CHAPITRE VI

HERNIE LOMBAIRE

Paul Barbette, Reneaulme de Lagaranne, citant sur ce point l'opinion de Dolée, puis Garengeot, La Chausse et Balin, avaient plus ou moins nettement indiqué l'existence de hernies ayant leur siège entre les dernières fausses

côtes et la crête de l'os des iles ; mais ce fut J.-L. Petit qui le premier détermina le point qui leur donne passage, et depuis lors les termes de hernies lombaires et de hernies de Petit sont restés synonymes. Cependant en 1866 Grynfelt (de Montpellier), puis bientôt après Lesshaft, assignèrent à quelquesunes de ces hernies un trajet différent de celui que leur avait décrit cet illustre chirurgien. En 1809, enfin, II. Larrey présenta, sous forme de rapport, à l'Académie de- médecine, un exposé complet des connaissances qu'on possédait sur ce sujet. Depuis cette époque un assez grand nombre d'observations et quelques travaux d'ensemble ont été publiés sur la hernie lombaire.

Grymelt, Montpellier médical, avril cl juin 1800, t. XVI. — H. Larrey, Bull, de l'Acad. de méd., 1809, t. XXXIV, p. 135. — P. Lesshaft, Arch. fiir Anat., PInjs. und ivissensch. Mcdicin, 1870, p. 204. — Rioodin, Thèse de Paris, 1872. — IL Braun, Avch. fiir klin. Chirurgie, 1879, t. XXIV, ]). '201.— .1. \YoLVF, Bcrl. klin. H/'ocA., 2o février 1880. — Du MEME, Ilnd., 0 janvier 1890. — Roma- NESCU, Thèse de Paris, 1881. — K. Bayei;, Cenlralbl. fiir Chir., 1888, n" 57, p. 080. J. HuTCiiiNSON, Bril.med. Journ., 15 juillet 1889, \). 71.

FiG. 120. — Triangle de .I.-L. Tel il (côté droit).

GD, muscle grand dorsal. — GO, grand oblique. CI, crête iliaque. — TP, triangle de Petit.

Anatomie pathologique. — La hernie lombaire se distingue des hernies

IIERNIK LOMBAIUK.

ventrales par son siège, qui se trouve compris entre la dernière cote et la crCte iliaque d'une part, la masse sacro-lombaire et le bord postérieur du muscle grand obliiiue de l'abdomen de l'autre; mais les auteurs ne sont pas d'accord sur le point anatomitpie précis par le([ucl elle lait issue. J.-L. l*etit, dont l'opinion a longtemps été adoptée sans contrôle, avait admis (pi'elle se Trayait un passage h travers un triangle limité en bas par la crête iliaipie, en arriére par le bord antérieur du muscle grand dorsal, en avant par le bord postérieur du muscle grand oblique; Taire de ce triangle est occupée par le muscle petit oblique et par l'aponévrose postérieure du muscle transverse, que la hernie devrait traverser ou refouler devant elle pour se produire. Tel n'est pas, suivant Grynfelt et Lesshaft, dont les opinions ont été récemment soutenues par Bayer, le trajet que suivrait le plus grand nombre des hernies lombaires; ces auteurs ont décrit un autre triangle, situé bien au-dessus du précédent, limité en haut par la pointe de la dernière côte et par le bord du muscle petit dentelé inférieur, en arrière par le bord antérieur du muscle carré des lombes, en avant par le bord postérieur du muscle petit oblique de l'abdomen (Iriangle lombo-costo-abdominal de Grynfelt). Ce triangle laissé à découvert par lécartement des bords du grand dorsal et du grand oblique de l'abdomen, chez certains sujets, se présente avec une certaine ouverture lorsque l'insertion du petit oblique à la 12'^ côte fait défaut; son fond n'est constitué que par l'aponévrose postérieure du muscle transverse, perforée à ce niveau pour le passage de la branche abdominale de la dernière artère intercostale aortique. Ce serait, suivant Grynfelt , lécartement des fibres aponévrotiques qui laissent passer cette artère, qui constituerait l'anneau par où s'échappe la hernie lombaire.

Lorifice qui lui donne passage peut encore affecter d'autres rapports; H. Braun l'a vu creusé au milieu des insertions tendineuses que le muscle grand dorsal prend à la crête iliaque, immédiatement au-dessus de cette dernière; il existe en cet endroit

des interstices qui donnent passage à des rameaux nerveux émanant des 2'^ et 5" paires lombaires, et c'est en suivant ces nerfs qu'un abcès par congestion aurait frayé la voie à la protrusion ultérieure des viscères. Les examens fondés sur une autopsie sont rares, dans les cas de ce genre; les opérations sont plus exceptionnelles encore ; aussi doit-on rester dans le doute sur celle de ces dispositions qui est la plus fréquente; un fait anatomique observé par Hut-

FiG. 121. — Orifice creusé dans le muscle grand dorsal, donnant passage à une hernie lombaire anormale. (H. Braun.)

