ANATOMIE PATHOLOGIQUE

S'il fallait s'en rapporter à l'autorité de J.-L. Petit, de Richter et môme de Scarpa, « la hernie qui se développe dans la région ombilicale chez les personnes adultes et particulièrement chez les femmes, dans les derniers temps de

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la grossesse, ne sorlirail pas prôcisémeiil [)ar raimeau ombilical, mais bien dans les environs de celle ouverlure c'esl-à-dire par l'un ou l'autre côlé, par dessus ou par dessous (') ». En cherchant dans ces auteurs des preuves à l'appui de cette assertion, l'on n'en trouve point; d'autre part, Aslley Cooper. Yelpeau, Bérard, entin Malgaigne se sont résolument élevées contre elle et sont revenus à l'opinion classique d'après laquelle les hernies ombilicales chez l'adulte se feraient presque constamment par l'anneau lui-môme. (Josselin, plus réservé, se borne à conclure que la fréquence relative des hernies ombilicales proprement dites et des hernies ce/ uinbilicalcs, qui se font par un orifice voisin mais distinct de l'anneau ombilical, n'a été jusqu'à présent l'objet d'aucune démonstration (*).

Ce qui a souvent induit en erreur, ainsi que l'ont fait justement observer A. Cooper et Malgaig-ne, c'est que rarement la hernie ombilicale sort par le centre de l'orifice qui porte ce nom; l'adhérence des vaisseaux, notamment des artères et de l'ouraque à la demi-circonférence inférieure de la cicatrice, force les viscères à s'échapper par la partie supérieure ou latérale de l'anneau, et la cicatrice cutanée qui marque l'ombilic se trouve de la sorte correspondre non plus au centre, mais à un des points de la périphérie de la tumeur, le plus souvent à sa partie inférieure. Cruveiliiier, ayant examiné à ce point de vue un certain nombre d'exomphales à la Salpêtrière, a constaté que la hernie s'était toujours faite par l'anneau, quoique avant la dissection on eût pu croire qu'elle s'était échappée par un point excentrique ; Broca et Foucher ont constaté le môme fait. Je puis ajouter qu'une hernie ad umbilicale coexiste parfois avec une véritable hernie ombilicale; j'ai opéré des femmes atteintes de hernie sus-ombilicale étranglée, chez lesquelles, au cours de l'opération, j'ai pu constater l'existence d'une véritable hernie ombilicale masquée par la précédente.

Un autre point encore en litige est le suivant : on sait que A. Richet a décrit sous le nom de fascia umbilkalis une lame fibro-celluleuse, analogue au fascia tnoisversalis d'Astley Cooper, dont elle ne serait môme que le prolongement éloigné. Cette lame, interposée entre le péritoine et les aponévroses profondes de la paroi, se perdrait à droite et à gauche, sur la partie postérieure de la gaine des muscles grands droits de l'abdomen ; commençant par un rebord bien marqué à 5, 4 ou 5 centimètres au-dessus de l'ombilic, elle se fixerait à la partie inférieure de la cicatrice ombilicale, vers le point où les artères ombilicales et l'ouraque lui adhèrent. Elle laisserait entre elle et la face postérieure de la ligne blanche un espace que suit la veine ombilicale et le cordon qui la remplace chez l'adulle, pour venir se fixer à l'ombilic, véritable canal ombilical limité en avant par la ligne blanche sus-ombilicale, en arrière parle fascia umbilicalis, à droite et à gauche par les adhérences de ce fascia à la gaine postérieure des muscles droits ; ce canal commencerait en haut au niveau du rebord qui limite le fascia en question et aboutirait inférieurement à la cicatrice ombilicale, fermée dans sa partie inférieure par l'adhérence des vaisseaux à son bord inférieur, libre dans sa partie supérieure. C'est par ce canal

(') ScARP.\, Traité pratique des hernies, 1812, p. 315. (*) GossELiN, Leçons sur les hernies abdominales, p. 44i.

que, d'après Richcf, les hernies ombilicales s'insinueraient pour faire issue par la cicatrice ombilicale. Il existerait ainsi pour les hernies de cette espèce un trajet véritable, analogue au trajet que suivent les hernies ing-uinales et les hernies crurales.

