CHAPITRE V

HERNIES VENTRALES — LAPAROCELES

Sous le nom de hernies ventrales, Arnaud, puis Sir Astley Cooper désignaient « toute hernie sortant à travers la paroi antérieure ou les parois latérales de l'abdomen, mais non à l'ombilic ou par les anneaux ». Nous avons étudié à part les hernies qui se produisent sur la ligne médiane, au-dessus ou au-dessous de l'ombilic ; avec la majorité des auteurs, nous ne comprendrons donc par la dénomination de hernies ventrales, de laparocèles, de latérocèles, que les hernies qui s'échappent par un point des parois latérales de l'abdomen autre que les anneaux inguinal et crural.

Entrevues par Dionis, elles furent décrites d'abord par Lachausse, puis par Asiley Cooper, plus récemment encore, mais très sommairement, par Gosselin, qui ne paraît avoir connu que celles de ces hernies qui se font au travers d'une cicatrice. Leur histoire a été surtout élucidée par les recherches de Duplay, de Mollière, de Makrocki, et elle se trouve résumée dans deux bonnes thèses, celle de Reignier et celle de Ferrand.

Lachausse, in ILvLLER,Dehernia ventrali. Z)/s;j. clnr.,l. IIL — A. Cooper, Œuvres chir., 1857, p. 555. — L. Gosselin, Leçons sur les hernies, p. 470. — S. Duplay, Traité de path., t. VI, p. 265. — Daniel Mollière, Congrès des sciences médicales, 5° session. Genève, 1877. — F. Terrier. Bull, de la Soc. de chir., 1878, p. 501. — Macrocki, Beitrag zur Pathologie der Bauchdeckl)ruche. Strasbourg, 1879. — A. Reignier, Thèse de Paris, 1879. — J.-J. Ferrand, Thèse de Paris, 1881. — Ernest-F. Neve, Brit. med. Journ., 8 juin 1889, p. lt>94. — J. Mac- READY, On the raror forms of ventral hernia. The Lancet, 1890, t. II, p. 1025.

Étiologie. — Il existe, au point de vue de leur mode de production, deux sortes de hernies ventrales ; les unes se font à la faveur d'une cicatrice ou d'une rupture complète ou incomplète de la paroi abdominale, les autres sont d'origine spontanée.

Les hernies cicatricielles sont le plus souvent traumatiques ; le traumatisme peut avoir, en respectant la peau, rompu les aponévroses abdominales; tel le fait de Larrey où la rupture fut produite par un boulet arrivé à la fin de sa course; j'ai vu le même accident produit par le choc d'un timon de voiture, par une chute où le ventre avait porté sur un échalas de vigne. Plus fréquemment il s'agit d'une cicatrice due à une plaie pénétrante de l'abdomen, coup de sabre (Seutin), coup de canif (Le Fort), coup d'épée (Gruveilhier), coup de serpette (Duplay), reçue plusieurs années auparavant.

D'autres fois, le traumatisme est d'ordre chirurgical ; c'est l'ablation d'un fibrome de la paroi (Gosselin), l'ouverture d'un abcès pelvien (Berger) qui a donné lieu à la hernie ventrale.

L'éruption spontanée d'une suppuration intra-abdominale ou môme de la

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paroi (Schlciler), une fracture de l'os iliaque suivie de nécrose (Macrocki), peuvent, en alTaiblissant en un point les enveloppes du ventre, produire le même résultat.

Mais CCS hernies peuvent survenir en l'absence de toute cause sendjjahlc. Elles s'observent alors surtout chez les femmes d'un certain ûj^e, fortement chargées d'embonpoint ; des grossesses multiples, toutes les causes de distension du vonlro, production d'ascite, de tumeurs intra-abdominalos. favorisent leur apparition, qui se fait en certains points précis de la paroi abdominale et par un mécanisme que nous allons envisager.

On a néanmoins signalé l'existence de hernies semblables chez de jeunes sujets : Monro cite, d'après son père, un cas où les deux reins faisaient hernie sous forme de tumeurs, sous les fausses côtes, chez un enfant nouveauné ; Macready a vu un jeune homme de seize ans qui portait, depuis sa naissance, une hernie ventrale à droite ; ces faits exceptionnels no rentrent pas dans la catégorie des hernies ventrales ordinaires que nous allons décrire.

Anatomie pathologique. — II faut faire une distinction absolue, à ce point de vue, entre les hernies traumatiques et cicatricielles et les laparocèles spontanées.

