ÉVOLUTION. — ACCIDENTS

Les hernies ombilicales, chez l'adulte, augmentent graduellement et lentement de volume, lorsqu'elles ne sont pas exactement contenues; il faut regarder comme exceptionnels les faits analogues à celui que Benno Schmidt (')

(') B. Schmidt, Pitha u. Billroth's Handb., p. 26.

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rapporte et où une hernie ombilicale atniuil en Irois semaines 84 ccnlimèlres de circonférence. Chez la femme chaque grossesse imprime en qucNiue sorte une poussée à leur accroissement.

Les téguments qui recouvrent une hernie ombilicale volumineuse sont sujets à s'excorier au contact des vêtements; leur surface peut devenir le siège d'i(lcémtio)t$, et celles-ci, creusant en profondeur, ont pu déterminer l'ouverture du sac et une péritonite prom[)tement mortelle.

La distension et l'amincissement des enveloppes expose en outre le malade à un accident redoutable dont on connaît plusieurs exemples : c'est la rupture de ces enveloppes survenant sous l'influence d'un elTort brusque, d'un accès de toux, par exemple, rupture suivie de la protrusion des viscères hernies. Lorsque ceux-ci peuvent être rentrés à temps dans le ventre et qu'on fait suivre leur réduction de la suture de l'orifice herniaire, la guérison peut survenir ainsi que le prouve un fait de Pilkington ('); mais bien souvent, môme lorsque l'assistance rapide qu'a reçue le blessé pourrait faire espérer le contraire, la péritonite et la mort sont la conséquence de la rupture de la hernie (*). Lorsqu'elle a acquis un gros volume, la hernie ombilicale devient une véritable infirmité; elle est difficile ou impossible à contenir, surtout chez les femmes obèses et chez celles qui ont le ventre tombant en tablier, déformation particulière de l'abdomen qui s'associe souvent à la hernie ombilicale. Presque toujours, en pareil cas, des adhérences s'établissent entre l'épiploon et le sac, et la hernie devient partiellement irréductible ; elle expose alors les malades à des douleurs sourdes et continues, à des coliques, à des accès plus ou moins répétés pendant lesquels ces douleurs s'irradient dans le ventre et s'accompagnent de nausées et même de vomissements ; en même temps la hernie est, temporairement au moins, plus volumineuse et plus tendue. On peut considérer ces accidents d'irréductibilité temporaire comme dus à une inflammation modérée qui se serait emparée de la hernie, ou comme constitués par un étranglement peu serré; nous ne reviendrons pas sur la discussion de ces théories qui ont été exposées dans l'étude générale des complications des hernies; dans la pratique toute hernie ombilicale, même volumineuse, qui est devenue depuis peu de temps complètement irréductible, qui est tendue, douloureuse à Ja pression près de son pédicule surtout, qui s'accompagne de vomissements et d'une impossibilité de rendre des gaz et des matières par l'anus doit être considérée comme étranglée.

L'étranglement des hernies ombilicales est moins commun que celui des hernies inguinales et des hernies crurales. Sur 100 cas de hernies étranglées, d'après Bryant, il y aurait 50 inguinales, 44 crurales et 6 ombilicales seulement. On a pu discuter autrefois le rôle respectif du collet du sac et de l'anneau ombilical dans la production de cet accident; cette distinction n'a le plus souvent pas raison d'être, puisque dans la hernie ombilicale le collet du sac et l'anneau se confondent; elle est d'ailleurs dépourvue d'intérêt pratique. Ce qui est plus important à relever, c'est que, plus que partout ailleurs, dans la hernie ombilicale l'étranglement peut reconnaître un siège et un mécanisme

(') II. Pilkington, Lancet, 1800, t. I, p. 1008. (=) G. Lawson, Ihid., 1890, t. II, p. 560. .

insolites. Souvent l'intestin se trouve étranglé dans le sac par une bride ou au travers d'une perforation de l'épiploon qui lui a donné passage; Astley Cooper (') a vu la constriction produite par un diverticule que présentait le sac herniaire. J'ai publié un cas de volvulus de l'intestin grêle dans une hernie ombilicale volumineuse; la torsion de l'intestin était maintenue par une adhérence mésentérique (-). Dans un cas de Benno Schmidt, l'élranglement siégeait sur une anse qui, primitivement engagée avec une grande masse d'intestin dans une hernie ombilicale, avait fait retour dans l'abdomen au travers de l'anneau et s'y était étranglée.

Qu'y a-t-il de vrai dans l'opinion adoptée par les auteurs anciens et d'après laquelle les hernies ombilicales prédisposeraient à un étranglement d'une gravité particulière et où la gangrène surviendrait dans un délai très court? Gosselin a fait observer avec juste raison qu'elle ne s'appuyait pas sur une critique suffisante des faits observés. Rien ne démontre, suivant lui, que la hernie ombilicale entraîne des lésions plus rapides et détermine plus habituellement qu'une autre la mort dans un môme espace de temps. Ceux qui ont admis, avec Scarpa, l'extrême gravité de l'étranglement des hernies ombilicales, n'ont pas tenu compte de la durée des accidents et du temps nécessaire à l'apparition des complications fatales; or on voit que la temporisation a été longtemps adoptée comme la règle dans le traitement des exomphales étranglées. Ce n'est pas d'ailleurs la seule erreur qu'ait commise cet illustre chirurgien à propos de l'étranglement de cette sorte de hernies; il admettait ainsi que l'étranglement des épiplocèles ombilicales était aussi grave que celui des hernies intestinales; point n'est besoin de réfuter une pareille assertion. Richter semble avoir vu plus juste lorsqu'il disait « que les hernies ombilicales ne s'étranglent point, à beaucoup près, aussi facilement que les hernies inguinales et crurales, et lorsque l'étranglement y survient, il est rarement très violent et joint à un danger pressant ». En effet, les exomphales volumineuses sont rarement le siège d'un étranglement aigu, et si, dans les petites hernies ombihcales, le début des accidents peut être parfois subit et leur marche rapide, ceux-ci ne s'établissent que lentement dans les grosses hernies ombilicales intestino-épiploïques, surtout dans celles qui étaient déjà partiellement irréductibles. En pareil cas, les phénomènes observés sont en général ceux de l'étranglement consécutif, sans début précis, à marche lente et présentant souvent des rémissions et des troubles fonctionnels d'abord très peu marqués; ces accidents, pour s'établir avec plus de lenteur, n'en sont peut-être que plus graves une fois que l'occlusion intestinale est définitivement constituée.

Ainsi que l'a fait remarquer Duplay, il est souvent difficile d'établir ce qui revient à l'inflammation et ce qui appartient à l'étranglement proprement dit dans les hernies ombilicales des adultes. Il est, comme l'avait vu Scarpa, des cas d'étranglement aigu, principalement dans les hernies petites et moyennes et dans celles qui ne renfermaient pas de parties irréductibles, cas qui se présentent avec tous les symptômes des étranglements herniaires véritables.

(') A. CooPKR, Œuvre."! chir., p. ôil, obs. 50L

(-) Paul Berger, France méd., 20 mars 1801, p. 179.

(=) B. SCH.MIDT, Centralbl. filr Chir., 1880, n» 52, p. 515.