Admise, au moins pour un certain nombre de faits, par Gosselin et par Duplay, la description du trajet de la hernie ombilicale, telle que l'avait donnée Richet, a été attaquée par M. J.-B.-A. Richard ('), dans une thèse inspirée par Pierron et le professeur Michel (de Xancy). Suivant cet auteur et

FiG. lis. — Hernie ombilicale directe, vue par la face profonde de la paroi abdominale.

V, cordon de la veine ombilicale.— F, fascia umbilicalis, recouvrant ce cordon. — E, section de l'épiploon qui s'engacje directement dans l'anneau ombilical, au-dessous du fascia umbilicalis et de la veine ombilicale, au-dessus du point d'adhérence de l'ouraque (O) et des artères ombilicales (A). (Richard. i

contrairement aux idées reçues, la veine ombilicale s'attache toujours au bord supérieur de l'anneau ombilical ; le canal de la veine ombilicale manque dans la moitié des cas et, quand il existe, il est trop mince pour limiter un trajet herniaire; enfin toutes les hernies ombilicales de l'enfance et de l'âge adulte passent directement par l'anneau ombilical, dans l'intervalle compris entre la veine ombilicale, en haut, l'ouraque et les artères en bas. Ces assertions beaucoup trop exclusives ont reçu l'appui de quelques recherches récentes de Hugo Sachs ('). Le fascia ombilical, d'après cette étude, n'est qu'une partie du fascia transversalis qui, dans le cours de la première année, prend un développement considérable. Ce n'est que par exception que son bord supérieur présente une démarcation nette comme l'a figurée Richet ; bien plus fréquem-

(•) J.-B.-A. RiCH.\RD, Du mode de formation des hernies ombilicales. Thèse de Paris. 1876. (-) H. Sachs, Arch. f. pathol Anat., t. CVII, fasc. i, p. i60.

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ment le bord inft^rieur concavo, so soulôvr pour laissor ciili-e lui cl la paroi uii<poche où s'insinue le périloine. Quand ce jjord iulcricur descend assez bas il protège l'anneau et s'oppose ù la hernie; quand le iascia est peu développé, la partie inférieure de la cicatrice ombilicale n'est plus recouverte par lui et Ic^ chances de prolrusion des viscères sont plus i^^randes. H. Sachs aduicl. c(unni. Kichard, que les hernies ombilicales ne suivent pas le trajet onddlical de M. Richet, mais sont des hernies directes. Il est certain (ainsi que le démon Irent un certain nombre de faits, ceux entre autres figurés par Richard, dan sa thèse) qu'il est des hernies ombilicales qui sortent directement par l'anneau ombilical, d'arrière en avant, sans suivre la veine ombilicale et sans passer par le canal ombilical de M. Richet, mais quelle en est la fréquence? C'est ce que de nouvelles dissections pourront seules faire reconnaître. On peut constalcique, dans certains cas, la hernie sort entre les artères ombilicales et l'ouraquc. qu'elle laisse au-dessous d'elle et la veine située en haut; d'autres fois, sous l;i pression des viscères, la peau se laisse déprimer avec la cicatrice vasculairc qui lui adhère et les trois cordons fibreux qui lui font suite; ceux-ci, moins extensibles, déterminent alors à la surface de la tumeur trois sillons qui donnent à la hernie une apparence trifoliée; cette disposition, suivant Malgaigne, dépen drait plus souvent encore des traclus du fa<ci'( si(i)crflri/(li.'< ([ui limitent l'expansion du sac herniaire.

L'erreur de Dionis, d'Arnaud, de Garengeot, de Petit, de Richter qui pensaient que la hernie ombilicale des adultes n'avait jamais de sac a été victorieusement réfutée par Morgagni et par Scarpa. Le péritoine adhérent au pourtour de la cicatrice ombilicale, ne peut guère se laisser entraîner par locomotion dans la hernie ; le sac résulte donc principalement de la distension de la séreuse ; de là l'extrême ténuité que présente cette enveloppe dans un certain nombre de hernies ombilicales volumineuses, ténuité qu'avait le pre mier signalée Saviard. Ce n'est pas néanmoins un fait constant ; le sac de la hernie ombilicale peut être fort épais ainsi que le prouvent certaines observations entre autres celles de Nicaise et de Terrier (*). Généralement le sac n'est séparé de la peau que par une très mince couche de tissu cellulaire, parfois il lui adhère surtout vers la partie inférieure de la cicatrice ombilicale ; dans les petites hernies il peut en être séparé sans difficulté, ainsi qu'on le constate journellement dans les opérations de laparotomie où l'incision dépasse le niveau de l'ombilic ; très exceptionnellement il est doublé de graisse ou présente à la partie antérieure un lipome herniaire ; l'existence d'une hernie graisseuse entraînant le péritoine, si commune pour les hernies de la ligne blanche et les hernies péri-ombilicales, ne s'observe guère dans les hernies ombilicales proprement dites. Si l'on entend par collet un rétrécissement siégeant au niveau du pédicule de la hernie et appartenant en propre au sac herniaire, les hernies ombilicales ne possèdent pas de collet dans l'acception qu'on donne à ce terme; mais le sac, adhérant à l'orifice ombilical dans toute sa circonférence, présente à ce niveau un contour rigide qu'il doit à l'anneau fibreux avec lequel il se confond.

