HERNIES OMBILICALES DES NOUVEAU-NÉS ET DES ENFANTS

Ces hernies doivent occuper une place à part entre les hernies congénitales et les hernies des adultes ; elles se rapprochent de celles-ci par leur mode de formation, des premières par leur évolution vers la guérison spontanée.

La seule différence d'ailleurs qui existe entre les hernies fœtales et les hernies des nouveau-nés, tient à ce que les hernies fœtales font leur apparition avant la naissance, qu'on les observe au milieu des éléments du cordon qui forment leurs enveloppes externes, tandis que ce n'est qu'après l'élimination de ces enveloppes et la constitution de la cicatrice ombilicale qu'on découvre, le plus souvent quelques jours à peine après la naissance, l'existence de la petite tumeur ombilicale qui constitue la hernie infantile.

La hernie infantile se fait presque toujours par la partie supérieure de l'orifice ombilical. Nous avons vu par quel travail d'organisation et de rétraction, les artères ombilicales et l'ouraque s'unissent à la partie inférieure de la cicatrice ombilicale; Ch. Robin (') avait déjà étudié le mécanisme qui produit le retrait de ces vaisseaux dans leur gaine celluleuse; Ilerzog (^), plus récemment, a décrit les phénomènes intimes de ce processus dû à l'organisation du tissu embryonnaire, analogue à la gélatine de Wharton, qui entoure les artères ombilicales et forme leur adventice. Rien de semblable ne s'observe au niveau de la veine ombilicale; il en résulte que la partie supérieure du cercle ombilical est toujours plus libre et que c'est à ce niveau que la cicatrice peut se laisser distendre et le péritoine être refoulé au travers de l'anneau.

La hernie ombilicale des nouveau-nés, comme les hernies fœtales du reste, est pourvue d'un sac péritonéal complet; celui-ci se trouve directement adossé à la peau, souvent amincie vers le sommet de la tumeur et il n'en est séparé que par un tissu cellulaire rare et assez dense pour rendre parfois difficile l'isolement de ces parties.

Les organes contenus dans les hernies infantiles sont en général l'intestin

(') Ch. Robin, Mém. de VAcad. deméd., t. XXIV, p. 59L (*) Herzog, Lof. cit.

grêle ou le côlon transverse; c'est par erreur qu'on a allribué i\ une hernie de l'enfance le fait de Mac Lean ('), dans lequel un lobe du foie était compris dans la tumeur; il s'agissait manifestement d'une hernie congénitale.

La hernie ombilicale s'observe très fréquemment chez les enfants; elle est un peu plus commune chez les garçons que chez les filles. Le fait avait été établi l)ar Malgaigne (*) et, malgré l'assertion contraire de Girard ("'), je puis l'appuyer sur des chiiïres plus importants. Sur 467 enfants âgés de quelques jours à 15 ans, qui se sont présentés à mon examen à la consultation du bureau central, porteurs de hernies ombilicales, il y avait 268 garçons et 199 filles. La hernie ombilicale est plus souvent associée à d'autres espèces de hernies chez les premiers que chez les secondes. Ainsi les 268 sujets masculins atteints de iiernie ombilicale présentaient 145 fois une hernie ombilicale seulement; dans 9") cas, celle-ci était associée à une hernie inguinale simple, dans 28 cas à des hernies inguinales doubles, dans 2 cas à des hernies crurales et dans 2 autres à des hernies épigastriques. Sur 199 hernies ombilicales observées chez des petites filles, 9 seulement s'associaient à une hernie inguinale simple, 7 à des hernies inguinales doubles, 4 à des hernies épigastriques.

La hernie ombilicale de l'enfance apparaît le plus souvent presque aussitôt après la naissance; la prédominance de celles qu'on constate dès les premiers jours de l'existence sur celles qui se développent plus tard est même telle qu'on peut se demander si un grand nombre des hernies des nouveau-nés ne sont pas des hernies congénitales méconnues. Voici les chiffres que nous avons recueillis dans les cas où nous avons pu obtenir des renseignements précis sur ce point.