1, muscle grand dorsal. — 2, grand oblique. — 5, petil oblique. — i, crête iliaque. — 5, la Xt' cote. — G, place du Iriangle do J.-L. Petit. — 7, orifice herniaire.

808 HERNIE LOMBAIRE

chinson semble néanmoins confirmer l'opinion soutenue par Grynfclt, Lesshafl et Bayer.

Quoi qu'il en soit, ces orifices ne présentent pas, au doigt qui les explore, un contour fibreux net; il n'y a le plus souvent pas d'anneau à proprement parler. La hernie elle-mômo manque souvent d'enveloppes extérieures et elle se trouve presque sous-cutanée; d'autres fois, ainsi que l'a constaté Ravaton au cours d'une opération, elle est revêtue d'un plan de fibres musculaires.

Ilutchinson, en disséquant une hernie lombaire, ne put retrouver le sac, soit que celui-ci se fût réduit dans l'abdomen avec la hernie ou qu'il n'existât même pas; un certain nombre de hernies lombaires paraissent en effet n'être constituées que par des hernies graisseuses (Marmisse); les côlons ascendant ou descendant peuvent également y prendre part sans refouler devant eux le péritoine. Le plus souvent néanmoins ces hernies possèdent un sac péritonéal renfermant de l'épiploon, une partie du gros intestin et même de l'intestin grêle (Ravaton, Hume), Dans un fait de Monro, les deux reins, dans l'observation de Bayer, l'un d'eux, paraissaient s'engager dans la hernie.

On ne saurait considérer comme une hernie lombaire véritable les faits comme celui qu'a publié Péan ('), où un anus contre nature consécutif à une colotomie lombaire avait donné lieu à un prolapsus volumineux de l'intestin.

Étiologie. — On connaît trois cas de hernies lombaires congénitales; ils ont été observés par Monro, par Colles et par Basset; un vice de développement de la paroi abdominale paraissait en être l'origine. Chez les jeunes sujets et les enfants ces hernies sont rares; elles succèdent presque toujours à des abcès par congestion (Campbell, Wolff, Bayer) qui leur ouvrent la voie; le développement d'une hernie lombaire à la suite d'abcès développés dans cette région a été observé, même à un âge avancé, par Braun et par Duplay.

Sur 29 exemples de hernies lombaires incontestables réunis par Braun, 20 étaient d'origine spontanée, 9 succédaient à un traumatisme, le plus souvent à un coup violent porté sur la région lombaire. Sur 20 cas de hernie spontanée, celle-ci siégeait à gauche 8 fois, 4 fois à droite; 2 fois elle était bilatérale, enfin dans 6 cas le côté auquel elle appartenait n'était pas indiqué. Les sujets affectés appartenaient en égale proportion au sexe masculin et au sexe féminin.

Comme causes prédisposantes on a encore signalé des grossesses répétées, les efforts de toux, l'affaiblissement produit par une maladie. Dans le seul cas que j'aie observé, la hernie s'était développée chez un homme atteint d'une scoliose très prononcée et chez lequel, du côté opposé à la déviation vertébrale, les dernières côtes touchaient la crête iliaque; le peu d'espace qui restait libre avait donné passage à une hernie lombaire qui était probablement une hernie graisseuse.

Symptômes. - Diagnostic. - Accidents. — La présence d'une tumeur molle, présentant de l'impulsion dans la toux et les efforts, généralement sonore, parfois mate et pâteuse, réductible avec une sensation de gargouillement ou de crépitation spéciale, et siégeant à la région lombaire entre

(') PÉAN, Clin, chir., t. VII, 1890, p. 621.

HERNIE L0M15A1HE. 800

les dernières côtes et la crèlc iliacjue. suilil à earaclériscr la hernie lombaire. Ouand la tumeur est réduite, les doigts s'engagent dans l'orilice qui a donné passage à la hernie et peuvent reconnaître si celle-ci s'est faite par le triangle de J.-L. Petit, par le triangle lombo coslo-abdoniinal supérieur de Cîrynlelt et Lesshaft ou par quelque autre point du voisinage.