La cavité du sac peut être divisée en plusieurs loges ou même cloisonnée,

(») Bull, de la Soc. de chir., 1877, p. 84, et 1881, p. 22.

soil par l'épiploon qui adhère en certains points de sa surface interne, soit par le cordon de la veine ombilicale, entraîné dans la hernie ainsi que je l'ai constaté dans un cas. Duplay décrit ainsi le mécanisme qui préside au développement de ces hernies constituées par le cordon de la veine ombilicale : . Le tissu cellulo-adipeux qui entoure ce cordon s'hypertrophiant, pousse directement devant lui ou déprime en bas et en avant le cordon de la veine ombilicale; ce dernier se double ou se plie sur lui-même en formant une anse, et, se coiflant du péritoine, il peut s'engager soit à travers une éraillure de l'aponévrose voisine de l'anneau, soit par l'anneau lui-même. C'est probablement à cette variété de hernies qu'appartient celle dont parle J. Cloquet et qui avait poussé devant elle, en le dédoublant, le ligament hépatique pour s'en former un sac. Quand on tirait la veine ombilicale du côté de l'abdomen, on réduisait le sac herniaire et la tumeur disparaissait en partie. »

Quand le sac est cloisonné, des perforations peuvent s'établir au travers des tractus qui le divisent; l'intestin, s'engageant dans ces orifices, y devient alors le siège d'un étranglement dont l'agent réside à l'intérieur du sac herniaire lui-môme et non au niveau de son pédicule. J'ai observé, chez Gusco dont j'étais l'interne, un fait de ce genre.

Il faut ranger parmi les cas les plus exceptionnels ceux où une hernie ombilicale possède un diverficule propéritonéal; je n'en connais que deux exemples publiés l'un par Terrier ('), l'autre par Sànger (^). Dans le fait de Terrier, indépendamment d'un sac ombilical cloisonné, à parois fibreuses, il existait un sac propéritonéal, situé dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, ea arrière des muscles de la paroi abdominale et descendant jusqu'au milieu de la distance qui sépare l'ombilic du pubis; l'intestin pénétrait dans le sac ombilical, en ressortant ensuite pour s'engager dans le diverticule propéritonéal où il s'était étranglé.

Les organes qu'on trouve presque constamment dansUes hernies ombilicales sont l'épiploon, l'intestin grêle, le côlon transverse qui y attire son mésocôlon. Il n'est pas rare qu'une partie de l'estomac s'y engage; on y a également trouvé le caîcum. Comme, dans les hernies volumineuses et anciennes, ces parties sont rarement libres d'adhérences; les tumeurs malignes qui s'y développent envahissent le sac et parfois l'ulcèrent. J'ai vu un cancer ulcéré dans une hernie ombilicale, donner lieu à une fistule gastrique; un grand nombre de faits de cet ordre sont cités dans la thèse de Villar sur les tumeurs de l'ombilic.

On ne connaît que deux exemples àlnjstérocèh ombilicale; ces faits observés par Léotaud et Murray sont les seuls cités dans le récent et très complet mémoire de Brunner {"•) sur ce sujet; le fond de l'utérus gravide venait faire saillie dans la cavité d'une hernie ombilicale ancienne, la ligne blanche étant restée intacte.

