EVOLUTION. — ACCIDENTS

Tout à l'opposé on observe dans les hernies ombilicales, principalement dans celles qui étaient parliellement irréductii>les, des accidents dinllammation, de péritonite herniaire capables de se terminer \)i\v résolution; dans ces cas la tumeur est devenue irréductible, mais elle est peu tendue ; elle est douloureuse, mais la sensibilité que la pression développe n'est pas plus marquée au niveau de son pédicule; il y a ciuelques vomissements, des douleurs abdominales, des coliques vives, parfois de la constipation, mais des ^az continuent à être évacués par l'anus. A côté de ces faits où les accidents s'amendent graduellement et où le malade revient spontanément à la guérison, il en est d'autres qui présentent les mêmes caractères du début, mais où les symptômes s'agg-ravent, où les phénomènes de l'étranglement succèdent insensiblement à ceux de la périlonite herniaire. S'agit-il d'étranglements peu serrés dont les caractères véritables ne se sont révélés qu'avec le temps? S'agit-il de péritonites herniaires dans lesquelles l'inllammation a déterminé la production d'un étranglement consécutif? Ouclle que soit l'interprétation que l'on donne à ces faits, ce sont eux qui rendent le dinyiiostic et le pronostic des accidents qui surviennent dans les hernies ombilicales, particulièrement difiiciles. En présence d'accidents modérés au début, on se demande si l'on a affaire à un étranglement ou à des phénomènes d'irréductibilité passagères dus à rintlammalion.

Pareil doute ne peut exister que pour les grosses hernies et surtout pour celles qui étaient déjà irréductibles, au moins en partie; l'incertitude ne dure que les premiers jours et alors que les symptômes sont encore peu caractérisés; et cependant ce sont les faits de cet ordre qui ont longtemps arrêté les chirurgiens et qui les ont empêchés de prendre en temps opportun les déterminations nécessaires. Dans les hernies ombilicales, comme pour toutes les autres sortes de hernies, lorsqu'il existe quelque incertitude sur la nature des accidents que l'on observe, c'est toujours dans le sens de l'étranglement qu'il convient de se prononcer, car, là comme ailleurs, il y aurait moins d'inconvénients à croire à un étranglement qui n'existe pas qu'à méconnaître un étranglement véritable.

Le diagnostic des accidents qui surviennent dans les hernies ombilicales des adultes, en particulier, celui de leur étranglement ne présente d'ailleurs pas de difficultés. On aura parfois quelque peine à distinguer d'un étranglement véritable les cas où l'étranglement est produit à Vintérieur du sac herniaire, soit par une bride, soit par une torsion d'une anse intestinale, soit par son passage au travers d'une perforation de l'épiploon. On peut y arriver néanmoins si l'on considère qu'avec tous les symptômes d'une occlusion intestinale complète, la tension de la hernie est moindre et la douleur au niveau de son pédicule moins prononcée qu'on ne l'observe dans les étranglements produits par l'anneau ombilical. La précision du diagnostic n'a d'ailleurs que peu d'importance en pareille occasion, puisque la conduite chirurgicale à tenir est la môme.

Quant aux confusions que l'on pourrait faire d'une hernie ombilicale étranglée avec des affections d'un autre ordre, elles sont presque inadmissibles; cependant une tumeur graisseuse, simplement irréductible, mais coïncidant avec des phénomènes de péritonite, pourrait faire croire à l'existence d'une hernie ombihcale étranglée; certaines inflammations du voisinage, phlegmons

"9^ IIKRXIKS UMBILir.ALES.

et abcès de l'ombilic, ont pu également en imposer, et l'on a môme pris un abcès de la cavité de Retzius pour une hernie ombilicale étranglée (').

