilatation brusque, que de recourir à un grand débridement unique.

L'extirpation du sac et la cure radicale sont le complément obligé de l'opération dans tous les cas où l'intestin est sain et peut être réduit.