Nous avons parlé des adhérences qui unissent aux parois du sac les viscères qui y sont contenus; ces adhérences affectent surtout le grand épiploon, assez souvent aussi le mésocôlon transverse ; il n'est pas rare qu'elles fixent d'une

(S F. Terrier, Bull, de la Soc. de chir., 1881, n. s., t. VII, p. 20. (^) Sanger, CentraWl. fiir Gi/nakoL, 5 juillet 1890, p. 473. (3) C. Brunner, Beitràcje zur kliii. Chiv., t. IV, 1880, p. 293.

KTIOLOGIE. 785

manière indissoluble le côlon transverse au pourlour de l'orifice herniaire ou môme au fond du sac; les connexions vasculaires ({ui s'établissent entre cet intestin, les replis séreux qui s'y rattachent et la poche à laquelle il adhère, sont cause de difficultés presque insurmontables dans l'opération de la cure radicale.

On a fréquemment vu l'épiploon, dans les hernies ombilicales, former autour des viscères un de ces sacs sur lesquels Prescott Ilewett a fixé l'attention, (le sont également des adhérences épiploïques (|ui deviennent si souvent le point de départ d'étranglements par brides développés dans le sac d'une hernie ombilicale.

Enfin, il peut arriver que le sac d'une hernie ombilicale ne renferme que du liquide. C'est ce qu'on observe dans l'ascite.

ÉTIOLOGIE

La hernie ombilicale est infiniment plus fréquente chez la femme que chez l'homme. Sur 10000 cas de hernies traitées au bureau central des hôpitaux, j'ai relevé 606 cas de hernies ombilicales chez des sujets âgés de plus de quinze ans, dont 124 chez l'homme et 482 chez la femme : la hernie ombilicale s'observe donc environ 4 fois plus souvent chez la femme que chez l'homme, et cette différence devient encore plus frappante si on compare le chiffre des exomphales de l'adulte à celui des autres variétés de hernie; j'ai constaté en elïet sur mes relevés que, sur 48 sujets masculins adultes atteints de hernies, on n'observe qu'une hernie ombilicale, tandis qu'on trouve une hernie ombilicale pour 4,5 hernies de diverses sortes chez la femme adulte.

Il y a encore d'autres différences : chez la femme, la hernie ombilicale existe le plus souvent seule; chez l'homme elle est dans la grande majorité des cas associée à la hernie inguinale (104 cas sur 124).

Chez la femme, le chiffre des hernies ombilicales s'accroît beaucoup plus notablement avec l'âge que chez l'homme où il reste presque stationnaire. Ainsi pour 148 cas de hernies ombilicales dont l'existence avait été constatée presque aussitôt après la naissance chez la femme, nous n'avons plus trouvé que 12 développées dans les deux premiers mois, 21 dans le reste de la première année, 11 de 1 à 4 ans; 2 de 5 à 15 ans; 5 de 15 à 20 ans; mais la proportion se relève ensuite d'une façon très notable; le chiffre des hernies qui se sont développées chez des femmes devient : 27 de 20 à 25 ans ; "52 de 25 à 30 ; 75 de 50 à 55; 95 de 55 à 40, pour redescendre après la quarantaine à 68 de 40 à 45 ans, à 57 de 45 à 50 ans.

Chez l'homme le chiffre des hernies ombilicales vraiment acquises et ne remontant pas à l'enfance reste toujours insignifiant. C'est à Vcnfance en effet, qu'il faut faire remonter l'origine de la plupart des hernies ombilicales observées même chez l'adulte; une petite pointe de hernie infantile incomplètement guérie est probablement le point de départ de presque toutes les exomphales

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des adultes ; mais des causes occasionnelles viennent déterminer l'accroissement plus ou moins rapide de la hernie qui n'existait en quelque sorte qu'à l'état virtuel; ces causes sont spéciales à la femme et de toutes, la grossesse et l'accouchement sont incomparablement les plus fréquentes. Sur les 482 femmes que nous avons trouvées atteintes de hernies ombilicales, 580 avaient eu des grossesses, dont 557 des grossesses multiples, et la plupart accusaient une influence manifeste de chaque parturition nouvelle sur l'accroissement de leur hernie; c'est en effet principalement après l'accouchement que les femmes remarquent que leur hernie a augmente de volume. Les tumeurs abdominales, les fibromes utérins, les kystes de l'ovaire favorisent également le développement des hernies ombilicales, comme d'ailleurs toutes les causes ([ui déterminent une augmentation temporaire^de la pression intra-abdominale et la distension des parois du ventre.