A. Les hernies ombilicales des adultes lorsqu'elles sont réductibles doivent être maintenues par l'application d'un bandage. Pour ces derniers on n'a que l'embarras du choix, mais il s'en faut le plus souvent qu'ils remplissent l'indication à laquelle ils doivent répondre. Le bandage le plus souvent employé consiste en une pelote ronde et large, au centre de laquelle est une demisphère de composition analogue à celle des autres pelotes herniaires et qui doit rester appliquée sur l'ouverture; cette plaque est unie à un ressort qui embrasse la moitié ou les deux tiers du corps; celui-ci se termine par une ou deux courroies qu'on vient attacher au moyen d'un bouton sur la partie antérieure de la plaque. Plus efficace et moins sujet à se déplacer, est le bandage Drapier dans lequel la pelote ombilicale est supportée parj deux ressorts latéraux mobiles qui viennent prendre leur point d'appui en arrière, sur deux pelotes plus petites, placées des deux côtés de la colonne vertébrale et réunies par une patte en cuir.

Enfin, on emploie fréquemment un bandage inventé par Dolbcau, dans lequel la pelote, pourvue au centre d'une demi-sphère qui vient combler l'anneau ombilical, est rattachée à une lame fenétrée d'acier, faisant ressort,

Fie. 119. — Bandage ombilical de Dolbeau. — Coupe de la pelole, de la plaque et du ressort.

placée en avant de la pelote à Técusson de laquelle elle se rattache et qu'elle déborde à droite et à gauche de quelques centimètres seulement. Aux extrémités de ce ressort est fixée une sangle ou bien encore un fort tube en caoutchouc qui fait le tour de la ceinture et que l'on serre à volonté. La pression élastique, agissant sur les deux bouts de la lame d'acier, a pour effet d'appuyer solidement l'écusson de la pelote sur la région ombilicale.

Tous ces bandages et bien d'autres échouent fréquemment chez les personnes obèses chez lesquelles l'anneau ombilical disparaît au milieu de la graisse du ventre, et particulièrement chez les femmes à parois abdominales fiasques et tombantes. Chez celles-ci, une difficulté nouvelle résulte souvent de la nécessité où l'on est d'associer le port du bandage à celui d'une ceinture

(') BouiLLY, Gaz. méU. de Paris, juillet, 1884.

abdominale; j'ai proposé pour remplir ccl usa^^e (') des appareils d'un modèle spécial. Qniml aux pelotes portées purement et simplement par une ceinture abdominale, elles sont toujours insurfisanles.

Quand on est en présence de hernies ombilicales réellement incoercibles en raison de leur volume, ou de hernies en grande partie irréductibles, si l'on ne juge pas possible de rccourir^à l'opération de^la cure radicale on n'a plus qnh les maintenir le mieux qu'on pourra au moyen de plaques concaves, moulées sur la hernie, rembourrées et maintenues par des ceintures et des courroies. Dans les cas les plus rebelles, on peut comprendre la hernie dans la cavité d'une sorte de bourse de tissu élastique, adaptée à une ceinture qui est ellemême fixée par des bretelles et des sous-cuisses; un lacet permet de resserrer plus ou moins cette sorte de suspensoir et dexercer sur la hernie un certain degré de compression. Tous ces appareils sont fort incommodes, coûteux, d'une application dil'ficile et toujours très insuffisants à remplir le but qu'on se propose.

B. Quelles sont les conditions où doit être tentée la cure radicale des hernies ombilicales chez l'adulte? C'est ce qu'il est très difficile d'établir avec certitude, quoique autrefois, ainsi que le fait remarquer Segond dans sa thèse, on se voit attaqué à la hernie ombilicale avec une véritable prédilection, sans doute parce qu'elle est dans une région plus accessible et mieux connue de l'opérateur.

Celse, en effet, décrit trois procédés connus avant lui pour obtenir la cure radicale de cette hernie; Oribase, Paul d'Égine, Avicenne, Albucasis, Haliabbas avaient adopté les opérations anciennes qui se rattachaient à deux types principaux : la ligature du pédicule de la hernie et l'incision de la tumeur suivie de la réduction de son contenu, de la suture de l'orifice et de l'excision du sac. Mais dans les temps plus récents, l'intervention chirurgicale fut peu à peu laissée de côté, et si elle fut encore défendue par quelques-uns comme Desault, puis par Martin (de Lyon) en 1811, par Sanson, Thiéry, Bouchacourt. Stoltz et Ghicoyne en France, par Sœmmering en Allemagne, par Borelli en ItaUe, ce fut aux hernies ombilicales des nouveau-nés seulement que s'adressèrent ces tentatives qui résidaient presque exclusivement dans la ligature du pédicule de la tumeur.