Aussi la hernie lombaire ne semble- t-elle pas au premier abord pouvoir prêter à des erreurs de diagnostic ; et pourtant dans deux cas, l'un dû à Coze ('), l'autre à Dolbeau (^), une tumeur de ce genre a été prise pour un abcès migrateur; dans le cas de Dolbeau même, la tumeur fut incisée, l'intestin fut ouvert et il en résulta une fistule stercorale qui, néanmoins, guérit spontanément.

Dans un autre cas observé par Coze, une hernie lombaire fut prise d'abord pour une hernie musculaire.

Je n'insisterai pas sur les signes qui permettront d'éviter une confusion (pii ne serait jamais commise si l'on songeait à la possibilité d'une hernie dans la région en question, si l'on considérait qu'un abcès présente toujours de la fluctuation, que la tumeur lombaire coïncide le plus souvent en pareil cas, avec une tumeur abdominale et qu'on peut renvoyer de l'une à l'autre la sensation de flot, enfin que la réduction et la réapparition de la tumeur ne présentent pas les mêmes caractères quand on refoule dans la profondeur une collection liquide qui a traversé la paroi abdominale ou quand on réduit le contenu d'un sac herniaire. Inutile de dire également qu'une hernie musculaire ne présenterait ni réductibilité réelle, ni la possibilité de trouver un orifice creusé dans la paroi abdominale à la suite de la disparition de la tumeur.

Pour ce qui est du contenu de la hernie, on sera souvent obligé de rester dans le doute; la matité, la consistance lobulée, la sensation de crépitation spéciale qui accompagne la réduction, feront penser à une simple hernie graisseuse; la présence du côlon ascendant ou descendant pourrait être décelée par l'administration d'entéroclysraes.

Dans un fait observé par Basset (^), la hernie avait d'abord été prise pour un lipome ordinaire; il s'agissait probablement d'une hernie graisseuse.

La hernie lombaire, dans un certain nombre de cas (J. Cloquet, Marquez, Triponel, Grynfelt), déterminait des troubles fonctionnels, des coliques et môme des vomissements que faisait cesser la réduction de la tumeur.

Des accidents d' étranglement furent observés dans les cas signalés par

Garengeot, Ravaton, J.-L. Petit, Schraube et Hume. Dans le fait de Garen-

geot (*), l'étranglement se termina par la mort; dans celui de J.-L. Petit (*),

l'issue de la complication n'est pas connue. La hernie fut réduite au bout de

quelques jours parle taxis, dans l'observation de Schraube (^). L'opération fut

pratiquée dans les cas de Ravaton (') et de Hume (") : dans le premier l'opéré

guérit; dans le second où l'intestin, étranglé par une bride, était gangrené et

où il fallut pratiquer un anus contre nature, l'opération fut suivie de mort.

(') Coze, Revue méd. de l'Est, 1874, t. I, p. 407.

(*) Dolbeau, Thèse de Paris, 1869, p. 24 (cité par Billeton).

(') Basset, Union méd., 1864, p. 578.

(*) Garengeot, Traité des opérations, 1731, t. I, p. 309.

(*) J.-L. Petit, Traité des maladies chirurgicales, 1783, t. II, p. 256.

(®) Schraube, Preussische med. Zeilung, 1S63, p. 203.

(') Ravaton, Traité des plaies d'armes à feu, 1750. ohs. 60, p. 247.

(*) G.-H. Hume, Brit. med. Journ., 13 juillet 1889, p. 73.

810 HERNIE OBTURATRICE.

Traitement. — Oiiand la hernie présente des accidents d'étranglement, nul doute qu'il ne faille pratiquer la kélotomie le plus promptement possible, si la réduction n'a pas été obtenue par le taxis en temps opportun. L'opération sera faite suivant la méthode ordinaire; le débridement sera pratiqué à ciel ouvert, dans l'étendue nécessaire, afin qu'on puisse saisir et lier les branches de l'intercostale inférieure ou des artères lombaires qui pourraient être intéressées.

Les hernies lombaires réductibles sont maintenues au moyen de ceintures pourvues d'une pelote lombaire ou, mieux encore, d'un véritable bandage à ressort, mais on en viendra de plus en plus à les soumettre à l'opération de la cure radicale, lorsque les conditions d'âge et de santé générale du sujet permettront de la tenter. La seule opération de ce genre dont nous ayons connaissance a été tentée par Ed. Owen ('), qui se contenta de fermer l'orifice herniaire par la suture après avoir refoulé le sac dans le ventre sans l'ouvrir. Il vaudrait mieux, en pareil cas, réséquer le sac après avoir fermé son collet par une suture en surjet ou une ligature en chaîne, puis suturer par étages les plans musculaires et fibreux de la région lombaire et les téguments.