Les hernies ventrales cicatricielle.-i n'ont pas de lieu d'élection ; l'orifice (jui leur donne passage est dû à la solution de continuité accidentelle des plans aponévrotiques de la paroi; il est limité en général par un contour fibreux très net, de dimensions essentiellement variables. Les enveloppes, formées par la cicatrice qui s'est laissée distendre, sont le plus souvent très minces; il n'y a parfois pas de sac proprement dit, la cicatrice du péritoine étant confondue avec la cicatrice des téguments. Pourtant, à la longue, la tumeur augmentant de volume, le péritoine adjacent à la cicatrice se trouve entraîné au travers de l'orifice aponévrotique et constitue, vers le pédicule, un sac distinct (Le Fort). La cavité herniaire est souvent cloisonnée par des brides cicatricielles; elle peut présenter des adhérences avec les viscères contenus, notamment avec lépiploon.

Les laparocèles spontanées ont un siège précis qu'Astley Cooper avait parfaitement déterminé. Elles se produisent au niveau de la ligne semi-lunaire de Spifjel, qui correspond au bord externe du muscle droit de l'abdomen, et particulièrement à la jonction de l'aponévrose du muscle transverse avec le feuillet postérieur de la gaine de ce muscle ; MoIIière a récemment insiste sur ce lieu d'élection des hernies ventrales. Sur cette ligne semi-lunaire et à travers les fibres du transverse, existent, suivant A. Cooper, des orifices vasculaires qui sont parfois originellement trop grands, et qui peuvent livrer une issue facile aux viscères. Ferrand, sans donner de preuves à l'appui, pense que la hernie se produit au niveau du point où les branches de Tartère épigastrique sinsinuent entre l'aponévrose du transverse et celle du petit oblique pour pénétrer dans la gaine du muscle droit.

La hernie elle-même est tantôt intra-pariélale, recouverte par l'aponévrose dinserlion du grand oblique, contenue dans l'épaisseur de la paroi abdominale où elle s'aplatit et s'étale, comme le fait la hernie interstitielle intra-pariétale inguinale décrite par Tillaux ; elle diflère de celle-ci par son orifice profond

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qui n'esl pas l'anneau inguinal interne, mais un oritice accidentel, situé au-dessus de celui-ci. D'autres l'ois, la hernie présente, en avant de son renflement intra-pariétal, un diverticule superficiel communiquant avec le premier pnr un orifice creusé dans l'aponévrose du grand oblique; la hernie prend alors une forme en brioche. Enfin la hernie peut être toute superficielle, c'est le cas des hernies ventrales très volumineuses, et ne communiquer avec la cavité abdominale que par un anneau fibreux, ouvert dans les aponévroses de la paroi et souvent énorme.

Le sac est parfois si mince, dans les hernies volumineuses où il a subi une forte distension, qu'il a pu être nié par les auteurs anciens; il existe néanmoins, mais il est souvent difficile de l'isoler des téguments. Il adhère le plus souvent à l'orifice fibreux, mais il peut (Duplay) former un collet véritable qui étrangle le contenu de la hernie môme alors que l'anneau fibreux a été divisé.

Ces hernies renferment généralement une grande quantité d'épiploon qui peut être adhérent; le cœcum, le côlon transverse y sont souvent contenus; on y a vu la presque totalité de l'intestin grêle.

Symptômes. — Diagnostic. — Accidents. — Certaines laparocèles, surtout quand elles sont interstitielles et 1res petites, échappent complètement à l'examen ; même superficielles, elles peuvent se cacher dans l'épaisseur des couches adipeuses sous-cutanées et la tumeur fait complètement défaut. Elles sont alors révélées par des troubles fonctionnels, par une douleur fixe qui s'exagère dans la toux et les efforts, qui disparaît souvent dans le décubitus dorsal, parce qu'alors la hernie se réduit spontanément.

La palpation fait reconnaître, dans l'épaisseur de la paroi, un point où la pression réveille de la douleur ; à ce niveau, existe une rénitence particulière, et, si l'on exerce une pression plus forte, on a la sensation d'une réduction qui s'opère avec un peu de gargouillement; le doigt s'engage alors dans un orifice dont il perçoit nettement le contour. Quand on fait cesser la pression et que le malade fait effort, le corps penché en avant, on sent une impulsion se communiquer au doigt et la tumeur devient de nouveau perceptible.

Les laparocèles un peu grosses sont faciles à reconnaître aux caractères des hernies; on n'a qu'à préciser si elles sont superficielles ou interstitielles, et à les distinguer des autres variétés de hernies qui leur ressemblent. Quand on réduit en effet une hernie ventrale qui paraît superficielle, il faut toujours sassurer qu'on ne l'a pas seulement refoulée dans un renflement du sac contenu dans le dédoublement de la paroi abdominale ; en pareil cas, il persiste une tumeur étalée dans la paroi, plus ou moins molle ou pâteuse, suivant qu'elle renferme plus ou moins d'intestin ou d'épiploon, présentant encore de . l'impulsion dans les etï'orts et la toux, et le doigt qui a réduit la hernie ne peut pénétrer librement à sa suite, en refoulant ses enveloppes jusque dans 1 intérieur de l'abdomen.