Le retour vers les méthodes opératoires, pour la hernie ombilicale comme pour les autres hernies, ne date que de la période listérienne, et l'application des procédés analogues à ceux qu'on emploie pour la guérison des hernies inguinales et crurales, a été depuis lors adoptée par la grande majorité des chirurgiens. C'est bien entendu, des opérations pratiquées avec l'instrument tranchant qu'il doit être ici question seulement : quoique la méthode des injections interstitielles péri-herniaires ait été mise à contribution avec succès par Schwalbe et par ses imitateurs pour les hernies ombilicales des jeunes enfants, quoique la cure ait pu être obtenue parfois au moyen d'injections irritantes pratiquées dans le sac herniaire (-) et que John Wood ('•) ait récemment encore préconisé un mode particulier de suture sous-cutanée pour les hernies ombi-

(♦) Paul Berger, Bull, de la Soc. de chir., n. s. t. XII, p. 219, 1886. (*) H.-J. BiGELOw, Boston mcd. andsurg. Journ., 5janv. 1882. (') J. Wood, Lectures on hernia, London, 188(5, p. 7().

licales, c'est en règle générale au procédé d'incision et d'excision du sac avec suture de rorifice herniaire qu'on s'adresse actuellement.

L'opération peut être et doit être tentée dans deux sortes de conditions : d'une part, pour les hernies encore peu volumineuses mais qui donnent lieu à des accidents, soit d'étranglement, soit môme d'irréductibilité passagère due à une inflammation de l'épiploon; d'autre part, pour les grosses hernies, irréductibles ou incoercibles qui déterminent des troubles fonctionnels. Si la première de ces indications ne soulève aucune objection sérieuse, lorsque le malade se trouve dans des conditions d'âge et de santé générale qui permettent de compter sur le succès, il n'en est pas de même de la seconde. L'opération de la cure radicale des grosses hernies ombilicales partiellement adhérentes est en effet une opération souvent difficile, parfois même presque impossible à mener à bien en raison des adhérences qui unissent non seulement l'épiploon, mais le côlon transverse et son mésocôlon au sac et au pourtour de l'anneau ombilical. Ce n'est plus, en pareil cas, seulement une opération de cure radicale qu'il faut faire, mais une laparotomie véritable dans laquelle on prolonge l'incision du sac sur la ligne blanche au-dessus de l'anneau ombilical, pour mieux découvrir et pouvoir traiter les adhérences. Celles qui unissent le côlon transverse et son raésocôlon au sac ne peuvent toujours être libérées sans qu'on s'expose à blesser l'intestin ou à intéresser les grosses branches vasculaires qui s'y distribuent; il faut alors isoler les parties du sac qu'on ne peut détacher et les réduire avec les organes auxquels elles adhèrent, avant de pratiquer l'extirpation du reste du sac herniaire.

L'opération de la cure radicale consiste d'ailleurs dans l'ouverture du sac herniaire, la réduction de l'intestin qui peut s'y trouver contenu, l'excision de tout ce qu'on peut enlever du grand épiploon, l'extirpation du sac, disséqué jusqu'à l'orifice aponévrotique et l'ablation simultanée d'une partie de la peau qui le double, lorsque celle-ci est amincie et adhérente.

On n'est pas encore d'accord sur la manière de pratiquer l'occlusion de l'orifice herniaire ; certains chirurgiens se bornent à pratiquer un seul plan de sutures, embrassant toute l'épaisseur de la paroi abdominale avec le péritoine, et rapprochant les bords de l'anneau aponévrotique dont ils n'avivent même pas toujours le contour. Comme le pédicule du sac se trouve compris dans cette suture, il n'est pas nécessaire de faire porter sur le collet une ligature distincte. Mais il semble préférable d'avoir recours à la suture à étages de la paroi abdominale, préconisée par Socin et dernièrement par Sànger; après avoir fermé l'orifice péritonéal soit par une ligature entre-croisée, soit par une suture en surjet, on avive les bords de l'anneau aponévrotique, on les isole de la peau et on les réunit par une suture continue ou par plusieurs points de suture entrecoupés à la soie; on fait enfin une suture superficielle de la peau. La réunion, pratiquée de la sorte, ne comporte bien entendu pas de drainage.