Sexe masculin : 161 hernies ombilicales avaient été constatées dans les premiers jours après la naissance, 19 seulement s'étaient développées au cours des deux premiers mois; 40 dans le reste de la première année, 6 entre l'âge de 1 et 5 ans, 5 de 5 à 50 ans. Chez les filles, le nombre des hernies ombilicales qui apparaissent, suit la même progression décroissante avec l'âge; voici ces chilfres : hernies développées dès les premiers jours de l'existence, 148 ; dans le premier mois, 12 ; dans le reste de la première année, 21 ; de 1 à 5 ans, H ; de 3 à 25 ans, 5 seulement. Nous verrons plus tard la proportion des hernies ombilicales augmenter d'une manière très notable chez la femme, tandis qu'elle reste presque stationnaire chez l'homme.

Les maladies de l'enfance ont moins d'influence sur le développement des hernies ombilicales que les conditions défectueuses de l'alimentation, les troubles digestifs qui en dépendent, l'insuffisance de la nutrition générale, le dépérissement et l'athrepsie. L'alimentation au biberon ou avec des produits artificiels tels que les farines lactées favorise certainement leur apparition et leur accroissement de volume. Les hernies ombilicales des nouveau-nés s'observent surtout chez des enfants chétifs, à ventre gros. L'abdomen présente souvent chez eux une sorte de malformation particulière, un écartement sus-ombilical de la ligne blanche tel que la région moyenne du ventre, de l'appendice xiphoïde à l'ombilic, fasse une saillie notable dans lintervalle des muscles

(') Mac Lean (de Kilmalcolin), Journal de Glasgow, juillet 1833.

(*) Malgaig.ne, Leçons sur les hernies, p. 2J9.

(*) Girard, Journal de méd. de Sédillot, t. XLI, p. 275. •

IIKRNTKS ()MlUfjr,A[j:s DKS NOUVEAU-NES ET DES ENFANTS. 779

droits, lorsqiu! renfanl ci-ic ou fait des olTorls. Celte sorte (Vércnlrdiujn .s•;^s•omhUkale coïncide très IVéquemmonl avec les hernies ond>ilicaies nifanlilcs. Nous avons signalé la coexistence très commune d'autres hernies, spécialement chez les garçons. Nous ne savons ce qu'il peut y avoir de fondé dans l'ariirnialion de Martin ('), chirurgien des Enfants-Trouvés à Lyon, (pii dit avoir constaté plus de hernies ombilicales chez les enfants qui naissent avec un cordon volumineux et mou.

La hernie ombilicale des nouveau-nés et des enfants se présente comme une tumeur de dimensions variables ; quelquefois, au centre ou vers la partie supérieure de la cicatrice ombilicale, on découvre une petite grosseur qui n'excède pas le volume d'un pois; généralement la hernie atteint celui d'une noisette ou d'une noix, rarement elle le dépasse; elle est le plus souvent globuleuse, parfois elle représente un tronc de cône correspondant à l'ombilic par sa base; mais elle peut aussi affecter des formes bizarres, être pédiculée, prendre, lorsqu'elle se tend, l'apparence d'une corne, d'un phallus. La peau qui la recouvre est quelquefois très mince, la tumeur elle-même peut présenter un certain degré de transparence, caractère qui n'exclut pas la présence de l'intestin dans la hernie. Elle possède d'ailleurs les caractères ordinaires des hernies, réductibilité, tension dans les etlorts. Quant aux troubles fonctionnels ils sont variables, la plupart des enfants qui en sont atteints souffrent de coliques et j'ai souvent constaté que celles-ci étaient instantanément calmées par la réduction de la hernie.

Il est assez rare que ces hernies s'accroissent notablement, dans l'enfance du moins, même en l'absence de contention suffisante; on les a vues parfois acquérir néanmoins un fort gros volume et leur surface se recouvrir d'ulcérations dues au contact des vêtements (-). Quant aux étranglements véritables, survenues dans les hernies de ce genre, je n'en connais pas d'exemples.