Ces tumeurs interstitielles ont de grands traits de ressemblance avec la hernie inguino-interstitielle, mais celle-ci s'en distingue par son siège, et les connexions qu'elle affecte avec l'arcade de Fallope, par l'ectopie testiculaire qui l'accompagne, parce que le trajet inguinal n'est pas libre comme il l'est dans les hernies ventrales.

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Quant aux hornios cicalricipllos, leurs caractères sont trop faciles à constater pour (lu'il faille les détailler; leur diagnostic ne présente aucune diflicullé.

Les laparocèles spontanées et les hernies ventrales trauniaticpies sétranj^lent assez souvent et leur ctrcnif/lcmoit est grave; la gangrène de l'intestin peut y survenir rapidement, ainsi que le prouve entre autres un cas de M. Le Fort; cette gravité particulière est due prol)ablement à ce (ju'il s'agit d'un étranglement étroit, produit par un anneau fibreux. C'est en elTet le plus souvent le contour de l'orifice aponévrotique qui est l'agent de l'étranglement; nous avons dit néanmoins que celui-ci avait pu persister après le débridement de cet anneau, le sac n'ayant pas été ouvert; le collet de ce dernier intervient donc pour une certaine part dans la production de quelques-uns de ces étranglements.

Les laparocèles profondes, lorsqu'elles s'étranglent, échappent parfois à l'attention du chirurgien, qui peut croire à un étranglement interne. Dans une remarquable observation de Terrier, ce ne fut qu'après avoir pratiqué l'incision de la paroi abdominale sur la ligne blanche, que cet auteur put sentir avec le doigt et même voir l'intestin qui s'engageait dans un sac contenu dans la paroi abdominale, en dehors du muscle grand droit. Une attention minutieuse, portée sur tous les points sensibles de la paroi abdominale, ferait en pareil cas soupçonner tout au moins la nature véritable des accidents.

Même lorsqu'elles ne donnent lieu à aucun accident grave pour la vie, les laparocèles sont une infirmité très pénible : les bandages, les ceintures les contiennent insuffisamment; elles grossissent avec le temps, deviennent partiellement irréductibles ou perdent droit de domicile, et elles entraînent tous les inconvénients inhérents à cet état particulier des hernies.

Traitement. — Chez les gens âgés, affaiblis, malades, on s'efforcera de s'opposer au déplacement au moyen de ceintures à pelotes de formes variées, ou de bandages analogues aux bandages ombilicaux ou, si la hernie est irréductible, en la contenant dans une sorte de suspensoir adapté à une ceinture bien fixée en place. Mais si le sujet est jeune encore et que la hernie ne puisse être bien contenue, il faudra sans hésitation recourir à la cure radicale (Neve, V. Eiselsberg) ; celle-ci sera pratiquée suivant les règles que nous avons indiquées pour les hernies de la ligne blanche : incision du sac, réduction du contenu après libération des adhérences et résection, s'il y a lieu, de l'épiploon hernie ; excision complète du sac et de la partie exubérante des enveloppes ; enfin suture en surjet des bords de l'incision du péritoine, réunion par étages des plans fibreux et des téguments de la paroi. On fera bien, après la guérison, de faire porter une ceinture munie d'une pelote pour soutenir la cicatrice.

L'étranglement de ces hernies doit être traité comme l'étranglement des hernies ordinaires. On s'est demandé jadis, et les thèses de Ferrand et de Reignier retracent ces discussions aujourd'hui sans portée, s'il ne valait pas mieux avoir recours à une laparotomie faite au voisinage de la hernie, pour agir sur l'intestin de dedans en dehors, que d'ouvrir largement la tumeur : l'expérience a prouvé que ce dernier parti était préférable ; d'ailleurs il conduit seul à la cure radicale qui doit compléter la kélotomie. Les conditions sont tout autres lorsqu'il n'y a pas de tumeur extérieurement perceptible, comme

HERNIE LOMBAIRE

dans l'obscrvalion de Terrier; la laparotomie médiane est alors indiquée comme s'il s'agissait d'un étranglement interne, et après avoir ouvert le ventre on dirigera les recherches vers le point où quelques signes locaux auront fait présumer rexislence d'une hernie profondément cachée dans la paroi. .