Sànger a pu réunir une statistique de '29 opérations de cette nature, pratiquées depuis 1879 et n'ayant donné que 1 cas de mort et 7 récidives; malgré ces résultats heureux, on ne saurait poser en règle générale l'opération des grosses hernies ombilicales irréductibles ; elle présente trop de difficultés dans son exécution pour qu'on puisse l'entreprendre dans les conditions où elle se

présente le plus souvent, c'est-à-dire chez des femmes trAs grasses et qui ont dépassé la période moyenne de l'existence. La cure radicale des hernies ombilicales irréductibles ne doit être tentée que sur des sujets vigoureux, encore jeunes, et i)as trop chargés d'embonpoint.

C. Il n'y a pas fort longtemps qu'on applique au traitement des hernies ombilicales étranglées chez l'adulte les principes qui sont depuis longtemps adoptés pour tous les étranglements. Pourtant J.-L. Petit, Boyer, Velpeau, en France, Astley Cooper, Scarpa, Pott et Lawrence à l'étranger, avaient établi la nécessité d'intervenir et d'intervenir de bonne heure dans l'étranglement des hernies ombilicales; Astley Cooper, Boyer, Scarpa, notamment, attribuaient la gravité bien connue de l'opération et ses mauvais résultats au retard qu'on apportait trop souvent à y avoir recours. « Les insuccès, disait Boyer, tiennent à ce qu'on opère trop tard. » Aussi, quand en 1861, Huguier vint soutenir à la Société de chirurgie qu'il valait mieux s'abstenir que de pratiquer la kélotomie, son jugement fut vivement combattu par Goyrand (d'Aix), INIaurice Perrin, Legendre et surtout par Richet; Gosselin, peu après, fit ressortir dans ses Leçons sur les hernies, qu'on avait admis sans preuves et sans distinctions suffisantes, cette gravité particulière de l'opération dans la hernie ombilicale et qu'exécutée en temps utile celle ci n'était pas plus grave que l'opération des autres hernies. Mais les idées de Huguier avaient trouvé des partisans, et la doctrine de l'expectation, formulée dans les thèses de GirodoUe (') et de E. Lafon (*), semblait prévaloir quand un important travail de Terrier (') appela de nouveau l'attention de la Société de chirurgie sur la nécessité d'une intervention précoce dans le traitement des hernies ombilicales étranglées. Déjà l'année précédente, Abel Loupie, dans une excellente thèse avait combattu les arguments sur lesquels les abstentionnistes fondaient leur pratique : ces arguments sont presque tous tirés d'une confusion entre l'étranglement et l'inflammation des grosses hernies ombilicales; depuis qu'on a laissé de côté cette question de doctrine et que toute hernie ombilicale ou autre, présentant les symptômes de l'étranglement, a été considérée comme réellement étranglée, tous les chirurgiens se sont ralliés à la thérapeutique active préconisée par Terrier, encouragés d'ailleurs par la sécurité que la méthode antiseptique leur donnait dans l'ouverture de la cavité abdominale. Aussi a-t-on vu tomber dans l'oubli certains procédés opératoires qu'avait inspirés la crainte de cette sorte de lésion; tels sont le débridement externe, sans ouverture du sac, par la méthode de J.-L. Petit, préconisée par AfTre dans les hernies ombilicales; l'isolement du sac sans débridement de l'anneau, proposé par A. Després, le débridement pratiqué par Demarquay au travers d'une simple ponction du sac et l'incision directe de l'agent de l'étranglement au niveau du pédicule de la hernie, procédé attribué à Th. Bryant et renouvelé d'Astley Cooper. Toutes ces modifications de la kélotomie, toujours dangereuses, souvent inefficaces, privent le chirurgien de la première des garanties que lui donne l'incision du sac, l'inspection directe de l'état des viscères contenus dans la hernie; il n'en sera désormais plus question.

(') GiRODOLLE, Thèse de Paris, 1869, n° 77.

(*) Lafon, Thèse de Paris, 1869, n° 198.

(S) Terrier, Bull, de la Soc. de chir., n. s., t. VII, p. 17, 1881.