Abandonnées à elles-mêmes, il est probable que le plus grand nombre de ces hernies guérirait spontanément; c'est ce que fait penser leur très grande fréquence dans les premières années de la vie, leur rareté relative à un âge plus avancé, surtout dans le sexe masculin. Mais il est permis de croire que dans bon nombre de cas elles ne disparaissent pas entièrement, qu'il reste un anneau ombilical lâche et même un petit sac péritonéal qui s'y engage; aussi, lorsque plus tard de nouvelles causes telles que des grossesses, viennent ajouter leurs effets à cette prédisposition, voit-on ces hernies, en quelque sorte virtuelles, augmenter de volume et se transformer en véritables hernies ombilicales. Sans pouvoir en donner la preuve, je suis disposé à croire pour avoir observé tous les intermédiaires entre ces états extrêmes, que les hernies ombilicales des adultes ont généralement pour origine une hernie de la première enfance.

La guérison est favorisée par une bonne contention; celle-ci n'est pas aisée à établir, en raison des variations de volume de l'abdomen et de la mobilité du tronc. Trousseau recommandait l'application sur la hernie réduite d'un petit tampon d'ouate gros comme une noix et maintenu par une bande de diachylon faisant deux fois le tour du corps ; cet appareil très simple, qui se déplace

(*) Martin, Journ. deméd. de Sédillot, t. XLI, p. 264.

(-) \V. MiTCHEL RoocROFT, Thc Laticet, 2 août 188i, p. 187.

HERNIES OMBirJCALES.

peu, suffit chez de très jeunes enfants. On emploie aussi avec avantage une ceinture en caoutchouc sous laquelle se trouve placée une pelote à insufflation.

Il faut absolument abandonner tous les appareils qui portent une saillie dure en forme de tige, de boule, de demi-sphère; saillie qui refoule la hernie et qui s'introduit pour la maintenir dans l'anneau ombilical; les appareils de cette nature, tels que ceux inventés par Malgaigne, Vidal (de Cassis), Demarquay et bien d'autres, FiG. 117. — Ceinture ombilicale eu ^^^ l'inconvénient de s'opposcr au resserrement caouichouc avec pelote pour hernies jg l'anneau, de le dilater et d'affaiblir par leur

ombilicales des nouveau-nés. . ... , ... ,

pression la cicatrice ombilicale.

Un appareil assez avantageux est le suivant : une petite pelote hémisphérique en caoutchouc assez souple, est supportée par une plaque métallique recouvrant le centre de la région ombilicale ; la pelote étant appliquée sur la hernie réduite et étant assujettie par la plaque en question, l'on fixe celle-ci à la place qu'elle doit occuper avec un agg-lutinatif ; puis une ceinture élastique suffisamment serrée, exerçant sa pression sur la plaque et, par son intermédiaire, sur la pelote en caoutchouc, maintient le tout. Cet appareil se déplace peu, il exerce une contention douce et continue, mais qui n'est pas toujours suffisante. Il faut alors recourir aux divers modes de bandages à ressort qu'on emploie pour les hernies des adultes ; mais on doit savoir que, quelque perfectionnés que soient ces appareils, peu de hernies ombilicales sont réellement bien contenues chez les enfants et qu'il faut un soin extrême de la part des parents pour surveiller l'application de ces moyens contentifs.

Ce n'est que dans des cas tout à fait exceptionnels que l'usage des moyens précédents ayant échoué et la hernie continuant à augmenter de volume ou à causer des troubles fonctionnels, on sera autorisé à recourir à une opération de cure radicale. Celle-ci n'est ni difficile, ni g-rave, mais elle laisse une cicatrice qui modifie profondément l'aspect de la région. En effet, les téguments qui doublent le sac étant très minces, on ne peut toujours les conserver, et l'on se trouve amené de la sorte à supprimer la cicatrice ombilicale. L'opération d'ailleurs sera conduite suivant les règles que nous exposerons en traitant de la hernie ombilicale des adultes.