Toutes les fois qu'une hernie ombilicale, quel que soit son volume et son étal antérieur dirréduclibililé, présente les phénomènes classiques de l'étranglement, que le cours des matières et l'évacuation des gaz sont suspendus, l'opération doit cire pratiquée sans relard, à moins que le peu de temps qui s'est écoulé depuis le début des accidents, la certitude où l'on est que l'intestin est indemne de toute lésion sérieuse, ne permettent de recourir encore au taxis.

Il n'y a même pas d'exception pour les hernies très volumineuses et depuis longtemps irréductibles, à propos desquelles, en 1881, Terrier formulait encore quelques réserves. Mieux vaut s'exposer à refermer le sac après avoir débridé et sans avoir pu réduire l'intestin adhérent que de croire trop facilement à une péritonite herniaire dont l'aboutissant peut être l'altération septique du sac et de son contenu, la gangrène et la péritonite généralisée qui en est la suite.

Réservant donc l'expectation pour les cas où la tumeur n'est que partiellement irréductible, où le cours des matières et des gaz est conservé, on devra soumettre au taxis sous chloroforme, dans les vingt-quatre premières heures seulement, à l'opération d'emblée dans tous les autres cas, les hernies ombilicales donnant lieu au tableau clinique de l'étranglement; le sac sera ouvert avec les précautions requises par sa minceur et la crainte de blesser l'intestin qu'il renferme; le contenu ayant été inspecté et lavé avec soin, sera réduit si son état le permet et cette réduction sera facilitée, s'il est nécessaire, par un ou plusieurs débridements pratiqués sur la partie gauche de l'anneau; la réduction sera suivie de la cure radicale de la hernie.

Les adhérences de l'épiploon, de l'intestin grêle et du côlon transverse, du mésocôlon, seront traitées ainsi que nous l'avons dit en traitant de la cure radicale. On ne saurait se dissimuler les difficultés parfois insurmontables en face desquelles on pourra se trouver dans ce temps de l'opération; on est parfois obligé de renoncer à obtenir une réduction complète du contenu de la hernie; toutefois en agrandissant suffisamment l'incision sur la ligne blanche, en transformant ainsi l'opération en une véritable laparotomie, on arrivera presque toujours à libérer les adhérences, dut-on disséquer et réduire avec l'intestin celles des parties du sac ou du péritoine adjacent qui lui sont trop intimement unies.

Quant au cours de l'opération on trouve l'intestin perforé ou atteint de gangrène, on adopte vis-à-vis de cette complication les règles de conduite que nous avons exposées. Lorsque la gangrène a envahi le sac et les enveloppes en même temps que leur contenu, accident qui n'est point très rare dans les hernies ombilicales traitées par la temporisation, on se bornait autrefois à inciser largement la partie sphacélée en se fiant aux adhérences qui s'établissent entre les parties hcrniées et le contenu de l'orifice ombilical. Nous pensons qu'il vaut mieux, après avoir ouvert la cavité du sac, désinfecté soigneusement son contenu et constaté l'étendue des lésions, réséquer complètement les parties atteintes par la gangrène, et réduire l'intestin après avoir fait une enlérorraphie complète, ou le fixer à l'orifice ombilical avivé et réuni dans le reste de son étendue, pour constituer un anus contre nature dans de bonnes conditions. On évite de la sorte les chances fatales qui résultent de

HERNIES DE r.A LIGNE BLANCHE. 795

récoulomcnl des liciuidos soptiqucs venant de la hernie et des matières intestinales dans la cavité périlonéale.

Opérées suivant ces régies, les hernies ombilicales étranglées présentent un pronostic beaucoup moins grave que celui que leur attribuaient les auteurs anciens. C'est ainsi que O. Vulpius ('), ayant recueilli dans la littérature 00 observations de kélolomios pratiquées pour l'étranglement des hernies ombilicales, dont 55 pratiquées depuis 1875, c'est-à-dire depuis la période antiseptique, on ne trouve relevés sur ces 55 cas, que 9 qui se soient terminés par la mort. Cette faible proportion de mortalité témoigne à la fois des avantages de l'opération pratiquée de bonne heure, et des bénéfices que l'intervention chirurgicale a retirés des méthodes nouvelles.